REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: DOKUMENTATION OCH JOURNALANTECKNING

Region Stockholm Innerstad Sida 1 (16) 2014-02-20 Sjuksköterskor Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: DOKUMENTATION OCH JOURNALANTECKNING Sjuksköterskor och Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering på

Sida 2 (16) INNEHÅLLSFÖRTECKNING REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD:... 1 DOKUMENTATION OCH JO URNALANTECKNING... 1 1 INLEDNING... 4 2 DEFINITIONER... 5 3 ANSVAR... 6 3.1 MEDIC INSK T ANSV ARI G SJUK SKÖTERSK A (MAS) OCH MEDICINSKT ANSVAR IG FÖR REHAB IL ITE RING (MAR)... 6 3.2 VERK SAMHETSCHEF 29 HSL... 6 3.3 HÄL SO- OCH SJUKV ÅRDSPERSONAL... 6 3.4 TYSTNAD SPLI KT... 7 4 PATIENTJOURNALENS INNEHÅLL... 7 4.1 IDENTITETSKONTR OLL... 7 4.2 UPP LY SNING/SAM T YCKE... 8 4.3 VARNING, SMIT TA OCH OBSERVERA OCH ÖVERKÄNSL IGHET... 8 4.4 VÄSENTLI GA UPP GI FTER OM BAK GRUNDEN TIL L VÅRDEN... 9 4.5 AKT UELLT HÄLSOTILL ST Å ND... 9 4.6 PLANERADE OCH VI DTAGN A ÅTGÄ RDER... 9 4.7 PAT IENTENS MEDVERKAN... 9 4.8 UNDERSÖKN INGS RESULT AT... 9 4.9 MEDIC INSK BEDÖMNING... 9 4.10 ORD INAT IONER AV LEGI T IMERAD HÄL SO- OCH SJU KVÅ RDSPERSONAL... 9 4.11 VÅRDPLANERING... 10 4.12 VÅRDKONTAKT... 10 4.13 INTYG OCH REMIS SER... 10 4.14 SP ÅRB ARHET MEDICINTEKNISK A PRODUKT ER (MTP)... 10 4.15 EPIKR IS... 10 4.16 RISKBEDÖMNINGA R FA LL, NUTR IT ION OCH TRYCKSÅ R... 10 5 SPRÅKET... 10 6 PATIENTENS INTEGRITET... 11 7 DATERING... 11 8 SIGNERING... 11 9 RÄTTELSE... 11

Sida 3 (16) 10 TELEFONFÖRFRÅGNIN GAR... 11 11 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONA L SOM ARBETAR DEL AV DYGNE T OCH ANLITAS VIA BEMANNINGS-FÖRETAG ELLER VIA AVTAL MED ENTREPRENÖR.... 12 12 STUDERANDE... 12 13 RÄTTIGHET ATT LÄSA OCH/ELLER FÅ KOPIA PÅ SIN EGEN JOURNAL... 12 14 RÄTTIGHET ATT LÄSA OCH/ELLER FÅ KOPIA PÅ ANNANS JOURNAL... 13 15 HANTERING FÖRVARING... 13 16 TELEFAX... 14 17 SÄKERHETSRUTINER FÖR DOKUMENTATION I DATA-JOURNAL... 14 18. JOURNALHANTERING OCH ARKIVERING VID AVSLUT AV JOURNAL.... 15 18.1 INOM ST ADSDELENS EGEN REGI... 15 18.2 INOM STOCKHOLM STAD EGEN REGI... 15 18.3 INOM STOCKHOLM STAD ENTREP RENÖR... 16 18.4 ENSK ILD VERKSAM HET EL LER ANNAN KOMMUN... 16 18.5 AVLA STNING OCH VÄXELV ÅRD... 16 18.6 DAGVERK SAMHET... 16 18.7 VÅRDTA GA RE SOM AVLID I T... 16

Sida 4 (16) 1 INLEDNING Riktlinjerna avser dokumentationen i Stockholms stads datajournal för hälso- och sjukvård. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att föra patientjournal för de personer som bor i kommunens särskilda boendeformer och är i behov av en sjuksköterskas, arbetsterapeuts eller fysioterapeuts/sjukgymnasts åtgärder. Samma regler gäller även vid vistelse på kommunal biståndsbedömd dagverksamhet. Skyldigheten att dokumentera gäller vid individuellt inriktade åtgärder rörande undersökning, vård och behandling och vid dödsfall. Åtgärden är inte slutförd förrän den även är dokumenterad och signerad. Dokumentationen ska ske i anslutning till genomförd åtgärd eller senast innan arbetspassets slut. Bestämmelser om hur journalföringen ska ske regleras i patientdatalagen 1 och i Socialstyrelsens föreskrift 2. Enligt patientdatalagen utgör en journal alla handlingar och anteckningar som upprättas i samband med undersökning, vård och behandling och som rör patientens hälsotillstånd och de åtgärder som planeras eller genomförts. Syftet med patientjournalen är att säkerställa att patienten får en god och säker vård med god hygienisk standard. En patientjournal är även en informationskälla för patienten, uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav, uppgiftsskyldighet enligt lag samt forskning. Endast uppgifter som är väsentliga för den enskildes hälso- och sjukvård ska dokumenteras. Legitimerad personal har ett personligt ansvar för att föra patientjournal och därför ska det alltid framgå av vem och när uppgifterna har dokumenterats. Journalen är även ett arbetsinstrument för hälso- och sjukvårdspersonalen. Endast den legitimerade personal som är direkt inblandad i vården av den enskilde har rätt att ta del av en journalhandling. Omvårdnadspersonalen har rätt att i samråd med sjuksköterska, fysioterapeut/sjukgymnast och arbetsterapeut ta del av vissa delar av dokumentationen som avser patientens omvårdnad. 1 Patientdatalagen SFS 2008:355. 2 Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, SOSFS 2008:14.

Sida 5 (16) 2 DEFINITIONER Anamnes Anamnes är patientens och/eller en närståendes/företrädares subjektiva berättelse om till exempel hälsa, levnadsförhållande och kontaktorsak. Diagnos Omvårdnadsdiagnoser och rehabiliteringsdiagnoser beskriver patientens hälsoproblem, risker och resurser. Epikris (utskrivningsinformation) Sammanfattning av patientens vård och behandling under vårdtiden utförd av sjuksköterska, arbetsterapeut eller fysioterapeut/sjukgymnast. Hälso- och sjukvårdspersonal Legitimerad sjuksköterska, legitimerad arbetsterapeut och legitimerad fysioterapeut/sjukgymnast. Men Men omfattar allt som kan kränka en persons integritet. Utgångspunkten för bedömningen är personens egen upplevelse. Menprövning Menprövning innebär en prövning om det finns någon risk att patienten eller den närstående kan komma att lida men om informationen lämnas ut. Närstående Person som den enskilde anser sig ha en nära relation till. Observera att termerna anhörig och närstående inte används konsekvent i lagtexten 3. Vid tillämpning av Offentlighets- och sekretesslagen (OSL) räknas make/maka/ samboende, barn/fosterbarn, föräldrar och syskon som närstående 4. Omvårdnadsprocess Omvårdnadsprocessen är ett system för att planera omvårdnaden i fem steg: Bedömning, diagnos/mål, planering, genomförande och utvärdering. 3 Socialstyrelsen Termbank 4 Offentlighets- och sekretesslag (SFS 2009:400), OSL.

Sida 6 (16) Patientjournal Patientjournalen omfattar sjuksköterskans omvårdnadsjournal, fysioterapeutens/sjukgymnastens och arbetsterapeutens rehabiliteringsjournal som rör samma patient. Status Status är en objektiv bedömning av patientens hälsotillstånd med hjälp av observation, undersökning och olika mätinstrument 3 ANSVAR 3.1 Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) och Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering (MAR) MAS och MAR är ansvariga för att det inom kommunens särskilda boendeformer och dagverksamhet förs journaler i den omfattning som föreskrivs i lagen 5. 3.2 Verksamhetschef 29 HSL Verksamhetschef för hälso- och sjukvård 6 ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens för sitt yrkesutövande. Verksamhetschefen ska säkerställa att legitimerad personal har de förutsättningar (tid och material) som krävs för att kunna utföra dokumentationen på ett säkert sätt. 3.3 Hälso- och sjukvårdspersonal Enligt patientdatalagen och patientsäkerhetslagen 7 har legitimerad personal skyldighet att föra journal 8. Den som för patientjournal är personligt ansvarig för sina uppgifter i journalen. Journalen ska så långt som det är möjligt upprättas i samråd med den enskilde. Om den enskilde tar eget ansvar för sin hälso- och sjukvård ska detta dokumenteras i journalen. Förändringar i personens hälsotillstånd som är av vikt för att omvårdnadspersonalen ska kunna utföra sitt arbete på rätt sätt, 5 Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763, Patientsäkerhetsförordningen 2010: 1369 7 kap 3, Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska i kommunernas hälsooch sjukvård SOSFS 1997:10. 6 Allmänna råd om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård, SOSFS 1997:8. 7 Patientsäkerhetslagen (2010:659) 6 kap. 8 Patientdatalag, SFS 2008:355, kap 3:3, 4.

Sida 7 (16) ska dokumenteras så att omvårdnadspersonalen på ett enkelt sätt kan ta del av informationen. Sjuksköterska Sjuksköterskan har huvudansvaret för att en patientjournal upprättas för de boende som är i behov av hälso- och sjukvårdsåtgärder. Omvårdnadsdokumentationen ska följa omvårdnadsprocessen. Arbetsterapeut Arbetsterapeutens dokumentation i patientjournalen grundar sig på arbetsterapi- och förskrivningsprocessen. Fysioterapeut/Sjukgymnast Fysioterapeutens/sjukgymnastens dokumentation i patientjournalen grundar sig på fysioterapiprocessen. 3.4 Tystnadsplikt All personal inom hälso- och sjukvården har tystnadsplikt. Det innebär att uppgifter som rör patientens sjukdom eller behandling och personliga förhållanden skyddas av sekretess. Enbart den hälso- och sjukvårdspersonal som är engagerade i vården av patienten har rätt att ta del av journalen. I de fall uppgifter behöver lämnas ut till andra än de som vårdar patienten ska patienten alltid ha lämnat sitt medgivande. Den som bryter mot tystnadsplikten kan straffas. Sekretess hindrar inte att uppgifter lämnas ut till vissa myndigheter enligt reglerna i OSL. 4 PATIENTJOURNALENS INNEHÅLL 4.1 Identitetskontroll Vid inflyttning ska patientens identitet fastställas med namn och personnummer. Detta kan göras genom: att patienten själv uppger namn och personnummer giltig identitetshandling personlig kännedom via närstående Om patientens identitet inte kan fastställas, om patienten saknar svenskt personnummer eller patienten har skyddade personuppgifter ska: biståndshandläggaren kontaktas för att kontrollera om patienten fått ett bistånd för att flytta in trygghetsjouren kontaktas jourtid

Sida 8 (16) I journalanteckningen ska det framgå att patientens identitet är styrkt på annat sätt än genom legitimationshandling eller om man är osäker på identiteten 9. Om patienten transporteras/skickas akut till sjukhus, utan att identiteten är fastställd ska sjukhuset informeras om detta. 4.2 Upplysning/Samtycke Patienten ska alltid lämna sitt samtycke innan information om en hälso- och sjukvårdsuppgift lämnas till annan vårdgivare och närstående. Den enskildes samtycke kan vara partiellt, det vill säga antingen avse enbart vissa uppgifter eller enbart gälla utlämnande av uppgifter till viss vårdgivare. Patienten ska även ge sitt samtycke till att uppgifter får lämnas till nationellt och regionalt kvalitetsregister. I vissa fall finns det inte möjlighet att ta reda på vad patienten skulle kunna ha för åsikt. I dessa fall ska hälso- och sjukvårdspersonalen göra en menprövning 10 det vill säga kontrollera att patienten eller dennes närstående inte lider men av att uppgifterna om dem lämnas ut. 4.3 Varning, smitta och observera och överkänslighet. Varning Under sökordet Varning dokumenteras medicinskt bekräftad intolerans eller överkänslighet som innebär allvarlig risk för patientens liv och hälsa. Varning ska även dokumenteras på läkemedelslistan/ordinationshandlingen. Smitta Av läkare bekräftad blodsmitta, tarmsmitta, MRSA, VRE, ESBL m.m. Observera Pacemaker, blodförtunnande medel, sväljsvårigheter, skyddsåtgärder, viktig medicinsk data. Av läkare bedömd suicidrisk. Överkänslighet Överkänslighet som patienten/närstående uppgivit och som inte är medicinskt bekräftad ska dokumenteras i anamnesen under sökordet överkänslighet. 9 SOSFS 1992:2 allmänna råd om ID- kontroll 10 SFS 2009:400 kap 25, 1 (OSL).

Sida 9 (16) 4.4 Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården hälsohistoria, vårderfarenhet, medicinska diagnoser 4.5 Aktuellt hälsotillstånd Dokumenteras under respektive sökord i status 4.6 Planerade och vidtagna åtgärder Dokumenteras under respektive sökord eller i en vårdplan. 4.7 Patientens medverkan Uppgifter om den information som lämnas till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till förnyad medicinsk bedömning. Uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling. Om patienten anser att en uppgift i journalen är oriktig eller missvisande ska detta dokumenteras. 4.8 Undersökningsresultat Resultatet av riskbedömningar till exempel fall, trycksår och undernäring. Dokumenteras under respektive sökord i status. 4.9 Medicinsk bedömning Vid förändrat hälsotillstånd gör sjuksköterska, fysioterapeut/sjukgymnast och arbetsterapeut en medicinsk bedömning. Resultatet dokumenteras under respektive sökord. 4.10 Ordinationer av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal Av sjuksköterska, arbetsterapeut eller fysioterapeut/ sjukgymnast ordinerade behandlingar exempelvis sårbehandlingar, nutritionsbehandling, smärtbehandling (läkemedel, TENS m.m.) och funktionsträning. Av sjuksköterska förskrivna läkemedel samt uppgifter om förskrivningsorsak. Övriga ordinationer dokumenteras under respektive sökord.

Sida 10 (16) 4.11 Vårdplanering Dokumenteras under sökordet samordning/ vårdplanering. 4.12 Vårdkontakt Uppgift om tidpunkten för varje vårdkontakt som patienten ska ha eller har haft med annan/extern vårdgivare. Dokumenteras under sökordet pågående vård. 4.13 Intyg och remisser Utfärdade intyg och remisser och andra inkommande och utgående uppgifter dokumenteras under sökordet administration. 4.14 Spårbarhet medicintekniska produkter (MTP) Uppgifter som för att tillgodose spårbarhet gällande de MTP som förskrivits utlämnats eller till fört patient. 4.15 Epikris Efter avslutad vårdtid ska tjänstgörande sjuksköterska, fysioterapeut/sjukgymnast och arbetsterapeut skriva en epikris. Vid flytt till annan vårdgivare ska en komplett epikris skrivas. Vid dödsfall kan en kortfattad epikris skrivas. 4.16 Riskbedömningar fall, nutrition och trycksår Riskbedömningar för fall, nutrition och trycksår utförs med hjälp av vedertagna bedömningsinstrument i VODOK. Resultaten av riskbedömningarna dokumenteras under respektive sökord i journalen. Utförda riskbedömningar registreras i nationella kvalitetsregistret Senior alert. 5 SPRÅKET 11 Patienten ska kunna ta del av sin journal på ett sådant sätt som hon eller han kan förstå. Journalhandlingen ska vara skriven på svenska och vara tydligt utformad. Fackuttryck får användas för att uppfylla kraven på tydlighet och förkortningar ska undvikas. 11 SFS 2008:355, kap 3 13

Sida 11 (16) Endast vedertagna förkortningar ska användas men i möjligaste mån undvikas. 6 PATIENTENS INTEGRITET Patientjournalen ska föras på ett sådant sätt att patientens integritet bevaras. Uppgifterna ska vara korrekta och väl underbyggda och inte innehålla subjektiva värdeomdömen. Ovidkommande uppgifter ska undvikas. 7 DATERING All dokumentation ska vara daterad det vill säga datum och klockslag ska alltid vara angivet i journalen. Den som dokumenterar ansvarar för att händelsedatumet är korrekt. Händelseförloppet ska beskrivas i kronologisk ordning. Dokumentation som inte är databaserad ska alltid vara daterade och journalblad ska vara numrerade. 8 SIGNERING Uppgifter som förs in i journalen ska alltid signeras av den som ansvarar för uppgiften. Signering ska ske i anslutning till dokumentationen. Signeringen bekräftar riktigheten i uppgifterna och dokumentationen bedöms vara upprättad först efter signeringen. Därefter får dokumentationen inte förstöras eller göras oläslig utan beslut från Socialstyrelsen. 9 RÄTTELSE 12 Uppgifter i patientjournalen får inte utplånas eller göras oläsliga. En rättelse ska alltid göras så att den ursprungliga texten fortfarande går att läsa. Vid rättelser av en felaktighet ska det anges när rättelsen har skett och vem som har gjort den. 10 TELEFONFÖRFRÅGNINGAR Telefonsamtal från patient/närstående/personal som resulterar i att vård och behandling påbörjats ska alltid dokumenteras i patientjournalen. Den hälso- och sjukvårdspersonal som mottagit telefonförfrågan avgör själv vad som ska dokumenteras. 12 SFS 2008:355, kap 3 14

Sida 12 (16) 11 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDS- PERSONAL SOM ARBETAR DEL AV DYGNET OCH ANLITAS VIA BEMANNINGS-FÖRETAG ELLER VIA AVTAL MED ENTREPRENÖR. Hälso- och sjukvårdspersonal ska alltid dokumentera utförda hälso- och sjukvårdsåtgärder och bedömningar i patientjournalen innan arbetspasset är slut. I dokumentationen ska det alltid stå fullständigt namn på den som dokumenterar och namnet på företaget eller entreprenören. 12 STUDERANDE För studerande som deltar i den faktiska patientvården gäller patientdatalagen för deras arbete. Studenten har rätt att ta del av elektronisk patientjournal och att föra anteckningar i journalen. Detta kan genomföras under handledarens uppsikt. I dokumentationen ska det alltid stå fullständigt namn på den som dokumenterar och namnet på högskolan. Journalanteckningen signeras av behörig handledare. För att studenten ska kunna delta i patientvården krävs att patienten samtycker och att en namngiven handledare har uppsikt över och leder studentens åtgärder. Studenter som deltar i den faktiska vården får därmed också ett ansvar för att bevaka den inre sekretessen och ska även följa bestämmelsen i andra kapitlet 20 i SOSFS 2008:14. 13 RÄTTIGHET ATT LÄSA OCH/ ELLER FÅ KOPIA PÅ SIN EGEN JOURNAL Patienten har rätt att läsa sin journal om det inte bedöms att hon eller han kan skadas eller att behandlingen skulle kunna bli lidande. Sjuksköterskan ansvarar för att bedöma om en kopia på journalhandlingar ska lämnas ut till patienten. Utlämnandet ska ske så snart som möjligt om inte det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom eller henne 13 13 OSL (SFS 2009:400), kap 25, 6

Sida 13 (16) 14 RÄTTIGHET ATT LÄSA OCH/ ELLER FÅ KOPIA PÅ ANNANS JOURNAL Den som tar ställning till om en journal får läsas eller lämnas ut till annan person än patienten ska i första hand inhämta hans/hennes samtycke. I andra hand används sekretessbrytande bestämmelse och i sista hand görs menprövning. 1. Samtycke Medgivande från den det berör. 2. Sekretessbrytande bestämmelse En bestämmelse som innebär att en sekretessbelagd uppgift får lämnas ut under vissa förutsättningar, t.ex. vid smittsamma sjukdomar. 3. Menprövning 14 Den som tar ställning till om en uppgift får lämnas ut till annan person än patienten, bör ta reda på vad uppgiften ska användas till för att kunna utföra en menprövning. En menprövning innebär att det inte får finnas någon risk att patienten eller närstående kan komma att lida men på grund av informationen. Sekretess gäller inte om det är klart att en uppgift kan lämnas ut utan att den enskilde eller någon närstående lider men. Om en sjuksköterska har svårt att bedöma om journalhandling kan lämnas ut ska kontakt tas med MAS. I de fall en handling inte kan lämnas ut måste beslutet ha fattats av stadsdelsnämnden för att avslaget ska kunna överklagas. Utlämnande av kopia eller avskrift ska dokumenteras i patientjournalen och signeras. Dokumentationen ska innehålla vem som har fått kopian, vad kopian omfattar, när den lämnades ut och vem som har lämnat ut kopian. 15 HANTERING FÖRVARING Uppgifter som är dokumenterade i en patientjournal ska finnas tillgängliga på ett överskådligt sätt för den behöriga hälso- och sjukvårdspersonalen. Det ska framgå av dokumentationen att det finns patientuppgifter spärrade på patientens begäran. Under sökordet upplysning/samtycke dokumenteras att det finns spärrade uppgifter. 14 OSL (SFS 2009:400), kap 25, 1

Sida 14 (16) Varje journal ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte har tillgång till journalen. Pappersjournaler ska förvaras inlåsta i brand- och vattensäkert skåp. Pappersjournaler ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Kommunens patientjournal ska förvaras separat från landstingets journal. 16 TELEFAX När patientinformation exempelvis journaler som innehåller personuppgifter och omfattas av sekretess, överförs med hjälp av fax ska faxnumret till mottagaren vara kodat till kortnummer. Innan faxet skickas ska telefonkontakt tas med mottagaren. Använd försättsblad för identifiering av sändare och mottagare samt uppge antalet sidor. Via sändningskvittot kontrolleras att sändningen genomförts utan anmärkning. Avsändaren och mottagaren ansvarar för att de faxade dokumenten inte blir kvar i faxen. Faxen ska vara placerad så att obehöriga inte kan komma åt informationen. 17 SÄKERHETSRUTINER FÖR DOKUMENTATION I DATA- JOURNAL Oförutsett driftstopp Vid inflyttning ska tjänstgörande sjuksköterska ansvara för att följande dokument alltid ska finnas i pappersformat: 1. Person- och närståendeuppgifter 2. Anamnes, uppgifter om överkänslighet, varning, observation och smitta ska alltid vara ifyllda 3. Aktuell läkemedelslista/ordinationshandling Den sjuksköterska som tar emot en ändring avseende punkt 1 3 ska alltid se till att aktuella papperskopior finns. Vid planerade driftstopp Tjänstgörande sjuksköterska ska kontrollera att dokumentation enligt punkt 1 till och med 3 är aktuell och finns i pappersform. Sjuksköterskan ska i samråd med arbetsterapeut och fysioterapeut/sjukgymnast besluta vilken övrig dokumentation som ska skrivas ut i pappersform för att säkra den medicinska

Sida 15 (16) vården, till exempel för patienter som vårdas vid livets slut. Sistnämnda dokument förstörs efter avslutat driftdropp. Dokumentation vid driftstopp Dokumentationen sker på journalpapper (bilaga: Journalblad vid driftstopp) och signeras enligt patientdatalagen. Dokumentationen är en originalhandling och ska förvaras enligt MAS riktlinjer. Hälso- och sjukvårdspersonal ska snarast och senast inom 3 dygn efter avslutat driftstopp föra in sin egen dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournalen. Undantag: Om en sjuksköterska inte är tillbaka inom 3 dygn och inte kan föra in sina journalanteckningar ska tjänstgörande sjuksköterska dokumentera under aktuellt sökord i datajournalen att det finns dokumentation/anteckning i pappersform. Journalanteckningen i pappersform ska sparas i journalen 18. JOURNALHANTERING OCH ARKIVERING 15 VID AVSLUT AV JOURNAL. Efter avslutad vårdtid ska journalen avslutas. Tjänstgörande sjuksköterska, fysioterapeut/sjukgymnast och arbetsterapeut ska skriva en epikris. 18.1 Inom stadsdelens egen regi För att journalen ska få överföras till det nya boendet ska patienten tillfrågas och ge sitt samtycke. Alla journalhandlingar som rör patienten ska följa med patienten till den nya enheten och arkiveras i den egna stadsdelsförvaltningen efter avslutad vårdtid. Se lokal rutin för arkivering i respektive stadsdel. 18.2 Inom Stockholm stad egen regi När patienten flyttar till annan enhet ska journalen avslutas med gårdagens datum i journalmappen. Detta för att mottagande enhet ska kunna upprätta en ny journal samma dag patienten flyttar in. För att kopia på journalen ska få överföras till det nya boendet ska patienten tillfrågas och ge sitt samtycke. Journalen ska arkiveras i den egna stadsdelsförvaltningen efter avslutad vårdtid. Se lokal rutin för arkivering i respektive stadsdel. 15 SFS 2008:355 kap 3, 17, 18

Sida 16 (16) 18.3 Inom Stockholm stad entreprenör När patienten flyttar till annan enhet ska journalen avslutas med gårdagens datum i journalmappen. Detta för att mottagande enhet ska kunna upprätta en ny journal samma dag patienten flyttar in. För att kopia på journalen och epikris ska få överföras till det nya boendet ska patienten tillfrågas och ge sitt samtycke. Journalen arkiveras därefter i den egna stadsdelsförvaltningen. Se lokal rutin för arkivering i respektive stadsdel. 18.4 Enskild verksamhet eller annan kommun När patienten flyttar till annan enhet ska journalen avslutas. För att kopia på journalen och epikris ska få överföras till det nya boendet ska patienten tillfrågas och ge sitt samtycke. Journalen arkiveras i den egna stadsdelsförvaltningen. Se lokal rutin för arkivering i respektive stadsdel. 18.5 Avlastning och växelvård Vid avlastning och växelvård ska i hälso- och sjukvårdsjournalen avslutas och öppnas vid varje vårdtillfälle. Information skickas till den som vårdar personen i primärvården efter den enskildes samtycke. 18.6 Dagverksamhet För personer som vistas i Dagverksamhet ska en hälso- och sjukvårdsjournalen upprättas. Journalen ska avslutas om personen inte har några hälso- och sjukvårdsinsatser under vistelsen och öppnas vid behov. Vid förändringar i personens hälsotillstånd informeras distriktssköterskan i primärvården efter den enskildes samtycke. 18.7 Vårdtagare som avlidit När patienten avlidit ska journalen avslutas och arkiveras 16. Dokumentationen som finns i hälso- och sjukvårdsjournalen ska arkiveras digitalt. Finns det journalhandlingar som inte har gått att infoga i den digitala journalen ska dessa arkiveras. Journalen arkiveras i den egna stadsdelsförvaltningen. Se lokal rutin för arkivering i respektive stadsdel. 16 Stockholms stad. Enligt Arkivmyndighetens beslut 2006:18 daterat 060620.