Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Handläggare: Tommy Sandegran TJÄNSTEUTLÅTANDE 2014-08-11 Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-09-30, P 7 1 (7) HSN 1404-0543 Yttrande över Landstingsrevisorernas årsrapport 2013 för Hälso- och sjukvårdsnämnden Ärendebeskrivning Landstingsrevisorerna har översänt årsrapport 2013 till Hälso- och sjukvårdsnämnden för yttrande. Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2014-08-11 Landstingsrevisorernas årsrapport 2013 för Hälso- och sjukvårdsnämnden Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att att till Landstingsrevisorerna överlämna förvaltningens förslag till yttrande omedelbart justera beslutet. Förvaltningens motivering till förslaget Landstingsrevisorerna har i årsrapporten 2013 framfört åtta rekommendationer till HSN. Nedan redovisas svar på rekommendationerna. Revisorernas synpunkter är markerade med kursiv stil. Rekommendationer från årsrapporten 2013 Förvaltningen bör införa rutiner som säkerställer att en dokumenterad risk- och väsentlighetsanalys upprättas Nämnden bör göras mer delaktig i arbetet med risk- och väsentlighetsanalys än idag. Av den interna kontrollplanen bör enbart prioriterade risker framgå. Rekommendationerna avser arbetet med Intern styrning och kontroll 2013 (ISK 2013) och intern kontrollplan 2013. Förvaltningen har identifierat åtta uppföljningsområden för arbetet med Intern styrning och kontroll (ISK):
2 (7) Budgetprocess Verksamhetsplan Avtalsprocess Ekonomisk redovisning Leverantörsuppföljning, Analys och utvärdering av hälso- och sjukvården Intern styrning HR-funktion Inom respektive uppföljningsområde har ett antal delmoment identifierats. Delmomenten har diskuterats i styrgrupp och moment avgränsades i den interna kontrollplanen som mer viktiga att följa upp än andra och benämns kontrollmoment i den interna kontrollplanen. Förslaget till intern kontrollplan behandlades i förvaltningsledningen varefter beslut fattades av Hälso- och sjukvårdsnämnden. Under 2013 sattes ökat fokus på arbetet med risk- och väsentlighetanalyser men avser då Intern styrning och kontroll 2014 (ISK 2014) och intern kontrollplan 2014. Den interna kontrollplanen 2014 har tagits fram utifrån en bruttolista och genomförda risk- och väsentlighetsanalyser inom ett antal uppföljningsområden. Förvaltningen har numera ett verktyg, en så kallad riskmodul, för att genomföra risk- och väsentlighetsanalyser. Vad som efterfrågas i landstingsrevisorernas rekommendationer är en bruttolista på risker som diskuterats på ledningsnivå och i nämnden. Detta ingår som ett utvecklingsarbete kopplat till den arbetsgrupp inom landstinget som arbetar med frågan. Arbetsgruppen med representant från Trafikförvaltningen, Landstingsstyrelsens förvaltning och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen arbetar med att ta fram riktlinjer för ett med enhetligt och systematiskt arbete med både Intern styrning och kontroll (ISK) och tillämpningsanvisningar för riskanalys inom ISK. Materialet beräknas bli klart under 2014. Nämnden bör utöka informationen som patienten förväntas använda som underlag för val av husläkare både till form och innehåll så att den i högre grad än idag möter kraven i lag (2006:962) om valfrihetssystem kap 9 1 samt möjliggör för patienter att välja vårdgivare utifrån dennes behov. Förvaltningen instämmer i revisorernas ställningstagande att den information som i dag ges till länsinvånarna inför valet av husläkarmottagning och husläkare behöver utvecklas. Flertalet av de indikatorer som i dag redovisas på 1177 Vårdguiden bygger på resultat från den nationella patientenkäten. Enligt förvaltningens bedömning är dessa
3 (7) indikatorer i sig relevant information som grund för val av husläkarmottagning. Emellertid är det precis som framhålls i årsrapporten svårt att mot bakgrund av det stora bortfallet uttala sig om den patientupplevda kvaliteten på respektive husläkarmottagning. Det finns därför anledning att överväga om resultatet ska redovisas på mottagningsnivå och i vart fall måste osäkerheten i underlaget kommenteras. I övrigt instämmer förvaltningen i stort i revisorernas specifika synpunkter angående vilka indikatorer som bör ingå i underlaget för val av husläkarmottagning och läkare. Under det kommande arbetet med att utveckla indikatorerna kommer förvaltningen att inledningsvis pröva om någon av de indikatorer som har etablerats under de uppföljningarna som genomförts av länets husläkarmottagningar sedan vårdvalets införande kan ingå som del i underlaget. Det är också att viktigt att utveckla säkra mätmetoder inom områden som ska redovisas publikt och bedöms vara av vikt inför valet av husläkarmottagning. Ett exempel på sådant område är väntetid för läkarbesök, där nuvarande mätmetod bedöms som osäker och bör ersättas med en automatiserad väntetidsmätning. Under hösten planeras en pilot vid några husläkarmottagningar för att pröva denna automatiserade metod. Ytterligare ett område som bedöms vara av stor betydelse är kontinuitet, där förvaltningen ser behov av att pröva om det är möjligt att utveckla inrapporteringssystemen för att mäta i vilken utsträckning som patienter får träffa samma läkare vid upprepade besök. I årsrapporten framhåller revisorerna betydelsen av att i större utsträckning ge länsinvånarna information av strukturell karaktär såsom information om mottagningens bemanning, tjänster, kompetens med mera. Förvaltningen instämmer i bedömningen att information av denna karaktär kan vara av stort värde inför val av husläkarmottagning. Som del i detta arbete ser förvaltningen behov av en större enhetlighet i den information som ges i de så kallade kontaktkorten som finns för respektive husläkarmottagning på 1177 Vårdguiden. Myndigheten för Vårdanalys har utarbetat en rapport Vad vill patienten veta för att välja?. Som en del i fortsatta arbetet kommer förvaltningen att pröva möjligheterna att införa den information som i nämnda rapport bedöms som värdefull inför val av husläkarmottagning. Förvaltningen kommer också att delta i det arbete som leds av SKL och som syftar till att utarbeta en nationell basmodell för information om vårdval.
4 (7) Nämnden bör, när man ansvarar för stora och komplexa projekt som ligger utanför nämndens kärnkompetens, redan i ett initialt planeringsskede säkerställa dels sakkompetens som tillvaratar landstingets intressen, dels styrning och kostnadskontroll i upphandling av konsulter. Landstingsrevisorerna pekar på två aktiviteter, säkerställa sakkompetens samt styrning och kostnadskontroll, som det är angeläget att säkerställa i planeringsstadiet i stora och komplexa projekt som ligger utanför nämndens kärnkompetens. Rekommendationen är värdefull och kommer att beaktas vid kommande projekt. Förvaltningen bör säkerställa att införande av nya och/eller förändrade ersättningsmodeller (i Ersmo) dokumenteras och arkiveras för spårbarhet och god intern kontroll. Det är av stor vikt att kunna eftersöka hur Ersmo vid varje tidpunkt har bearbetat information och beräknat den produkt som sedermera skickas till HEJ för prissättning och utbetalning av ersättning till vårdgivare. Arbetssättet för detta har utvecklats under det senaste året. Genom en systemutveckling av Ersmo ges möjlighet via en inbyggd versionshantering att följa vilka ändringar som gjorts av vem och vid vilken tidpunkt. Rapporteringsanvisningar (R-anv) speglar förfrågningsunderlag (FFU) och den konfiguration som finns i Ersmo. R-anv publiceras på webplatsen Vårdgivarguiden (VGG). Vid de tillfällen R-anv ändras presenteras en ny version med information om vilka ändringar som har utförts sedan senaste revidering. VGG har ingen versionshantering av dokumenten, men ansvariga för konfigureringar av Ersmo har internt ett arbetssätt att arkivera nya versioner av dokumenten. Detta just för att kunna eftersöka hur informationen i givna lägen har varit presenterade. Konfigureringsändringar i Ersmo görs på uppdrag av hälso- och sjukvårdsförvaltningens beställaravdelningar. Så det är även av vikt att ta till vara underlag från beställaren av ändringen. Detta är e- post-konversationer som sparas.
5 (7) Landstingsrevisorernas rekommendation stödjer det fortsatta arbetet i frågan. Förvaltningen avser att arbeta med att hitta ytterligare formaliserade arbetssätt kring hur man kan eftersöka de ändringar som görs och på vems uppdrag ändringen görs. Förvaltningen bör se till att formaliserad kontroll införs för användare i kritiska system i syfte att säkerställa att åtkomsten är förenlig med användarens arbetsuppgifter. I revisionens granskning av rutiner för utbetalning av vårdersättning till vårdgivare rekommenderar revisionen att förvaltningen bör säkerställa att en formaliserad kontroll införs för användare i kritiska system. De system som revisionen tar upp är följande: Vårdfaktura, Ersmo och Hej. För Vårdfaktura finns tre olika behörighetsnivåer, för Ersmo finns två och för Hej finns nio. Förvaltningen bedömer att det endast är nivåerna Systemadministratör och Administratör som är kritiska för utbetalningsprocessen. I Hej finns ytterligare en nivå som ger vårdgivare behörighet att uppdatera priser. Ett utvecklingsarbete i Hej är initierat som kommer att ta bort denna behörighet från vårdgivarna under hösten. För att säkerställa att rollerna som Systemadministratör och Administratör är förenlig med användarens arbetsuppgifter kommer förvaltningen att införa en ny årlig rutin i förvaltningsplanen för systemen. Rutinen innebär att alla användare som tilldelats dessa två roller i Vårdfaktura, Ersmo och Hej kommer att granskas utifrån nuvarande arbetsuppgifter. I en kommande federeringslösning kommer ansvaret och administrationen av behörigheter återfinnas hos respektive vårdgivare. Förvaltningen bör förbättra följsamheten till policy och delegationsordning avseende representation, resor, kurs- och konferenskostnader samt stärka kontrollerna av att rutinerna följs. En lathund gällande regelverket för representation samt kurser och konferenser håller på att tas fram av LSF Ekonomi i samarbete med Hälsooch sjukvårdsförvaltningen. Utbildningar planeras genomföras under hösten 2014.
6 (7) Förvaltningen bör säkerställa att bokföringsorder där kostnader påförs en ny ansvarskod slutattesteras av ansvarig chef, eller införa annan kontroll som kan säkerställa att posten är korrekt. Förvaltningen delar inte revisorernas uppfattning att bokföringsorder alltid ska slutattesteras av ansvarig chef utan anser att nuvarande rutiner på ett tillräckligt sätt säkerställer att posten är korrekt. Bokföringsorder som är en rättning av en felbokföring av ansvar uppstår mestadels på grund av att en faktura där behörig ansvarig chef har attesterat fakturan men inte uppmärksammat att den är felkonterad. Rutinen för en rättning mellan olika ansvar innebär att berörda controllers från båda ansvaren säkerställer att posten är korrekt och godkänner rättningen. I steg två attesterar LSF Ekonomi. Förvaltningen säkerställer att hanteringen av bokföringsorder är korrekt och säker även genom att LSF Ekonomi slutattesterar och gör kontroller av konteringen på ett sätt som ansvarig chef inte kan göra utan redovisningskunskaper/inte är insatt i. En bokföringsorder genererar inte en utbetalning på samma sätt som en leverantörsfaktura. Nämnden bör upprätta rutiner för bokföring av särskilda statsbidrag som säkerställer att redovisning sker enligt god redovisningssed. Genomgång och rättelse bör ske av statsbidrag avseende tidigare år som finns bokförda som skuld i balansräkningen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har deltagit i ett projekt som SLL Ekonomi och finans inom Landstingsstyrelsens förvaltning ansvarat för som mynnat ut i en samlad bild av förekommande statsbidrag och hur de bokförs inom Stockholms läns landsting. Inom ramen för detta projekt har inventerats vilka statsbidrag som går direkt till Hälso- och sjukvårdsnämnden. Med utgångspunkt från det nationella redovisningschefsnätverkets rekommendationer för redovisning av statsbidrag görs i samverkan med SLL ekonomi- och finans en avstämning att Hälso- och sjukvårdsförvaltningens hantering av statsbidragen är i linje med dessa rekommendationer. Vad gäller den särskilda rekommendation från Landstingsrevisorerna om genomgång och rättelse avseende tidigare år gällande statsbidrag för rehabiliteringsgarantin pågår en sådan genomgång med avstämning mot de
7 (7) villkor som ställts upp för statsbidraget respektive år. I de delar som det visar sig att statsbidraget felaktigt bokförts som skuld kommer rättelse att ske. Även detta sker i samverkan med SLL Ekonomi och finans koncernredovisningsfunktion, då det kan bli aktuellt att göra rättelse mot eget kapital centralt inom Stockholms läns landsting. Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör Henrik Gaunitz Avdelningschef