Remissvar på Ds 2012:36 Hälso- och sjukvård för personer som vistas i Sverige utan tillstånd.

Göteborg, 2012-11-09 Remissvar på Ds 2012:36 Hälso- och sjukvård för personer som vistas i Sverige utan tillstånd. Rosengrenska stiftelsen önskar inlämna remissvar på ovan nämnda departementspromemoria. Vi är ett nätverk av medicinsk personal som verkar i Göteborg sedan 1998 med att erbjuda personer som vistas i Sverige utan tillstånd (gruppen benämns fortsättningsvis papperslösa ) hälso- och sjukvård på frivillig basis. Vi arbetar också för att öka kunskapen i frågan om vård för papperslösa inom hälso- och sjukvård, bland beslutsfattare och i allmänheten. Centralt i Rosengrenskas arbete är att verka utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet, i enlighet med den medicinsk etik och mänskliga rättigheter. Genom åren av arbete med papperslösa patienter har vi sett att en stor andel av papperslösa bär på erfarenheter av övergrepp av olika slag och andra traumatiska upplevelser och att samtliga lever i en socialt oerhört utsatt, otrygg och rättslös situation av totalt utanförskap. Vi ser dagligen den ohälsa detta orsakar och vi ser hur utestängningen från den offentliga hälso- och sjukvården har ytterligare direkt negativa effekter på papperslösas fysiska och psykiska hälsa. Bland de aktiva i Rosengrenskas nätverk finns läkare, sjuksköterskor, stödsamtalare, sjukgymnaster, tandläkare och andra vårdprofessioner representerade. Det är utifrån denna bredd och den ansenliga kunskaps- och erfarenhetsbas som vi genom åren samlat som vi kommenterar denna promemoria. Rosengrenska har vid upprepade tillfällen påtalat att beslut om medicinsk utredning och behandling som styrs av andra faktorer än den enskilda patientens medicinska behov innebär en särbehandling av patienter, som går emot den medicinska professionsetikens principer och allas mänskliga rätt till hälsa. Denna kritik delar vi med i stort sett samtliga vårdprofessionsorganisationer i Sverige liksom stora delar av det svenska civilsamhället i övrigt. Även FN har upprepade gånger riktat skarp kritik mot Sverige. Utredningen Vård efter behov och på lika villkor en mänsklig rättighet (SOU 2011:48) föreslår att den nuvarande regleringen ändras så att asylsökande och papperslösa personer oavsett ålder ska erbjudas subventionerad hälso- och sjukvård av det landsting inom vars område de bor eller vistas. Utredningen föreslår att vården erbjuds i samma omfattning och på samma villkor som den som erbjuds i Sverige bosatta personer. Vår bedömning är att utredningens arbete kännetecknats av professionalitet och noggrannhet samt att den gjort välbalanserade överväganden och rimliga bedömningar. Rosengrenska anser att utredningen lagt fram ett bra förslag, som tillgodoser såväl de människorättsliga som de medicinsk-etiska krav som länge framhållits. Vi finner det därför mycket anmärkningsvärt att regeringen tillsammans med Miljöpartiet valt att inte remissbehandla och inte gå vidare med utredningens förslag. I promemorian anges att utredningen SOU 2011:48 fungerat som underlag, men vi kan konstatera att centrala delar i denna utredning förbisetts helt och hållet. Rosengrenska ställer sig positivt till att utvidgning av rätten till vård för papperslösa föreslås i denna promemoria, och i synnerhet att samtliga papperslösa barn föreslås få rätt vård på lika villkor som för bosatta barn. Med detta sagt vill vi i det följande lyfta fram ett flertal allvarliga brister och direkta felaktigheter i promemorian. Vi vill påpeka att de föreslagna lagändringarna innebär ett misslyckande vad gäller att på bemöta papperslösas hälsomässiga behov på ett adekvat sätt. Promemorians förslag skulle innebära allvarliga patientsäkerhetsrisker för papperslösa patienter och fortsatt särbehandling inom vården. Inte heller arbetsmiljömässiga krav inom vården skulle

tillgodoses, då personal fortsatt skulle komma att ställas i konflikt mellan å ena sidan lagar och regelverk och å andra sidan yrkesetik inom vården och mänskliga rättigheter. Stora delar av den kritik Sverige fått från FN för brott mot våra internationella människorättsliga åtaganden kommer fortsatt vara lika aktuella. Arbetet med att bekämpa spridning av resistenta bakterier och epidemier försvåras och förslagets begränsningar i vård för papperslösa kan förväntas leda till onödiga kostnader för samhället. Grunden för dessa slutsatser redovisas nedan. 1. Särlagstiftning medför allvarliga patientsäkerhetsrisker. Papperslösa barn i familjer som tidigare sökt asyl men fått avslag, vilket utgör majoriteten av papperslösa barn i Sverige, har sedan år 2000 rätt till samma hälso-, sjuk- och tandvård som svenska barn. Trots att detta regelverk varit etablerat sedan lång tid ser vi ofta att de asylsökande och papperslösa barnen nekas den vård de har rätt till av vårdinrättningar som inte möter dessa barn särskilt ofta, med motiveringen att de saknar uppehållstillstånd. Detta sker dock även på stora vårdinrättningar som hanterat många asylsökande och papperslösa patienter och en orsak till detta är, enligt vår bedömning, att personal har svårt att hålla ordning på specifika regelverk. Man vet att det gäller särskilda regler för asylsökande och papperslösa men har svårt att reda ut vad som gäller med just den person man har framför sig. Vi känner till många fall där detta medfört stort lidande och medicinskt farliga situationer för barn. På samma sätt möter vi ofta vuxna asylsökande som förvägras den rätt till vård som inte kan anstå som lagen föreskriver. Också i denna grupp har effekten blivit ökat lidande och risker både för den enskilda individen och för det omgivande samhället. Vår slutsats är att särregler för vissa grupper i det praktiska arbetet leder till ökade risker för medicinska felbehandlingar och godtyckligt nekande av den vård som patienter har rätt till. Därigenom motverkas och hotas det viktiga arbete regeringen tillsammans med bl.a. Socialstyrelsen och SKL gör för att förbättra patientsäkerheten, ett arbete som rimligen även måste omfatta papperslösa patienter. 2. Barns hälsa beroende av föräldrarnas hälsa. Under avsnittet Vårdens omfattning för barn som vistas i landet utan tillstånd (sidan 68) beskrivs att Barn som vistas i landet utan tillstånd tillhör de mest utsatta i vårt samhälle. Detta stämmer väl överens med såväl våra erfarenheter som tillgänglig forskning [1]. Detta är ett skäl till att promemorian föreslår att dessa barn ska erbjudas fullständig hälso-, sjuk- och tandvård. Forskning har emellertid visat att en av de viktigaste determinanterna för flyktingbarns hälsa är föräldrarnas hälsa [2]. Föräldrars ohälsa i kombination med att föräldrar vägras vård har en mycket negativ effekt på barnens hälsa. En slutsats är att barnens hälsa inte kan betraktas separat från föräldrarnas och att barnens rätt till hälsa är starkt kopplad till föräldrarnas rätt till hälsa. Om föräldrarnas rätt till hälsa begränsas kommer det också att få allvarliga effekter på barnens hälsa. Oavsett om barnen på sikt kommer att stanna i Sverige med eller utan tillstånd eller flytta till annat land riskerar en sådan begränsning att leda till långsiktigt negativa effekter på möjligheterna till en positiv utveckling och integration. Vår slutsats är att promemorians förslag om inskränkningar i rätten till vård för vuxna papperslösa medför allvarliga effekter på hälsa och utveckling för deras barn och att detta utgör ytterligare ett skäl för att förslaget i SOU 2011:48 (se ovan) om vård på lika villkor för asylsökande och papperslösa oavsett ålder blir verklighet. 3. Vård som inte kan anstå Promemorian föreslår att tillgången till vård för papperslösa över 18 år ska begränsas till vård som inte kan anstå. Detta är ett dåligt definierat begrepp och i det följande redovisas varför dess tillämpning leder till många komplikationer för såväl patienter som hälso- och sjukvårdspersonal.

1. I konflikt med Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) 6 kap 1. Enligt denna paragraf gäller att Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Trots att några undantag för vissa patientkategorier inte medges i lagen föreslår nu promemorian att papperslösa ska behandlas efter en annan princip. Om lagstiftaren menar att vård som inte kan anstå inte innebär någon skillnad från vetenskap och beprövad erfarenhet bör man istället använda det senare begreppet, som är juridiskt och medicinskt väl definierat och förankrat, för att beskriva den vård som papperslösa personer ska erbjudas. 2. I konflikt med Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2. Denna paragraf behandlar en av vårdens viktigaste etiska principer som också är en grund för medicinska prioriteringar: Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Utan att promemorian föreslår någon ändring i denna skrivning föreslår man att en specifik patientgrupp undantas och ska behandlas utifrån en annan och bristfälligt definierad regel, vård som inte kan anstå. Om detta genomförs kommer hälso- och sjukvården att regleras av två lagar som i detta avseende kommer att gå emot varandra. 3. Ovetenskapligt, riskerar patientsäkerheten och olämpligt för medicinskt professionsarbete. Begreppet vård som inte kan anstå saknar medicinskt vetenskapligt underlag, vilket har öppnat för vaghet och godtycklighet. Vi har sett att begreppet upplevts mycket svårtolkat och praktiskt svårt att tillämpa för behandlande läkare i mötet med enskilda patienter. Vi har sett hur denna förvirring lett till att asylsökande patienters vård begränsats på felaktiga grunder. Promemorians förslag om utvidgad tillämpning av vård som inte kan anstå kommer inte att minska de tillämpningsproblem för det enskilda, landstinget och för vårdpersonalen som beskrivs på sid 56. Att dessa brister fortsatt gäller och att man inte lyckats hitta en klar, entydig och fungerande definition trots att begreppet har tillämpats i vård av asylsökande m.fl. sedan mitten av 90-talet visar endast att det inte är användbart för den medicinska professionen, och inte möjligt att ha som bas och utgångspunkt i ett medicinskt professionellt arbete. 4. Ett arbetsmiljöproblem och i konflikt med medicinska professionsetiken. Tolkningen och det avgörande beslutet av vad som ska betraktas som vård som inte kan anstå läggs på den enskilde läkaren och vårdpersonalen. Vi menar att detta innebär att ett orimligt stort ansvar läggs på den enskilde vårdpersonalen som lätt kan komma i kläm mellan å ena sidan krav från arbetsgivare och myndigheter och å andra sidan den medicinska professionsetiken (se punkt 4 nedan). En etablerad definition av vård som inte kan anstå är behandling av skador och sjukdomar där även en måttlig fördröjning av behandlingen kan medföra allvarliga följder för patienten. Tillämpningen av begreppet ställer i praktiken orimliga förväntningar på vårdgivaren att bedöma och ta hänsyn till hur långt fram i tiden den enskilde patienten kan förväntas fortsätta vara asylsökande, papperslös alternativt återvänder till sitt hemland. Vår ser att många av de papperslösa patienter vi träffar på Rosengrenskas pendlar mellan att vara asylsökande och papperslös och i stort sätt i samtliga fall är det omöjligt att uppskatta när patienten kan tänkas få uppehållstillstånd eller eventuellt lämna Sverige för ett annat land som erbjuder tillgång till den vård vård patienten behöver. Det är också fullständigt orimligt och i strid med vårdens yrkesetik att vårdpersonal ska behöva ta ställning till vilka negativa följder av utebliven vård som inte är tillräckligt allvarliga för att kunna accepteras, då det innebär en oacceptabel särbehandling av dessa patienter. Promemorians lagförslag kommer inte till rätta med problemet att personalen ställs inför juridiska tolkningar och avvägningar som är svåra för dem att göra och som de upplever kommer i konflikt med de etiska principer som gäller inom... hälso- och sjukvård., som beskrivs på sid 56.

5. I strid med Sveriges människorättsliga åtaganden. En begränsning av vården uteslutande pga. patientens juridiska status utgör diskriminering som står i strid med Sveriges människorättsliga åtaganden (se punkt 5 nedan). Denna kritik framfördes bl.a. av Paul Hunt, FN:s särskilde rapportör för rätten till hälsa 2002-2008, i samband med införandet av Lagen (2008:344) om vård för asylsökande m.fl. år 2008. Vi anser det högst otillständigt att man nu trots denna allvarliga kritik vill utvidga användningen av begreppet ytterligare. 6. Medför rättsosäkerhet. Att lägga ansvaret för att bedöma vad som utgör vård som inte kan anstå på den enskilde vårdgivaren innebär en allvarlig rättsosäkerhet för den enskilde papperslöse patienten. Denne kan aldrig på förhand veta om man har rätt till vård för en viss åkomma, om man råkar träffa en person som medger vård eller inte. Rätten till vård för den enskilde blir därmed oförutsägbar och skälen till att medges eller nekas vård blir otransparenta. Vi ser bland många av våra patienter att de under tiden som asylsökande haft små chanser att få träffa psykiatriker (se punkt 6 nedan), vilket vi erfar innebär en rättsosäkerhet i personens asylprocess pga. den begränsade möjligheten att få läkare att skriva för bedömningen relevanta intyg. Vidare finns i promemorian inget förslag för hur en papperslös person skulle kunna pröva eller överklaga ett beslut att han eller hon vägras vård och ett sådant system är också svårt att föreställa sig. 7. Användningen av begreppet är inte utvärderat. Några utvärderingar av användningen av begreppet vård som inte kan anstå har inte gjorts, varken ur patientperspektiv, hälso- och sjukvårdspersonalens perspektiv eller ur ett samhällsperspektiv. Vi anser det direkt olämpligt att i ett sådant läge av frånvaro av kunskap kring begreppets ändamålsenlighet och effekter utvidga dess användning ytterligare. Vår slutsats är att vård som inte kan anstå som begrepp är dåligt definierat, ovetenskapligt, svårt att tolka, medför medicinsk och rättslig osäkerhet och har negativa hälsoeffekter för enskilda patienter, strider mot Sveriges människorättsliga åtaganden och vårdpersonalens yrkesetiska principer om ge vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, utan åtskillnad. Om lagstiftaren menar att vård som inte kan anstå inte innebär någon skillnad från vetenskap och beprövad erfarenhet bör man istället använda det senare begreppet, som är juridiskt och medicinskt väl definierat och förankrat, för att beskriva den vård som papperslösa personer ska erbjudas. 4. Medicinsk etik och vårdpersonalens arbetsmiljö Genom åren har vi på Rosengrenska via vår jourtelefon tagit emot mängder av samtal från vårdpersonal som vänder sig till oss för råd och stöd när de inom den offentliga sjukvården ställs inför papperslösa eller asylsökande patienter i behov av vård. Som all vårdpersonal är de vana vid att se och bemöta lidande, men de berättar för oss om hur dåligt de mår av att inte göra någonting åt patientens lidande eller endast ge en halvdan vård. Tillsammans hittar vi lösningar för att papperslösa och asylsökande patienter ska få vård. Genom dessa erfarenheter bär vi vittne om de arbetsmiljöproblem och konflikter med yrkesetiska principer som begränsningarna i asylsökandes och papperslösas vård innebär för hälso- och sjukvårdspersonal. Grunden för den medicinska yrkesetiken bygger på att varje människa behandlas lika och enbart bedöms och behandlas utifrån sina medicinska behov. Efter andra världskrigets erfarenheter av hur medicinsk kunskap brukades utifrån uppfattningen om människors olika värde har detta arbete stärkts inom alla medicinska professioner. Läkare utformar konventioner och resolutioner inom World Medical Association, WMA. Genèvedeklarationen från 1948, som är utformad som en ed, fastslår att I will not permit considerations of age, disease or disability, creed, ethnic origin, gender, nationality, political

affiliation, race, sexual orientation or social standing to intervene between my duty and my patient. I will maintain the utmost respect for human life from its beginning even under threat and I will not use my medical knowledge contrary to the laws of humanity. I Lissabondeklarationen om patientens rättigheter fastslås att Varje patient har, utan åtskillnad, rätt till lämplig medicinsk vård. Varje patient har rätt att bli behandlad av en läkare som patienten vet är fri att göra egna kliniska och etiska bedömningar utan inblandning utifrån. Patienten skall alltid bli behandlad på det sätt som bäst gynnar honom/henne. Den behandling som ges skall uppfylla allmänt vedertagna medicinska principer. Vidare manar deklarationen: Närhelst lagstiftning, regeringsåtgärder, eller annan administration eller institution förnekar en patient dessa rättigheter, bör läkare vidta lämpliga åtgärder för att säkerställa eller återupprätta dem. Sveriges läkarförbunds etiska regler anger att läkaren ska aldrig frångå principen om människors lika värde och aldrig utsätta en patient för diskriminerande behandling eller bemötande. Detta innebär att den medicinska yrkesetiken står i konflikt med promemorians skrivning att Innehållet i och finansieringen av den sjukvård en vårdsökande person ska erbjudas i Sverige beror, förutom på vilket konkret vårdbehov vederbörande har, även på vilken persongrupp han eller hon tillhör. (Sid 57, vår kursivering). Lissabondeklarationens skrivning innebär till och med att läkarnas yrkesetik kräver att vi aktivt går emot en lagstiftning som särbehandlar patienter utifrån vilken persongrupp de tillhör. Promemorians skrivning står även i konflikt med Hälso- och sjukvårdslagens målparagraf om en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. 5. Mänskliga rättigheter och rätten till hälsa Om promemorians förslag blir till lag kommer det innebära att Sverige fortsatt kommer att bryta mot sina internationella människorättsliga åtaganden vad gäller rätten till bästa uppnåeliga hälsa genom fortsatt diskriminering av en särskilt sårbar och utsatt grupp patienter, dvs just en sådan grupp som de mänskliga rättigheterna är ämnade att skydda. Promemorians bedömning att dess förslag inte står i strid med Sveriges internationella åtaganden bygger på okunskap om det internationella systemet för efterlevnad av de mänskliga rättigheterna. FN:s kommitté för de mänskliga rättigheterna (ICCPR) framhåller i sin kommentar till ickediskrimineringsprincipen (General Comment no. 18) att en distinktion avseende åtnjutande av rättigheterna till hälso- och sjukvård inte behöver innebära en diskriminering förutsatt att grunden för denna är rimlig och saklig och att syftet är förenligt med konventionen (s.67) Denna skrivelse innehåller ett flertal direkta felaktigheter. FN:s kommitté för de mänskliga rättigheterna (HRC) kommenterar endast på tolkningar av den konvention den har ansvar att bevaka, dvs Internationella konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter (ICCPR). Rätten till hälso- och sjukvård finns inte reglerad i ICCPR, utan framför allt i Internationella konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (ESK-konventionen), varför den kommentar HRC gör i sin General Comment 18 gällande icke-diskrimineringsprincipen inte har någon relevans i förhållande till rätten till hälso- och sjukvård. Den ovan citerade skrivelsen visar att regeringen inte förstår skillnaden mellan medborgerliga rättigheter och mänskliga rättigheter. De förstnämnda regleras i ICCPR och kan i vissa fall begränsas för icke-medborgare. Exempel på sådana är rätten att delta i eller ställa upp i val. Andra delar av denna konvention, liksom de rättigheter som regleras i ESK-konventionen, däribland rätten till hälsa (artikel 12), utgör dock mänskliga rättigheter, alltså rättigheter som varje människa äger. Man bortser även från ytterligare en viktig grundval för mänskliga rättigheter, nämligen att de utgör en helhet. Mänskliga rättigheter kan inte användas så att en artikel kan brukas för att underminera andra delar av de mänskliga rättigheterna. Det internationella regelverket utgör en helhet.

Mot bakgrund av att man anger att utredningen SOU 2011:48 Vård efter behov och på lika villkor en mänsklig rättighet har fungerat som underlag för promemorian är det mycket förvånande att man i den senare tycks ha bortsett helt och hållet från ett flertal FN-dokument av central betydelse för uttolkningen av rätten till bästa uppnåeliga hälsa och vars relevans i detalj beskrivs i utredningen. Ett av dessa dokument, som hade varit mer relevant att hänvisa till i gällande ickediskrimineringsprincipen i förhållande till rätten till hälso- och sjukvård, är General Comment 20 från ESK-kommittén, som bevakar just rätten till hälsa. I denna anges under punkt 7 att: Article 2, paragraph 2, requires States parties to guarantee non-discrimination in the exercise of each of the economic, social and cultural rights enshrined in the Covenant and can only be applied in conjunction with these rights. It is to be noted that discrimination constitutes any distinction, exclusion, restriction or preference or other differential treatment that is directly or indirectly based on the prohibited grounds of discrimination and which has the intention or effect of nullifying or impairing the recognition, enjoyment or exercise, on an equal footing, of Covenant rights. I samma dokument står i punkt 13 att "differential treatment" bara är tillåten om den "include an assessment as to whether the aim and effects of the measures or omissions are legitimate, compatible with the nature of the Covenant rights and solely for the purpose of promoting the general welfare in a democratic society.. Dessutom - och centralt - står det i samma punkt att "there must be a clear and reasonable relationship of proportionality between the aim sought to be realized and the measures or omissions and their effects. A failure to remove differential treatment on the basis of a lack of available resources is not an objective and reasonable justification unless every effort has been made to use all resources that are at the State party s disposition in an effort to address and eliminate the discrimination, as a matter of priority. Vidare under punkt 30 i samma dokument: "The ground of nationality should not bar access to Covenant rights, e.g. all children within a State, including those with an undocumented status, have a right to receive education and access to adequate food and affordable health care. The Covenant rights apply to everyone including non-nationals, such as refugees, asylum-seekers, stateless persons, migrant workers and victims of international trafficking. Vi vill också uttrycka vår förvåning över att promemorian inte alls refererar till den kritik som FN:s särskilde rapportör om rätten till hälsa professor Paul Hunt framförde i sin Sverigerapport 2007 [4], trots att den är en utgångspunkt för både den statliga utredningen SOU 2011:48 och det aktuella lagförslaget. I denna rapport underströks att begränsningen av papperslösas och asylsökandes rätt till vård inte är förenlig med Sveriges människorättsliga åtaganden. Utredningen SOU 2011:48 har lagt ett förslag som innebar att papperslösa och asylsökande ska erbjudas subventionerad i samma omfattning och på lika villkor som för bosatta i landet, vilket står i samklang med den särskilde rapportörens rekommendationer och tillgodoser denna kritik, men som promemorian nu väljer att bortse från. I det ovannämnda citatet ur promemorian bortser man även från den analys som gjordes av utredningen SOU 2011:48 sid 300f ESK-kommitténs General Comment 14 sid 34: States are under an obligation to respect the right to health by refraining from denying or limiting equal access for all persons, including asylum seekers and illegal immigrants, to preventive, curative and palliative health services. Granskningskommittén för konventionen mot rasdiskriminering General Comment 30, sid 36. Ytterligare en okunnighet om vad de mänskliga rättigheterna innebär framkommer i följande stycke:

En individs rätt till hälsa måste bedömas såväl i relation till individens biologiska och socioekonomiska förutsättningar som en stats tillgängliga resurser. (Sid 51) Denna skrivning bortser från att formuleringarna om en stats tillgängliga resurser i konventionstexter uttryckligen syftar p[[å situationen i utvecklingsländer med starkt begränsade möjligheter att omedelbart leva upp till konventionens krav. Den innebär också att sådana stater snarast ska söka stöd från andra länder för att kunna leva upp till sina förpliktelser avseende mänskliga rättigheter. Skrivningen bortser likaså att ESK-konventionen kräver en progressiv realisering av alla rättigheter. 6. Allvarliga negativa effekter för individens hälsa och folkhälsan Eftersom asylsökande saknar ett svenskt identitetsnummer, är möjligheten att beskriva deras hälsa i Sverige begränsad [3], vilket innebär att möjligheterna att systematiskt studera hälsoeffekterna av begränsningen till vård som inte kan anstå också är begränsade. Vi ser dock att många av de papperslösa patienter vi träffar på Rosengrenskas mottagning försämras i sitt hälsotillstånd under perioder då de varit asylsökande (se punkt 3.4 ovan) och haft rätt till vård som inte kan anstå. Vi ser hur det ofta innebär att vård ges först i ett försenat sjukdomsskede, vilket medför onödiga komplikationer, medicinska risker och ökat lidande för patienter som redan är särskilt sårbara och utsatta. En särskilt utsatt grupp som vi sett försämras påtagligt under tiden som asylsökande pga svårigheter att få tillgång till vård är de med psykiatriska besvär. Denna grupp utgör en stor andel av våra patienter. Vi ser hur de står utan adekvat tillgång till psykiatrisk vård och behandling samt hur detta orsakar långvarigt och nedbrytande psykiskt lidande och risk för självmord. Försämrad tandhälsa är något vi ser utvecklas hos många av våra patienter under tiden som asylsökande, inte sällan till den grad att patienterna hinner ådra sig fullständigt förstörda tandstatus. Detta medför såväl ett påtagligt kroppsligt lidande för patienten med infektioner och värk som ett socialt lidande pga dålig andedräkt och brist på tänder. Det medför också stora kostnader för samhället när tandhälsan försämrats till den grad att skadorna måste åtgärdas akut. Tandskadorna får också negativa effekter för möjligheterna att få i sig adekvat näring, vilket är särskilt allvarligt hos patienter som redan tidigare haft svårt att införskaffa tillräckligt med näringsriktig mat. Vi ser hur detta i sin tur medför näringsbristtillstånd med följdsjukdomar och ytterligare behov av hälso- och sjukvård som följd. I detta sammanhang utgör äldre patienter en särskilt utsatt grupp. Tillämpningen av begreppet vård som inte kan anstå har också allvarliga negativa hälsoeffekter för patienter med diabetes. Vi har sett hur dessa patienter under tiden som asylsökande drabbats av diabeteskomplikationer i form av irreversibla och ibland livshotande skador i olika organ. Begränsning har också i många fall visat sig försena och försvåra spårning av smittsamma sjukdomstillstånd, resistenta bakterier, bekämpning av tuberkulos liksom åtgärder för att förhindra och bekämpa epidemier. Detta är områden där Sverige lagt ned stora krafter och internationellt ligger i framkant. Även om smittbekämpning är undantaget i den begränsningen av rätten till vård för asylsökande och papperslösa så är i praktiken särbehandlingen ett hinder. Dels innebär den alltså en ökad risk att misstag sker i vården och människor nekas den vård de har rätt till (se punkt 1 och punk 3.6 ovan). Dels innebär den att en stor grupp människor inte söker vård av rädsla för att ändå avvisas (se punkt 8 nedan). En rimlig slutsats är att ett upphävande av begränsningarna är en gemensam angelägenhet för samhället och inte bara ett särintresse för en begränsad och utsatt grupp. Ett system där alla individer bedöms utifrån sina medicinska behov utan åtskillnad och erbjuds rätt till vård på lika villkor vore fördelaktigt både ur individens, vårdens och samhällets perspektiv.

7. Migrationspolitiska och ekonomiska konsekvenser Promemorian resonerar om migrationspolitiska effekter av vård för papperslösa i följande skrivning: Utredningen om vård för papperslösa m.fl. menar dock att det inte finns något säkerställt samband mellan en ökad rätt att ta del av sociala förmåner, som ex. hälso- och sjukvård, och antalet personer som vistas i landet utan tillstånd. Bedömningen är ändå att det inte kan uteslutas att förslagen i denna promemoria får konsekvenser för antalet personer som vistas i landet utan tillstånd. (Sid 80) Vi är ytterst kritiska till att man i promemorian inte redovisar grunden för sin bedömning. Uppfattningen att tillgång till sjukvård skulle utgöra en pull-factor, d.v.s. locka migranter till landet, medan brist på sjukvård skulle vara en push-factor, d.v.s. något som får papperslösa att lämna landet, motsägs av tidigare forskning. En serie forskningsrapporter beställda av det brittiska inrikesdepartementet om asylsökandes incitament och val av asylland [5,6] samt en bred studie av 20 OECD-länders försök att styra asylinvandringen under en femtonårsperiod [7], visar liknande resultat. Dessa vetenskapliga fynd överensstämmer också väl med de erfarenheter vi har skaffat oss genom åren i mötet med våra patienter på Rosengrenska. Vi ser att utestängning från den offentliga vården inte är någonting som får dessa människor att överväga att återvända till sina hemländer, utan istället står de hellre utan vård. Många berättar t.o.m. för oss att de hellre dör av sina sjukdomar än att återvända. Det vanligaste sättet att uttrycka detta är att hade jag varit hemma så hade jag fått hjälp, blivit opererad, men att vi har inget val, vi kan inte återvända, det är livsfarligt. Utredningen (SOU 2011:48) gjorde en grundlig genomgång av all forskning inom området som publicerats och drog sina slutsatser utifrån den. Vi anser att svensk lagstiftning inte kan vila på ett tyckande utan faktagrund. Om det finns en sådan grund är det däremot väsentligt att den redovisas så att den kan värderas och diskuteras. Rosengrenska anser att migrationspolitiska överväganden inte får överskugga den grundläggande mänskliga rättigheten till bästa möjliga uppnåeliga hälsa. Promemorian väljer också att inte kommentera den ekonomiska bedömning som gjordes i utredningen (SOU 2011:48) och som visade att förslaget om lika vård för asylsökande och papperslösa innebar en mycket blygsam kostnadsökning för vården. Även om den ekonomiska beräkningen innehåller många osäkra faktorer så stämmer den väl med erfarenheterna från de landsting och regioner som fattat egna mindre restriktiva beslut om vård för papperslösa, exempelvis Region Skåne. Samtliga erfarenheter har visat att kostnaderna blivit marginella och betydligt lägre än förväntat. Det är också viktigt att lagförslaget inte bara avvisar kompetenta ekonomiska beräkningar utan att redovisa grunden för detta och grunden för sina egna ställningstaganden. Samtidigt är det viktigt att ett genomförande av lika rätt till vård skulle innebära ekonomiska vinster. I enlighet med diskussionen ovan finns det inte bara stora mänskliga utan även ekonomiska vinster i att ge vård tidigt i ett sjukdomsförlopp. Även när det gäller smittspårning, bekämpning av resistenta bakterier och bekämpning av epidemier finns det med stor sannolikhet avsevärda ekonomiska vinster i att underlätta för utsatta grupper såsom asylsökande och papperslösa att få tillgång till vård. Sammanfattningsvis finns det alltså goda skäl att dra slutsatsen att de begränsningar i vård för papperslösa som föreslås i promemorian riskerar att leda till ökade ekonomiska kostnader för vården.

8. Uppgiftsskyldigheten I promemorian föreslås att dagens uppgiftsskyldighet ligger kvar oförändrad (sid 71). Motivet är att denna uppgiftsskyldighet bedöms inte nämnvärt avhålla personer i den aktuella gruppen från att söka vård. Något underlag för denna slutsats redovisas inte. Forskningsresultat pekar istället på det motsatta förhållandet. 70 82 % av patienterna på frivilligklinikerna för papperslösa har beskriver svårigheter att få vård. 2 av 3 är rädda att gripas och en lika hög andel hade avstått från att söka vård de behövde under de senast 12 månaderna [8, 9]. Med hänsyn till de hälso- och folkhälsoaspekter som redovisas ovan är detta förhållande allvarligt och djupt oroande. I den i dagarna framlagda lagrådsremissen om skolgång för papperslösa barn föreslås att polisen inte ska söka efter barn i eller på väg till eller från skolan. Vi menar att det torde vara lämpligt med ett liknande regelverk för sjukvården: att enbart den situationen att man vistas i landet utan tillstånd inte skall vara skäl för polisens eftersökning och att den generella uppgiftsskyldigheten avskaffas. 9. Identitet Vi stöder förslaget om att utreda frågan. Formuleringen på sid 74 att hälso- och sjukvårdspersonal upplever det besvärande att inte säkert veta vem som är föremål för en sjukvårdsinsats bygger dock sannolikt på en missuppfattning. Som framhålls på annat ställe i promemorian så har man i sjukvården väl inarbetade rutiner för att hantera patienter med oklar identitet, t.ex. medvetslösa akutpatienter utan ID-handlingar. En fortsatt utredning måste ta sin utgångspunkt i patientsäkerhetsaspekten. Eftersom varje liten sjukvårdsenhet idag skapar ett eget reservnummer och eftersom utländska patienters namn inte sällan skrivs in på olika sätt och med olika stavning så är det många gånger svårt att eftersöka kopior från andra vårdinrättningar på gjorda undersökningar, behandlingar etc. Detta bidrar till en försämrad patientsäkerhet som skulle kunna undvikas med ett enhetligt ID-system. Som tidigare nämnts innebär det faktum att asylsökande idag saknar ett svenskt identitetsnummer att möjligheten att beskriva deras hälsa i Sverige varit begränsad. Socialstyrelsen pekar i sin Folkhälsorapport på att ett sätt att undanröja denna begränsning vore om asylsökande fick ett svenskt identitetsnummer som skulle göra det möjligt att identifiera asylsökande i nationella hälsodataregister [3]. Detsamma gäller förstås för ett enhetligt ID-system för papperslösa. Vi välkomnar att det i promemorian föreslås att berörda myndigheter ska få i uppdrag att utreda och ta fram ett förslag på en mer ändamålsenlig ordning för dokumentation och uppföljning av den vård och behandling som ska erbjudas papperslösa patienter samt hur apoteken ska hantera dessa patienters inköp av läkemedel. Vi skulle dock rekommendera att berörda myndigheter ges i uppdrag att i detta uppdrag rådgör och samarbetar med Rosengrenska och andra organisationer som arbetar med att hjälpa papperslösa patienter, då vi har uppfattningen att våra kunskaper och erfarenheter på ett betydande sätt kan bidra till utformningen av ett patientsäkert system. 10. Genomförande Promemorian föreslår att den nya lagen ska införas 2013-07-01. Enligt uppgifter vi fått kommer riksdagsbeslutet att kunna fattas först i mars. Vi menar att genomförandetiden är för kort för att vården ska ha möjlighet att förbereda sig för att kunna ta emot denna patientgrupp i större skala på ett kompetent sätt. Vår erfarenhet är att detta är en mycket speciell patientgrupp där svåra traumaskador och ökad sårbarhet är vanligt och där särskild kunskap är nödvändig för ett adekvat och kompetent omhändertagande. Också för vårdpersonalen är det av stor vikt att man har möjlighet att känna sig trygg i mötet med dessa patienter genom att få möjlighet till utbildning och kompetensstöd. För vårdorganisationen kan förberedelser och anpassning behöva göras. Dessutom kvarstår oklarheter kring hur identifiering av papperslösa patienter ska hanteras på ett patientsäkert sätt. När en utvidgning av papperslösas rätt till vård nu efter lång tid förbereds finns det goda skäl att arbeta för att genomförandet inte sker på ett förhastat och illa planerat sätt med betydande

patientsäkerhetsrisker som följd utan att vården ges lämplig tid för att förbereda och anpassa sig till behoven. 11. Utvärdering Ifall regeringen väljer att begränsa rätten till hälsa för personer som vistas i Sverige utan tillstånd vilket som framgår vore olyckligt vill vi betona vikten av en noggrann, objektiv och vetenskapligt grundad utvärdering efter en kortare tid. Denna bör sedan ligga till grund för ställningstagande till fortsatta åtgärder. 12. Övrigt På sid 21 skriver man att vuxna i målgruppen ska få tillgång till subventionerade läkemedel som receptförskrivs i samband med sjukvård som nämns i de två första strecksatserna. Innebär det att läkemedel som förskrivs av tandläkare (tredje strecksatsen) inte subventioneras? I så fall, av vilket skäl? På sidan 68 finns en märklig skrivning: Att barnet eller barnets föräldrar i vissa fall kan göra sig skyldiga till brott när de vistas i landet utan tillstånd ska därför inte hindra att barnen ges full tillgång till hälso- och sjukvård inkl. tandvård. Formuleringen är ytterligt olycklig av flera skäl. Det är olämpligt att ge en bild av barnen, och deras föräldrar, som kriminella. Och det är märkligt att på detta sätt antyda att personer som begår brott inte skulle ha rätt till hälso-, sjuk- och tandvård på lika villkor som övrig befolkning. Vi förutsätter att denna formulering är ett misstag som på lämpligt sätt korrigeras alternativt utgår. Milosz Swiergiel Ordförande Rosengrenska Stiftelsen

Referenser 1. Envall, E., S. Vestin, C. Björngren Cuadra, H. Ascher, A. Staaf, and S. Khosravi, Papperslösa, in Social rapport 20102010, Socialstyrelsen. p. 267-292. 2. Ascher, H. and L. Mellander, Asylsökande barns tankar om hälsa, in Mellan det förflutna och framtiden. Asylsökande barns välfärd, hälsa och välbefinnande, H. Andersson, H. Ascher, U. Björnberg, and M. Eastmond, Editors. 2010, Göteborgs universitet, Centrum för Europaforskning (CERGU): Göteborg. p. 207-42. 3. Folkhälsorapport 2009, Socialstyrelsen. p. 382. 4. Hunt, P., Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attinable standard of physical and mental health. Mission to Sweden, 2007, UN Human Rights Council. Fourth session. 5. Zetter, R., An Assessment of the Impact of Asylum Policies in Europe 1990-2000. in Report of a Study Commissioned by the Home Office (Research Development and Statistics Directorate), Social and Economic Research Publications Series, Research Study 259. June 2003, (ISBN 1 84082 972 9). 6. Robinson V., Segrott J., Understanding the decision making of asylum seekers. Home Office Research Study 243, 2002. Hämta rapporten genom att skriva in titeln på Home Office söksida (advanced search): http://search.homeoffice.gov.uk/search? entqr=0&proxycustom=<advanced/> 7. Thielemann, Eiko R., Why EU Policy Harmonisation Undermines Refugee Burden Sharing. National Europe Centre Paper No. 101, London School of Economics: http://dspace.anu.edu.au/handle/1885/41488 8. Läkare i världen, Tillgång till vård för papperslösa i elva europeiska länder. Läkare i världens kartläggning av tillgång till vård i Europa, 2009: Stockhom. 9. Läkare utan gränser, Gömda i Sverige. Utestängda från hälso- och sjukvård, 2005: Stockholm.