Vårdprocessprogramm Tarmsvikt Definition Tarmsvikt (korta tarmens syndrom, short bowel syndrome) innebär att upptag av näringsämnen och vatten från tarmen har reducerats till en nivå som kräver nutritions- och vätskebehandling för att undvika undernäring, dehydrering eller andra bristtillstånd. En kvantifiering av är mycket svårt att genomföra och man kan därför använda denna indelning: - Lätt : Oral substitution kan kompensera bristande resorption eller förluster - Måttlig : Enteral nutritions- och/eller vätskebehandling krävs - Svår : Parenteral substitution av nutritionsämnen och vätska krävs Vanliga orsaker till är - status post tunntarmresektion - Morbus Crohn med manifestation i tunntarmen och/eller fistelbildningar med shunteffekt - Motilitetsstörningar i tunntarmen - Tunntarmsstomi - Malabsorption av andra orsaker Omhändertagande på Mag-tarm-kliniken - Tarmsviktspatienter behandlas på Mag-tarm-kliniken av steamet (läkare, dietist, sköterska) när kirurgisk behandling är avslutad - Primära orsaken till en är en gastroenterologisk sjukdom Utredning Behovet av substitutionsbehandling är individuellt och beror på en mängd olika faktorer. I journalen ska det finnas en sammanfattning av patientens operationshistoria, nuvarande bukanatomi, flöden, eventuella fistlar och/eller förträngningar och pågående nutritionsbehandling.
Förslag till provtagning: Blod Blodstatus Leverprover: Bilirubin, ASAT, ALAT, GT, ALP, Albumin, S-Urat S-Ferritin Elektrolyter: S-Na, S-K, S-Calciumjon, S-Mg, S-PO4,, S-Zn S-Kreatinin Vitaminer S-Kobalamin (Komplettera med S-MMA om kobalamin är inom nedre kvartilen av referensintervallet) fs-folat S-PK-INR S-Retinol S-Tokoferol S-25-OH-vitamin D Urin Stickprov U-Na Årligen du-na, du-k, du-ca, du-mg Faeces/Stomi df-vikt/df-volym Registrering av vikt, längd, BMI Bentäthetsmätning utförs initialt
Nutrition till patienter med kort tarm Målsättning med nutritionsbehandling Att åstadkomma eller bevara ett optimalt näringstillstånd utan näringsbrister genom att 1. Tillföra energi, näring, vitaminer, elektrolyter och vätska efter patientens behov 2. Motverka malabsorption Kost till patienter med kort tunntarm, kolon kvar Fettreducerad kost Optimerat kostintag Eventuellt begränsa intaget av oxalrika livsmedel Eventuellt kosttillägg B12-substitution Multivitaminpreparat Eventuell substitution av fettlösliga vitaminer, Mg och Ca Kost till patienter med kort tunntarm, avsaknad av kolon, jejunostomi Optimerat kostintag Kosttillägg Eventuellt fettreducerad/fettlåg kost Salt- och vätskeersättning B12- substitution Multivitaminpreparat Eventuell substitution av fettlösliga vitaminer, Mg och Ca Eventuellt enteral- och/eller parenteral nutrition Vanlig mat Vanlig mat utgör grunden för näringsbehandlingen. Det är viktigt att upprätthålla kvarvarande tarmfunktion genom att näring intas den fysiologiska vägen. Kolhydratrik mat bör till största delen bestå av stärkelserika livsmedel. Om socker redan ingår får det accepteras i måttliga mängder. Målsättningen bör vara att byta ut socker mot stärkelse så långt det är möjligt. Måltidsordning Det höga energibehovet gör att en stor del av dygnets timmar kan gå åt till att äta, speciellt om kosten ska vara fettlåg och därmed kolhydratrik. Fördela måltiderna över dagen, tre huvudmål samt flera mellanmål.
Energibehov Energibehovet hos vuxna är normalt ca 30 kcal/kg/dygn med individuella variationer beroende på arbete och fysisk aktivitet. Vid korttarmsyndrom är det totala energiupptaget försämrat och står i relation till den kvarstående tarmens längd och funktion. De patienter som endast förmår att absorbera 30-40% av energiintaget behöver i allmänhet tillägg av parenteral nutrition. Fettreducerad kost Hos patienter med kort tarm och kvarvarande fungerande tjocktarm bör mängden fett i kosten reduceras för att minimera diarré- och steatorréfrekvens. Fettintaget bör vara så lågt som 40g per dag, inte över 20 energiprocent. Vid fettreducerad kost är det mycket viktigt att upprätthålla hög andel av essentiella fettsyror i kosten, och att kontrollera serumnivåer av fettlösliga vitaminer. Patienter med utan kvarvarande fungerande tjocktarm kan i enstaka fall ha nytta av fettreducerad kost för att öka upptaget av mineraler. Ett behandlingsalternativ kan vara MCTfett. Kostbehandling vid hyperoxaluri Vid njurstensbildning eller känd hyperoxaluri (ökad utsöndring av oxalsyra i urin) vid och fungerande kolon bör behandlingen bestå av fettreducerad kost. Patienter med långvarig steatorré har en högre frekvens av njurstensbildning, vilket beror på en ökad utsöndring av oxalsyra via njurarna. I normala fall binder kostens kalcium oxalsyran till ett salt som inte kan tas upp av tarmen. Vid steatorré binds kalcium istället till de långa fettsyrorna, varför oxalsyra lättare absorberas. Risken för njursten minskar genom att behandla steatorrén med fettreducerad kost, minska intaget av oxalsyrerika livsmedel, och säkerställa högt intag av kalcium. Dessa patienter bör få rådgivning av dietist. Allmänna råd är bland annat att dricka mycket äta fettreducerad kost minska mängden oxalsyrerika livsmedel (t ex rabarber, spenat, choklad) äta mycket kalcium undvika höga doser av C-vitamin/askorbinsyra (som omvandlas till oxalsyra) under längre tid Kostfiber och så kallade svårsmälta livsmedel Innehållet av kostfiber spelar mindre roll för tömningsvolymerna vid stomi. Råden bör utgå från en individuell bedömning baserad på en noggrann kostanamnes hellre än att generellt avråda från vissa livsmedel.
Laktos Cirka 15-20 procent av patienter kan misstänkas ha laktosintolerans. Dessa patienter ska ha laktosreducerad kost. Salt- och vätskeersättningar Vid, särskilt då kolon saknas, kan vätskeersättningar vara nödvändiga för att upprätthålla salt- och vätskebalansen. Om patienten utsöndrar mindre än 20 mmol natrium i urin per dygn, har omvänd Na/K kvot (<1) i urin, eller har omätbara nivåer av natrium (<10mmol Na/L) i stickprov av urin behövs som regel extra tillskott av natrium. Den totala urinvolymen bör inte understiga 1 liter per dygn p.g.a. risk för njurstensbildning vid alltför koncentrerad urin. Salttabletter upp till ca 15g per dag har en positiv effekt på saltbalansen hos de flesta men kan orsaka illamående och kräkningar. Förutom salttabletter bör maten saltas extra och/eller saltrik mat väljas. Observera att för mycket salt kan öka stomiflödet. Kosttillägg När energi- och/eller proteinbehov inte kan täckas med vanlig mat bör i första hand kosttillägg användas. Även produkter som enbart innehåller kolhydrater, oftast maltodextrin, utan vitaminer eller mineraler, kan vara ett alternativ för en del patienter för att höja energiinnehållet i kosten. Cave: Sådana produkter kan öka diarréer/flöden. MCT-fett har samma energiinnehåll som LCT-fett men är i mindre utsträckning beroende av gallsyror och enzymer från bukspottkörteln för sitt upptag. Därför kan produkter med MCT-fett vara ett komplement. Supplementering Alla patienter bör förskrivas ett multivitaminpreparat. Vid manifest brist på något näringsämne bör substitutionsbehandling inledas och effekten uppföljas. För detaljerad beskrivning av substitutionsbehandling för varje enskilt näringsämne hänvisas till svensk gastroenterologisk förenings Vårdprogram för patienter med sviktande tarmfunktion.
Enteral nutrition Enteral nutrition bör användas som komplement då patienten inte får tillräckligt med energi och näring via vanlig mat och kosttillägg, om detta är möjligt utan ökade diaréer eller ökade flöden. Överväg att ge enteral nutrition på natten för att främja patientens ätande dagtid och möjlighet till ökad rörlighet. Pump förordas då sondnäringen kan tillföras med långsam hastighet då symtom som illamående, uppkördhet och ökade diarréer undviks. Om patienten ska ha sondnäring en kortare period rekommenderas nasogastrisk sond. För längre period med sondnäring rekommenderas gastrostomi om det inte föreligger kontraindikationer för det. Till patienter med kvarvarande fungerande kolon bör man välja en sondnäring med låg fetthalt alternativt MCT-fett. Till patienter utan kolonfunktion rekommenderas en standardsondnäring med helprotein. http://www.espen.org/documents/engastro.pdf + Länk till klinikens PM Enteral nutrition. Parenteral nutrition http://espen.info/documents/0909/gastroenterology.pdf+ Länk till klinikens PM Parenteral nutrition.
Uppföljning För varje patient ska det finnas en dokumenterad behandlingsplan. Här ska ingå enteral och parenteral nutrition, substitution, eventuellt medicinsk behandling. Eftersom nutritionsstatus förändras över tid krävs regelbunden kontroll av ett flertal vitaminer och mineraler. - Återbesök på mag-tarm-mottagningen en gång per år till steam - Var 6:månad: Provtagning av blodprover (se utredning) - Självkontroll av vikt får individualiseras, minst var 6:e månad - Bentäthetsmätning efter initial undersökning vart 5:e år Uppföljningen måste individanpassas eftersom risken för bristtillstånd är beroende av vilka kvarvarande tarmavsnitt som patienten har, men också på vilken typ av nutritionsbehandling som ges, dessutom finns det en stor interindividuell variation för risken att utveckla bristtillstånd. Om patienten har daglig behandling med TPN är risken för bristtillstånd minimal, men om knappt 50 % av energibehovet täcks av TPN ökar denna risk. Regelbundna tandläkarbesök bör rekommenderas.