Ansökningsblankett LOV service Arvika kommun Ifylld ansökan skickas till: Arvika kommun Inköp LOV Östra Esplanaden 5 671 81 Arvika. Bilaga 1 Fyll i samtliga uppgifter, OBS! Ansökan skall vara på papper och underskrivet av behörig företrädare. Digital kopia på skriftlig ansökan ska lämnas, se förfrågningsunderlag. Företaget/ utförarens namn Adress Kontaktperson för ansökan Telefon Mobiltelefon Telefax E-postadress Företagsform Organisationsnummer Firmatecknare Webbplats Vi accepterar och uppfyller samtliga angivna krav och villkor i förfrågningsunderlaget enligt nedanstående punkter och bifogar efterfrågade uppgifter. Nej, vi har följande reservationer:
1. Följande bilagor samt intyg bifogas: Intyg och bevis 1. Ifylld ansökningsblankett, bilaga 1 2. Registreringsbevis från Bolagsverket eller motsvarande 3. F-skattesedel eller motsvarande 4. Kopia på försäkringsbrev 5. Registreringsbevis från Bolagsverket eller motsvarande 2. Företagsupplysning Till ansökan skall följande uppgifter om företaget beskrivas och bifogas enligt denna mall för verksamhetsbeskrivning: Företagets/utförarens huvudsakliga arbetsområde/verksamhetens innehåll Företagets/utförarens ägarstruktur och organisation Företagets/utförarens affärsidé och verksamhetsprofil Företagets/utförarens kvalitetsarbete Antal år i branschen Antal anställda Företagets/utförarens verksamhetsansvarige Har samtliga ovanstående uppgifter om utförarens verksamhet lämnats som efterfrågas: 3. Krav på ekonomisk kapacitet Följande bilagor samt intyg skall bifogas: 1. Senaste årsredovisning 2. För nystartat företag eller företag under bildande redovisning av ekonomisk stabil kapacitet i enlighet med förfrågningsunderlaget 4. Krav på yrkesmässig kapacitet Till ansökan skall bifogas uppgifter som styrker utförarens yrkesmässiga kapacitet: 1. Bilaga som beskriver verksamhetsansvarigas och personalens kompetens och erfarenheter 2. Vidimerad meritföreteckning för verksamhetsansvarig bifogas. 5. Geografisk indelning och kapacitetstak Utförare kan ansöka om att bli utförare av servicetjänster inom en viss geografisk del av Arvika eller i samtliga delar av Arvika. Högsta antal timmar per månad som en utförare kan
åta sig uppdrag ska anges. Se bilaga 4 till förfrågningsunderlaget för geografisk indelning av Arvika kommun. Arvika centralort med närområde Gunnarskog Edane Glava/Sulvik Kapacitetstak: Antal timmar/månad som utförare kan åta sig uppdrag timmar/månad 6. Sanningsförsäkran Undertecknad som behörig företrädare intygar genom min underskrift av denna ansökan att det företag/utförare som ansöker i detta dokument och/eller dess företrädare: Inte är i konkurs, likvidation eller annat liknande förfarande eller tills vidare inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud Inte är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller liknande förfarande Inte är dömd för brott avseende yrkesutövningen enligt lagakraftvunnen dom. Inte gjort sig skyldig till allvarliga fel i yrkesutövningen. Har fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter eller skatt i hemlandet eller annan stat inom EES-området Ja Nej
7. Ekonomi Vi accepterar samtliga ekonomiska krav och villkor i förfrågningsunderlaget Ja Nej Pris Moms Prisjustering Faktureringsvillkor 8. Referenser Minst två referenser som kan styrka att utföraren besitter kompetens, skicklighet och förmåga för det sökta uppdraget ska anges. Företag/Organisation Kontaktperson Telefon 9. Kravspecifikation Vi accepterar samtliga angivna krav och villkor i förfrågningsunderlaget och ansvarar för att samtliga krav är uppfyllda under kontaktstiden: 10. Övriga upplysningar
11. Underskrift Med nedanstående underskrift intygas att samtliga uppgifter i detta dokument är aktuella, sanningsenliga och korrekta. Underskrift av behörig person Namnförtydligande Befattning Ort och Datum