Maternella dödsfall i Sverige 2009 MM-ArG SFOG Visby 2010
MM-ARG Systematisk granskning av maternella dödsfall Avidentifierade fall Maternell död: död under graviditet eller < 42 dagar post partum Anhörigtillstånd inte nödvändigt Suboptimala faktorer? Vad kan vi lära?
Fall 1 2009 38 år, BMI 35, ej rökare Hereditet för hypertoni/hjärt-kärlsjukdom Cerebral trombos 1993 vid graviditet, ej koagulationsutredd Uteblev från koagulationsutredning som ordinerats 1998-4 v: Till DL pga stickningar i armarna, oro för hjärtsjukdom; blodtryck 140/80-9 d: Söker abort på KK i grav vecka 6 får tid om 10 d Bltr 160/90 kontroll hos DSK Trombosprofylax bedöms ej nödvändig så här tidigt
fall 1 forts -9 d: Svullnad och smärta i vad telefonkontakt VC - 6 d: Till VC pga tryck över bröstet, viss dyspne, ont vid djupandning Bltr 144/82, EKG och rtg pulm ua Dag 0: Hjärtstopp i hemmet Obduktion: Stor central lungemboli (sadel-) samt perifera lungembolier; direkt obstetrisk dödsorsak
Ur händelseanalys/lex Maria fall 1 Tydliggöra ansvar för koagulationsutredning efter tromboembolism Uppdatera/förtydliga vårdprogram för behandling/utredning/profylax vid lungembolism (pat borde fått profylax direkt) Tydliggöra rutiner när patient uteblir Underlätta att läsa journalanteckning från annan enhet/yrkeskategori Rískfaktorer + symtom borde föranlett mer extensiv utredning då pat sökte DL 6 d före hjärtstopp
Fall 2 2009 33 år, adopterad, frisk Normal graviditet, förlossning v 39 och BB-vistelse 5 dagar postpartum mycket kraftig huvudvärk, kramper, medvetslöshet Vid ankomst till sjukhus ljusstela pupiller, bltr 220/120, GCR 3 CT: stor subarachnoidalblödning, trol aneurysm inoperabel; graviditetsrelaterad koincidal död
Kommentarer Till synes inga riskfaktorer som borde uppmärksammats Inga suboptimala faktorer har identifierats Subarachnoidalblödning ej ökat under graviditet Groenestege T et al 2009: ej ökad risk för ruptur under grav av icke tidigare kända aneurysm; ej skäl att avråda vaginal förlossning vid hereditet el tidigare aneurysmal subarachnoidalblödning
Fall 3 2009 33 år, 1-para, elektivt snitt 2001 Essentiell hypertoni, ångestproblematik Under aktuell graviditet insulinbehandlad graviditetsdiabetes Inlagd v 32+3 pga preeklampsi, bltr 140-170/80-110, läcker 3.5 g prot/dygn Efter 3 d snitt pga svårbehandlat blodtryck, stigande transaminaser ärrigt men okomplicerat
fall 3 forts dagen efter snitt yr, andfådd, känner sig konstig, tar fel insulindos; bltr 140/90; blodsocker 3.5, glukos i dropp ges 24 tim post partum; illamående, kladdig, kräks, aspirerar, hjärtstopp HLR snabbt påbörjad Obduktion: akut myocardit; indirekt obstetrisk dödsorsak
Kommentarer Bristande underlag försvårar bedömning Oväntad och oförutsägbar komplikation Mg överdosering ej hållpunkt
Fall 4 2009 Okänd ålder, ursprung Mellanöstern, 4 para Under graviditeten anemi Induktion pga överburenhet, snabb förlossning Riklig blödning; 1630 manuell placentalösning, blödning 3000 ml 2030 ny exploration, blödning 4300 ml; båda gångerna svårintuberad 2110 extuberas, börjar blöda igen Svårigheter med fri luftväg, svårt att intubera, sjunkande saturation; 2155 hjärtstopp Obduktion: syrebristskador i hjärnan till följd av stora blödningar Trakealtub i oesophagus Direkt obstetrisk dödsorsak
Ur händelseanalysen Olika bedömning gynekolog/anestesiläkare om patientens tillstånd Kommunikationsproblem Förslag till åtgärder: Uppdaterat blödnings PM Checklista inför op (WHO) Alla ska prata svenska Avdela någon att dokumentera Bättre checklista för kontroll av tubläge
Fall 5 38 år, ursprung troligen forna Jugoslavien, övervikt, rökare, komplicerad social situation 7 para Astma, ångest, depression flera mediciner Sökte 8 ggr v 31-40 pga förvärkar, inlagd 4 ggr V 36 remiss till medicin pga försämrad astma Induktion v 41+1 pga avvikande CTG; Minprostin, Cytotec, Syntocinon snabb förlossning
fall 5 forts Blöder postpartum boll läggs emot cervix 45 min pp: 500 ml koagler, bltr syst 97, puls 150, Hb 83; läk ordinerar bukduk mot cx, Syntocinondropp 1 tim 15 min pp: läkare tillkallas, pat i prechock, blödning 1900 ml Ultraljud visar tom uterus, susp blödning från cx Hjärtstopp på väg till operation HLR inleds Sutur av blödning i cx 3 tim pp: pat avlider Obduktion blödning från bristning på cervix insida? Direkt obstetrisk dödsorsak
Frågor/kommentarer Hög dos Cytotec påverkat förloppet? Socialt belastad patient ökade risker Allmänt: Sprida kunskap/träna att känna igen tecken på stor blödning Träna omhändertagande av patient med stor blödning Blödningsvagn
2007-2008: Riskfaktorer för lungödem under graviditet Respekt för högt systoliskt blodtryck Invandrarkvinnor högriskgrupp ovanliga tillstånd Psykisk sjukdom högriskgrupp - suicid Vikt av teamarbete, multidisciplinära konferenser, vårdplanering vid svåra fall Vikt av tolk 2009: Sätta in trombosprofylax om riskfaktorer även om grav ska avbrytas Träna på att känna igen tecken på stor blödning och på omhändertagande av obstetrisk blödning/ cirkulationskollaps Omhändertagande av patienter med social belastning
Tack för uppmärksamheten!