Mitt läkemedel 2005 Terapirekommendationer för sjukvården och tandvården i Västernorrlands län

Mitt läkemedel 2005 Terapirekommendationer för sjukvården och tandvården i Västernorrlands län Läkemedelskommittén Västernorrlands län Landstingets kansli, 871 85 Härnösand Tfn 0611-800 00 Fax 0611-800 23 E-post: lakemedelskommitten@lvn.se Hemsida: www.lvn.se/lk 1

ATT TÄNKA PÅ VID LÄKEMEDELSFÖRSKRIVNING Vid nyinsättning Dokumentera tydlig indikation som föranleder ordinationen. Använd rekommenderat läkemedel. Finns interaktion? Hur lång ska behandlingstiden vara? Dokumentera. Hur och när ska effekten och eventuella biverkningar av läkemedlet utvärderas och av vem? Dokumentera. Börja med startförpackning. Vilka läkemedel kan sättas ut? Vid receptförnyelse Ta ställning till om receptet verkligen ska förnyas. Finns tydlig indikation dokumenterad? Har läkemedlet avsedd effekt? Dokumentera. Se över den totala läkemedelssituationen. Behövs alla läkemedel? Vid ApoDos-ordination Gå igenom ordinationskortet vid årsförnyelse och tänk på ovanstående.

INNEHÅLL LÄKEMEDELSKOMMITTÉNS SYFTE...3 2005 ÅRS REKOMMENDATIONER...3 MITTMEDEL...3 LÄS MER PÅ INTERNET...3 STARTFÖRPACKNING...3 GENERISKT UTBYTE PÅ APOTEK...3 ELINOR - ENHETEN FÖR LÄKEMEDELSINFORMATION I NORR...4 RAPPORTERING AV LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR...4 MAGE TARM...5 DIABETES...7 BLOD...9 HJÄRTA KÄRL...10 HUD...12 GYNEKOLOGI...14 UROLOGI...16 HORMONER...17 INFEKTIONER...18 SMÄRTA...19 RÖRELSEAPPARATEN...21 NERVSYSTEMET...22 LUNGA...25 ÖGON...28 ÖRON NÄSA HALS...29 TANDVÅRD...30 LÄKEMEDEL FÖR AKUTA SITUATIONER...33 LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTERNORRLANDS LÄN...34 LOKALA LÄKEMEDELSRÅD...35 EXPERTGRUPPER...36 INDEX - REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL OCH AKTIVA SUBSTANSER...38 ANTECKNINGAR...40 1

Arbetet med Mitt Läkemedel 2005 i Läkemedelskommittén och Expertgrupperna har som alltid varit en omfattande process. Vi vill därför framföra vårt stora tack till alla er, som aktivt medverkat i detta arbete och vilket vi hoppas kommer att bidra till en kostnadseffektiv förskrivning och optimal användning av rekommenderade läkemedel i Västernorrlands län. Sundsvall i december 2004 Eva Johansson ordförande eva k.johansson@lvn.se Dag Barthold redaktör dag.barthold@apoteket.se 2

LÄKEMEDELSKOMMITTÉNS SYFTE Att arbeta för en medicinskt ändamålsenlig, säker och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Att påverka läkemedelsanvändningen genom kritisk värdering av nya och äldre läkemedel, genom fortbildning, uppföljning och utbildning. Att motverka onödiga läkemedelskostnader för att därigenom ha råd med nödvändiga läkemedel. 2005 ÅRS REKOMMENDATIONER Terapirekommendationerna och baslistan har som syfte att lyfta fram förstahandspreparaten, framför allt ur ett primärvårdsperspektiv. Terapirekommendationerna ger en kortfattad information och bakgrund till de enskilda läkemedelsrekommendationerna. Preparaten är inte listade i bokstavsordning utan förstahandsmedel står vanligtvis först. All medicinsk kunskap är färskvara! Läkemedelskommittén tar tacksamt emot synpunkter och kommentarer. E-post: lakemedelskommitten@lvn.se MITTMEDEL Mittmedel är Läkemedelskommitténs informationsskrift. Skriv gärna till Mittmedel! Ju mer information och debatt desto högre läsvärde! Läkemedelskommittén Västernorrlands län Landstinget Västernorrland 871 85 Härnösand lakemedelskommitten@lvn.se Ansvarig utgivare: Eva Johansson Redaktör: Lena Wiberg Redaktion: Ulf Lindahl, Leif Rentzhog, Åke Stålberg LÄS MER PÅ INTERNET Läkemedelskommitténs webbplats: www.lvn.se/lk Här finns terapirekommendationer, information om utbildningar m.m. STARTFÖRPACKNING Liten förpackning först! Startförpackning bör om möjligt användas vid insättandet av ett nytt läkemedel för långtidsbehandling. Vid förskrivningstillfället kan receptutfärdaren sätta sitt signum i ruta på receptet, vilket då meddelar Apoteket att startförpackning skall expedieras. I praktiken innebär det att Apoteket då ger patienten minsta förpackning som godkänts för läkemedlet. Sådan förpackning får dock avse högst en månads förbrukning (LVFS 2002:6). På detta sätt kan onödiga läkemedelskostnader på grund av kassation hållas nere. GENERISKT UTBYTE PÅ APOTEK Sedan den 1 oktober 2002 ska receptförskrivna läkemedel, som av Läkemedelsverket godkänts som utbytbara och som ingår i läkemedelsförmånen bytas ut mot billigaste tillgängliga generikum på det lokala apoteket. Utbyte sker oavsett vad som angivits på receptet om inte förskrivare eller patient motsätter sig utbyte. För läkemedelskommitténs terapirekommendationer innebär denna förutsättning i praktiken att ett visst namngivet preparat som rekommendation har spelat ut sin roll vad gäller utbytbara läkemedel. Kommittén har mot denna bakgrund valt att endast rekommendera farmakologiskt aktiv substans, t.ex. ibuprofen för utbytbara läkemedel såsom Brufen, Ibumetin m.fl. Det här är en utveckling som väntas fortsätta och det är lika bra att såväl sjukvårdspersonal som patienter gradvis vänjer sig vid substansnamnen. Observera dock att förskrivet läkemedel på receptblanketten alltid skall anges med produktnamn enligt FASS eller annat varuregister. Som förskrivare rekommenderas du att informera din patient om att förskrivet preparat kan komma att bytas ut på apoteket och att detta innebär att: patienten får tillgång till ett billigare men medicinskt likvärdigt läkemedel som innehåller samma aktiva substans som originalet skillnader kan förekomma vad gäller produktnamn, hjälpämnen t.ex. färgämnen, förpackningstyp och information i bipackssedeln samtliga läkemedel har granskats och godkänts av Läkemedelsverket vad gäller kvalitet, säkerhet, effekt och utbytbarhet. 3

ELINOR - ENHETEN FÖR LÄKEMEDELSINFORMATION I NORR Enheten är placerad vid avdelningen för klinisk farmakologi vid Norrlands Universitetssjukhus. Liknande enheter för läkemedelsinformation finns vid övriga universitetssjukhus i landet. Enheten besvarar läkemedelsfrågor från sjukvård och apotek måndag fredag 8.30 16.30. Verksamheten är problemorienterad, d.v.s. relaterad till enskilda patienters situation avseende t.ex. preparatval, misstänkta biverkningar, möjliga interaktioner, risker med läkemedel under graviditet och amning. Se även på Internet: http://www.vll.se/umea/klinfarm Utredning av en frågeställning baseras på de kliniska uppgifterna och på tillgänglig information i form av originallitteratur, handböcker och databaser såsom Drugline, Medline och Swedis. Ett preliminärt svar efterföljs av en skriftlig utredning med referenser. För att säkerställa en hög kvalitet har problemet och svaret diskuterats vid en veckorond med företrädare för medicinska och farmaceutiska kompetensområden. Utredningar av allmänt intresse lagras avidentifierade i databasen Drugline, som är sökbar via KIB på Karolinska Institutet. Drugline finns också på CD-rom. Adress Läkemedelsinformationscentralen Klinisk farmakologi Norrlands Universitetssjukhus 901 85 Umeå 090-785 39 10 elinor.us@vll.se eller elinor@pharm.umu.se RAPPORTERING AV LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR All hälso- och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt är skyldiga att rapportera misstänkta läkemedelsbiverkningar. Sedan några år pågår ett samarbete mellan Klinisk farmakologi i Umeå och Läkemedelsverket i Uppsala syftande till att öka intresset för kommunikation kring och kunskap om läkemedelsbiverkningar. Vartefter nya läkemedel registreras allt fortare ökar behovet av en ännu mer aktiv rapportering av biverkningar, särskilt avseende nya läkemedel och allvarliga reaktioner. Biverkningsrapporterna från Norra sjukvårdsregionen ska inges till klinisk farmakologi i Umeå där värdering och återföring till rapportören ges, varefter rapporten lagras i den centrala databasen i Uppsala. Mer information finns på Internet: www.vll.se/umea/klinfarm Följande skall rapporteras För nya läkemedel Alla misstänkta biverkningar som inte listats som vanliga i FASS. Det är väsentligt att misstänkta biverkningar även under behandling med licenspreparat rapporteras. För läkemedel under klinisk prövning gäller särskilda regler. För alla läkemedel och naturläkemedel Samtliga dödsfall som misstänks vara läkemedelsframkallade. Samtliga allvarliga biverkningar, det vill säga sådana som haft betydande inverkan på patientens allmäntillstånd, sjukdomens förlopp, orsakat eller förlängt sjukhusvård. Samtliga nya, oväntade eller på annat sätt för den rapporterande läkaren anmärkningsvärda biverkningar. Förenkla din rutin att rapportera - så att det verkligen blir av! Kom ihåg att rapportera redan vid misstanke om biverkan! Blankett för rapportering finns längst bak i FASS samt på din sjukvårdsinrättning och kan beställas från Avdelningen för klinisk farmakologi. Dessutom finns den att hämta på Läkemedelsverkets hemsida: http://www.mpa.se Adress Regionalt biverkningscentrum Klinisk farmakologi Norrlands Universitetssjukhus 901 85 UMEÅ Kontaktperson: Martin Bäckström, tfn 090-785 39 08 4

MAGE TARM Nytt i terapirekommendation 2005 Samtliga protonpumpshämmare, PPI, har likvärdig effekt i standarddoser (Läkartidningen 2003;25:2212-2215). Den aktuella prisbilden för olika PPI har därför avgörande betydelse för kostnadseffektiv terapi och val av preparat. Omeprazol är den PPI-substans som rekommenderas. Pris per kapsel/tablett för PPI (dec 2004) Omeprazol 20 mg* 100 st 4,94 kr Losec MUPS 20 mg* 100 st. 8,93 kr Losec 20 mg* 112 st. 14,72 kr Lanzo 30 mg 98 st. 9,79 kr Pantoloc 40 mg 100 st. 9,78 kr Pariet 20 mg 120 st. 9,75 kr Nexium 20 mg 98 st. 9,55-11,15 kr Lanzo 15 mg 98 st. 5,55 kr Ranitidin 150 mg* 90 st. 0,89 kr Obs! Ranitidin i brustablett kostar 3,08-4,58 kr d.v.s. betydligt mer än vanlig tablett. Novaluzid tuggtabl 100 st. 0,76 kr * generikabyte på apotek Vi vill påminna om att syrarelaterad sjukdom inte alltid behandlas mest kostnadseffektivt med PPI utan i stället kan H 2 -receptorantagonister eller antacida leda till besvärsfrihet för många patienter till en lägre behandlingskostnad. Rekommenderat läkemedel inom gruppen H 2 -blockerare är ranitidin och som antacidum rekommenderas Novaluzid. Som ett alternativ till laktulos oral lösning har även laktulos dospulver tillkommit, som är en fördel ur compliancesynpunkt och prisskillnad är liten numera. Medel vid syrarelaterade symtom Mer information finns på expertgruppens Gastrosidor: www.lvn.se/lk Funktionell dyspepsi Enligt SBU rapporten Ont i magen från 2000 finns ingen säker effekt av syrahämmande, motorikstimulerande eller H. pylori eradikerande behandling i gruppen med funktionell dyspepsi. Sjukdomsmekanismerna bakom tillståndet är ej klarlagda, dock förefaller det osannolikt att symtomen kan förklaras med hypersekretion av saltsyra eller ökad känslighet för syra i magsäck eller tolvfingertarm. Vid funktionell dyspepsi och samtidig gastroesofageal refluxsjukdom kan symtomlindring med syrahämmande terapi vara av värde. Obs! En provmedicinering med PPI - efter utfört diagnostiskt behandlingstest, för blankett se Expertgruppens gastrosidor - under någon/några veckor bör följas upp för att utvärdera effekten. Efter abrupt avslutad behandling kan reboundinducerad hypersekretion framkalla syrarelaterade besvär, vilka kan tolkas som att patienten behöver fortsatt behandling med PPI. Rebound hypersekretion förekommer även under 2-10 dagar efter abrupt avslutad behandling med H 2 -receptorantagonister. Gastroesofageal refluxsjukdom Vid refluxsjukdom utan esofagit klarar sig de flesta redan initialt med medicinering vid behov. Svår gastroskopiverifierad esofagit bör skötas av eller i samråd med gastroenterolog. Vid refluxsjukdom med esofagit inleds behandlingen med några veckors daglig medicinering, därefter kan man pröva om medicinering vid behov räcker för att kontrollera symtomen Omvärdera PPI behandlingen framgent så att den inte fortlöper i åratal. Är PPI den mest optimala fortsatta behandlingen? livsstil, antacida eller H 2 -receptorantagonister kan ibland vara den mest kostnadseffektiva behandlingen. Låt patienten prova sig fram! Ha möjligheten till operation i åtanke! Lättare besvär Al-Ca-Mg-salt mixt tuggtabl Novaluzid alginsyra mixt tuggtabl Gaviscon ranitidin tabl generikabyte omeprazol enterokaps generikabyte Långtidsbehandling Vid-behovs-behandling skall efterstävas ranitidin tabl generikabyte omeprazol enterokaps generikabyte Ulcussjukdom Helicobacter eradikering Ulcus med bakomliggande H. pylori infektion Endast patienter med ulcussjukdom med samtidig Hp förekomst ska behandlas med antibiotika. Hp test är nödvändigt för ventrikelulcus - 70% har Hp infektion - men inte för duodenalulcus då praktiskt taget alla sådana beror på Hp infektion. Serologisk Hp förekomst bör verifieras med gastroskopi alternativt utandningstest. Kombinationen med PPI 5

och två antibiotika är en effektiv behandling som eliminerar Hp i upp till 95 98 % och risken för återfall minskar till 5% under första året därefter. Ges under en vecka vid duodenalsår men PPI bör vanligen ges under längre tid för läkning av ventrikelsår. Obs! ej kombinationen med amoxicillin till pcallergiker. Vanlig kombination är 1. Protonpumpshämmare + klaritromycin 250 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 eller 2. Protonpumpshämmare + klaritromycin 500 mg x 2 + amoxicillin 1 g x 2 För den som önskar finns färdig kombinationsförpackning av Nexium Hp enligt punkt 2. NSAID-utlöst ulcus Vid NSAID-medicinering bör profylaktisk behandling med omeprazol övervägas hos patienter med nedan angivna riskfaktorer, där tidigare ulcus/ulcuskomplikation utgör den viktigaste riskfaktorn: - tidigare ulcussjukdom eller komplikationer till sådan - höga doser av NSAID - kombination av flera NSAID inkl ASA, även 75 mg - NSAID och kortikosteroider samtidigt - NSAID och antikoagulantia samtidigt - NSAID och SSRI-behandling samtidigt - ålder över 75 år - Helicobacter pylori infektion. Obs! Kortisonbehandling utan NSAID är ingen riskfaktor att utveckla peptiska sår och ska ej behandlas profylaktiskt med PPI. Redan en låg dos ASA upphäver gastrofördelar med COX-2-hämmare. omeprazol enterokaps generikabyte Motilitetsstimulerande medel metoklopramid tabl Primperan Antiemetika meklozin tabl Postafen proklorperazin inj supp Stemetil Laxantia Bulkmedel sterkuliagummi granulat pulver Inolaxol Osmotiskt aktiva medel laktulos lösn dospulv generikabyte Tarmirriterande medel natriumpiko- orala droppar generikabyte sulfat bisakodyl klysma Toilax Klysma natriumlaurylsulfoacetat klysma Microlax Medel mot diarré loperamid tabl kaps generikabyte Medel vid oral candida nystatin mixt Mycostatin Ulcerös proktit Handläggning i primärvård hydrokortison rektalskum Colifoam prednisolon klysma Pred-Clysma Medel vid hemorrojder lidokain + hydrokortison salva supp Xyloproct Antiobesitasmedel Xenical kan endast förskrivas med läkemedelsförmån vid: BMI > 35 kg/m2 BMI > 28 kg/m2 och samtidig typ 2 diabetes Obs! Innan behandling med Xenical påbörjas skall enbart diet ha givit en viktminskning på 2,5 kg under en period av fyra på varandra följande veckor. Behandlingen bör avbrytas efter 12 veckor om patienten inte har lyckats gå ned minst 5% av den kroppsvikt som uppmättes innan behandlingen med Xenical påbörjades. Behandlingen bör inte pågå längre än två år, eftersom effekt- och säkerhetsdata inte finns för längre tid. Diabetiker bör kontrolleras avseende diabetesmedicineringen. 6

DIABETES Nytt i terapirekommendation 2005 Akarbos ersätter sulfonureiderna glipizid och glibenklamid som andrahandsmedel vid typ 2 diabetes. Metformin är förstahandsval. Glitazonerna, Avandia och Actos, är fortfarande inga baspreparat, till exempel p.g.a. osäker säkerhetsprofil. Lantus infördes förra året, bl.a. med anledning av minskade nattliga hypoglykemier. Lantus skall i första hand användas hos typ 1 diabetiker, då priset är högre än för medellångverkande insuliner och typ 2 diabetiker vanligen har väsentligt lägre nattlig hypoglykemifrekvens. Ytterligare ett långverkande insulin, Levemir, har nyligen registrerats. Det är ännu för tidigt att kommentera dess plats i terapi. Egenkontroller av plasmaglukos Förra året införde vi en terapiruta om egenkontroller av plasmaglukos samt en förstahandsrekommendation av glukosmätare, GlucoSure Plus med kostnadseffektiva stickor. Inga förändringar gjorda i dessa rekommendationer. Produktutvecklingen är ganska snabb vad gäller mätarna. Varje förskrivare bör vara uppmärksam på nya produkter och stickpriser för bästa anpassning till patienternas behov, men ändå förskriva kostnadseffektivt. Livsstilssråd Livsstilsförändringar är basen i typ 2 diabetes, vars huvudsakliga uppkomst beror på övervikt och brist på fysisk aktivitet. Promenader är en underskattad motionsform och det finns undersökningar som visar att 30 min promenad 3 gånger i veckan minskar risken för diabetesinsjuknande. För de som redan etablerat en typ 2 diabetes så ökar insulinkänsligheten märkbart även av denna lindriga motionsutövning. Studier talar för att diabetiker bör reducera kolhydratintaget till förmån för ökat proteininnehåll i kosten. Perorala diabetesmedel Nyare forskningsresultat talar för att enbart metformin ska vara förstahandsmedel vid tablettbehandling, då det framför allt är insulinresistensen man vill komma åt vid typ 2 diabetes. SU-preparaten snarast ökar insulinresistens, även om NovoNorm och Starlix med sina korta verkningstider teoretiskt kanske har något mindre negativ effekt. Direktverkande insuliner är bättre alternativ om lägre postprandiella värden behöver uppnås. Om metformin ej kan tolereras p.g.a. mag-tarmbiverkan, eller effekten är tveksam kan glitazonerna Avandia och Actos prövas. Dock har dessa preparat ett väsentligt högre prisläge, och långtidseffekterna är ännu ej helt klarlagda. Glucobay, akarbos, kan vara ett alternativ, men bör doseras upp mycket långsamt för att minimera magtarmbiverkningarna. Metformin är förstahandspreparat då insulinresistens föreligger, t.ex. vid övervikt. Skall ej användas vid nedsatt lever- och njurfunktion, bland annat p.g.a. risk för laktatacidos. Stor försiktighet vid ålder över 80 år och/eller kreatinin > 130. Obs! Extra risk vid kontraströntgen. Måste alltid utsättas 3 dygn före undersökning vid kreatinin > 130 och vara utsatt 3 dygn efter denna skett. Kreatinin bör kontrolleras innan återinsättning. I första hand metformin tabl generikabyte I andra hand akarbos tabl Glucobay Insuliner Behandling Typ 1 diabetes Direktverkande insulin till måltid samt medellångverkande eller långverkande insulin 1-2 ggr/dygn. Typ 2 diabetes Ej överviktiga Samma som typ 1. Överviktiga Medellångverkande insulin till kvällen, vid behov även måltidsinsulin. Kan med fördel kombineras med metformin. Tidig insulinbehandling minskar risken för insulinresistens och kan i många fall vara förstahandsmedel vid terapistart, framför allt hos ej överviktiga typ 2 diabetiker. Obs! Lantus ges enbart till typ 1 diabetiker. Humalog Mix och Novomix finns i olika faskombinationer. direkt- inj Humalog verkande inj NovoRapid medellång- inj Insulatard verkande inj Humulin NPH långverkande inj Lantus direktverkande inj Humalog Mix + medellång- inj Novomix verkande Riktlinjer för egenkontroll av plasmaglukos Alla patienter med diabetes skall erbjudas möjlighet till egenkontroller av plasmaglukos under förutsättning att detta inkluderar utbildning i hur värden skall tolkas och åtgärdas. Nyinsjuknad typ 1 diabetes 4-6 ggr/dygn därefter enligt överenskommelse. Alla med typ 1 diabetes skall också kunna genomföra egenmätning av ketoner i urinen samt i särskilda fall även i blodet. 7

Tätare egenkontroller av plasma-glukos krävs t.ex. vid sjukdom, graviditet, resor, ökad fysisk aktivitet, skiftgång och i olika trafiksituationer. Kost- och tablettbehandlad typ 2 diabetes Initialt egenkontroller före och efter måltid samt före och efter fysisk aktivitet, därefter enligt överenskommelse. Insulinbehandling eller insulin- och tablettbehandlad typ 2 diabetes Initialt 1-6 ggr/dygn, därefter enligt överenskommelse. Såväl ingen testning som överanvändning av egenkontroller skall beaktas och det är patientens aktiva användandet av resultatet och nyttan med det som ska vara vägledande för kontrollfrekvensen. Högst två plasmaglukosmätare per patient rekommenderas. Aktiv uppföljning av testteknik och av patientens plasmaglukosmätare bör utföras årligen. Samma blodprov används för test av patientens mätare och HemoCue eller annan kvalitetssäkrad metod. Enligt ISO/DIS 15197 ska 95 % av mätvärdena avvika < 1,1 mmol/l för mätningar < 5,5 mmol/l och < 20 % för mätningar över 5,5 mmol/l. Mätare för egenkontroller av plasmaglukos I första hand GlucoSure Plus I andra hand Valfritt alternativ utifrån individens behov av mätare med t.ex. tid, lagrade minnen, dataprogram, alternativa stickställen och förfyllda testkassetter. 8

BLOD Nytt i terapirekommendation 2005 Avdelningen för kliniks farmakologi, Norrlands Universitetssjukhus, har tagit fram en tabell över läkemedel som påverkar hemostasen. En sammanställning över läkemedel som påverkar trombocytfunktionen finns på www.lvn.se/lk och visar halveringstid och tid för dessa läkemedels utsättande före operation. Hemostatika tranexamsyra inj mixt generikabyte tabl fytomenadion inj Konakion Novum tabl Konakion Antikoagulantia warfarin inj tabl Waran heparin inj Heparin dalteparin inj Fragmin tinzaparin inj Innohep acetylsalicylsyra tabl Trombyl Medel vid järnbristanemi ferrosulfat depottabl Duroferon Medel vid megaloblastanemi cyanokobalamin tabl generikabyte hydroxo- inj Behepan kobalamin folsyra tabl Folacin 9

HJÄRTA KÄRL Nytt i terapirekommendation 2005 Behandling av hypertoni är för närvarande omdiskuterad. Seloken ZOC rekommenderas som betareceptorblockerare. Patentet på Seloken ZOC kommer att gå ut under 2005 och priset förväntas bli lägre p.g.a. generisk konkurrens. För ramipril, Pramace och Tratec, har patentet gått ut vilket medför generikabyte på apotek. Hypertoni SBU har vid genomgång av hypertonibehandling förordat kombinationer av diuretika, ACE-hämmare, betareceptorblockerare och kalciumantagonister. En artikel i tidningen Lancet har ifrågasatt användningen av atenolol. Därför rekommenderar expertgruppen i dagsläget metoprolol vid behandling med betablockerare men poängterar att atenolol ej behöver bytas ut i avvaktan på genomgång och värdering av tidigare och pågående studier inom hypertonibehandling. Vid hypertoni är behandlingsmålet < 140/90. För diabetiker med mikroalbuminuri är behandlingsmålet < 130/80, i dessa fall är ACE-hämmare och Angiotensin II-antagonister förstahandsmedel. Diuretika bendroflumetiazid tabl Salures amilorid tabl generikabyte + hydroklortiazid ACE-hämmare enalapril tabl generikabyte ramipril tabl generikabyte Beta-receptorblockerare metoprolol depottabl Seloken ZOC Kalciumantagonister felodipin tabl generikabyte Angiotensin II-antagonister Vid biverkningar av ACE-hämmare losartan tabl Cozaar Angina och postinfarkt Behandling med beta-receptorblockerare och lågdos acetylsalicylsyra, ASA, till alla med koronarsjukdom som tolererar ASA. Detta har en prognosförbättrande effekt. Som sekundärprevention efter infarkt väljs metoprolol i första hand. Vid nedsatt vänsterkammarfunktion efter infarkt är ACE-hämmare indicerade. Individuell regim med nitrater ges som symtomlindring med ordination vid behov eller kontinuerligt. Vid angina och intolerans för betablockad ges kalciumblockad. Trombocytaggregationshämmande medel Plavix Akuta koronarsyndrom Plavix, klopidogrel, används vid behandling av akuta koronarsyndrom där instabil angina och icke- ST-elevationsinfarkt ingår. Behandlingen inskränks idag till de första 3 månaderna i sjukdomsförloppet. PTCA Patienter som genomgått PTCA behandlas rutinmässigt i efterförloppet med Plavix i 3 månader varefter behandlingen utsätts. Visst stöd finns nu för fortsatt behandling upp till ett år. Om indikation för fortsatt behandling föreligger skall detta framgå av översända journalhandlingar från sluten vård. Allergi typ 1 reaktion mot ASA Hög prioritet för antitrombotisk behandling med klopidogrel föreligger för högriskpatienter med aterosklerotisk hjärtsjukdom och samtidig allvarlig allergisk reaktion av ASA - Quincködem eller astma. acetylsalicylsyra tabl Trombyl Beta-receptorblockerare metoprolol depottabl Seloken ZOC atenolol tabl generikabyte Kalciumantagonister verapamil depottabl generikabyte felodipin depottabl generikabyte Nitrater glycerylnitrat resoribl generikabyte resoribl Suscard isosorbidmononitrat tabl generikabyte depottabl generikabyte Hjärtsvikt Kliniska symtom och ekokardiografi utgör grund för diagnos hjärtsvikt och nedsatt vänsterkammarfunktion. Prognosförbättrande farmakoterapi är i första hand ACE-hämmare och betareceptorblockerare. På grund av patentutgång är enalapril idag den billigaste ACE-hämmaren. Dessa läkemedel bör initieras från låg dos och titreras till optimal dosering. Vid svår svikt har spironolakton prognosförbättrande effekt i dosen 25 mg x 1. Grundbehandling vid hjärtsvikt Loopdiuretika furosemid inj tabl generikabyte depotkaps Lasix Retard Beta-receptorblockerare metoprolol tabl Seloken ZOC 10

ACE-hämmare enalapril tabl generikabyte ramipril tabl generikabyte Angiotensin II-antagonister Vid biverkningar av ACE-hämmare losartan tabl Cozaar Tilläggsbehandling vid hjärtsvikt digoxin inj tabl Lanacrist spironolakton tabl generikabyte Hjärninfarkt och transitorisk ischemisk attack Förstagångsinsjuknande i TIA eller hjärninfarkt - monoterapi acetylsalicylsyra tabl Trombyl Återinsjuknande i TIA eller hjärninfarkt trots ASA-behandling acetylsalicylsyra tabl Asasantin Retard + dipyridamol Serumlipidsänkande medel Vid sekundärprevention av aterosklerotisk kärlsjukdom bör behandling initieras vid totalkolesterol > 5 mmol och vid LDL-kolesterol > 3 mmol. Samma terapimål gäller vid diagnos diabetes mellitus, alltså även vid ännu ej visade manifestationer av kärlsjukdom. Isolerad hyperkolesterolemi Höga totalkolesterol- och LDL-kolesterolhalter simvastatin tabl generikabyte Kombinerad hyperlipidemi Höga total kolesterol- och triglyceridhalter, lågt HDL kolesterol I första hand statiner simvastatin tabl generikabyte I andra hand fibrater bezafibrat depottabl Bezalip Retard Hypertriglyceridemi bezafibrat depottabl Bezalip Retard 11

HUD Nytt i terapirekommendation 2005 Beträffande Lamisil tabletter och Loceryl nagellack mot nagelsvamp ses fortfarande en hög förskrivning. Vikten av påvisad patogen vid odling betonas innan behandling med dessa preparat sätts in. För behandling av plaquepsoriasis tillkommer som ett alternativ Daivobet salva innehållande kombinationen kalcipotriol och betametason. Glukokortikoider till utvärtes bruk Steroidbehandling Vid inledning av steroidbehandling skall, allt efter diagnos, steroid av rätt styrka väljas liksom rätt vehikel. Akuta eksem och intertriginösa områden behandlas med krämer och kroniska, torra eksem med salvor. Kombinationspreparat med antimikrobiella medel skall endast användas under begränsad tid på grund av sensibiliseringsrisken. Behandlingstider mer än 3-4 veckor innebär risk för atrofi, striae, follikuliter etc. Särskild försiktighet vid behandling i ansikte och intertriginösa områden. Vid omfattande eksem eller terapisvikt kontakta hudkliniken. Grupp I (milda) hydrokortison kräm salva generikabyte fet kräm Mildison Grupp II (medelstarka) klobetason kräm salva Emovat hydrokortison- fet kräm Locoid butyrat lösn salva Medelstarka + antiseptika triamcinolon kräm salva Kenacutan + halkinol Grupp III (starka) betametason lösn kräm generikabyte salva emulsion Betnovat mometason fet kräm Elocon Starka + andra substanser betametason lösn salva Diprosalic + salicylsyra Hudskyddande och uppmjukande medel karbamid + natriumklorid kräm Fenuril karbamid kräm lotion Canoderm kräm Caress propylenglykol emulsion Propyless kräm Propyderm salicylsyra salva Salsyvase + vaselin Psoriasis Poliklinisk behandling kan ske med avfjällande medel, D-vitaminderivat, kalcipotriol samt potenta steroider, grupp III. I hudveck och ansikte dock endast grupp I och II. Ditranol används alltmer sällan. Vid omfattande utbredning samt vid terapisvikt remittera till hudkliniken. Kombinationsbehandlingar med kalcipotriol och steroider förekommer. Guttat psoriasis Hudskyddande och uppmjukande medel. Grupp III (starka). Betnovat eller Elocon kräm alternativt salva. Smörjes 1-2 gånger dagligen i cirka 2-4 veckor. Plaquepsoriasis Avfjällande behandling med 2 % salicylsyra i kräm eller salva. Vid kraftig fjällning salicylsyrevaselin, Salsyvase salva 2 %. Daivonex, kalcipotriol, kräm, salva. Smörjes 2 gånger dagligen. Behandlingstid cirka 8 veckor. Daivobet, kalcipotriol plus etametason, salva i cirka 3-4 veckor. Hårbottenpsoriasis Inleds med avfjällande behandling med 5 % salicylsyra i Decubal kräm. Avtvättas efter 6-8 timmar. Därefter lokala steroider. Betametason i kräm, liniment eller lösning. Intermittent behandling. Daivonex, kalcipotriol, lösning kan övervägas. Invers psoriasis grupp II steroid. Locoid fet kräm. Vid inflammation Pevisone kräm, kombinationspreparat med grupp II steroid. Obs! Korta behandlingstider, högst 2 veckor p.g.a. atrofirisk. Hand- och fotpsoriasis Avfjällande behandling med 5-10 % salicylsyra i mjukgörande kräm eller salva. Alternativt salicylsyrevaselin, Salsyvase 2%. Daivonex, kalcipotriol, kräm, salva. Lokala steroider. Behandling efter avfjällning: Betnovat eller Elocon kräm alternativt salva. Medel vid psoriasis kalcipotriol kräm, salva Daivonex lösn f hårbotten kalcipotriol salva Daivobet + betametason 12

Antimykotika Trådsvamp Överdiagnostik mycket vanlig. Odling rekommenderas innan behandling påbörjas. Vid kraftig inflammation kan kombinationspreparat med steroid inleda behandlingen. Lokalbehandling i ljumskar och på fötter cirka 6 veckor, 1-2 veckor efter klinisk läkning. Vid svampväxt i ansikte, hårbotten eller vid utbredda områden tablettbehandling. Kontakt rekommenderas med hudkliniken. Vid nagelsvamp på enstaka nagel Loceryl nagellack. Vid omfattande nagelangrepp tablettbehandling. Obs! Endast vid påvisad patogen i odling. ekonazol gel kräm lin Pevaryl lösn puder Kombinationspreparat grupp I steroid hydrokortison kräm generikabyte + mikonazol grupp II steroid triamcinolon kräm Pevisone + ekonazol Nagelsvamp amorolfin nagellack Loceryl terbinafin tabl Lamisil Jästsvamp Vanligen i hudveck. Vid kraftig inflammation: Daktacort, Pevisone. Om få symtom används imidazolpreparat. Bakteriella och virala infektioner Vid utbredda infektioner måste förutom lokalbehandling ofta systemiska antibiotika användas. Rosacea Lokalbehandling med metronidazol 1-2 gånger dagligen i 1-2 månader. metronidazol kräm Metronidazol Alpharma gel Rozex Herpes simplex infektioner pencyklovir kräm Vectavir valaciklovir tabl Valtrex aciklovir tabl inf generikabyte Genitala kondylom podofyllotoxin lösn kräm Wartec Antiseptika och sårmedel klorhexidin lösn Hibiscrub imp. svamp Descutan Akne Vid uppkomsten av akne är en ökad talgproduktion med retention av s.k. komedoner en trolig etiologisk faktor liksom förekomst av bland annat Propioni bacterium acnes. Lokalbehandling är avsedd att lösa upp komedonerna och ha effekt mot P. acnes. Lätt akne Något av nedanstående preparat. Behandlingstid 6 till 12 månader. azelainsyra kräm Skinoren adapalen gel Differin klindamycin lin lotion Dalacin Medelsvår akne Lokalbehandling enligt ovan samt Tetraracyklin NM Pharma tabletter 250 mg, 2 x 2 i 2-3 månader därefter 1 x 2. Behandling 1-2 år, uppehåll under sommaren. Vid terapisvikt remiss till hudkliniken. tetracyklin tabl Tetracyklin NM Pharma Svår till mycket svår akne Vid acne med bölder, cystor och kraftig ärrbildning skall patienten remitteras till hudkliniken för ställningstagande till licenspreparat. 13

GYNEKOLOGI Nytt i terapirekommendation 2005 Klimakteriabesvär Behandlingsrekommendationerna från Läkemedelsverket angående hormonersättning för kvinnor i klimakteriet har stramats åt ytterligare. Lägsta effektiva dos användes under kortast möjliga period. Systemisk behandling bör omprövas årligen och om möjligt sättas ut efter fem år. Se för övrigt kommentarerna under avsnitt Bortfallssymtom i terapiruta Klimakteriebesvär. Antikonceptionella medel Två nya preparat tas in under gestagener, Cerazette (desogestrel) tabletter och Implanon (etonogestrel) implantat. Medan glömskemarginalen för övriga gestagena p-piller är nere på 3 timmar är den hela 12 timmar för Cerazette, har samma glömskemarginal, som kombinerade p-piller. Implanon implantat kan sättas in av barnmorska eller läkare. Implantatet skall ej lämnas på plats i mer än tre år. Under postcoital antikonception har Follinett tagits bort. Follinett är billigare, men Norlevo har en enklare dosering, något högre skyddseffekt och medför en lägre frekvens illamående, kräkningar, yrsel och trötthet. Kemoterapeutika All klåda är inte svamp. För mycket tvättning kan ge torrhetsklåda. Duscha inte upp i slidan. Vaselin och tvätt med barnolja är grundläggande behandling. Om tidigare känd svamp kan egenbehandling startas. Om en kur ej ger resultat rekommenderas läkarundersökning. Bakteriell vaginos och Trichomonas metronidazol vag tabl Flagyl Candidainfektion ekonazol vag Pevaryl hydrokortison kräm generikabyte + mikonazol flukonazol kaps generikabyte Svampbehandling Vulvit kräver oftast längre behandling än vaginit. Vid recidiverande svampinfektion kan flukonazol en gång per månad kan vara lämpligt. I riktigt svåra fall var 14:e dag. Klimakteriebesvär Slemhinnebehandling med lågpotenta östrogener är bra vid sveda och klåda efter menopaus. Dessa doser ger ej effekt på bortfallssymtom, ej heller på osteoporos. Vaginal behandling är att föredra. Bättre effekt i förhållande till dos - mindre bi-verkningar. Om kvinnan har svårt att föra in medlet i slidan ordineras i stället ring som byts var tredje månad. Tidigare bröstcancer är ej kontraindikation. Oklara vaginalblödningar utreds först. Nedsatt leverfunktion kan ge hög blodkoncentration av östriol vid tabletterapi. Substitutionsbehandling i klimakteriet Indikationer Menopaus före 45 års ålder som profylax Bortfallssymtom. Lägsta effektiva dos användes under kortast möjliga period. Systemisk behandling bör omprövas årligen och om möjligt sättas ut efter 5 år eftersom riskerna för t.ex. bröstcancer generellt då tycks överväga nyttan. Risken för trombos bör beaktas. Patienter med intakt uterus skall ha gestagentillskott i minst 10 gärna 12 dagar. Kontraindikationer Cancer i corpus uteri Bröstcancer Relativa kontraindikationer Myom och/eller färsk endometrios Oklara vaginala blödningar - fall för gynekolog Dosering Dosering av östrogener och gestagener kan variera. Substitutionsdos östradiol vid klimakteriebesvär är 2 mg i tablett och 50 mikrogram i plåster. Många klarar sig med halva dosen. Plåster finns i styrkorna 25, 37,5, 50, 75 och 100 mikrogram. Utnyttja möjligheterna att öka eller minska ett litet steg. Gestagenernas relativa potens varierar med hur man mäter. Medroxyprogesteron är något snällare mot levern än övriga. Plåster är en dyr beredningsform men påverkar levern mindre än vad tabletter gör. Kontinuerlig kombinationsbehandling rekommenderas från 2 år efter menopaus. Tidpunkten svår att fastställa om kvinnan redan står under behandling Slemhinneöstrogener östriol tabl generikabyte vag kräm Ovesterin östradiol vag.inlägg Oestring vag.tabl Vagifem 14

Östrogener östradiol tabl Femanest plåster Evorel Gestagener medroxi- tabl generikabyte progesteron noretisteron tabl Primolut-Nor Fasta kombinationer Sekventiell hormonbehandling: östradiol tabl Femasekvens + noretisteron Kontinuerlig hormonbehandling: östradiol tabl generikabyte + noretisteron östradiol tabl Indivina + medroxiprogesteron Antikonceptionella medel Obs! Många antiepileptika kan ge minskad effekt av p-piller p.g.a. ökad metabolism. Preventivmedelsrådgivning och förskrivning bör skötas av specialist med erfarenhet från området. I första hand bör andra generationens p-piller, ex. Follimin, Trinovum, Trionetta, användas. Risken för venös trombos anges vara större för tredje generationens p-piller, ex. Desolett, Mercilon, Trimiron. Enfas, lågdos levonorgestrel tabl generikabyte + etinylöstradiol Trefas, östrogen profil etinylöstradiol tabl Trinovum + noretisteron Trefas, gestagen profil levonorgestrel tabl generikabyte + etinylöstradiol Gestagener Desogestrel tabl Cerazette lynestrenol tabl Exlutena medroxi- inj Depo-Provera progesteron etonogestrel implantat Implanon levonorgestrel livmoderinl. Levonova Postcoital antikonception levonorgestrel tabl Norlevo Menstruationsförskjutning 1 tablett Primolut-Nor 5 mg x 2 med början senast 3 dagar före väntad menstruation. Behandlingstiden bör ej överstiga 14 dagar. Blödning inträffar 2-3 dagar efter utsättandet. Alternativt kan menstruationen tidigareläggas. En 10-dagarsbehandling med Primolut-Nor påbörjas då 20 dagar före önskad menstruationsfrihet t.ex. inför en resa. 15

UROLOGI Nytt i terapirekommendation 2005 Erektil dysfunktion Cialis tabletter tas in som ett alternativt förstahandspreparat till Viagra. Den längre verkningstiden kan ibland upplevas som en fördel. Medel vid urinvägsinfektioner se kapitel Infektioner Benign prostatahyperplasi Lindriga besvär Expektans i första hand Måttliga besvär Expektans /läkemedel/ kirurgi Svåra besvär Kirurgi, läkemedel kan prövas. Förstahandsmedel vid alla grader av förstoring är alfa-adrenerga blockare. Utvärdera effekt efter 4 veckor. Alternativ vid klart förstorad prostata är 5 alfa-reduktashämmare. Utvärdera effekt efter 3 6 månader. Alfa-adrenoreceptorantagonister alfuzosin depottabl Xatral OD 5-alfa-reduktashämmare finasterid tabl Proscar Prostatit Akut prostatit behandlas med antibiotika i 3 4 veckor, eventuellt med tillägg av antiflogistika. Även vid recidiverande prostatit där bakteriellt inslag verifierats eller kan misstänkas, är antibiotika av värde under 2 6 veckor beroende på kliniskt svar. Antibiotika trimetoprim, ciprofloxacin, doxycyklin. Flertal fall av recidiverande perineala smärtor har dock sannolikt ej infektiös genes. Så kallad prostatodyni behandlas bäst med lugnande information och eventuellt antiflogistika eller alfablockare. Antiflogistika diklofenak, ibuprofen, naproxen Erektil dysfunktion Utred/behandla eventuellt underliggande sjukdom. Viagra och Cialis är förstahandsmedel Cialis kan ibland vara att föredraga då mannen under 24-36 timmar får ökad erektionsförmåga, vilket kan gynna ett mera spontant samliv. Viagra finns som startförpackning med 4 tabletter á 25/50/100 mg. Cialis finns som startförpackning med 4 tabletter á 10/20 mg. Preparaten får ej kombineras med nitrater t.ex. nitroglycerin. Olämplig behandling vid svår hjärtsvikt, instabil angina, lågt blodtryck, nyligen genomgången hjärtinfarkt eller stroke, grav leversjukdom samt retinitis pigmentosa. I första hand sildenafil tabl Viagra tadalafil tabl Cialis Alternativ alprostadil inj Caverject Dual uretrastift Bondil Urininkontinens Ansträngningsinkontinens Bäckenbottenträning är förstahandsbehandling i 3-6 månader. Operation. Trängningsinkontinens Blåsträning. Hålla emot trängningar, successivt ökande miktionsintervall. Hos barn och äldre med sen trängningskänsla behövs schemalagda toalettvanor/fasta tider, börja med korta intervall. Antikolinerga läkemedel. Slemhinneöstrogener, i första hand vaginalt. Se klimakteriebesvär. Obs! möjligheten av överflödesinkontinens, speciellt hos män. Antikolinergika tolterodin depotkaps Detrusitol SR oxybutynin tabl generikabyte Medel vid uretärsmärtor diklofenak inj Voltaren supp generikabyte Nokturn polyuri Mer än en tredjedel av totala urinmängden produceras nattetid! Är vätskeintaget på kvällen för stort? Kan eventuell medicinering med diuretika reduceras eller utsättas? Antikolinergika kan prövas. Vid nocturn polyuri, konstaterad med urinmätning, kan desmopressin i tablettform prövas. En till två tabletter á 0,2 mg kan ges till natten. Försiktighet med vätska 8 timmar efter intaget Nokturn enures desmopressin tabl nässpray generikabyte inj Minirin 16

HORMONER Nytt i terapirekommendation 2005 Inga förändringar gjorda jämfört med föregående år. Kortikosteroider för systemiskt bruk betametason inj tabl Betapred inj Celeston Celeston bifas metylprednisolon inj Depo-Medrol prednisolon tabl Prednisolon Pharmacia hydrokortison inj Solu-Cortef Tyreoideahormoner och antityreoida substanser Tyreotoxikos Sympatikotona besvär som takykardi, oro och tremor svarar bra på betablockerare som atenolol. Valet av kausal terapi är komplicerat och bör förbehållas internmedicinare alternativt specialintresserade. Tyreostatika är behäftade med allvarliga biverkningar av toxisk allergisk natur. Risken för agranulocytos måste beaktas och man bör vara liberal med kontroll av B-LPK poly/mono! Primär hyperparatyreoidism Ingen medicinsk behandling har effekt på sikt. levotyroxin tabl Levaxin tiamazol tabl Thacapzol 17

INFEKTIONER Nytt i terapirekommendation 2005 STRAMA-grupp för Västernorrland har bildats under 2004 och utgör expertgrupp för infektionsavsnittet. Som peroralt cefalosporin rekommenderas cefadroxil att ersätta Zinnat p.g.a. bättre resorption och mindre biverkningar samt bredare indikation. Vidare rekommenderas inte längre norfloxacin. Förskrivning av kinoloner bör begränsas och användas bara vid svåra infektioner med känsliga Gram-negativa bakterier t.ex. pyelonefrit då ciprofloxacin kan rekommenderas. Antibakteriella medel för systemiskt bruk Penicillinaskänsliga penicilliner fenoximetyl- dosgr dr mixt Kåvepenin penicillin tabl generikabyte bensylpenicillin inj Bensylpenicillin Penicilliner med utvidgat spektrum amoxicillin tabl dosgr generikabyte mixt Amoxicillin Penicillinasstabila penicilliner kloxacillin inj inf Ekvacillin flukloxacillin mixt tabl Heracillin Cefalosporiner cefadroxil tabl generikabyte mixt Cefamox cefuroxim inj inf Zinacef cefotaxim inj inf Claforan Tetracykliner doxycyklin tabl Doxyferm Vid medelsvår acnebehandling tetracyklin tabl Tetracyklin NM Pharma Makrolider erytromycin enterokaps mixt Ery-Max inf subst Abboticin Linkosamider klindamycin kaps mixt Dalacin inj inf generikabyte Aminoglykosider gentamicin inj Gensumycin Kinolonderivat ciprofloxacin mixt inf Ciproxin tabl generikabyte Imidazolderivat metronidazol mixt tabl inf Flagyl Medel vid luftvägsinfektioner fenoximetyl- dosgr dr mixt Kåvepenin penicillin tabl generikabyte amoxicillin tabl dosgr generikabyte mixt bensylpenicillin inf inj Bensylpenicillin doxycyklin tabl inf Doxyferm Tonsillit (Grupp A streptokock) I första hand fenoximetyl- dosgr dr mixt Kåvepenin penicillin tabl generikabyte Vid recidiv ny akut tonsillit inom 2 veckor efter avslutad penicillinbehandling cefadroxil tabl generikabyte mixt Cefamox klindamycin gran kaps Dalacin inj generikabyte Medel vid urinväginfektioner Okomplicerade nedre urinvägsinfektioner Trimetoprim får endast användas i öppen vård; risk för snabb resistensutveckling i sluten vård. Med Furadantin föreligger risk för överkänslighetsreaktion vid långtidsbehandling hos äldre. Växelbruk rekommenderas. trimetoprim mixt tabl generikabyte pivmecillinam dosgr tabl Selexid nitrofurantoin tabl Furadantin Virushämmande medel Herpes zoster infektion aciklovir tabl inf generikabyte valaciklovir tabl Valtrex Herpes simplex infektion aciklovir tabl inf generikabyte valaciklovir tabl Valtrex penciklovir kräm Vectavir Antimykotika flukonazol kaps generikabyte Medel vid maskinfektion mebendazol tabl mixt Vermox Medel mot ektoparasiter inkl. skabbmedel malation schampo lösn Prioderm disulfiram lin Tenutex 18

SMÄRTA Nytt i terapirekommendation 2005 Expertgruppen, Blod Onkologi Smärta Palliativ vård, har en cancerrelaterad profil. Många preparat som används inom cancerbehandlingen är specialistpreparat och tas därför inte upp i dessa terapirekommendationer. Däremot vill gruppen gärna ge föreliggande basrekommendationer för behandling av cancerrelaterade smärtor, eftersom cancerpatienter finns överallt inom vården. De här givna rekommendationerna gäller alltså smärtproblem hos patienter med en malign grundsjukdom eller en annan svår obotlig sjukdom och de kan inte automatiskt översättas till patienter med smärtor i samband med en benign grundsjukdom. Det har under de senaste åren tillkommit ett större antal nya eller återupptäckta starka opioider, som är klara konkurrenter till morfin och som i särskilda situationer kan vara alternativ. Expertgruppen bedömer dock att morfin fortfarande är the golden standard och därför skall användas i första hand. Nytt för i år är att gabapentin tas in på listan, eftersom det har fått en stor användning i samband med neurogena smärttillstånd, även om de godkända indikationerna är begränsade till postherpetisk neuralgi och smärtsam diabetesneuropati. Hittills har nästan enbart Neurontin, gabapentin, skrivits ut, men genom att istället förskriva Gabapentin Nycomed vid indikationen neurogen smärta, finns en 40%-ig besparingspotential av denna relativt dyra behandling. Preparaten är inte utbytbara på apotek trots att Läkemedelsverket har bedömt att Gabapentin Nycomed är bioekvivalent på patientgruppsnivå och har samma förutsättningar till lyckad terapi vid behandling av neuropatisk smärta samt vid nyinsättning till epilepsipatienter. Cancerrelaterad smärta Nociceptiv smärta WHO:s smärttrappa för nociceptiv smärta - anpassad och förenklad Steg 3: stark opioid parenteralt +/ icke opioider Steg 2: stark opioid peroralt +/ icke opioider Steg 1: Icke opioider Observera att man vid behandling av cancersmärta alltmera rekommenderar att utelämna steget med de svaga opioiderna och det har därför tagits bort i ovanstående schema. Detta steg har visat sig oftast behövas under bara en kort tid och är därför en onödig mellanstation - utom möjligen i situationer med en relativt långsamt progredierande sjukdom. De allra flesta cancersmärtpatienter behöver starka opioider, om de har en nociceptiv opioidkänslig smärta. Kombinera inte svaga och starka opioider! Paracetamol kan eventuellt tas bort när patienten står på en stark opioid och har svårigheter att svälja de stora tabletterna. Icke-opioida analgetika Paracetamol är främst indicerad vid nociceptiv konstant smärta, NSAID och/eller glukokortikoider bör läggas till främst vid skelettsmärtor och samtidiga inflammationstecken. ibuprofen tabl generikabyte diklofenak enterotabl generikabyte supp diklofenak (T) tabl generikabyte betametason tabl Betapred paracetamol tabl brustabl generikabyte mixt supp Starka opioider Morfin är the golden standard Förstahandsval av en stark opioid är morfin, eftersom det är lätthanterligt, lättstyrt, välbeprövat och det finns en mycket stor och lång erfarenhet samt ett brett sortiment med många beredningsformer. I första hand eftersträvas peroral tillförsel av starka opioider. Det snabbverkande morfinet, Morfin, används vid den initiala upptitreringen och vid genombrottssmärta, medan det långverkande slowrelease morfinet, Dolcontin, används vid underhållsbehandlingen. Njursvikt är en relativ kontraindikation för morfin. Vid behandling med starka opioider: glöm aldrig laxativa, främst natriumpikosulfat, samt antiemetika, Postafen eller Haldol! För mer information se också reviderade riktlinjer Morfin och alternativa opioider vid cancersmärta: EAPC:s rekommendationer, som publiceras på Läkemedelskommitténs hemsida, expertgruppsmenyn. Med hjälp av dessa riktlinjer kan c:a 80% av alla nociceptiva cancersmärtor lindras effektivt. 19

Ytterligare vägledning finns i det lokala vårdprogrammet Akut/svårbehandlad cancerrelaterad smärta, som publiceras på Lokala Onkologiska Kommitténs, LOK:s, hemsida på intranät. En länk till detta finns på Läkemedelskommitténs hemsida. Genombrottssmärta Vid kontinuerlig opioidbehandling, oavsett preparat, behöver patienten alltid ha tillgång till extradoser vid genombrottssmärta. Denna dosering tenderar ofta att vara alltför liten. Grundregeln för morfin är att doseringen vid genombrottssmärta är 1/6 av den aktuella dygnsdosen av morfin. Genombrottsdosen måste därför justeras uppåt, när den kontinuerliga grunddosen höjs. För andra preparat kan andra grundregler vara aktuella. Konvertering från peroralt till parenteralt Vid behov av övergång från peroral till parenteral behandling med morfin, t.ex. vid illamående och kräkningar eller i livets slutskede, när patienten inte kan ta emot per os längre, gäller följande grundregel som relation mellan administreringssätt: Per os : subcutant = 1 : 1/3-1/2 Per os : intravenöst = 1 : 1/3-1/2 morfin inj mixt supp tabl Morfin depotgran Dolcontin depottabl Alternativa starka opioider Dessa är inte baspreparat och är därför inte med på rekommendationslistan. De kan bli aktuella när morfin inte fungerar eller inte är indicerat av olika anledningar - biverkningar, njurinsufficiens - eller vid behov av s.k. opioidrotation eller opioidswitching d.v.s. byte från en stark opioid till en annan för att öka effekten och/eller minska biverkningarna. Rådgör gärna med specialist! Hydromorfon i injektionsform är ett alternativ om morfin-injektionsvolymen blir för stor. Den perorala formen, Opidol, har inte tillfört någon fördel. OxyContin och Oxynorm, oxycodon, kan vara ett alternativ hos gamla eller vid behov av s.k. opioidrotation. Oklart om hur njursvikt inverkar på metabolismen. Fentanyl i plåsterform, Durogesic, kan vara ett alternativ vid njurinsufficiens och framför allt vid svårigheter med peroral opioidtillförsel. Förutsätter stabil smärtbild. Svårhanterligt och dyrt. Se också särskilt PM som publiceras på Läkemedelskommitténs hemsida, expertgruppsmenyn. Fentanyl i transmucosal form, Actiq, kan vara ett alternativ vid svåra genombrottssmärtor eller procedurrelaterade smärtor. Ketogan Novum, ketobemidon, är ett alternativ till morfin vid njurinsufficiens. Metadon är ett specialistpreparat eftersom det är svårhanterligt. För litet använt, men ett klart alternativ vid svårkontrollerad eller komplex smärtbild. Neurogen smärta Det finns ingen säker evidens för att något av de tre alternativa preparaten är bättre än de andra, varken avseende effekt eller biverkningar. Grundregeln är starta med det ena preparatet, men byta till ett annat om utebliven effekt eller intolerabla biverkningar. Om ej effekt med ett preparat kan man försöka att kombinera ett antiepileptikum med ett tricykliskt antidepressivum. Kommentar till gabapentin Preparatet Gabapentin Nycomed har blivit allt mer populärt att använda vid neurogen smärta. Godkända smärtindikationer är postherpetisk neuralgi och smärtsam diabetesneuropati. Trappa upp långsamt, framför allt hos äldre. Dosanpassning behövs vid njurfunktionsnedsättning! 40%-ig besparingspotential om Gabapentin Nycomed förskrivs istället för Neurontin. Preparaten byts inte automatiskt ut på apoteken!. Se också PM, Några synpunkter på Gabapentin vid neurogena cancersmärtor, som publiceras på Läkemedelskommitténs hemsida, expertgruppsmenyn. Antiepileptika karbamazepin tabl mixt supp Tegretol gabapentin tabl Gabapentin Nycomed Tricykliska antidepressiva klomipramin tabl generikabyte Övriga Lokalanestetika lidokain inj gel lösn Xylocain salva spray oral lösn Xylocain Viskös lidokain + adrenalin inj Xylocain-adrenalin lidokain + prilokain kräm plåster EMLA 20