Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (processer)

SOCIALFÖRVALTNINGEN 2012-12-06 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (processer) KVALITETSSÄKRING AV SOCIALA TJÄNSTER 4 kap 2 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet 4 kap 3 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska i varje process enligt 2 1. identifiera de aktiviteter som ingår, och 2. bestämma aktiviteternas inbördes ordning 4 kap 4 För varje aktivitet ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS vidare utarbeta och fastställa de rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Rutinerna ska dels beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en aktivitet ska utföras, dels ange hur ansvaret för utförandet är fördelat i verksamheten. Process Aktiviteter Riskbedömning Rutin Uppföljning Ansvar Avgifter Debitering av avgifter Riktlinje för avgifter Årlig översyn till socialnämnd Avgiftshandläggare Biståndsbedömning Bedömning av rätt till bistånd -äldreomsorg (ÄO) -stöd och service (LSS) -individ- och familjeomsorg (IFO) Riktlinjer enl. SoL-ÄO Riktlinjer avgiftsfri avlösning Riktlinjer vid flytt till särskilt boende SoL Riktlinjer enl. LSS Riktlinjer för försörjningsstöd Årlig översyn till socialnämnd SAS

Delegation Beslutsfattande/utförande av arbetsuppgifter på delegation Delegationsordning Delegering av arbetsuppgifter HSL Årlig översyn till socialnämnd Kontrollärende i socialnämnd Socialnämnd Dokumentation Bevarande och gallring av dokument Dokumentplan och anvisningar Årlig översyn till socialnämnd Utredn.sekr Hantering journaler Hantering av avlidnas HSL omvårdnadsjournaler behov Hantering av omvårdnadsjournal vid dataavbrott Dokumentation HSL Riktlinje hälso- o sjuk- Systematiserad vårdsdokumentation journalgranskn. 1 gg/år Dokumentation LSS Riktlinjer genom- förandeplan och social dokumentation (LSS) Dokumentation SoL Dokumentation på särskilt boende SoL SAS Lathund genomförande plan SoL-ÄO Sidan 2 av 15

Forts. Gemensam dokumentation Tandvårdsreformen dokumentation HSL, SoL, LSS Dokumentation enl. SoL, HSL i hemvård och korttidsvård samt inom LSS olika verks. Dödsfall och palliativ vård Bedriva palliativ vård med hög kvalitet Vårdprogram för palliativ vård behov Att konstatera dödsfall utanför sjukhus Att hantera försämrat tillstånd hos brukare Att hantera avlidnas journaler Konstaterande av dödsfall Kontakt med läkare Hantering av avlidnas omvårdnadsjournaler Genomförande äldreomsorg Diverse övriga aktiviteter i samband med Kontaktmannaskap Rehabkedja behov SAS genomförande Flytt av vårdtagare med särskild boendeplats och ändrat vårdbehov Genomförande stöd Diverse övriga aktiviteter Riktlinjer registerkont. och service i samband med genomförande Riktlinje bedömning på Linden behov Kost Servering av goda, tilltalande, näringsrika måltider som tillgodoser alla behov och främjar hälsan. Kostpolicy för äldreomsorgen Handlingsplan kostfrågor äldreomsorgen Rutin beställning m.m. särnärprodukter Matombud Matråd kvartalsvis Kostchef Sidan 3 av 15

Larm och skydd Hantering av oförberedda händelser Att använda skyddsåtgärder Handlingsplan krishantering Riktlinje användning behov Enl. journal och /SAS Hantering av försvunnen resp. nödsändare skyddsåtgärder Nödsändare individuell plan Läkemedel Hantering av läkemedel och därmed sammanhängande Riktlinje för läkemedelshantering, apodos, behov. Av 1 aktiviteter läkemedelsförråd, genomgång m.m. g/halvår till ledningsgrupp. Läkemedelsavvikelser följs upp i månadsuppföljn. Kvalitetsgranskning läkemedel 1 gg/år. Medicintekniska produkter Förskrivning, användning, hantering av Riktlinjer för handhavande, rengöring och behov. avvikelse med medicintekniska produkter förskrivning Riktlinje avvikelse medicintekn.produkt Avvikelser följs upp i månadsuppföljning Personal (se även under Egenkontroll och Deltagande i kvalitetsarbetet) Arbetsbeskrivningar Hantering av sekretess Hantering av hot och våld Arbetsordning för arbetsterap/sjukgymn. Arbetsbeskr. sjuksköt. Sekretessen i socialtj. Hot och våld behov. Sidan 4 av 15

Tjänstegarantier och värdegrund Att ge varje brukare rätt hjälp på rätt sätt Etiska riktlinjer Gemensam värdegrund Tjänstegarantier Genomförandeplaner behov SAS Sidan 5 av 15

SAMVERKAN 4 kap 5 Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera de processer enligt 2 där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer. 4 kap 6 Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra vårdgivare och med verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LS och med myndigheter. Process Aktiviteter Riskbedömning Rutin Uppföljning Ansvar Samverkan med Landstinget i Värmland - Vårdcentralen i Kil Planering, kvalitet, uppföljning av samarbete Läkarmedverkan Överenskommelse för samverkan mellan Kils kommun och vårdcentralen i Kil Lokal verksamhetsträff 2 ggr/år Årlig gemensam utvärdering och Sjuksköterska Läkemedelsgenomgångar, m.m. uppdatering av överenskommelsen Samverkan med Landstinget i Värmland - Samordnad vårdplanering Gemensam vårdplanering i Meddix Avtal med Landstinget i Värmland Överenskommelse för samverkan mellan Kils kommun och vårdcentralen i Kil Instruktion för vårdplaneringsmöte Instruktion revideras av arbetsgrupp i Värmland Sidan 6 av 15

Samverkan med Landstinget i Värmland -Nya perspektiv -Läkemedelsenheten -Läkarmedverkan Riktlinje för kontakt Rapportering till ledningsgrupp och socialnämnd -Hjälpmedelsnämnd -Medicintekniska produkter m.m. -Medföljande personal till sjukhus -Vård eget ansvar -Betalningsansvar för utskrivningsklara pat. -Familjecentral med läkare Samverkansavtal medicintekn. prod. m.m. Samverkansrutin medföljande personal Samverkansrutin vård under eget ansvar Samverkansavtal för familjecentral Avtal revideras årligen Övrigt revideras av resp. huvudman eller på sätt som anges i rutin Kommunala Deltagande och information Arbetsformer för kommunala Rapportering till pensionärsrådet på samman- träde pensionärs- rådet ledningsgrupp och socialnämnd Rådet för Deltagande och information Arbetsformer för rådet Rapportering till funktionshindrade på samman- träde för funktionshindrade ledningsgrupp och socialnämnd Samverkan med barn- och utbildningsförvaltning Föräldradialogen Tjänsteskrivelse strategisk satsning Rapportering till ledningsgrupp och socialnämnd Projektledare Övrig samverkan Finsam Barnahus Apoteket Inera Landstinget Avtal Barnahus Apodos HSA-katalogen, (Pascal) Rapportering till ledningsgrupp och socialnämnd Sidan 7 av 15

RISKANALYS 5 kap 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS 1. uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och 2. bedöma vilka negativa händelser som skulle kunna bli följden av händelsen Process Aktiviteter Riskbedömning Rutin Uppföljning Ansvar Internkontrollarbete enligt kommunallagen (KL) kap. 6 7 1. Risk- och väsentlighetsanalys 2. Intern kontrollplan 3. Uppföljning av plan 4. Rapportering Riktlinjer för arbete med intern kontroll i Kils kommun, antagna av kommunfullmäktige (KF) 27 jan. 6 Följs upp årligen i ledningsgrupp och på socialnämnd. Rapporteras till kommunstyrelsen Kontrollansvarig, Socialnämnd Bedömning av risker i verksamheten Årlig risk- och väsentlighetsanalys per enhet Saknas tas fram våren 2013 Risk och sårbarhetsanalys Följs upp årligen i ledningsgrupp. Rapporteras till socialnämnd., 1 Kommunallagen (1991:900), KL Sidan 8 av 15

EGENKONTROLL 5 kap 2 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska utöva egenkontroll. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Process Aktiviteter Riskbedömning Rutin Uppföljning Ansvar Medarbetarenkät Uppföljning av personalens synpunkter Enkät till tillsvidareanställd personal vartannat år Rapport till enhetschefer och SN Diskussion i ledningsgrupp och på APT Brukarundersökning Uppföljning av Enkät till brukare Rapport till SN tjänstegarantier årligen Hantering av Analys av resultatet Ledningsgrupp revisionsrapporter Rapport till SN Användning av Analys av resultatet Öppna jämförelser Ledningsgrupp nationella undersökningar Vad kostar verksamheten i din kommun? Rapport till SN Rapportering till nationella kvalitetsregister Analys av resultatet Senior Alert Palliativa registret BPSD registret Tandvård- och munhälsobedömningar Ledningsgrupp Rapport till SN Sidan 9 av 15

Internkontrollarbete enligt kommunallagen 2 (KL) kap. 6 7 1. Risk- och väsentlighetsanalys 2. Intern kontrollplan 3. Uppföljning av plan 4. Rapportering Riktlinjer för arbete med intern kontroll i Kils kommun, antagna av kommunfullmäktige (KF) 27 jan. 6 Följs upp årligen i ledningsgrupp och på socialnämnd. Rapporteras till kommunstyrelsen Kontrollansvarig, Socialnämnd Månadsuppföljning och bokslut Analys av avvikelser, resultat, nyckeltal Anvisningar månadsuppföljning Rapport till SN Anvisningar bokslut Rapport till KS Säkerställa att föreskrifter följs Hygienkontroller Egenkontroll livsmedel 2 Kommunallagen (1991:900), KL Sidan 10 av 15

UTREDNING AV AVVIKELSER 5 kap 3 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet. 5 kap 4 Bestämmelser om rapporteringsskyldighet enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659), 14 kap. 3 SoL och 24 b LSS. 5 kap 5 Bestämmelser om skyldighet att utreda händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada enligt 3 kap. 3 patientsäkerhetslagen (2010:659) samt att dokumentera, utreda och avhjälpa eller undanröja ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande enligt 14 kap. 6 SoL och 24 e LSS. 5 kap 6 Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter ska sammanställas och analyseras för att vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. 5 kap 7-8 På grundval av resultaten av de aktiviteter som anges i 1-6 ska de åtgärder vidtas som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Om resultaten visar att processerna och rutinerna inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet, ska processerna och rutinerna förbättras. Process Aktiviteter Riskbedömning Rutin Uppföljning Ansvar Upptäckt av missförhållande eller risk för missförhållande Rapportera, dokumentera, utreda, analysera, avhjälpa, undanröja, ev. anmäla Riktlinje Lex Sarah Checklista Lex Sarah Information Lex Sarah Till SN: Rapport,Utredning, Uppföljning, Månadsuppföljning, Bokslut Information till all personal minst en gång per år. SAS Sidan 11 av 15

Upptäckt av risk för vårdskada samt Rapportera, följa upp, dra lärdom, vidta Avvikelsehantering Anmälan Lex Maria Rapport till sjuksköterska, händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada förebyggande åtgärder, förhindra upprepning Utredning Lex Maria Avvikelse med medicinteknisk produkt Fall och fallskadeprevention Handhavande vid fallincident Riskbedömning, förebyggande åtgärder, behandling av trycksår enhetschef, m.fl. Till SN: Månadsuppföljning, Bokslut Hantering av synpunkter och klagomål Registrering, sammanställning, analys och att lära/förebygga Riktlinje för hantering av klagomål och synpunkter på socialförvaltningen Svar ges inom 14 dgr till klagande och sekreterare. Klagomålen redovisas varje tertial till SN och lämnas till KS. Sekreterare Sidan 12 av 15

PERSONALENS DELTAGANDE I KVALITETSARBETET 6 kap 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och rutinerna som ingår i ledningssystemet. 6 kap 2 Enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen (2010:659) är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. 6 kap 3 Av 14 kap. 2 SoL och 24 a LSS framgår att var och en som fullgör uppgifter inom socialtjänsten eller i verksamhet enligt LSS är skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete. Process Aktiviteter Riskbedömning Rutin Uppföljning Ansvar Förankra verksamhetens mål Göra socialnämndens och enhetens resp. Vision-Kil på rätt spår Verksamhetsplaner, Månadsuppföljning hos all personal. verksamhetsplan med övergripande och nämndspecifika mål känd och efterlevd i verksamheten. Demensplan Mål arbetas fram i samband med budgetarbetet Information ges i samband med APT. Bokslut APT Säkerställa att personalen är delaktig i kvalitetsarbetet. Nyanställd personal informeras om riktlinjer, rutiner och policies samt kvalitetsarbetet m.m. Introduktion av nyanställd personal. Riktlinjer inför sommarplanering. Information om Lex Sarah. Introduktion signeras på särskild lista. Uppföljning information Lex Sarah minst en gång per år. Information om Lex Sarah signeras på särskild lista. Sjuksköterska Handledare Sidan 13 av 15

DOKUMENTATIONSSKYLDIGHET (SOSFS 2011:9, 7 KAP) 7 kap. 1 Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras (kvalitetsberättelse). 7 kap 2 Enligt 3 kap. 10 patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Process Aktiviteter Riskbedömning Rutin Uppföljning Ansvar Ta fram kvalitetsberättelse. Beskrivning av hur arbetet med att säkra och Skrivs för föregående kalenderår. Redovisas i socialnämnd och SAS utveckla kvaliteten har bedrivits, vilka åtgärder som har vidtagits för att öka kvaliteten och vilka resultat som uppnåtts. ledningsgrupp senast i februari. Ta fram patientsäkerhetsberättelse. 3 kap. 10 patientsäkerhetslagen (2010:659) Beskrivning av hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under föregående år, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten samt vilka resultat som uppnåtts. Även uppgifter om hur ansvaret varit fördelat, hur patientsäkerheten genom egenkontroll följts upp och utvärderats, hur forts. nästa sida Skrivs för föregående kalenderår. Redovisas i socialnämnd och ledningsgrupp senast i februari. Sidan 14 av 15

samverkan möjliggjorts för att förebygga vårdskada, hur risker för vårdskador hanterats, hur rapporter enligt 6 kap. 4 patientsäkerhetslagen hanterats och hur inkomna klagomål och synpunkter enligt 5 kap. 3 hanterats. Sidan 15 av 15