En utvärdering av alkoholförebyggande insatser inom hälso- och sjukvården 2006 2007
Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Uppföljning och utvärdering. Det innebär att den innehåller uppföljningar och utvärderingar av reformer, lagstiftning och/eller verksamheter som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Den innehåller analys av insamlade data och i förekommande fall forskning som man kan dra generella slutsatser av och som kan användas för att förändra eller utveckla verksamheten. Kraven på vetenskaplighet tillgodoses genom att vetenskaplig expertis medverkar. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. ISBN 978-91-85999-19-4 Artikelnr 2008-103-6 Tryck www.socialstyrelsen.se, mars 2008 2
Förord I regleringsbrevet för 2007 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att utvärdera de satsningar som landstingen gjort inom ramen för den alkoholpolitiska handlingsplanen (prop. 2005/06:30). Satsningarna handlar främst om utbildningar i alkoholprevention som riktats till personal inom primärvården, inklusive mödrahälsovård och företagshälsovård, under perioden 2006 2007. Satsningarna skulle även skapa strukturer och metoder för alkoholförebyggande arbete. Fokus låg på insatser för att i ett tidigt skede upptäcka och behandla patienter med riskfyllda alkoholvanor. Landstingen har i två omgångar fått möjlighet att söka särskilda medel från Socialdepartementet för att utveckla arbetsrutinerna och personalens kompetens inom alkoholområdet. Samtliga landsting utom Gotland sökte och beviljades medel för både 2006 och 2007. Utöver den ekonomiska satsningen riktad till landstingen har det inrättats ett s.k. nationellt riskbruksprojekt. Projektets uppgift är att på nationell nivå stödja arbetet med att bygga upp kompetens på alkoholområdet för olika yrkesgrupper inom primärvården och företagshälsovården. Enligt regleringsbrevet 2006 skulle Socialstyrelsen den 31 januari 2007 lämna en lägesbeskrivning för den satsning på alkoholprevention som riktades till landstingen och företagshälsovården. I lägesbeskrivningen konstaterades att aktiviteterna i landstingen i stor utsträckning befann sig i ett uppbyggnadsskede. Därför innehöll lägesbeskrivningen endast en kortfattad redovisning av de åtgärder som vidtagits inom primärvården, tillsammans med resultat från ett par undersökningar som bl.a. speglade hälso- och sjukvårdspersonalens kunskaper och attityder till alkoholfrågor. Under 2007 förlängde regeringen den satsning som var riktad till landstingen. Socialstyrelsens uppdrag förlängdes därmed också och senast den 31 mars ska myndigheten presentera en utvärdering som ska utgöra grund för de kommande satsningarna på alkoholområdet och för kompetensutveckling. Denna rapport är en slutredovisning av uppdraget. Rapporten har utarbetats av Henrik Moberg (projektledare). I projektgruppen har även Birgitta Larsson och Ingrid Ström ingått. Projektgruppen har biståtts med metodologiskt och tekniskt stöd av Pieter Langlet, Ingrid Schmidt och Tiina Laukkanen, samt Helena Martinger som har gjort statistiska analyser. Samtliga arbetar på Hälso- och sjukvårdsavdelningen inom Socialstyrelsen. Lars-Erik Holm Generaldirektör 3
4
Innehåll Förord 3 Innehåll 5 Sammanfattning 7 Uppdrag 10 Bakgrund 11 Alkoholutvecklingen i Sverige 11 Alkoholprevention inom hälso- och sjukvården 12 Tidigare utredningar med fokus på satsningar på alkoholprevention inom hälso- och sjukvården 13 Det nationella riskbruksprojektets verksamhet 14 Delprojekt inom det nationella riskbruksprojektet 15 Landstingens insatser 18 Syfte och avgränsningar 20 Syfte 20 Avgränsningar 20 Metod 21 Enkät till vårdcentralerna 21 Telefonintervjuer med landstingsföreträdare 22 Enkät till samordningsbarnmorskorna 22 Telefonintervjuer med företrädare för företagshälsovården 23 Underlagsmaterialet i förhållande till insatsernas tänkta effekter 23 Metodologiska begränsningar 24 Bortfall 25 Resultat 27 Enkät till vårdcentralerna 27 Telefonintervjuer med landstingsföreträdare 35 Enkät till samordningsbarnmorskorna 40 Telefonintervjuer med företrädare för företagshälsovården 43 Diskussion och slutsatser 47 Generella iakttagelser 47 Slutsatser 48 5
Referenser 50 Bilaga 1: Enkäten till vårdcentralerna 52 Bilaga 2: Telefonenkäten 61 Bilaga 3: Intervjupersonerna 66 Bilaga 4: Mödrahälsovårdsområden 67 6
Sammanfattning Socialstyrelsen har utvärderat landstingens arbete med den alkoholpolitiska handlingsplanen (prop. 2005/06:30). Satsningarna handlade främst om utbildningar i alkoholprevention under 2006 2007, riktade till personal inom primärvården, inklusive mödrahälsovård och företagshälsovård. Dessutom skulle satsningarna skapa strukturer och metoder för alkoholförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården. Fokus låg på insatser för att tidigt upptäcka och behandla patienter med riskfyllda alkoholvanor. Materialet till utvärderingen har hämtats från fyra studier: en enkätundersökning riktad till landets samtliga vårdcentraler, en enkätundersökning riktad till landets samtliga samordningsbarnmorskor, en intervjustudie med företrädare för landstingen samt en intervjustudie med företrädare för företagshälsovården. De tre förstnämnda studierna gjordes av Socialstyrelsen och den sistnämnda av Gullers Grupp Informationsrådgivare AB på uppdrag av det nationella riskbruksprojektet. Vårdcentralsenkäten visade att ungefär hälften av alla vårdcentraler hade utbildat personalen i hantering av riskfylld alkoholkonsumtion under de senaste åren. Andelen vårdcentraler som utbildat personalen skilde sig åt mellan landstingen från 94 procent i Västerbotten till 30 procent i Skåne. Förekomsten av rutiner eller program för att fråga patienter om tobaksbruk och fysisk aktivitet var betydligt vanligare än rutiner eller program för att fråga patienter om alkoholbruk och stressrelaterade problem. Rutiner för remittering var vanligast beträffande fysisk aktivitet och matvanor och minst vanligt för alkoholbruk. För de vårdcentraler som svarade att de hade rutiner eller program att ta upp alkoholbruk, var det vanligast att rutinen eller programmet innehöll dokumentation av riskfyllt alkoholbruk i patientjournalen (88 procent) samt att personalen skulle föra ett upplysande eller rådgivande samtal om hur alkoholen påverkade hälsan (84 procent). Tillämpning av evidensbaserad samtalsmetodik förekom hos 59 procent av vårdcentralerna och användningen av bedömningsinstrument hos 39 procent av vårdcentralerna. Intervjuerna med landstingsföreträdarna visade att landstingen nådde cirka 9 000 personer med olika alkoholutbildningar under perioden januari 2006 till maj 2007. Det motsvarar cirka 20 procent av all personal inom primärvården. Den grupp som visat störst intresse var personalen inom mödrahälsovården och många landsting svarade att de i princip utbildat all personal här. Utöver inledande eller övergripande utbildningar om alkohol svarade alla landsting att de i någon form hade anordnat utbildningar i samtalsmetodik. Utbildning för användning av olika bedömningsinstrument förekom i princip också i alla landsting. Tre fjärdedelar av de intervjuade landstingsföreträdarna svarade att de var mycket eller ganska nöjda med det stöd som det nationella riskbruksprojektet gett under perioden 2006 2007. Drygt hälften av landstingen ansåg att de inte behövde något ytterligare stöd från det nationella riskbruksprojektet, utöver det som redan gavs. 7
I enkäten till samordningsbarnmorskorna svarade över 80 procent att det i deras område fanns en eller flera mottagningar med rutiner eller program för hur personalen ska ta upp alkoholkonsumtion. Drygt 90 procent uppgav även att man utbildat personalen i att upptäcka och behandla gravida kvinnor med riskfylld alkoholkonsumtion. I intervjuerna med företrädare för företagshälsovården framkom att de hade en positiv bild av arbetet som delprojektet företagshälsovård inom det nationella riskbruksprojektet genomfört. Närmare hälften av de intervjupersoner som arbetade med riskbruksfrågor i sitt dagliga arbete använde hela eller delar av den s.k. riskbruksmodellen. Denna går ut på att anställda ska erbjudas att få sina alkoholvanor kontrollerade i samband med t.ex. en hälsoundersökning, och om de befinner sig i riskzonen ska de erbjudas rådgivning. Många berättade dock att det varit svårt att övertyga ledningen om värdet av att arbeta med riskbruksfrågor, och en del hade haft svårt att sälja riskbruksmodellen till sina kunder. Några av Socialstyrelsens generella iakttagelser utifrån de studier som gjorts är att landstingen gått från en uppbyggnadsfas till en förvaltningsfas i arbetet med att omsätta medlen från Socialdepartementet, att den yrkesgrupp som visat störst intresse för utbildningarna var personalen inom mödrahälsovården, att befintliga metoder för identifiering och bedömning av alkoholproblem skulle kunna användas i högre utsträckning än vad som görs i dag och att insatserna på alkoholområdet inte fått den omfattning som motiveras av alkoholens påverkan på hälsan. Syftet med de medel som erbjöds landstingen var att dels höja personalens kompetens i det dagliga arbetet, dels skapa strukturer och metoder för alkoholförebyggande arbete. Dessa två aspekter är utgångspunkterna för Socialstyrelsens slutsatser som även kompletteras med slutsatser om de insatser som det nationella riskbruksprojektet gjort. Utbildningssatsningarna som gjorts inom ramen för den alkoholpolitiska handlingsplanen har nått många anställda inom vården. Dock varierar täckningen i landstingen när det gäller hur många som utbildats. Utbildningarna har koncentrerats på vetenskapligt beprövade instrument för att upptäcka och ge råd till personer med riskfylld alkoholkonsumtion. Landstingen har visat en tydlig vilja att ändra sina arbetsformer för att så många av personalen som möjligt ska få utbildning i alkoholfrågor. Alkoholkonsumtion är fortfarande ett eftersatt område i förhållande till t.ex. tobaksbruk och fysisk aktivitet. Detta blir resultatet om man jämför andelen vårdcentralen med rutiner eller program för att diskutera olika levnadsvanor med sina patienter. När det gäller rutiner för remittering av patienter med riskfylld alkoholkonsumtion var det även här, i jämförelse med t.ex. rökning och fysisk aktivitet, färre vårdcentraler som uppgav sig ha detta. 8
Landstingens representanter uppgav sig överlag vara nöjda med det nationella riskbruksprojektets organisation, arbetsformer och det konkreta stöd de fått i arbetet med att föra ut riskbruksfrågorna inom respektive landsting. 9
Uppdrag I regleringsbrevet för 2007 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att utvärdera de satsningar som landstingen gjort inom ramen för den alkoholpolitiska handlingsplanen (prop. 2005/06:30). Satsningarna handlade främst om utbildningar i alkoholprevention för personal inom primärvården, inklusive mödrahälsovård och företagshälsovård, under perioden 2006 2007. Tanken var att satsningarna också skulle skapa strukturer och metoder för alkoholförebyggande arbete. Fokus låg på insatser för tidig upptäckt och behandling av patienter med riskfyllda alkoholvanor. En särskilt viktig målgrupp är gravida kvinnor, för att minska risken att barn skadas av moderns alkoholkonsumtion. I två omgångar har landstingen haft möjlighet att söka särskilda medel från Socialdepartementet för att utveckla kompetens och arbetsrutiner inom alkoholområdet. Samtliga landsting utom Gotland sökte och beviljades medel för både 2006 och 2007. Utöver satsningen till landstingen har det inrättats ett s.k. nationellt riskbruksprojekt, som på nationell nivå ska stödja landstingen i arbetet med att öka kompetensen på alkoholområdet för olika yrkesgrupper inom primärvården och företagshälsovården. I enlighet med regleringsbrevet för 2006 har Socialstyrelsen tidigare lämnat en lägesbeskrivning av detta arbete [1]. Där konstaterades att aktiviteterna i landstingen i stor utsträckning befann sig i ett uppbyggnadsskede. Därför innehöll lägesbeskrivningen endast en kortfattad redovisning av de åtgärder som vidtagits inom primärvården, samt resultat från ett par undersökningar som bl.a. speglade hälso- och sjukvårdspersonalens kunskaper och attityder till alkoholfrågor. Under 2007 förlängde regeringen denna satsning för landstingen. Socialstyrelsens uppdrag förlängdes därmed också och senast den 31 mars 2008 ska myndigheten presentera en utvärdering som ska ligga till grund för kommande satsningar på alkoholområdet och för kompetensutveckling. 10
Bakgrund Alkoholutvecklingen i Sverige Alkoholkonsumtionen i Sverige har under 2000-talet legat på historiskt sett höga nivåer. Det saknas visserligen säkra data om den oregistrerade konsumtionen under 1800-talet och stora delar av 1900-talet, men det mesta tyder på att totalkonsumtionen omkring millennieskiftet var den högsta som förekommit under de senaste hundra åren [2]. Under större delen av 1990- talet låg den totala alkoholkonsumtionen på 7 8 liter ren alkohol per invånare som var 15 år och äldre. Under 2000-talets första år steg den dock till över 10 liter och har sedan dess legat runt denna nivå. För 2006 har konsumtionen beräknats till 9,7 liter ren alkohol per invånare 15 år och äldre [3]. Det finns flera olika aspekter på alkoholvanor som är viktiga riskfaktorer för ohälsa och som är viktiga att följa över tid, framför allt andelen i olika befolkningsgrupper som har riskabla alkoholvanor. Med riskabla vanor menas antingen att en person konsumerar en relativt stor mängd alkohol (hög konsumtion 1 ) under en viss tidsperiod eller konsumerar mycket stora mängder vid enstaka tillfällen (intensivkonsumtion 2 ). Enligt Statistiska centralbyråns undersökningar om levnadsförhållanden (ULF-undersökningarna) har andelen som anses ha hög konsumtion ökat mellan 1996 1997 och 2004 2005, för både kvinnor och män. År 2004 2005 uppgav 15 procent av männen och 8 procent av kvinnorna att de var högkonsumenter av alkohol, vilket kan jämföras med perioden 1996 1997 då 12 procent av männen och 5 procent av kvinnorna gav samma svar. Andelen med s.k. intensivkonsumtion uppgick 2004 2005 till 21 procent bland männen och 7 procent bland kvinnorna, vilket är en ökning med 4 respektive 2 procentenheter sedan 1996 1997 [4]. Omfattningen av riskabla alkoholvanor kan även bedömas via de enkätundersökningar som Statens folkhälsoinstitut (FHI) genomfört sedan 2004. Enligt FHI:s enkäter var andelen med riskabla alkoholvanor 3 i åldersgrupperna 16 84 konstant under åren 2004 2007. Männen har haft en högre risknivå på 17 18 procent, medan kvinnorna legat på 10 procent (figur 1). 1 Hög konsumtion bedöms den ha som dricker motsvarande 30 gram 100 procent alkohol eller mer per dag för män och 20 gram eller mer för kvinnor. Detta motsvarar per vecka minst 3,5 flaskor vin för män och 2,5 flaskor för kvinnor. 2 Intensivkonsumtion är att dricka motsvarande 18 cl sprit, 1 flaska vin eller 4 burkar starköl vid samma tillfälle. 3 I FHI:s enkät beräknas riskabla alkoholvanor utifrån tre frågor som ger ett index: Hur ofta alkohol konsumerats, hur många glas man dricker vid ett vanligt tillfälle samt hur ofta en större mängd dricks vid ett och samma tillfälle. Indexet kan anta värdet 0 12 och män som har 8 12 poäng och kvinnor som har 6 12 poäng klassas som riskkonsumenter. Gruppen med riskkonsumtion inkluderar även de som varit berusade två till tre gånger i månaden eller oftare. 11
Andel med riskabla alkoholvanor Procent 25 20 Män Kvinnor 15 10 5 0 2004 2005 2006 2007 År Figur 1. Andel med riskabla alkoholvanor, 16 84 år, 2004 2007. Åldersstandardiserat. Källa: Nationella folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor, Statens folkhälsoinstitut. Samma undersökning visar att riskabla alkoholvanor var vanligare bland män än bland kvinnor i alla åldersgrupper. Unga kvinnor och män, 16 29 år, hade riskabla alkoholvanor i betydligt större utsträckning än dem som var äldre. I denna yngre åldersgrupp var det 34 procent av männen och 25 procent av kvinnorna som hade riskabla alkoholvanor [5]. Enligt FHI:s enkäter fanns det även geografiska skillnader i riskabla alkoholvanor, med en större andel män i glesbygd och större andel kvinnor i Stockholm, Göteborg och Malmö som hade riskabla alkoholvanor i jämförelse med riket som helhet. Alkoholprevention inom hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvårdens ansvar regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I hälso- och sjukvårdslagens 2 c står att den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Bestämmelserna gäller oavsett om hälso- och sjukvården bedrivs på sjukhus, i öppenvård eller i kommunens särskilda boende. Alkoholkonsumtion är en av de viktigaste orsakerna till den ohälsa som går att förebygga. Tidigare var en restriktiv lagstiftning ett instrument för att minska alkoholens skadeverkningar men det ökade internationella utbytet har dock ändrat förutsättningarna. Nu är det de nationella handlingsplanerna (prop. 2000/01:20 och prop. 2005/06:30) som ger en samlad nationell politik för att förebygga alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar. Sedan år 2001 har över en miljard kronor avsatts för att genomföra de alkoholförebyggande åtgärderna i enlighet med handlingsplanerna. 12
De nationella handlingsplanerna har bl.a. lett till ökade insatser inom primär- och företagshälsovården. Totalt uppgår satsningen på s.k. riskbruksprevention inom primärvården och företagshälsovården till drygt 37 miljoner kronor för perioden 2006 2007. (I tabell 1 på sidan 18 redovisas hur medlen har fördelats mellan landstingen.) Tidigare utredningar med fokus på satsningar på alkoholprevention inom hälso- och sjukvården År 2001 rapporterade Statens beredning för medicinsk utvärdering att människors alkoholförbrukning minskar genom enkla förebyggande insatser inom hälso- och sjukvården med identifiering av och rådgivning till högkonsumenter av alkohol [6]. Socialstyrelsen föreslog 2002 att en särskild utredning skulle se över förutsättningarna för och föreslå en lämplig organisationsform för ett nationell resurscentrum. Detta resurscentrum skulle kunna fungera som bas för utbildningar i alkoholpreventivt arbete inom hälso- och sjukvården. Utöver utbildning skulle centrumet också ha ansvar för att utveckla arbetsmetoder och annat forsknings- och utvecklingsarbete samt vara navet i ett nätverk av forskare och professionella företrädare [7]. FHI redovisade 2002 ett underlag till fortbildning för personal inom mödrahälsovården [8]. När det gäller innehållet i fortbildningen fokuserade förslagen på sambanden mellan fosterskador och alkoholkonsumtion under graviditet. Utbildningarna omfattade tre moment: fakta, kommunikation och metoder. Fortbildningssatsningar kunde genomföras på flera tänkbara sätt men FHI lade fram två huvudförslag. Antingen skulle 1) all personal inom mödrahälsovården få en kortare utbildning (cirka en vecka), eller så skulle 2) ett begränsat antal nyckelpersoner få en längre fördjupad utbildning, t.ex. landets samtliga samordningsbarnmorskor. Dessa skulle sedan i sin tur ordna regionala och lokala fortbildningar. Socialstyrelsen publicerade i början på 2007 nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård [9]. I dessa diskuteras bland annat insatser för att minska riskbruket av alkohol. Där konstaterades att sekundärprevention, dvs. att försöka hindra att riskabel alkoholkonsumtion utvecklas till missbruk genom s.k. kort rådgivning hjälper många patienter samtidigt som metoden är kostnadseffektiv. Dock varierar evidensstyrkan för olika delar av sjukvården, och är högst för primärvården och akutmottagningar. Däremot är den lägre inom psykiatrin och mödrahälsovården, även om det finns lovande studier också på dessa områden. Vidare konstateras att det finns två psykologiska test för att identifiera alkoholproblem som håller hög kvalitet AUDIT 4 och MAST 5. I januari 2007 lämnade Socialstyrelsen en lägesbeskrivning för de satsningar som gjorts inom ramen för den alkoholpolitiska handlingsplanen 4 AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) är ett snabbt psykologiskt test av screeningkaraktär som tagits fram av WHO. AUDIT används för att identifiera personer med riskabla alkoholvanor eller alkoholproblem. Testet mäter både konsumtion och problem och består av 10 frågor. 5 MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) är ett test för att identifiera personer med alkoholmissbruk eller beroende. Ursprungsversionen av testet innehåller 25 frågor som snabbt identifierar personer som någon gång under livet haft alkoholrelaterade problem. 13
inom hälso- och sjukvården [1]. Satsningarna handlade främst om utbildningar i alkoholprevention som under 2006 riktades till personal inom primärvården, inklusive mödrahälsovård och företagshälsovård. I denna lägesbeskrivning framkom att många landsting uppgav att deras insatser främst skulle ses som pilotverksamheter eller lokala ansatser, och först i ett senare skede skulle de få en mer allmän spridning. Detta gällde särskilt de landsting som innefattar storstäderna. I lägesbeskrivningen redovisades även resultat från en enkätundersökning för att kartlägga kunskap, erfarenheter och attityder till alkoholpreventivt arbete inom primärvården och företagshälsovården. Resultaten visade bl.a. att primärvårdens och företagshälsovårdens läkare och sjuksköterskor var överens om vikten av att identifiera patienter med en riskabel alkoholkonsumtion och ge dem råd om att ändra sina alkoholvanor. Vidare framkom att läkare och sjuksköterskor inom företagshälsovården var de yrkesgrupper som oftast tog upp frågor om alkohol med patienterna. Primärvårdens personal, dvs. allmänläkare, ST-läkare och distriktssköterskor, bedömde att alkoholen var den levnadsvana man hade minst möjlighet att kunna hjälpa sina patienter att förändra. Socialstyrelsen redovisade i oktober 2007 ett regeringsuppdrag som bl.a. gick ut på att utreda insatser till missbrukande kvinnor under graviditeten [10]. Även om uppdraget berörde missbruk valde myndigheten att i rapporten inte avgränsa frågeställningarna till kvinnor med etablerat missbruk eller beroende, utan frågeställningarna behandlades också utifrån ett folkhälsoperspektiv. Anledningen var att riskbruk och missbruk har en annan innebörd när det gäller gravida kvinnor eftersom det inte finns någon vedertagen nivå för ett säkert drickande som inte skadar fostret. Även mycket små mängder alkohol kan medföra skador på barnet. I slutrapporten för uppdraget konstaterades att en förutsättning för preventivt arbete är att mödrahälsovården kommer i kontakt med alla gravida kvinnor och att personalen på mödrahälsovården har både kompetens och handlingsstrategier för att arbeta med alkohol- och drogpreventiva frågor. För att detta skulle vara möjligt föreslog Socialstyrelsen att det nationella riskbruksprojektets utbildningsinsatser inom mödrahälsovården skulle genomfördas i hela landet och att projektet skulle stödja det förändringsarbete som startar där utbildningen genomförts. Det nationella riskbruksprojektets verksamhet I juni 2003 gav regeringen det dåvarande Familjemedicinska institutet (Fammi) 0,6 miljoner kronor i bidrag för att ta fram förslag på hur man skulle kunna bygga upp en verksamhet för fortbildning och kunskapsutveckling i frågor som rörde alkoholförebyggande insatser inom primärvården och företagshälsovården. Efter att Fammi 2004 föreslagit etablering av ett centrum för att utveckla primärvårdens och företagshälsovårdens arbete med riskbruk fick Fammi 2,5 miljoner kronor för att starta arbetet med fortbilda personal inom dessa verksamheter. Regeringen beslutade att arbetet skulle bedrivas i form av ett projekt (det nationella riskbruksprojektet), där ansökningar om nya medel skulle göras varje år. Projektet startade våren 2004 och hade till uppdrag att stimulera primärvården och företagshälsovården så att de utvecklade sitt 14
arbete med att förebygga alkoholskador. Målsättningen var att frågor om alkoholvanor skulle få en självklar plats i hälso- och sjukvården. År 2005 ökade de anslagna medlen från regeringen från 2,5 miljoner kronor till 7 miljoner kronor. Inför år 2006 beviljades projektet sammanlagt 7 miljoner kronor och i september samma år tilldelades projektet ytterligare 3 miljoner kronor för särskilda insatser inom arbetslivet. I februari 2006 beslutade regeringen att överföra det nationella riskbruksprojektet till Statens folkhälsoinstitut. Anslagen ökade till drygt 11 miljoner kronor för år 2007 och till nästan 18 miljoner kronor för 2008. Det nationella riskbruksprojektet har arbetat utifrån följande steg: 2004 Projektering och planering. 2005 Pilotverksamheter med landstingen och företagshälsovården. 2006 Nationell ansats med statliga bidrag till landstingen. 2007 Mer heltäckande verksamhet och nya områden. Det nationella riskbruksprojektets arbete har haft följande utgångspunkter: 1. Insatserna som stöds ska fokusera på att stärka människors förutsättningar att själva fatta beslut om hälsosamma alkoholvanor. 2. Projektet skulle utgå från vårdens vardagssituationer. 3. Projektet skulle samspela med de olika yrkesgrupperna inom hälso- och sjukvården. 4. Det nationella riskbruksprojektet skulle arbeta i nära samverkan med landstingen och arbetslivet. Det var också viktigt att inte överta landstingens ansvar. Projektets roll och verksamhet har främst inriktats mot att stödja professionell och regional utveckling genom att skapa en nationell arena utbilda utbildare skapa nätverk sprida kunskap. Delprojekt inom det nationella riskbruksprojektet Det nationella riskbruksprojektet har bedrivits i ett antal delprojekt. Under åren har antalet delprojekt utvidgats och var i november 2007 sammanlagt åtta stycken: företagshälsovård, mödrahälsovård, familjeläkare, ST-läkare, distriktssköterskor vid vårdcentral, sjuksköterskor inom barnhälsovården, motiverande samtal 6 och sjukhus. Utöver dessa delprojekt har det funnits en central funktion för att samordna och utveckla hela projektet. Nedan ges korta beskrivningar av utgångspunkterna och de insatser som gjorts inom de åtta delprojekten. 6 Motiverande samtal är en patientcentrerad metod, där patienten utan påtryckningar får hjälp att för sig själv klargöra motiven för eller emot ett visst beteende. Motiverande samtal innebär att det är patienten som har ansvaret för en förändring och som har att ta ställning till hur den ska genomföras. För en utförlig genomgång av metoden, se: Forsberg L. Motiverande samtal vid behandling av alkoholproblem. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning i samarbete med Svenska föreningen för alkohol- och drogforskning; 2001. 15
Företagshälsovården Syftet med delprojektet företagshälsovård är att öka kompetensen inom företagshälsovården om hur och varför riskbruk bör förhindras på arbetsplatsen. Projektet har arbetat utifrån tre aktivitetsnivåer som alla har målet att öka tillämpningen i arbetslivet av den s.k. riskbruksmodellen. Denna modell går ut på att anställda, i samband med t.ex. en hälsoundersökning, ska erbjudas att få sina alkoholvanor kontrollerade, och om de befinner sig i riskzonen ska de också erbjudas rådgivning. Den första nivån som initierades hösten 2004 syftade till att informera företagshälsovården om riskbruksmodellen, främst genom ett antal halvdagsutbildningar. Under våren 2005 påbörjades den andra nivån med syftet att öka och därefter upprätthålla företagshälsovårdens färdighet att använda och sprida modellen (genom fördjupningsutbildningar, nätverksträffar, utbildning av riskbrukscoacher och lärare i motiverande samtal m.m.) I augusti 2006 påbörjades arbetet med den tredje nivån, att informera arbetsgivarna och andra nyckelpersoner i arbetslivet om motiven och möjligheterna att åtgärda alkoholproblem i ett tidigt skede. Projektets yttersta mål är att riskbruksmodellen ska tillämpas i företagshälsovårdens vardagsarbete. En mer grundläggande genomgång av detta delprojekt ges under rubriken Telefonintervjuer med företrädare för företagshälsovården (sidan 43). Mödrahälsovården Delprojektet mödrahälsovård ska stödja och utveckla barnmorskornas alkoholförebyggande arbete. Gravida kvinnor och kvinnor som planerar graviditet bör uppmärksammas särskilt. Projektet arbetar för att mödrahälsovården ska ha ett enhetligt nationellt förhållningssätt till alkoholprevention. Utgångspunkten för projektet är att barnmorskorna behöver kunskap om alkohol, förslag på strukturerade metoder och tydliga riktlinjer om hur riskbrukspatienter ska hanteras. Exempel på insatser som gjorts under 2007 är att delprojektets företrädare utbildat 28 barnmorskor till att bli utbildare för andra inom yrkesgruppen. Tanken är att dessa barnmorskor efter utbildningen ska överta det lokala utbildnings- och fortbildningsansvaret. Vidare har projektet genomfört ett antal nätverksträffar under 2006 2007 där man bl.a. diskuterat barnmorskors och sjuksköterskors attityder och värderingar när det gäller alkohol samt hur mödra- och barnhälsovården ska kunna samarbeta bättre. Familjeläkare Syftet med delprojektet familjeläkare är att ge allmänläkarna en integrerad syn på livsstil och sjukdom, med inriktning på riskbruksområdet. Särskild vikt har lagts vid att använda samma patientorienterade pedagogik som normalt används i patientmötena och att utgå från redan befintliga kunskaper. Aktiviteter som genomförts är nätverksmöten, lärarkurser för handledare vid riskbruksverkstäder, lokala utbildningsaktiviteter och föredrag. 16
ST-läkare Delprojektet ST-läkare siktar på att samtliga nyblivna specialister i allmänmedicin ska ha fått utbildning som berör alkohol och riskbruk. Projektet utgår från befintliga strukturer för att nå ST-läkarna. Tanken med att fokusera på ST-läkare är att få en långsiktig effekt eftersom kunskaperna stannar kvar länge i organisationen. Ett exempel på insats som gjorts inom delprojektet är att inrätta ett nationellt ST-nätverk för riskbruks- och folkhälsofrågor. Distriktssköterskor vid vårdcentral Delprojektet distriktssköterskor vid vårdcentral ska utveckla det alkoholförebyggande arbete som distrikts- och mottagningssjuksköterskorna utför. Målet är att riskbruk ska vara en prioriterad del av distriktssköterskans uppdrag samt att öka antalet distrikts- och mottagningssjuksköterskor som känner sig trygga i att identifiera personer med riskbruk och att samtala om deras alkoholvanor. Under 2007 arbetade delprojektet med att etablera ett rikstäckande nätverk för vårdcentralernas distrikts- och mottagningssjuksköterskor. Sammantaget fanns mot slutet av 2007 omkring tjugo särskilt utsedda kontakt- och resurspersoner från olika delar av landet. Ambitionen är att nätverket ska fungera som en kunskaps- och idébank och att det ska stimulera och stödja det lokala arbetet och den lokala utvecklingen genom kunskaps- och erfarenhetsutbyte samt aktiviteter. Sjuksköterskor inom barnhälsovården Syftet med delprojektet sjuksköterskor inom barnhälsovården är att stödja och utveckla det alkoholförebyggande arbete som sjuksköterskorna gör på barnavårdscentralerna så att de känner sig bekväma med att ta upp frågor om alkoholvanor i mötet med föräldrar. Målet är att föräldrar ska tänka igenom hur deras alkoholvanor påverkar barnen, och att de föräldrar vars alkoholkonsumtion påverkar barnen negativt ska minska sin alkoholkonsumtion. Under 2007 undersökte delprojektet bland annat hur långt de olika landstingen har kommit i sitt alkoholpreventiva arbete inom barnhälsovården. Dessutom utvecklade man informationsmaterial till föräldrar, som ska vara underlag i samtalet om alkohol inom vården. Motiverande samtal Delprojektet motiverande samtal ska utbilda lärare med lokal förankring och klinisk erfarenhet från primärvård och företagshälsovård, så att de i sin tur kan hålla utbildningar om motiverande samtal inom den egna verksamheten. Delprojektet har arrangerat utbildningar till landstingen och sedan starten har närmare 90 personer genomgått lärarkursen. Sjukhus Under våren 2006 startade ett riskbruksprojekt inom WHO-nätverket Hälsofrämjande sjukhus (HFS). Nätverket fick under 2007 ekonomiskt stöd av det 17
nationella riskbruksprojektet och ingår sedan dess som ett delprojekt i det nationella projektet. Syftet med delprojektet sjukhus är att kartlägga behovet av alkoholpreventiva metoder inom sjukhusvården samt att ge förslag på evidensbaserade metoder som fungerar inom rutinverksamheten. Exempel på insatser som gjorts inom detta delprojekt är en enkät till sjukvårdspersonal på de sjukhus som medverkar i HFS-nätverket. Enkäten berörde frågor kring sjukhusavdelningarnas intresse att arbeta alkoholpreventivt samt deras eventuella behov av stöd för att komma igång. Under 2007 arbetade man även fram utbildningsmaterial som berör frågor kring alkohol och andra levnadsområden. Landstingens insatser Efter ett gemensamt initiativ från Sveriges Kommuner och Landsting och det nationella riskbruksprojektet fick alla landsting i maj 2005 möjlighet att söka medel från Socialdepartementet för att utveckla det alkoholförebyggande arbetet i primärvården. En förutsättning för att få medel var att landstingen skulle svara för halva kostnaden för de insatser som genomfördes. Medlen skulle främst användas för att utveckla strukturer för det alkoholpreventiva arbetet, för att utbilda de olika yrkesgrupper som är verksamma inom primärvården och för att utveckla rutiner och system för uppföljning. Samtliga landsting utom Gotland ansökte om medel. Regeringen beslutade i november 2005 att bevilja landstingen närmare 17 miljoner kronor för lokalt alkoholpreventivt arbete. Alla landsting som sökt beviljades medel och pengarna fördelades utifrån de förslag som presenterats i ansökningarna. Samtidigt fick de större landstingen medel utifrån antalet invånare. Ansökningarna gällde i huvudsak verksamheter som planerades att genomföras under år 2006. I december 2006 gick Socialdepartementet ut med en förnyad inbjudan som gav landstingen möjlighet att söka medel för år 2007. Regeringen angav att målet med satsningen var att fortsätta stödja de landsting som själva ville satsa på aktiviteter som bidrog till att ge det alkoholförebyggande arbetet en plats i primärvården. I april 2007 beslutade regeringen att bevilja landstingen lite över 20 miljoner kronor för alkoholpreventivt arbete. Den sammanlagda fördelningen av medel för åren 2006 och 2007 till landstingen ges i tabell 1. Tabell 1. Fördelning av medel till landstingen under 2006 och 2007. Landsting/region Summa 2006 Summa 2007 Stockholms läns landsting 3 000 000 4 200 000 Landstinget i Uppsala län 250 000 600 000 Landstinget Sörmland 500 000 392 000 Landstinget i Östergötland 950 000 950 000 Landstinget i Jönköpings län 500 000 500 000 Landstinget Kronoberg 500 000 500 000 Landstinget i Kalmar län 500 000 750 000 Landstinget Blekinge 500 000 550 000 Region Skåne 1 800 000 2 000 000 18
Landstinget Halland 700 000 800 000 Västra Götalandsregionen 2 300 000 3 000 000 Landstinget i Värmland 900 000 1 000 000 Örebro läns landsting 550 000 700 000 Landstinget Västmanland 700 000 800 000 Landstinget Dalarna 500 000 500 000 Landstinget Gävleborg 550 000 550 000 Landstinget Västernorrland 470 000 600 000 Jämtlands läns landsting 650 000 700 000 Västerbottens läns landsting 550 000 650 000 Norrbottens läns landsting 600 000 700 000 Summa kronor 16 970 000 20 442 000 Som nämnts tidigare var ett av villkoren att landstingen själva skulle tillföra samma belopp. Det betyder att summan som redovisas i tabell 1 inte ger en rättvisande bild över den totala summan som lagts ned på riskbruksfrågor under perioden 2006 2007. En mer utförlig genomgång av landstingens insatser ges under rubriken Telefonintervjuer med landstingsföreträdare (sidan 35). 19
Syfte och avgränsningar Syfte Uppdraget från regeringen har legat till grund för projektets syfte att utvärdera de alkoholförebyggande insatser som gjorts i landstingen som fått bidrag från Socialdepartementet, samt att utvärdera det nationella riskbruksprojektets insatser. Utvärderingen ska ligga till grund för kommande landstingssatsningar och för framtida kompetensutveckling på alkoholområdet. Avgränsningar Under de senaste åren har hälso- och sjukvården bedrivit ett mångskiftande arbete för att minska riskbruket av alkohol. De medverkande landstingen har, utifrån sina olika förutsättningar, valt att arbeta på olika sätt. Det har därför varit nödvändigt att göra vissa avgränsningar av arbetet. En tidsmässig avgränsning har lett till att utvärderingen främst omfattar perioden 2006 2007. Perioden valdes eftersom det är under dessa år som landstingen fått medel för att arbeta med riskbruksfrågor. Det nationella riskbruksprojektet påbörjade sitt arbete redan 2004 men fokus ligger på insatserna till landstingen, och de påbörjades i princip när landstingen fick bidragen under 2006. Organisatoriska avgränsningar krävdes också. Materialet som samlats in berör huvudsakligen landstingens hälso- och sjukvård, med särskilt fokus på primärvården (främst vårdcentraler och mödrahälsovården). När det gäller företagshälsovården och sjukhusen, som båda är delprojekt inom det nationella riskbruksprojektet, har Socialstyrelsen inte gjort några egna undersökningar inom ramen för detta uppdrag. Materialet om företagshälsovården kommer främst från en intervjuundersökning som gjorts av Gullers Grupp Informationsrådgivare AB på uppdrag av det nationella riskbruksprojektet [11]. Även en geografisk avgränsning har gjorts i och med att Gotland inte inkluderats i denna rapport. Anledningen är att Gotland inte sökte medel för att arbeta med riskbruksfrågor under perioden 2006 2007. 20
Metod Materialet till rapporten har hämtats från följande källor: Socialstyrelsens enkätundersökning riktad till verksamhetscheferna vid landets samtliga vårdcentraler. Socialstyrelsens intervjuundersökning med företrädare för de 20 landsting som fått medel för att arbeta med alkoholfrågor inom primärvården. Socialstyrelsens enkätundersökning riktad till samordningsbarnmorskorna, sammanlagt 48 stycken. En intervjuundersökning med företrädare för företagshälsovården som gjordes av Gullers Grupp Informationsrådgivare AB på uppdrag av det nationella riskbruksprojektet. En genomgång av skriftlig dokumentation från det nationella riskbruksprojektet samt från de enskilda landstingen, såsom årsredovisningar, verksamhetsplaner, projekt- och aktivitetsbeskrivningar m.m. Nedan redovisas hur materialet samlats in och bearbetats för de fyra första punkterna ovan. Den skriftliga dokumentationen i den sista punkten har främst använts för att följa utvecklingen inom landstingen samt det nationella riskbruksprojektets insatser. Detta material har inte heller samlats in eller analyserats utifrån någon specifik metod. Enkät till vårdcentralerna I augusti 2007 skickade Socialstyrelsen ut en enkät till landets samtliga vårdcentraler (bilaga 1). Enkäten adresserades till verksamhetscheferna och skickades via e-post. I de flesta fall var det verksamhetschefen som besvarade enkäten men det förekom även att någon annan person i personalen fick uppdrag att göra detta. Enkäten skapades med hjälp av ett enkätverktyg som tillhandahölls av QuickSearch och besvarades via Internet. Enkäten var öppen och möjlig att besvara under perioden augusti till november 2007. Adresserna till vårdcentralerna togs fram under våren 2007 och totalt inkluderades 1 034 adresser. Efter tre påminnelser hade 850 vårdcentraler svarat, vilket ger en svarsfrekvens på 82 procent. Enkäten byggde till stora delar på en tidigare enkät som Socialstyrelsen skickade till vårdcentralerna under december 2004 [12]. Vissa ändringar gjordes dock för att enkäten bättre skulle svara mot 2007 års uppdrag. Utöver alkohol innehöll enkäten frågor om fem andra levnadsvaneområden: rökning, övervikt, fysisk aktivitet, matvanor och stressrelaterade problem. Tanken med att fråga hur vårdcentralerna arbetade med en rad olika lev- 21
nadsvanor utöver alkohol var att ställa de olika områdena i relation till varandra. Enkätstudien har främst försökt svara på frågan om de insatser som gjorts har gett några effekter. Som redan nämnts hade enkäten gjorts en gång tidigare i december 2004 innan Socialdepartementet gått ut med sitt erbjudande till landstingen om att söka medel för att arbeta med riskbruksfrågor. Därför fanns också en möjlighet att göra en före-och-efter -studie. Telefonintervjuer med landstingsföreträdare Under perioden juni till september 2007 genomfördes 20 telefonintervjuer med företrädare för de landsting som fått medel från Socialdepartementet. Landstingen valde själva ut personer till intervjuerna. I mars 2007 ombads landstingsdirektörerna se ut en person som hade god kännedom om det alkoholförebyggande arbete som gjorts under åren 2006 2007 (för en sammanställning över vilka personer som intervjuades, se bilaga 3). När urvalet var klart ringdes varje person upp och informerades om Socialstyrelsens uppdrag och syftet med intervjun. En vecka före intervjun fick intervjupersonerna ett brev med översiktlig information om vilka frågeområden som skulle täckas in. Intervjuerna tog i genomsnitt en timme att genomföra. Intervjuerna gjordes med hjälp av ett strukturerat frågeformulär (bilaga 2). Eftersom landstingen arbetat på olika sätt var det dock svårt att använda frågeformuläret fullt ut. I vissa fall har frågorna fått fungera som utgångspunkter för diskussioner kring arbetet, eftersom de fasta svarsalternativen inte stämde på den aktuella verksamheten. I andra fall gick det att använda frågeformulärets olika delar fullt ut. Syftet med intervjuundersökningen var att få en bild av processen med att föra ut frågan om alkoholförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården. Enkät till samordningsbarnmorskorna I maj 2007 skickades en enkät ut via e-post till landets samtliga 48 samordningsbarnmorskor. Enkäten innehöll fem öppna frågor: 1. Har landstinget eller regionen ett övergripande styrdokument för hur man ska arbeta alkoholförebyggande inom mödrahälsovården (t.ex. handlingsprogram eller policy)? 2. Har enskilda mottagningar i ditt SAMBA-område rutiner eller program för hur personalen ska ta upp bruket av alkohol? 3. Genomför någon eller några mottagningar i ditt SAMBA-område screening för alkoholbruk med hjälp av ett validerat eller utprovat bedömningsinstrument, t.ex. AUDIT? 4. Har det gjorts några insatser för att utbilda personalen när det gäller att upptäcka och behandla gravida kvinnor med riskfylld alkoholkonsumtion i ditt SAMBA-område under 2006 och fram till maj 2007? 22
5. Planerar ni att genomföra några insatser för att utbilda personalen när det gäller att upptäcka och behandla gravida kvinnor med riskfylld alkoholkonsumtion i ditt SAMBA-område under 2007? Samtliga samordningsbarnmorskor svarade på enkäten. En förteckning över samordningsbarnmorskornas geografiska ansvarsområden finns i bilaga 4. Syftet med enkäten var att ge en lägesbeskrivning av det alkoholförebyggande arbetet inom mödra- och barnhälsovården. Telefonintervjuer med företrädare för företagshälsovården För att få en återkoppling på delprojektet företagshälsovård inom det nationella riskbruksprojektet gjordes en intervjuundersökning med 26 personer inom företagshälsovården [11]. Undersökningen gjordes av Gullers Grupp Informationsrådgivare AB (förkortat Gullers Grupp i fortsättningen) på uppdrag av det nationella riskbruksprojektet. Telefonintervjuerna gjordes under perioden oktober till november 2007. De tog mellan 20 och 30 minuter att genomföra och följde en intervjuguide som utarbetades i samråd mellan det nationella riskbruksprojektet och Gullers Grupp. Personerna som intervjuades hämtades från tre utvalda målgrupper: Kursdeltagare (företagssköterskor, företagsläkare och andra yrkesgrupper) som har gått fördjupningsutbildningen via delprojektet företagshälsovård (13 stycken). Representanter från företagshälsovårdsenheter (8 stycken). Representanter för bransch- och yrkesorganisationer inom företagshälsovård (5 stycken). Denna intervjuundersökning skulle, liksom intervjuerna med landstingföreträdarna, ge en bild av processen med att föra ut frågan om alkoholförebyggande verksamhet inom företagshälsovården, med särskilt fokus på den s.k. riskbruksmodellen. Underlagsmaterialet i förhållande till insatsernas tänkta effekter Materialet i rapporten har hämtats från flera olika delar av vården. Förhoppningen har varit att de olika källorna sammantaget ska ge en så rättvisande bild som möjligt av det alkoholförebyggande arbetet. I figur 2 visas hur tre av rapportens studier kommer in i en tänkt kedja av effekter för de alkoholförebyggande insatser som gjorts inom vården under perioden 2006 2007. 23
Figur 2. Principiell effektkedja för de alkoholförebyggande satsningar som gjorts inom vården, inklusive beskrivning av hur data om delprojekten samlats in. Enkät till samordningsbarnmorskorna Medel från Socialdepartementet Kompetensstöd från nationella riskbruksprojektet Landstingen (projektledare/ samordnare) Utbildning av personalen Strukturer/ metoder för alkoholförebyggande arbete Personalen pratar om alkohol med patienter Patienter minskar sin alkoholkonsumtion Intervjuer med landstingföreträdare Enkät till verksamhetschefer vid vårdcentraler Denna effektkedja berör inte den fjärde studien om företagshälsovården eftersom delprojektet företagshälsovård har haft en annan struktur i arbetet jämfört med de insatser som riktats mot den landstingsfinansierade hälsooch sjukvården. Insatserna inom företagshälsovården beskrivs utförligare under rubriken Telefonintervjuer med företrädare för företagshälsovården (sidan 43). Metodologiska begränsningar Undersökningarna som gjorts inom ramen för uppdraget har ett antal begränsningar. Detta hänger främst samman med studieuppläggen och hur datamaterialet använts. Begränsningarna som beskrivs i detta avsnitt har var för sig sannolikt liten betydelse för de övergripande resultaten, men tillsammans kan de möjligen ha en viss påverkan. Flera olika källor har dock använts i rapporten och förhoppningen är att den övergripande bilden över insatserna ska bli så rättvisande som möjligt. När det gäller enkäten som riktades till vårdcentralerna bör man beakta att de vårdcentraler som hade rutiner eller program kan ha varit mer angelägna att besvara enkäten. Det finns därför en risk att landsting med större bortfall har ett alltför positivt resultat, ifall enkäten endast besvarades av de vårdcentraler som har arbetat med alkoholfrågor. Som nämnts ovan har enkäten gjorts en gång tidigare [12]. Förhoppningen med att göra om den var att se om de insatser som gjorts inom landstingen har påverkat det alkoholförebyggande arbetet. En värdering av effekterna kräver egentligen en jämförelse av något slag för att man ska kunna svara på vad som skulle ha hänt utan en insats. I praktiken är det dock svårt att göra en sådan jämförelse. Det man kan göra istället är en så god uppskattning som möjligt av en tänkt utveckling utan någon insats. Det har inte heller funnits någon kontrollgrupp att jämföra med utan samtliga landsting (exkluderat Gotland) har fått bidrag 24
från Socialdepartementet. Slutligen ska det även påpekas att frågorna i enkäterna ändrades mellan 2004 och 2007, och därför finns det vissa begräsningar i möjligheten att göra direkta jämförelser mellan undersökningarna. Där sådana begräsningar kommit upp har det kommenterats i texten. När det gäller begränsningar i intervjustudien med representanterna för landstingen kan man konstatera att intervjupersonerna ofta var projektledare som arbetade centralt inom landstinget, och ofta hade en övergripande bild av arbetet som gjorts. Sammanlagt hade dock det nationella riskbruksprojektet under hösten 2007 något över 100 kontaktpersoner för olika yrkesgrupper i landstingen. Det betyder att de kontakter som beskrivs i detta avsnitt är en del av ett större kontaktnät som funnits mellan den regionala och nationella nivån, inom ramen för de satsningar som gjorts. När det gäller intervjustudien som Gullers Grupp gjorde med företrädare för företagshälsovården var det relativt svårt att få tag på intervjupersoner bland gruppen kursdeltagare [11]. De som genomförde intervjuerna var tvungna att kontakta cirka 50 personer för att kunna genomföra 13 intervjuer. Gullers Grupp har gjort en bortfallsanalys på denna grupp som redovisas under rubriken Bortfall nedan. Bortfall Bortfallet i rapportens underlagsmaterial gäller enbart enkätstudien riktad till vårdcentralerna, och intervjuundersökningen som gjordes inom företagshälsovården. Samtliga samordningsbarnmorskor svarade på enkäten och intervjuer gjordes med samtliga landsting. Nedan redovisas därför enbart bortfallet för de två förstnämnda studierna. Det totala bortfallet för enkätstudien till vårdcentralerna var 18 procent. Bortfallet var olika stort för landstingen och varierade från 0 till 33 procent (tabell 2). Tabell 2. Svarsfrekvens uppdelat på landsting. Landsting/region Antal vårdcentraler Svarsfrekvens i procent Stockholms läns landsting 168 86 Landstinget i Uppsala län 41 90 Landstinget Sörmland 22 91 Landstinget i Östergötland 42 86 Landstinget i Jönköpings län 40 90 Landstinget Kronoberg 26 100 Landstinget i Kalmar län 36 81 Landstinget Blekinge 20 75 Region Skåne 138 73 Landstinget Halland 42 71 Västra Götalandsregionen 161 83 Landstinget i Värmland 30 83 Örebro läns landsting 31 90 Landstinget i Västmanland 30 73 Landstinget Dalarna 31 81 Landstinget Gävleborg 39 67 Landstinget Västernorrland 35 80 25
Jämtlands läns landsting 28 79 Västerbottens läns landsting 34 91 Norrbottens läns landsting 33 85 Gotlands kommun 7 100 Totalt 1 034 82 Det interna bortfallet, dvs. obesvarade frågor i en för övrigt ifylld enkät, ligger på 0,1 7,5 procent, med ett genomsnittligt bortfall på 3 4 procent. Det finns en svag tendens till att det interna bortfallet ökar ju längre fram i enkäten de svarande kommer, vilket är en möjlig trötthetseffekt. När enkätsvaren samlats in skickades en fråga ut till landstingen angående information om driftsformen för de vårdcentraler som inte svarat. Svar inkom från alla landsting vilket gav en övergripande bild av hur landets samtliga vårdcentraler fördelas mellan offentligt och privat drivna vårdcentraler. Frågan var om den grupp vårdcentraler som besvarat enkäten särskilde sig när det gällde driften, jämfört med fördelningen för samtliga vårdcentraler. I det ideala fallet skulle den svarande gruppen ha likadan sammansättning som populationen, dvs. alla vårdcentraler. I tabell 3 visas svarsfördelningen för hela populationen (1 034) jämfört med den svarande gruppen (850). Tabellen visar väldigt små skillnader mellan de två grupperna, vilket betyder att den svarande gruppen verkar vara representativ för hela populationen. Tabell 3. Procentuell fördelning av driftform för hela undersökningspopulationen jämfört med gruppen som svarat på enkäten. Driftsform Procentuell fördelning för populationen Procentuell fördelning för den svarande gruppen Offentlig 74 76 Privat 26 24 När det gäller intervjuerna med personer inom företagshälsovården gjorde Gullers Grupp en bortfallsanalys för den grupp som man inte nådde. Detta handlade främst om personer inom en av de tre grupper man vände sig till gruppen kursdeltagare. Sammanlagt gjordes 14 intervjuer med personer som inte nåddes i de inledande försöken. Bortfallsanalysen gjordes för att se om gruppen som inte deltagit i undersökningen hade andra uppfattningar om det nationella riskbruksprojektet än de som hade deltagit. Bortfallsanalysen visar att bortfallet främst berodde på tidsbrist. Dessutom finns en tydlig samstämmighet mellan bortfallet och de som intervjuades, såtillvida att båda grupperna var positivt inställda till det nationella riskbruksprojektets insatser. 26