Omsorgsförvaltningen 2013-12-11 1(5) 6 - ansökan om godkännande som utförare inom Stadens valfrihetssystem för hemvården Undertecknad ansöker härmed att nedanstående företag godkänns som utförare av hemvård inom Stadens valfrihetssystem enligt LOV. Företaget garanterar att verksamheten bedrivs i enlighet med kraven i Stadens förfrågningsunderlag, inklusive bilagor, för Stadens valfrihetssystem. Vidare intygar undertecknad, i egenskap av behörig företrädare för företaget, att företaget och de personer med väsentligt inflytande i företaget (såsom personer i styrelse och ledningsgrupp samt VD): Inte är i konkurs, likvidation, tvångsförvaltning, föremål för ackord, tillsvidare har inställt betalningar eller är underkastad näringsförbud. Inte är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller motsvarande. Inte genom lagakraftvunnen dom är dömd för brott avseende yrkesutövningen. Inte är skyldig till allvarliga fel i yrkesutövningen. Har fullgjort skyldigheter avseende socialförsäkringsavgifter eller skatt i hemlandet/annan stat inom ESS-området. Genom undertecknande av denna handling godkänns Stadens kommersiella villkor (se avsnitt 6 i förfrågningsunderlaget). 1. Information om sökande företag Företagsnamn Organisationsnummer Företagsform Postadress Postnummer Ort Telefonnummer Faxnummer E-postadress Kontaktperson för ansökan och kontraktsskrivning Telefonnummer E-postadress Verksamhetsansvarig Telefonnummer E-postadress Antal anställda Antal årsarbetare 2. Underskrift Datum Underskrift av behörig företrädare Namnförtydligande
2(5) 3. Följande dokument ska bifogas (markera med kryss för varje bifogat dokument och ange bilagenummer i högerkolumnen). Dokument som styrker att den som undertecknar ansökan är behörig företrädare för företaget (gäller om detta inte framgår av företagets registreringsbevis). Presentation av företaget (inkluderat företagets erfarenheter av likvärdiga uppdrag) samt dess ledning (inklusive meritförteckning/cv som visar relevant utbildning och yrkeserfarenhet). Meritförteckning (med betyg och intyg) för den verksamhetsansvarige som ska leda den dagliga verksamheten. Uppgifter om eventuella underleverantörer. Förteckning över vidtalade referenser (inkluderat namn, befattning, telefonnummer och e-postadress). Förteckningen får inte vara äldre än tre (3) år. Kopia på giltig ansvarsförsäkring (lämnas till Staden senast i samband med att utföraren erhåller det första uppdraget). Intyg från aktuellt hemland som motsvarar Skatteverkets blankett SKV 4820 (gäller företag som är registrerat utomlands). Intyg från aktuellt hemland som motsvarar Bolagsverkets registreringsbevis (gäller företag som är registrerat utomlands). Affärsplan inklusive finansiell plan (gäller nystartat företag). Förteckning över personalens utbildning (gäller företag som är etablerade inom verksamhetsområdet). 4. Verksamhetens omfattning Hemvård; enbart serviceinsatser enligt SoL. Hemvård; både service- och personliga omsorgsinsatser enligt SoL samt delegerade/ anvisade insatser enligt HSL. Val av geografiskt område (angiven numrering tillämpas i bilaga 2): Hela Staden/kommunen Borstahusen (01) Västra Fäladen (03) Larvi (04) Fröjdenborg (05) Innerstaden (06) Vilan (07) Sandvången (08) Öster/Örja (10) Ven (11) Annelöv/Häljarp/Saxtorp (12) Gjörloff (13) Glumslöv/Härslöv (15) Silverängen (17) Kapacitetstak: Nej, företaget kan verkställa obegränsat antal timmar per månad. Ja, timmar per månad.
3(5) 5. Beskriv nedan hur företaget beaktar det rehabiliterande förhållningssättet vid verkställande av insatser (avsnitt 2.13.1 i förfrågningsunderlaget). 6. Beskriv nedan hur företaget säkerställer dokumentationsskyldigheten, inklusive genomförandeplanen (avsnitt 2.13.2 och 3.12.11 i förfrågningsunderlaget). 7. Beskriv nedan hur företaget uppnår de kommunala kvalitetsmålen (trygghet, delaktighet och inflytande) vid verkställande av insatser (avsnitt 3.10.1 i förfrågningsunderlaget). Trygghet: Delaktighet:
4(5) Inflytande: 8. Beskriv nedan företagets verksamhetsrutiner (avsnitten 3.10.2 och 3.10.3 i förfrågningsunderlaget). Det systematiska kvalitetsarbetet enligt Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9): Rutinen för handläggning av avvikelser: Rutinen för handläggning av anmälan enligt Lex Sarah (14 kap. 2-7 SoL):
5(5) Rutinen för säker nyckelhantering: Rutinen för hantering av brukarens privata medel: Hur företaget kommer tillgodose behovet av delegerbar personal (gäller företag som avser verkställa både service- och personliga omsorgsinsatser).