Journalföring och dokumentation i hälso- och sjukvården

Upprättad av Ansvarig Fastställd datum Reviderad datum Sökväg Monica Rask- Carlsson MAS Monica Rask-Carlsson MAS 2010-11-01 2010-11-01 Lokal Riktlinje- MAS Sid 1/12 Journalföring och dokumentation i hälso- och sjukvården Inledning... 2 Gällande föreskrifter:... 2 Ansvar... 2 Vad är en patientjournal?... 3 Varför ska vårdgivare föra patientjournal?... 4 När ska en journal upprättas?... 4 Vem ska föra journal?... 4 Innehåll i patientjournalen... 5 Överkänslighet... 6 Utformning av patientjournal... 6 Hur snabbt ska uppgifter som ska dokumenteras föras in i patientjournalen?... 6 Signering... 7 Signaturlista... 7 Felaktig anteckning rättelse- låsning... 7 Språket i journalen... 7 Journalhandlingar på annat språk än svenska... 7 Uppgifter om en patients identitet... 8 Skyddad identitet... 8 Informationsskyldighet... 9 Uppgifter som behöver vara lättillgängliga för personal som deltar i omvårdnaden... 9 Tystnadsplikt, sekretess och samtycke... 9 Patientens integritet... 10 Utfärdande av intyg... 10 Utlämnande av kommunal omvårdnadsjournal... 11 Patienten själv... 11 Till annan... 11 Ej utlämnande... 11 Förvaring av omvårdnadsjournal...12 Avslutad omvårdnadsjournal...12 Arkivering...12 Gallring...12 Storgatan 4 280 60 Broby Växel: 044-775 60 00 Fax: 044-775 62 90 Plusgiro: 8 46 00-6 Bankgiro: 265-9399 kommun@ostragoinge.se www.ostragoinge.se

Inledning Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter. Gällande föreskrifter: Patientdatalagen, SFS 2008:355 Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, SOSFS 2008:14 (M) Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) Lagen om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område (LYHS), SFS 1998:531(upphävs 2011-01-01) Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) från 2011-01-01 Ansvar Bestämmelserna riktar sig till vårdgivare, verksamhetschefer, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, hälso- och sjukvårdspersonal och andra som arbetar åt vårdgivaren. Vårdgivaren Vårdgivaren ska enligt 1 kap. 2 patientdatalagen (2008:355) se till att informationshanteringen inom hälso- och sjukvården tillgodoser patientsäkerhet, håller hög kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. I detta ansvar ingår att utse verksamhetschefer som inom ramen för ledningssystemet ska ta fram, fastställa och dokumentera ändamålsenliga rutiner för informationshanteringen. Vårdgivaren ansvarar för att genom direktiv säkerställa att ledningssystemet (SOSFS 2005:12) innehåller rutiner för journalföring. Verksamhetschef De uppgifter som en vårdgivare har uppdragit åt eller tilldelat en viss verksamhetschef ska dokumenteras. Verksamhetschef för hälso- och sjukvård ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens för sitt yrkesutövande. Verksamhetschef ska säkerställa att legitimerad personal har de förutsättningar (tid och material) som krävs för att kunna utföra dokumentation på ett säkert sätt. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS är ansvarig för att det inom kommunens verksamheter förs journaler i den omfattning som föreskrivs i lag och författningar (åliggandeförordningen 6 2). Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har också ansvar för att journalföringen möter kraven i patientdatalagen. MAS ska se till att det finns säkra rutiner för journalföringen och att de följs i verksamheten. Hälso- och sjukvårdspersonal och andra befattningshavare* Hälso- och sjukvårdspersonal måste medverka i det systemetiska kvalitetsarbetet (SOSFS 2005:12) genom att delta i att ta fram, prova ut och vidareutveckla rutinerna. Hälso- och 2

sjukvårdspersonal och andra befattningshavare* som har skyldighet att föra journal, skall också ta fram och avgöra vilka uppgifter som behöver dokumenteras för att uppfylla journalföringsplikten i 3 kap. 3 patientdatalagen för att patienten ska få en god och säker vård. Hälso- och sjukvårdspersonal och andra som arbetar för vårdgivaren 1. ansvara för att personliga lösenord och hjälpmedel för autentisering inte kan bli tillgängliga för obehöriga 2. ansvara för att datorer eller andra informationsbärare som har använts inte lämnas utan att patientuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst 3. endast ta del av patientuppgifter, om han eller hon deltar i vården av patienten eller något annat ändamål behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården (administration, annan dokumentation enl. lag/förordning, utveckling och säkring av kvaliteten, planering, utvärdering, tillsyn, statistik och kvalitetsregister). Studenter Patientdatalagen ska enligt 1 kap. 1 patientdatalagen tillämpas vid vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Utbildningsverksamhet är i allt väsentligt en egen verksamhetsgren också när den bedrivs inom en och samma myndighet som bedriver hälso- och sjukvård. Utbildningsverksamheten som sådan ingår därför inte i patientdatalagens tillämpningsområde (prop. 2007/08:126 s. 51). Eftersom renodlad utbildningsverksamhet är en egen verksamhetsgren får studerande inte läsa patientjournaler i utbildningssyfte utan patientens tillåtelse. När studenter deltar i den faktiska patientvården gäller dock patientdatalagen för deras arbete. Det innebär bland annat att vårdgivaren då kan låta studenterna få ta del av elektroniska patientjournaler och även kunna föra anteckningar i dem när det behövs. Studenter kan dock bara delta i den faktiska patientvården om patienten samtycker och om en handledare har uppsikt över och leder studentens åtgärder (prop. 2007/08:126 s. 51). I sådana fall arbetar studenterna hos vårdgivaren och deltar i patientvården. Patientdatalagen blir då tillämplig på dennes hantering av patientuppgifter. Studenten behöver i så fall ha en egen personlig inloggning för att kunna ta del av de uppgifter som behövs för att utföra arbetsuppgifterna och han eller hon måste kunna dokumentera arbetet. Vad är en patientjournal? En journalhandling definieras i 1 kap. 3 patientdatalagen på följande sätt: "Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder." 3

Patientjournalen består av en eller flera handlingar som rör samma patient. Den består alltså av de uppgifter om patienten som behövs av vården för honom eller henne. Varför ska vårdgivare föra patientjournal? Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en och säker vård av patienten. En patientjournal är också en informationskälla för: Patienten Uppföljning och utveckling av verksamheten Tillsyn och rättsliga krav Uppgiftsskyldighet enligt lag Forskning När ska en journal upprättas? Enligt 3 kap. 1 patientdatalagen ska det föras en patientjournal: Vid vård, det vill säga vid undersökning, utredning och behandling, av patienter inom hälso- och sjukvården. Telefonförfrågningar Om telefonsamtalet gäller vård och behandling av en patient eller att telefonsamtalet inleder vården och behandlingen av en patient skall journalhandling upprättas eller en journalanteckning göras i befintlig journal. Minnesanteckningar Tillfälliga minnesanteckningar som används som underlag för uppgifter som ska föras in i patientjournalen kan räknas som arbetsmaterial, som kan förstöras när uppgifterna förts in i journalen. Uppgifterna ska föras in i journalen så snart det är möjligt. Om minnesanteckningarna förs i ordnad form och sparas längre tid är de att likställa med journalhandlingar. Vem ska föra journal?* Enligt SFS 2008:355 gäller följande angående skyldighet att föra en patientjournal är: Den som har legitimation eller särskilt förordnande att utöva ett visst yrke inom hälso- och sjukvård/tandvård ( psykologer, logoped, psykoterapeut) Den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den allmänna hälsooch sjukvården eller utför sådan arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare. Den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården Sjuksköterska Omvårdnaden är en uppgift för all personal runt patienten. I allmänhet åligger det en sjuksköterska att svara för samordningen av omvårdnadsinsatserna. Sjuksköterskans 4

journalföring av omvårdnaden är en förutsättning för kvalitetssäkring av vården. Epikris ska skrivas vid avslutad vårdinsats. Arbetsterapeut/sjukgymnast Arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar inom ramen för sin kompetens för specifika rehabiliteringsåtgärder samt för bedömning av behov av hjälpmedel. Vid rehabiliteringsbehov ska rehabiliteringsplanen vara väl dokumenterad med anamnes, status, bedömning, mål, planerade åtgärder och resultat vid uppföljningar. Epikris ska skrivas vid avslutad vårdinsats. Vid förskrivning av hjälpmedel ska hela processen dokumenteras samt de instruktioner som givits till brukare eller i förekommande fall till omsorgspersonalen. Instruktionerna till omsorgspersonalen ska vara skriftliga. Omsorgspersonal När omsorgspersonalen ska utföra delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter, ska de ha den hälso- och sjukvårdsinformation som behövs för att kunna utföra sina uppgifter på ett tryggt och säkert sätt (sid 9). Delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter dokumenteras genom signering på speciella signeringslistor. Ansvar Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen. Innehåll i patientjournalen En patientjournal får enligt SFS 2008:355 endast innehålla de uppgifter som behövs för följande ändamål: den dokumentation som behövs för vården av patienter administration som rör patienter och som syftar till att ge god vård i enskilda fall En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla: 1. uppgift om patientens identitet 2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården 3. uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder 4. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder 5. information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjlighet till förnyad medicinsk bedömning. En patientjournal ska i förekommande fall innehålla (SOSFS 2008:14): 1. aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar 2. uppgifter om ordinationer av t.ex. läkemedel och olika behandlingar 3. uppgifter om förskrivningsorsaker vid ordination av läkemedel 4. undersökningsresultat 5

5. uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen 6. uppgifter om vårdhygienisk smitta 7. epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård 8. uppgifter om lämnade samtycken 9. uppgifter om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling 10. de uppgifter som behövs för att tillgodose spårbarhet för medicintekniska produkter som har förskrivits, utlämnats eller tillförts en patient 11. utfärdade intyg, remisser och andra inkommande och utgående uppgifter 12. uppgifter om vårdplanering 13. uppgift om det finns spärrade uppgifter Överkänslighet Journalen skall markeras med VARNING om patienten har visat intolerans eller har en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa. Markeringen görs i journalsystemet, för hand med röd penna eller röd etikett. Varningen skall på ett tydligt sätt beskriva vad som intoleransen/överkänsligheten avser, samt vem som skrivit in varningen. Utöver ovanstående uppgifter får en patientjournal innehålla de uppgifter som enligt lag eller annan författning ska antecknas i en patientjournal. Förhållningsregler enligt smittskyddslagen ska framgå av journalen. Alla vårdrelaterade infektioner som kan spridas från och till objekt, personer eller andra patienter ska dokumenteras på så sätt att man kan spåra smittans ursprung och spridningsmönster. Patientjournalen ska vidare innehålla uppgifter om vem som gjort en viss anteckning i journalen och när den gjordes. Om en patient anser att en uppgift i patientjournalen är missvisande eller oriktig ska det antecknas i journalen - patienten anser att anteckningen är fel. Man behöver inte skriva varför. Utformning av patientjournal Patientjournalen ligger till grund för en god och säker vård av patienten och är i första hand ett stöd för dem som ansvarar för patientens vård. Journalen måste vara överskådlig så att den som behöver lätt kan komma åt den information man behöver. Varje journaluppgift bör om möjligt bara noteras en gång eftersom dubbeldokumentation gör journalen svårtillgänglig. Det är onödigt att olika professioner upprepar samma uppgifter om patienten. Hur snabbt ska uppgifter som ska dokumenteras föras in i patientjournalen? Enligt 3 kap. 9 ska uppgifterna föras in så snart som möjligt. 6

Signering En journalanteckning ska, om det inte finns något synnerligt hinder, signeras av den som svarar för uppgiften. Varje anteckning i journalen ska innehålla uppgift om vem som svarar för anteckningen. Detta ska ske genom signering. En uppgift i en journalhandling är införd när den är signerad. Signeringen bör ske i omedelbar anslutning till att anteckningen förs in i journalen. Den som ansvarar för en journalanteckning ska signera den för att styrka att uppgifterna är riktiga. Genom sin signering bekräftar den ansvarige att han eller hon har kontrollerat innehållet i anteckningen och kan gå i god för att uppgifterna stämmer (Socialutskottets betänkande 1984/85:SoU33 s. 7 ff.). Signaturlista Det ska i alla verksamheter där man för journal finnas en lista över personalens signaturer kopplat till namn och befattning. I annat fall skall signering ske med namn och befattning. Felaktig anteckning rättelse- låsning Enligt 3 kap. 14 patientdatalagen (2008:355) får uppgifter i en journalhandling inte tas bort eller göras oläsliga, förutom med stöd av bestämmelserna om journalförstöring i 8 kap. 4 samma lag. En felaktig anteckning som är signerad får inte ändras eller göras oläslig. Ska en felaktig uppgift rättas så måste såväl den felaktiga uppgiften som rättelsen återfinnas i journalen. Av rättelsen ska framgå när den är gjord och av vem - det signeras. Om en felaktig uppgift ska rättas måste både den felaktiga uppgiften och rättelsen synas i journalen. Det går att rätta en gång, sedan låses journalen för fler rättningar. Språket i journalen De journalhandlingar som upprättas ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Journalhandlingar på annat språk än svenska Enligt SOSFS 2008:12 får följande yrkesutövare föra patientjournal på annat språk än svenska: 1. yrkesutövare med kompetensbevis för ett yrke inom hälso- och sjukvården enligt bestämmelserna om erkännande om utländsk utbildning, får föra journal på danska eller norska 2. utomnordisk utbildning och som fått Socialstyrelsens förordnande att utöva yrke inom hälso- och sjukvården får föra journal på engelska, om det anges i förordnandet 3. Den yrkesutövare som uppehåller en tjänst i Finland, i ett distrikt intill riksgränsen och som får utöva yrke 7

Uppgifter om en patients identitet Den som upprättar en journalhandling ska alltid kontrollera den enskildes identitet. Av patienter som inte är kända ska legitimation begäras vid undersökning, provtagning eller då journalanteckning görs i samband med vårdkontakt samt vid påsättning av identitetsband. Av dokumentationen ska framgå senast kända adress eller andra möjliga kontaktuppgifter. Godkända legitimationshandlingar för svenska medborgare är: SIS-märkt identitetskort Identitetskort utfärdat av bank eller postverk Tjänste- eller identitetskort utfärdat av AB ID-kort Svenskt körkort Svenskt pass med vinröd pärm, s k EU-pass Nationellt pass enl. ICAO-standard utfärdat av polisen Nationellt identitetskort enl. ICAO-standard utfärdat av polisen Godkända leg. handlingar för patienter ej folkbokförda i Sverige är: Pass från konventionsland liksom övriga länder LMA-kort utfärdat av Migrationsverket (LMA = lagen om mottagande av asylsökande) Skyddad identitet Normalt sett är personuppgifter i folkbokföringsregistret offentlig, men under vissa omständigheter kan en patient ha skyddad identitet, speciellt när det föreligger en hotbild mot personen. Tre nivåer av skydd förekommer: 1. Sekretessmarkering adressuppgifterna mörkas och bara några enstaka personer på Skatteverket har tillgång till dem. 2. Kvarskrivning personen flyttar, men är fortfarande skriven i sin tidigare församling. 3. Fingerade personuppgifter personen får en helt ny identitet. Den verkliga identiteten finns bara hos Rikspolisstyrelsen (30-tal i landet). Vid sekretessmarkering: patienten ska styrka att skydd föreligger upprätta journal - patientens namn och personnummer kan läggas upp ingen personlig adress eller telefonuppgifter får läggas upp patienten informeras om enhetens telefonnummer så att han/hon själv kan ta kontakt vid behov av vårdkontakt. OBS! Upplys om att det är den skyddades eget ansvar att ta kontakt vid behov av ny vårdkontakt. brevkontakt med patienten ska ske via Skatteverket, Sekretessgruppen, 205 52 Malmö informationen till patienten läggs i kuvert och försluts, kuvertet märks utanpå med personens namn och personnummer 8

Vid kvarskrivning: patienten ska styrka kvarskrivning för dessa patienter ska endast pappersjournal upprättas i fältet för personnummer registreras istället dagens datum och fyrsiffrigt löpnummer. i fältet för namn registreras OID = oidentifierad person i fältet för adress registreras SEKRETESSKYDD patienten informeras om enhetens telefonnummer så att han/hon själv kan ta kontakt vid behov av vårdkontakt. OBS! Upplys om att det är den skyddades eget ansvar att ta kontakt vid behov av ny vårdkontakt. Informationsskyldighet Legitimerad personal som lägger upp ny patientjournal ansvarar för att informera patienten om att detta sker. Uppgifter som behöver vara lättillgängliga för personal som deltar i omvårdnaden Det är betydelsefullt att olika yrkeskategorier lätt kan hitta och läsa de andras anteckningar om de deltar i vården och behandlingen av samma patient. Vissa uppgifter behöver vara särskilt lättillgängliga: fullständig anamnes läkemedelslista uppgifter om ev. vårdhygienisk smitta uppgifter om överkänslighet varningsinformation Inom äldrevården och hemsjukvården är det viktigt att kunna ta del av: omvårdnadsdokumentation vårdplanering epikriser och sammanfattningar av patientens tidigare vård Omvårdnad är en uppgift för all personal runt patienten, men sjuksköterskan har ansvar för att samordna omvårdnadsinsatserna. Omvårdnadsdokumentationen utgår från patientens individuella behov och beskriver vårdens planering, genomförande och resultat. Denna dokumentation fungerar som ett underlag för fortlöpande utvärderingar och revideringar av omvårdnadsinsatserna. Tystnadsplikt, sekretess och samtycke Tystnadsplikt All personal har tystnadsplikt. Det innebär att alla uppgifter som rör patientens personliga förhållanden, t.ex. sjukdom eller behandling skyddas av sekretess och får som regel bara lämnas ut till andra än de som vårdar patienten om patienten lämnat sitt samtycke. 9

Den inre sekretessen Personal som inte deltar i vården kring patienten få inte utan samtycke läsa någon patients journal även om tillgänglighet och möjlighet finns. Alla aktiviteter loggas i datajournalen. Läs mer om inre sekretess i Socialstyrelsens handbok: http://www.socialstyrelsen.se/regelverk/handbocker/handbokominformationshanteringoc hjournalforing/24 Sekretess och samtycket Sjuksköterskan eller annan legitimerad personal skall informera patienten om sekretesskyddet och fråga om samtycke för att få lämna upplysningar till anhöriga eller annan vårdgivare. Den enskildes samtycke kan vara partiellt, dvs. antingen avse enbart vissa uppgifter eller enbart gälla utlämnande av uppgifter till viss vårdgivare. Svaret skall dokumenteras i omvårdnadsjournalen. I de fall patienten inte själv kan lämna medgivande kan kontakt tas med närstående för att ta reda på vad patientens inställning skulle kunna vara(presumtivt samtycke). I vissa fall är det inte möjligt att ta reda på vad patienten skulle kunna ha för åsikt. I dessa fall ska hälso- och sjukvårdspersonalen göra en menprövning dvs. kontrollera att patienten eller dennes närstående inte lider men av att uppgifterna om dem lämnas ut. Patientens integritet Patientjournalen ska föras på ett sådant sätt att patientens integritet bevaras. Uppgifterna ska vara korrekta och väl underbyggda och inte innehålla subjektiva värdeomdömen. Ovidkommande uppgifter ska undvikas. Utfärdande av intyg Den som är skyldig att föra patientjournal skall på begäran av patient utfärda intyg om vården. Intyget överlämnas till patienten efter att denne har styrkt sin identitet. Intyget skall utfärdas i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29 http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2005-29 ) för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg m.m. Skall intyget översändas till annan än patienten själv skall skriftligt medgivande från patient erhållas. Kan det p.g.a. sjukdom eller handikapp inte erhållas något medgivande från patienten om utfärdande av intyg skall följande bedömning göras: Den som begär intyget skall ange för vilket ändamål intyget ska användas, eftersom detta har betydelse för bedömningen av utlämnandet. Den som ansvarar för vården gör bedömning enligt Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) 25 kap. 1 Sekretess gäller inom hälso- och sjukvården 10

för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan den enskilde eller någon närstående till denne lider men. I omvårdnadsjournalen dokumenteras vem som begärt och erhållit intyget. Kopia på intyget biläggs i journalen. Utlämnande av kommunal omvårdnadsjournal Originaljournal får aldrig utlämnas till patient, annan företrädare eller annan vårdgivare. Ansvarig sjuksköterska ansvarar för att bedöma om kopia på journalhandlingar ska lämnas ut. Vid tveksamhet kan medicinskt ansvarig sjuksköterska/ alt. verksamhetschef HSL kontaktas. Patienten själv Patienten själv har rätt att ta del av sin journal (undantag se Offentlighets- och sekretesslagen 25 kap, 6 - http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/20090400.htm ) efter prövning av ansvarig sjuksköterska. Patienten ska erbjudas hjälp vid genomgången. Om man lämnar ut kopia på omvårdnadsjournalen, ska det antecknas i originaljournalen att kopia är utlämnad av och till vem. Identiteten ska styrkas. Avgift för kopior tas ut enligt beslut av kommunfullmäktige. Till annan Om annan än patienten själv begär journalkopia ska det finnas ett medgivande från patienten själv. Om inte medgivande kan erhållas på pga. sjukdom eller handikapp skall utlämnande ske först efter prövning enligt nedan: Den som ansvarar för vården gör bedömning enligt Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) 25 kap. 1 (http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/20090400.htm ). Sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Om man lämnar ut kopia på omvårdnadsjournalen, ska det antecknas i originaljournalen att kopia är utlämnad av och till vem samt att utlämnandet skett efter prövning av Offentlighetsoch sekretesslagen 25 kap. 8 (http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/20090400.htm). Före utlämnandet ska mottagarens identitet styrkas. Ej utlämnande Ifall ansvarig sjuksköterska gör bedömning att utlämnande av kopia på omvårdnadsjournal ej kan ske, ska följande iakttagas: den som begär handlingen ska erhålla skriftligt svar t.ex. att utlämnande av kopia på omvårdnadsjournal kan inte ske på grund av enligt Offentlighets- och sekretesslagen 25 kap 8. svaret skall också innehålla besvärshänvisning till Kammarrätten i Göteborg. 11

Förvaring av omvårdnadsjournal Journaler ska hanteras och förvaras så att obehöriga ej får tillgång till dessa. Pappersjournaler skall förvars i låsbart skåp och brandskyddat närarkiv. Vid tillfällig förvaring på t.ex. sjuksköterskexpedition skall journalerna förvaras under uppsikt eller inlåsta. Originaljournaler får inte förvaras i patientens hem, undantag är ordinationshandlingar för läkemedel och insulin. Arbetsblad kan förvaras hemma hos patienten efter medgivande. Pärmen eller mappen bör då förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan läsa dem utan patientens medgivande. Avslutad omvårdnadsjournal Närarkiv= brandsäkert skåp hos sjuksköterska Avliden patient Avlidna patienters pappersjournaler förvaras i närarkiv i 6 månader. Kan därefter arkiveras i kommunens centrala arkiv. Patient utflyttad till annan kommun Förvaras i närarkiv i 6 månader. Kan därefter arkiveras i kommunens centrala arkiv. Patient med för tillfället avslutade insatser Förvaras i närarkiv i 3 år efter att sista anteckningen gjordes. Kan därefter arkiveras i kommunens centrala arkiv. Arkivering Journalhandlingar arkiveras i enlighet med dokumenthanteringsplan för Kommunstyrelsen. Arkivering sker i kommunens centrala arkiv. Gallring Patientjournaler/omvårdnadsjournaler, oavsett vilka personalgrupper som skriver i dem, bör bevaras. De bör finnas kvar under patientens livstid och därefter (för framtiden) till forskningens förfogande. Nya gallringsråd är hämtade från SKL: Gallringsråd nr 6 Bevara eller gallra? http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39067_1.pdf Handbok till SOSFS 2008:14: http://www.socialstyrelsen.se/regelverk/handbocker/handbokominformationshanteringochjour nalforing 12