Revisionsrapport* Division Primärvård styrning/ledning, valfrihet, evidens och vårdplanering Norrbottens läns landsting November 2008 Jan-Erik Wuolo, Certifierad kommunal revisor Hans Rinander, Certifierad kommunal revisor
2008-11-20 Jan-Erik Wuolo, Projektledare Carina Olausson, Uppdragsansvarig 2
Innehållsförteckning 1 Uppdrag och revisionsfråga...4 2 Metod...4 3 Resultat...5 3.1 Styrning och ledning...5 3.1.1 Primärvårdsmodellen...5 3.1.2 Kommentarer och bedömningar...7 3.1.3 Ledningsorganisation...8 3.1.4 Kommentarer och bedömningar...10 3.2 Valfrihet...11 3.2.1 Kommentarer och bedömningar...14 3.3 Evidensbaserad sjukvård...14 3.3.1 Kommentarer och bedömningar...16 3.4 Samordnad vårdplanering...16 3.4.1 Kommentarer och bedömningar...19 Bilaga 1 Organisationsskiss division Primärvård 2 Patientströmmar 3
1 Uppdrag och revisionsfråga Primärvården är hälso och sjukvårdens basnivå med ett förstahandsansvar i förhållande till patienterna. Primärvårdens budgetram (1,2 miljarder kronor) motsvarar nästan 25 procent av divisionernas sammanlagda ekonomiska omslutning. I delårsrapporten (aug 2008) prognostiseras ett underskott för 2008 på drygt 17 mnkr. Bl a nämns ökade kostnader för inhyrd sjukvårdspersonal som en orsak till detta. Som i många fall patienternas första kontakt med sjukvården har primärvården krav på sig att vara tillgänglig, patientsäker, effektiv samt ha en god samverkan med slutenvården och andra interna och externa vårdgrannar. Divisionen har under de senaste åren genomfört ett flertal strategiska förändringar i sin styrning, organisation och verksamhet (se bilaga 1). Bl a har primärvårdsmodellen med budget och en ny regionnivå i ledningsorganisationen införts. Olika åtgärder har vidtagits för att förbättra patienternas tillgänglighet och primärvården har även i flera avseende rapporterat om en god tillgänglighet. 2006 genomförde revisionen en granskning av den interna kontrollen inom division Primärvård. Då berördes bl a budgetfördelningen via primärvårdsmodellen, förstahandsansvaret för befolkningen och evidensbevakning avseende metoder och rutiner. Revisorerna har nu beslutat granska vissa specifika områden inom primärvården under 2008 som har beröringspunkter med granskningen 2006. Det gäller styrning/ledningsorganisation, patienternas valfrihet avseende vårdcentral och läkare, evidensbasering av verksamheten, primärvårdens roll och medverkan i gemensamma vårdplaneringar. Revisionsfrågan för granskningen: Är division Primärvårds verksamhet ändamålsenlig avseende styrning/ledningsorganisation, valfrihet för patienterna, evidensbasering och vårdplanering. Revisorerna har gett Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers uppdraget att utföra denna granskning. 2 Metod Vi har samlat in och gått igenom dokument bland annat styrande riktlinjer, verksamhetsplaner och verksamhetsuppföljningar som har en koppling till och redovisar från de områden som granskats. Personliga intervjuer har gjorts med ansvariga inom division Primärvård; divisionschefen, chefsläkaren, stabsekonom, regionchefer (4), verksamhetsche- 4
fer/medicinskt ansvariga vid sex vårdcentraler (10 personer vid vårdcentralerna; Piteå, Björkskatan, Stadsviken, Sanden, Jokkmokk, Kalix) samt en regionchefläkare. Sammantaget har 18 personer från divisionen intervjuats. 3 Resultat 3.1 Styrning och ledning 3.1.1 Primärvårdsmodellen Inför utvecklingen och implementeringen (2004) av primärvårdsmodellen beskrev divisionen sin vision för primärvården; - rättvist fördelad budget - tydligt uppdrag - stor frihet avseende verksamhetsupplägg - bra uppföljning Primärvårdsmodellen innehåller ett antal principer för hur budgeten ska fördelas ut på vårdcentralerna. Översiktligt beskrivet innebär det att vårdcentralerna tilldelas resurser för ett basåtagande som består av mottagningsverksamhet (läkare, distriktssköterskor, sjukgymnaster m fl), hemsjukvård, jour och beredskap, lab-verksamhet, BVC, MVC, rehabilitering och habilitering. Utöver basåtagandet kan vårdcentralerna få ytterligare ekonomiska medel för olika tilläggsåtaganden som för OBS-platser, ambulansverksamhet, bårhusverksamhet, röntgen, palliativt rådgivningsteam och beteendevetare. Vissa förhållanden kan påverka budgeten. T ex kan nedjustering ske även för de besök som patienter gör hos privata vårdgivare och andra vårdcentraler. Om en patient besöker en annan vårdcentral än den man tillhör får den besökta vårdcentralen ersättning per besök (se 3.2 nedan). För basåtagandet tar modellen hänsyn till att vårdkonsumtionen varierar för olika åldersgrupper. Det innebär att mindre barn (-6 år) och äldre (75-) ger en högre vikt vid budgetfördelningen. Om en kommun t ex har jämförelsevis många äldre i befolkningen så får vårdcentralen en ekonomisk kompensation för detta vid budgettilldelningen. Sammantaget har modellen inneburit omfördelningar så att vissa vårdcentraler fått mer pengar och andra har fått en reducerad budget. Som nämnts ovan genomförde revisionen en granskning av den interna kontrollen inom division Primärvård under 2006. Primärvårdsmodellen hade då prövats under ett år. Granskningen visade att modellen var förankrad i organisationen och upplevdes som tydlig. Det fanns även uppfattningar att modellen inte gav en rättvis fördelning avseende tilläggsåtagande (ambulans och slutenvårdsplatser) vid vårdcentralerna. Det konstaterades vidare att primärvårdsmodellen inte medfört några förändringar av divisionens uppfölj- 5
ningsprocess. Under hösten 2006 inleddes ett översynsarbete från divisionsstaben av modellen. Bl a har det gjorts en omvärdering av ambulansåtagandet och OBS-platser eftersom det fanns uppfattningar att detta var för lågt värderat i modellen. Fn ser man över hur budgetmedel för enklare sjukvård kan fördelas på ett mer rättvist sätt. Inför denna granskning har primärvården ytterligare ett par års erfarenhet av primärvårdsmodellen. Flertalet av de intervjuade cheferna anser att primärvårdsmodellen är lätt att tillämpa och ger en rättvisare fördelning jämfört med tidigare budgetprinciper. Några uttrycker det att kända kriterier styr och inte enbart historiska förhållanden. Nyckeltal har varit möjliga att utveckla. Nu när divisionen går med underskott menar även en del att man får en tydlig bild var de ekonomiska problemen finns. Men det finns även ett flertal uppfattningar om förhållanden som modellen inte tar hänsyn tillräckligt. Det som nämns är att; - inom vissa vårdcentralers upptagningsområden finns mer omfattande sociala problem hos befolkningen som gör vårdcentralens arbete tyngre. Ett socialt index saknas i modellen. - modellen bygger delvis på uppskattningar och inte beräkningar av reella kostnader. T ex nämns reduceringar av tätortsvårdcentralernas budgetar pga att en del patienter går till privata sjukgymnaster som man anser inte tar patienter med tyngre vårdbehov. Dessa tyngre ärenden kvarstår som vårdcentralens ansvar. Vårdcentralen får en budgetreducering som man menar inte motsvarar vårdtyngden hos de patienter som besöker privata sjukgymnaster. - ett par vårdcentraler (Piteå och Stadsviken) anser att den viktning som modellen innehåller avseende kompensation för många äldre i befolkningsunderlaget är för låg när det gäller gruppen äldre-äldre (80 år -). Argumentet är att modellen utgår i sin viktning från ålder (75 år -) och inte från faktiskt vårdtyngd och högre läkemedelskonsumtion. Det här menar man från divisionsledningens sida är en felaktig beskrivning, eftersom läkemedel har en egen viktning där enhetens läkemedelsbudget är kopplad till medelkostnaden för läkemedel i länet. - modellen anses inte klara av att kompensera vårdcentralen för de faktiska läkemedelskostnaderna och hjälpmedelskostnaderna. T ex Stadsviken prognostiserar ett under skott på 2,3 mnkr i år avseende läkemedel. Enheten förskriver själva 30 procent av sina läkemedelskostnader, resten förskrivs från sjukhus och privatläkare (denna fördelningsprincip gäller generellt inom landstinget). Från divisionsledningen menar man att modellen är rättvis och utfallet visar vilka som har avvikande läkemedelskostnader. Detta blir en signal till den lokala ledningen att vidta åtgärder, men detta blir mer problematiskt om enheten själv endast förskriver 30 procent sina kostnader. 6
- lönekostnadsskillnader mellan orterna i länet inte beaktas, t ex att Kiruna ligger högt i detta avseende. - enklare sjukvård i glesbygd blir kostsammare än i tätorter. Många efterfrågar en övergripande överenskommelsen mellan landstinget och kommunerna avseende enklare sjukvård. Enligt uppgift arbetar Socialstyrelsen med nya riktlinjer för egenvård vilket kommer att påverka arbetet lokalt. Primärvården har även inlett ett arbete i en gemensam arbetsgrupp med alla länets kommuner för att hitta lösningar till lokal samverkan. Det finns även uppfattningen att via divisionens verksamhetsplan omfattar budgetfördelningsmodellen alldeles för många verksamhetsmål. Det upplevs svårt att samtidigt arbeta med och uppnå alla mål. Några framför att det inte ger några incitament om man redovisar överskott. Man får inte någon uppmuntran genom att en del av överskottet får behållas av enheten för t ex en särskild kompetensutveckling av personalen. Divisionen har heller ingen överenskommelse med landstingsledningen avseende om att överskott får behållas inom divisionen. 3.1.2 Kommentarer och bedömningar Primärvårdsmodellen har blivit ett väl etablerat styrinstrument inom division primärvård. Den är alltigenom förankrad bland och tillämpad av berörda chefer. Överlag är uppfattningen att modellen ger en rättvisare resursfördelning jämfört med tidigare principer. Den är tydlig, man vet vad som gäller. Modellen har setts över och förändrats vid några tillfällen sedan 2004 utifrån vunna erfarenheter och synpunkter från lokala verksamhetsföreträdare och staben. Detta uppfattar vi har bedömts ge modellen ytterligare bättre precision i budgetarbetet. Trots detta finns det ett antal synpunkter, från de intervjuade, som med emfas anser att modellen inte tar hänsyn till vissa viktiga förhållanden. Man menar att dessa ökar vårdtyngden och att vårdcentralerna inte ekonomiskt kompenseras tillräckligt. T ex anges behovet av ett socialt index som ger en indikation på den sociala problembild som råder inom vårdcentralens upptagningsområde. För låg viktning i modellen av den äldre befolkningen är en annan synpunkt samt att det sker en för hög reducering av vårdcentralens budget pga att patienter väljer privata sjukgymnaster. Det sistnämnda är ett förhållande som kan förekomma i större kommuner, främst Luleå. Vår bedömning är att om modellen inte uppfattas bygga på reella förutsättningar för den ekonomiska tilldelningen, finns risk att man inte ser det som viktigt att hålla sin budget. Redovisade förhållande visar på behovet av att löpande föra en dialog om hur primärvårdsmodellen kan utvecklas vilket vi även uppfattar sker inom divisionen. 7
När det gäller läkemedelskostnadernas fördelning har vi ovan nämnt uppgiften att t ex Stadsvikens vårdcentral beräknar ett underskott på 2,3 mnkr 2008 samt att vårdcentralen själva endast förskriver 30 procent av de läkemedel som förskrivs inom upptagningsområdet. Vi har inte undersökt bakgrunden till denna regel, men vi konstaterar att den vedertagna principen inte gäller här, nämligen att den/de som genererar kostnader ska även ansvara för detta eftersom de också har insikter och möjligheter att kunna påverka dessa. Stadsviken kan påverka 30 procent av sina läkemedelskostnader. Resterande 70 procent förskrivs av läkare vid sjukhusen och privata läkare. Denna nämnda andels storlek kan variera emellan vårdcentralerna, bl a beroende på förekomsten av privata läkare i kommunen. 3.1.3 Ledningsorganisation Vid varje vårdcentral där verksamhetschefen inte är läkare är det vedertaget att en medicinskt ledningsansvarig (MLA) läkare utses. Denne har en mer medicinskt rådgivande roll till verksamhetschefen än ett ledningsansvar. Det har funnits behov av att tydliggöra och MLAs roll och ansvar, vilket även framförts vid våra intervjuer. Chefläkaren (se nedan) vid division Primärvårds stab arbetar fn med detta och kommer att lämna ett förslag till uppdragsbeskrivning för MLA. Primärvården har sedan hösten 2006 förändrat sin ledningsorganisation (bilaga 1). En mellanchefsnivå med regionchefer har införts i fyra primärvårdsområden; Piteå älvdal, Luleå-Boden, Östra och Norr. Tidigare var verksamhetscheferna vid de 33 vårdcentralerna direkt underställda divisionschefen, vilket upplevdes vara ett alltför stort antal underställda och som hämmade kommunikation och dialog mellan ledningsnivåerna. Nu har de fyra regioncheferna linje-/ledningsansvaret under divisionschefen inom primärvårdsområdena med avsikten att avlasta divisionschefen, stärka utvecklingsarbetet och samordningen lokalt, bl a samarbetet med den lokala sjukhus-/specialistvården och kommunernas vårdoch omsorgsarbete. Någon särskild uppdragsbeskrivning för regionchefsfunktionen finns inte, men i rekryteringsannonsen (2006) gavs en översiktlig inblick i vilka områden som regionchefen skulle verka. De uppgiftsområden som beskrevs var; samverkan mellan kommuner, vårdcentraler och sjukhus dvs. förbättra samspelet mellan den lokala specialistsjukvården, primärvården och kommunernas hälso- och sjukvård. I landstingsdirektörens rapport till landstingsstyrelsen (sept. 2008) redovisas att genom primärvårdens nya organisation med regionchefer finns rutiner som innebär att det nu finns systematiska dialoger mellan alla nivåer i organisationen. Detta sker återkommande mellan divisionsledningen, regionchef och regionchefläkare om verksamhetens resultat. I varje region sker även en dialog mellan regionledning och respektive basenhet/vårdcentral. Dialogen säkerställer verksamhetsplaneringprocessen men fångar även upp eventuella brister och rutiner som inte fungerat på vissa enheter. 8
Regioncheferna anser att deras roll och uppdrag har blivit allt tydligare med tiden sedan de börjat arbeta i sin regionchefsroll. Primärvårdens samordning med sjukhusvården och kommunernas hälso- och sjukvård är viktig. Man upplever att kommunerna tycker att med regioncheferna har de fått en tydligare landstingsföreträdare att vända sig till i gemensamma frågor. Regioncheferna anser att de arbetar på ett relativt likartat sätt, men de upplever att platscheferna på sjukhusen även de har samordnande roll i förhållandet till landstingets resurser och kommunernas hälso- och sjukvård. En syn är att platschefernas roll är att arbeta med samordning i praktiska och administrativa frågor medan regionchefen ska fokusera på vårdprocesser. Några intervjuade menar att det uppstår oklarheter lokalt i vissa fall mellan dessa två befattningar. En annan konstellation där man ser risk för oklarheter avseende vem som gör vad är mellan allmänläkarkonsulterna 1, regionchefläkarna och chefläkaren. Dessa funktioners ansvar, uppdrag mm behöver sinsemellan klargöras. Det finns även uppfattningar att chefläkarens och regionchefläkarnas ansvar och uppdrag i förhållande till varandra behöver tydliggöras. Sedan 2007 finns i divisionsstaben inrättat en funktion som chefläkare. Enligt dennes uppdragsbeskrivning är det främst patientsäkerhet inom divisionen samt ansvar och samordning avseende medicinsk kvalitet som är de övergripande uppdragen. När det gäller medicinsk kvalitet nämns omvärldsbevakning och samverkan med sjukhusvården och kommunerna som viktiga. Chefläkaren är medicinskt sakkunnig i divisionens stab och ingår därutöver i olika aktuella specifika projekt som t ex berör läkemedel, rekrytering, missbruksfrågor. Chefläkaren är även utsedd att ta hand om anmälningar avseende Lex Maria. Till detta kommer att chefläkarfunktionen innebär att staben har tillförts medicinsk kompetens vilket ses som värdefullt av många. Till varje primärvårdsområde har även en regionchefläkarfunktion kopplats med inriktningen att utveckla arbetet med kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor, bl a evidensbevakning/ implementering och avveckling av metoder och rutiner. För regionchefläkarna finns heller ingen uppdragsbeskrivning. Från primärvårdsledning framhålls att regionchefläkarna ska svara för dialogen mellan primärvården i regionen och sjukhuset. I chefläkarens uppdragsbeskrivning nämns även att regionchefläkarna inom sina områden har ansvar för Lex-Mariaärenden samt att trygga kompetensutveckling och främja utvecklandet av mål och mått inom allmänmedicinen. 1 Allmänläkarkonsulter (ALK) bedriver ett professionellt samarbete med sjukhusvården. ALK utformar i samförstånd med allmänläkarna och sjukhusspecialiteterna handläggningsöverenskommelser (HÖK) och remissöverenskommelser (RÖK) för olika medicinska ämnesområden. 9
Regionchefläkarna är organisatoriskt kopplade till de fyra primärvårdsregionerna. Fn finns tre regionchefläkare. Befattningen i Norr innehas fn av chefläkaren i avvaktan på tillsättning av en ordinarie befattningshavare. Enligt uppgift har ingen sökt eller velat ta på sig uppdraget som regionchefläkare i Norr. I Piteå har under de senaste två åren regionchefläkarfunktionen bytt bemanning en gång och nu kommer det att ske igen. Det uppges även vara svårt att få någon läkare i Piteå älvdal att ta på sig uppgiften. Regioncheferna, chefläkaren och regionchefläkarna ingår i division Primärvårds ledningsgrupp tillsammans med divisionschefen samt länschefen för Länsenheten för särskilt stöd/funktionshinder. Uppfattningarna avseende den nya ledningsorganisationen från verksamhetschefer/ medicinskt ansvariga vid vårdcentralerna varierar. Men gemensamt tycker man att det är positivt med chefläkarfunktionens ansvar och uppgifter. T ex anser man det mycket bra med att allmänmedicinsk kompetens nu finns i divisionens ledningsgrupp. När det gäller regioncheferna och regionchefläkarna finns uppfattningar att detta inneburit ett positivt lyft på lokalnivå när det gäller utveckling av samverkan, närhet till chefen och olika riktlinjer, t ex avseende läkemedel, hemsjukvård, sjukskrivning och joursystem. Men det finns även uppfattningar att man inte klart ser vilka roller dessa funktioner ska ha. Den medicinska samordningen anses chefläkaren redan ha. En uppfattning är att man borde ha satsat mer på att utveckla vårdcentralernas autonomi istället för att skapa en mellanchefsnivå. Primärvårdens ledning framhåller att ledningsorganisationen som ovan beskrivits, förutom sitt linjeansvar, har utformats för att kunna klara den både viktiga och svåra uppgiften att hantera krav från och samverka med sjukhusvården och den kommunala vården. 3.1.4 Kommentarer och bedömningar Under de senaste två åren har division Primärvård genomfört betydande förändringar av sin ledningsorganisation vilket beskrivits ovan. Det handlar främst om att med tillsättandet av regioncheferna skapa en mellanchefsnivå i linjeorganisationen för att lätta på ledningsbördan för divisionschefen i förhållande till de drygt trettio verksamhetscheferna. Den andra avsikten har varit att skapa beredskap för det starka behovet att hantera krav från och samverka med sjukhusspecialiteterna och kommunernas vårdorganisation. Chefläkarfunktionens uppdrag och ansvar anser vi vara väl förankrad i organisationen. Regionchefläkarfunktionen är mer oklar, men som vi uppfattar det, har en övergripande roll att arbeta med frågor som rör den medicinska kvaliteten och patentsäkerheten i regionen med kopplingar till sjukhusspecialiteterna. Våra intervjuer på basenhetsnivå visar att flera har uppfattningen att ledningsorganisationen är oklar. Man känner sig osäker på hur de olika rollerna som regionchef, regionchef- 10
läkare och allmänläkarekonsulter hänger ihop. Det gäller vilka roller och uppdrag dessa funktioner har samt vilket ansvarsförhållande som finns dem emellan. Vi har vid avslutningen av vår granskning fått information om att chefläkaren och ALK-samordnaren har tagit initiativ till en träff i december mellan allmänläkarkonsulterna och regionchefläkarna som ett led i att klargöra ansvar, uppdrag och gränsdragningar. Detta tillsammans med en uppdragsbeskrivning för MLA-läkarna, som håller på att utarbetas, är tänkt att fastställas vid ett kommande chefläkarmöte. När det gäller chefläkarrollens anser de flesta vi intervjuat att dennes uppdrag och ansvar är mer känt och förankrat bland verksamhetspersonalen. Detta kan bl a bero på att det från början funnits en uppdragsbeskrivning för chefläkaren. Vi bedömer att synpunkterna om ledningsorganisationens oklarhet beror på att; - uppdragsbeskrivningar delvis inte har funnits eller varit knapphändiga - ansvarsfördelning och samband, avseende vem gör vad, har inte varit tillräckligt klarlagt och förankrat i organisationen, t ex mellan funktionerna chefläkare, regionchefläkare och allmänläkarkonsulter. Det finns starka skäl till att svårigheterna att rekrytera regionchefläkare kan kopplas till dessa problem. Det kan även vara så att de negativa uppfattningar till ledningsorganisationen, som vi stött på, kan förklaras av bristen på tydlighet när det gäller avsikten med den sammantagna ledningsorganisationen och hur den är tänkt att stödja verksamheterna. 3.2 Valfrihet I denna granskning ska även belysas hur primärvården förhåller sig till patienternas valmöjligheter och i detta sammanhang specifikt rätten att inom primärvården kunna välja vårdgivare och vårdcentral. I HSL (Hälso- och sjukvårdslagen 5 ) framgår att landstinget skall organisera primärvården så att alla som är bosatta inom landstinget får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. En sådan läkare skall ha specialistkompetens i allmänmedicin. Landstinget får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget. I landstingets regelverk sägs att varje vårdcentral har ett förstahandsansvar oavsett patientens bostadsort. Detta är en information som landstinget, bl a via sin hemsida, går ut med till befolkningen och patienterna i länet. Det innebär att patienterna fritt ska kunna välja vårdcentral och vårdgivare/läkare i länet. Samtidigt har landstinget att ta hänsyn till att hälso- och sjukvård ska ges efter behov, vilket i situationer med brist på allmänläkare innebär att primärvården tillfälligt kan behöva prioritera bland patienterna. Detta kan påverka möjligheterna att periodvis tillgodose valfrihetskravet. 11
I regelverket kommer även vårdgarantin in, att primärvården ska erbjuda hjälp samma dag som patienten tar kontakt och om det finns behov av läkarkontakt ska detta erbjudas inom sju dagar. I de nationella Öppna jämförelserna av hälso- och sjukvårdens effektivitet (SoS/SKL) ligger landstingets primärvård väl framme avseende dessa två mått. Fn finns inget tillämpat listningssystem inom landstinget, vilket av vissa anses vara en förutsättning för att fullt ut kunna tillämpa fritt val av vårdcentral och läkare i länet. Enligt primärvårdens ledning finns nu ett sådant IT-baserat system framtaget och man beräknar att driftstart blir i november i år. Om en patient väljer att lista sig vid en ny/annan vårdcentral så kommer den totala budgeten för denne patient att beräknas och överföras till den av patienten önskade vårdcentralen. Berörda vårdcentraler ska ha en rutin för hur detta ska tillgodoses. I samband med revisorernas granskning av division Primärvård (2006) redovisades att det fanns vårdcentraler som inte ansågs sig kunna leva upp till patienternas rätt att fritt välja vårdcentral och vårdgivare/läkare. Uppfattningen var att vårdcentralerna, pga resursbrist avseende främst läkare, primärt tog hand om patienter från det egna upptagningsområdet och därför hänvisade övriga patienter vidare till deras hemma-vårdcentral. Revisionen bedömde att detta stod i strid med HSL och de ovan nämnda landstingreglerna. Vi har undersökt om det till Patientnämnden inkommer ärenden med klagomål som kan kopplas till att befolkningen/patienterna upplever problem med valfriheten. För perioden 2007--2008-08 har vi funnit att det kommit in tretton sådana ärenden. Två avser sjukhusvården (divisionerna Opererande och Medicinska specialiteter) och elva avser primärvården/vårdcentraler. Primärvårdens ärenden handlar om att patienterna är missnöjda med att de nekats byta vårdcentral eller läkare. Primärvården registrerar patientströmmar mellan vårdcentralerna och varje enhet får därför en uppfattning om, dels hur många patientbesök från den egna vårdcentralens upptagningsområde som görs vid andra vårdcentraler, dels hur många besök man har till sin vårdcentral från patienter som tillhör andra vårdcentralers upptagningsområde. Den senaste uppföljningen (2007) av patientströmmarna finns redovisad i tabellform i bilaga 2. Uppgifterna används främst som underlag vid budgetfördelningen. Denna uppföljning sker för besök till läkare och övriga vårdgivare. Regeln är att för varje besök kan en vårdcentral antingen få eller förlora 550 kronor (läkarbesök) resp. 325 kronor (besök till t ex distriktssköterska). Några av de intervjuade anser att primärvårdsmodellen hämmas av att dessa ersättningar bara är en liten del vad patienten i realiteten kostar. Hela patientpengen borde överföras regelbundet, men för det behövs ett listningssystem, menar man. Statistiken i tabellbilagan visar inte patientflödet till privata läkare, men detta finns i olika omfattning från resp vårdcentrals upptagningsområde. Det är nettosiffror som redovisas, alltså skillnaden mellan in- och utströmmar för varje vårdcentral. Det bör observeras att 12
statistiken avser 2007 och förhållanden som läkarbemanning, som har en direkt koppling läkarbesök, har sannolikt förändrats i flera fall. För vissa vårdcentraler har läkarbemanningen förbättrats och för vissa har den försämrats. Patientströmmarna för läkarbesök visar bl a att de vårdcentraler som har de fem högsta värdena avseende patientbesök från andra upptagningsområden är Sanden +924, Porsön +828, Bergnäset +727 och Grytnäs +649. De fem vårdcentraler som visar på mest besök av patienter från sina upptagningsområden till andra vårdcentraler är Stadsviken -953, Forsen -554, Erikslund -477, Harads -414 och Piteå -380. Motsvarande uppgifter avseende övrig vårdpersonal är; Sanden +704, Porsön +581, Malmberget +404, Älvsbyn +381, Grytnäs +251 och Pajala +197. Erikslund -405, Öjebyn -385, Forsen -381, Malmen -303, Harads -257. Det finns ett flertal förklaringar till dessa siffror. Om en patient flyttar från en vårdcentrals upptagningsområde, där denne varit patient under många år, kan vårdcentralen tillåta att patienten får gå kvar där. Vårdcentralen Sanden, som tillämpar öppen mottagning, har en uttalad positiv inställning till att ta emot alla patienter som söker till vårdcentralen, vilket visar sig i statistiken ovan. Vårdcentraler som har problem med läkarbemanningen säger nej till utifrån kommande patienter, om det inte handlar om akuta tillstånd. Av alla vårdcentraler vi har varit i kontakt med i denna granskning är det bara Sanden i Boden som i handling målinriktning arbetar för att leva upp till valfrihetskravet, att ta emot alla patienter som söker till vårdcentralen. Det är också den enda vårdcentral vi stött på som tillämpar öppen mottagning, vilket innebär att patienterna inte nödvändigtvis behöver ringa vårdcentralen först och få en tid, utan kan direkt t ex på förmiddagen uppsöka vårdcentralen. Vårdcentraler i glesbygd (exempelvis Jokkmokk) ser inte valfrihet som något problem. Där tillåts patienterna byta läkare inom vårdcentralen om de vill. I Kalix säger man inte nej till patienter från andra upptagningsområden, men hänvisar dem i första hand till sin hem-vårdcentral. Vill de ändå komma får de ibland vänta en längre tid (över sju dagar) innan de tas emot, eftersom det antal patienter som läkarna tar ansvar för ska medge att ytterligare patienter kan tas emot. De flesta vårdcentraler tar bara emot patienter från sitt upptagningsområde. Synen är att man vill ha ett sorterat patientflöde där banala åkommor inte får uppta läkartid som därmed begränsar mer behövande patienters läkartillgång. Uppfattningen är även att man vill värna om läkarnas och övrig personals arbetsmiljö och därför vill man inte ha det ökade arbetstryck som öppen mottagning bedöms skapa. Detta ses inte som problem av Sandens vårdcentral, där man från ledningens sida menar att det handlar om personalens och inte minst läkarnas inställning, att man främst är till för patienten och att nöjda patienter ger 13
mycket positivt tillbaka. Det upplevs heller inte att kroniker eller de som är mer sjuka blir lidande pga öppen mottagning. Många av de chefer vi intervjuat efterlyser ett listningssystem vilket man menar skulle bidra till, för både patienter och vårdcentralerna, att behoven av valfrihet tillgodoses. Som ovan nämnts kommer ett listningssystem att börja tillämpas inom primärvården inom kort. 3.2.1 Kommentarer och bedömningar Vårt intryck är att merparten av primärvårdens patienter är nöjda med att tillhöra och besöka den vårdcentral som ligger i deras upptagningsområde. Men det finns och kommer alltid att finnas en grupp av patienter som av olika skäl vill byta vårdcentral och/eller läkare. Dessa patienter har en lagstadgad rätt att få göra detta och det är primärvårdens uppgift att hjälpa till här. Patientens vårdbehov går före valfriheten, men vi anser inte att principen om att de patienter som har de största vårdbehoven ska tillgodoses först, motiverar att inte leva upp till valfrihetskravet. Exemplet Sandens vårdcentral i Boden, som redovisats ovan, styrker oss i uppfattning att man behöver inte ställa patientgrupper med olika behov mot varandra i bedömningen om man kan klara att leva upp till valfrihetskraven. Det är tillfredsställande att division Primärvård nu kommer att ta ett listningssystem i bruk för patienterna. Det kommer, enligt uppgift, att betydligt förbättra möjligheterna för vårdcentralerna att tillgodose patienters önskemål om att få byta vårdcentral. Enheterna kommer inom ramen för listningssystemet att på ett bättre sätt ekonomiskt kompenseras för dessa förändrade patientflöden. 3.3 Evidensbaserad sjukvård Landstingsplanen lyfter fram att hälso- och sjukvårdsverksamheterna ska grundas på evidensbaserad kunskap. Vidare ska vården bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas efter patienternas individuella behov. Det ska finnas rutiner och systematik för spridning och användning av SBU-rapporter 2 och andra evidensbaserade underlag. Verksamheterna ska kontinuerligt ompröva befintliga metoder och ta till sig nya vetenskapligt säkerställda metoder. System och rutiner ska utformas för att införa nya och avveckla inaktuella metoder. I division Primärvårds verksamhetsplan framgår att tillförlitligheten och giltigheten i de behandlingar som görs ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Chefläkar- 2 SBU: Statens beredning för medicinsk utvärdering 14
organisationens samspel med specialistsjukvården är nyckel till att vetenskap och beprövad erfarenhet genomsyrar primärvårdens verksamhet. Uppföljningen ska säkra att evidensbaserade metoder används och att de som inte är evidensbaserade och/eller ineffektiva utmönstras. Av ovanstående fastställda inriktning är det otvetydigt att landstinget lägger stor vikt vid att de sker en systematiserad evidensbasering av hälso- och sjukvården inklusive primärvården. I samband med att revisionen tidigare granskade division Primärvårds interna kontroll gjordes bedömningen avseende evidensbevakning samt implementering eller avveckling av metoder och rutiner, att den interna kontrollen inte var tillräcklig. Revisionens uppfattning var att det var svårt att se hur och när evidensbaserade metoder infördes i divisionen, men speciellt hur och när metoder avvecklas. Divisionen bedömdes därför ha behov av att utveckla rutiner för hur nya evidensbaserade rön ska införas samt hur äldre behandlingsmetoder som inte anses evidensbaserade ska avvecklas. I landstingsdirektörens rapport till landstingsstyrelsen (sept. 2008) redovisas att skapandet av chefläkarfunktionen inom primärvården har inneburit att funktioner finns som ska arbeta för att lösa de frågor som nämns i revisionsrapporten. Det gäller bl a för frågan om evidensbevakning (implementering/avveckling av metoder och rutiner) och att det finns resurser för att successivt förbättra detta, vilket också sker. Flera av de intervjuade cheferna anser att det behövs ett elektroniskt beslutsstöd till läkarna kopplat till patientjournalen. Enligt uppgift är ett sådant system under utveckling. Tanken är att där inte en total evidens kan nås kan HÖK:arna (handläggningsöverenskommelser) fungera som kunskapsstöd till läkarna. Detta ska öka patientsäkerheten, men även bidra till att stärka implementerings- och avvecklingsprocessen av medicinska metoder och rutiner på vårdcentralsnivå och samtidigt ge ett länsperspektiv på evidensbaseringen. Denna process är inte strukturerad lokalt idag, anser de flesta av de intervjuade cheferna. Eftersom det finns en omfattande mängd kvalitetsdokument internt i landstinget samt kontinuerligt inkommande nya rön och signaler från omvärlden (t ex SBU-rapporter) kan det vara ett problem för läkarna att ha en överblick. Intervjuade chefer och läkare anser att läkare i allmänhet är bra på omvärldsbevakning och vid regelbundna läkarmöten vid vårdcentralerna behandlas evidensfrågor. Men många upplever brist på tid att ta till sig all information och är läkarbemanningen låg på vårdcentralen blir detta svårare. 15
Vid intervjuerna nämns att dialogen mellan allmänläkarna och sjukhusspecialisterna är värdefull för evidenssäkringen. Man tar del av sjukhusens material via intranätet, t ex avseende handläggning av hjärtinfarkter, trombolysbehandling och diabetesrutiner. Chefsläkarens roll ses som viktig i detta sammanhang. Flera nämner uppskattande chefsläkarens ruta i divisionschefens veckobrev. I de regioner som har en regionchefläkare är evidensfrågor ett arbetsområde för denna funktion. Från Jokkmokks vårdcentral ser man det som en brist att det inte finns någon ordinarie regionchefläkare för bl a arbetet med evidensfrågorna. Via intervjuerna har vi fått uppfattningen att system och rutiner är mer utvecklade för införandet av nya metoder medan avveckling sker på ett mer osystematiserat sätt. Flera chefer nämner den pågående evidensbaseringen av t ex hjärt-, njursjukvård, astma/kol som sker i ett länsperspektiv och att chefläkaren och regionchefläkarna kan bidra till att stärka detta länstänkande. Detta ses som högst väsentligt. Vi ser även att det finns tydliga skillnader mellan vårdcentralerna avseende vilket fokus man har på området evidensbaserad sjukvård. 3.3.1 Kommentarer och bedömningar Vi ser en koppling mellan hur evidensarbetet kan bedrivas inom divisionen och de oklarheter vi tidigare redovisat avseende uppdrag, roller, ansvarsområden mellan chefläkare, regionchefläkarna, allmänläkarkonsulterna och medicinskt ledningsansvariga läkare. Vi bedömer inte att det ännu finns en tydlig struktur inom primärvården avseende system och rutiner för att införa nya och avveckla inaktuella metoder. Det pågår sedan många år ett aktivt och dokumenterat kvalitetsutvecklingsarbete inom division Primärvård som kan utgöra en god grund för en mer systematiserad evidensbasering enligt de krav som landstingsplanen ställer. Exempel på kvalitetsutvecklingsarbete är utvecklandet av handläggningsöverenskommelser (HÖKar), lokala kvalitetssystem, läkarnas intresse och dialog mellan vårdnivåerna kring evidensfrågor samt chefläkarens bevakning och informationsöverföring av kvalitets- och evidensfrågor. Vi delar några av de intervjuades uppfattning att en utvecklingsstrategi kan vara att skapa ett systematiserat och IT-baserat medicinskt beslutsstöd till läkarna som bl a innehåller en sammanställd evidensbaserad information. Revisorerna har tidigare sett bra exempel på detta vid ögonsjukvården, Sunderby sjukhus. 3.4 Samordnad vårdplanering Riktlinjerna för samordnad vårdplanering utgår från SOSFS 2005:27 Samverkan vid inoch utskrivning av patienter i sluten vård, som anger vilka rutiner som ska gälla vid vårdplanering inför utskrivning av patienter från sjukhusvården till den öppna hälso- och 16
sjukvården och socialtjänsten. Föreskriften ska också tillämpas vid överföring av information mellan vård- och omsorgsgivare i samband med in- och utskrivning av patienter till och från den slutna hälso- och sjukvården. Som grund för föreskriften ligger Lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, 1990:1404. Individuella vård- och genomförandeplaner är en dokumenterad planering för patientens fortsatta vård och rehabilitering. Landstingets riktlinjer för vårdplaner är att alla patienter, som det är till nytta för, ska erbjudas en individuell vård-/behandlingsplan. Den ska upprättas tillsammans med den enskilde och bygga på samspelet mellan patient, dennes närstående och personalen. En arbetsgrupp bestående av representanter från landstinget, länets kommuner och Kommunförbundet har utarbetat dokumentet Samordnad vårdplanering Samverkansrutiner (2006). Dokumentet som utgår från ovan nämnda lag och föreskrift har genomgått vissa ändringar och uppdaterats under 2008. Här anges regler för samverkan och informationsöverföring avseende de patienter som efter utskrivning bedömts ha behov av nya eller fortsatta vård- och omsorgsinsatser inom kommunen och/eller landstingets primärvård. Det är behandlande läkare vid sjukhuset som ansvarar för vårdplaneringen och som avgör om en patient är utskrivningsklar. I ansvaret ligger även att kontakta mottagande läkare inom primärvården samt att meddela kommunens socialtjänst. Landstingets informationssystem Meddix SVP (Samordnad VårdPlanering) stödjer processen. Meddix SVP kommunicerar mellan sjukhusens slutenvårdsenheter och primärvårdens vårdcentraler samt kommunernas ordinära och särskilda boenden (förutom de särskilda boendena i Piteå kommun) genom speciellt utformade elektroniska blanketter. De tre aktörerna som berörs ska var för sig göra en vårdplan för patientens fortsatta vård. Enligt revisionens tidigare granskningar (Insatser för äldre multisjuka samt hantering av epikriser, 2008) känner berörd vårdpersonal till rutinerna för samordnad vårdplanering. Granskningen visade även att rutinerna ofta inte helt efterlevs. Exempel på problemområden som sågs vid granskningen var i sammanfattning: Obefintlig eller liten medverkan från läkarhåll. Distriktssköterskorna uteblir ofta vid vårdplanering. Distriktssköterskorna är inte alltid med i vårdplaneringen på plats, utan detta sker många gånger via telefon. Patienter eller anhöriga får inte ta del av dokumentationen från vårdplaneringen. I allmänhet, bristande kunskaper och tillämpning av gällande rutiner för samordnad vårdplanering i Meddix. 17
I revisionens granskning noterades även att strukturerade individuella vård- och genomförandeplaner ger en grund för en fortsatt god vård och behandling av patienten inom primärvården och kommunens hemtjänst. Olika varianter av individuella vård- och genomförandeplaner används. Revisionens bedömning var att samtliga vård- och genomförande planer som upprättas bör göras på ett enhetligt och strukturerat sätt inom landstinget. Eftersom revisionen i en tidigare granskning i år berört området samordnad vårdplanering har vi översiktligt i denna granskning tagit upp området under våra intervjuer. Detta för att stämma av om det från primärvårdens sida finns ytterligare synpunkter eller förhållande avseende samordnad vårdplanering som bör lyftas fram. De allra flesta vi intervjuat är nöjda med Meddix. Man ser det likväl som en nackdel att systemet inte är integrerat i VAS och att det inte har en historisk dokumentation som kan fungerar som journalhandling. Men i sammanhanget ska nämnas att primärvården håller på att införa en primärvårdsjournal PAP (Patientens primärvårdsjournal). Avsikten är att skapa en primärvårdsjournal i länet med en gemensam struktur och detta sker i samverkan med övriga divisioner. Information om patienten samlas i PAP. Där ska patientens vårdplan ingå och bli enhetligare. Bedömningen är att det kommer att leda till att vårdplaner kommer att upprättas i större omfattning än för närvarande. Primärvården följer upp rapporterade avvikelser avseende samordnad vårdplanering vilket ger en grund för förbättringsarbete. Man har träffar med sjukhusets och kommunernas personal och utvärderar hur samverkan fungerar. En av de intervjuade uttrycker det som att trots att det skrivs en del avvikelserapporter fungerar vårdplaneringarna överlag bra med tanke på att det sker så många samordnade vårdplaneringar i länet. När det gäller vårdplaneringarna upplever primärvården att man får mest klagomål från kommunerna om att distriktssköterskorna inte deltar i den gemensamma vårdplaneringen. Men här menar primärvården att vårdplaneringskontakten oftast har skett per telefon mellan sjukhuset och distriktssköterskan. Är patienten väl känd av primärvården och inga större förändringar av dennes vårdbehov i hemmet har skett efter sjukhusvistelsen, upplevs det som onödigt att primärvården deltar med personal vid vårdplaneringen. Sandens vårdcentral har mål om att delta i vårdplaneringar och uppföljningar har redovisat ett 100- procentigt deltagande. Via ett pågående projekt vill Sandens vårdcentral utveckla vårdplaneringen så att det skapas fasta tider för detta med Sunderby sjukhus och kommunerna. Ett annat projekt som drivs för att utveckla den samordnade vårdplaneringen är Livlina för äldre- samordnad vårdplanering i Kalix, som är ett samverkansprojekt mellan Kalix och Grytnäs vårdcentraler, sjukhuset samt kommunen. Syftet är att förbättra den samordnade vårdplaneringen och främst öka tryggheten för patienten och anhöriga vid utskrivning från sjukhuset. 18
3.4.1 Kommentarer och bedömningar De kommentarer som kan tillföras specifikt avseende division Primärvård när det gäller samordnad vårdplanering, utöver de som revisionens lämnande i samband med rapporten Insatser för äldre multisjuka samt hantering av epikriser (2008), är att divisionen ägnar stor uppmärksamhet åt området. Detta sker på ett tillfredsställande sätt genom uppföljning av avvikelser med koppling till vårdplaneringar, löpande dialog och utvärderingar tillsammans med sjukhus och kommunerna, utvecklingsarbete via projekt samt utvecklingen av PAP (Patientens primärvårdsjournal). 19
Bilaga 2. Tabell 1. Patientströmmar, besök till läkare och övriga vårdgivare oktober 2006 - september 2007 Vårdcentral Läkarbesök Besök övriga vårdgivare Arjeplogs vårdcentral -68-125 Arvidsjaurs vårdcentral 213 98 Bergnäsets vårdcentral 727-2 Björknäs vårdcentral -114-111 Björkskatans vårdcentral 262 180 Erikslunds vårdcentral -477-405 Forsens vårdcentral -554-381 Furunäsets vårdcentral -69-8 Gammelstad vårdcentral -80-207 Granitens vårdcentral 150 22 Grytnäs vårdcentral 649 251 Haparanda vårdcentral -96-22 Harads vårdcentral -414-257 Hertsö vårdcentral -244-73 Hortlax vårdcentral 244 139 Jokkmokks vårdcentral -195-138 Jourcentralen, Boden 6 1 Jourcentralen Luleå 6 2 Jourcentralen, Piteå 0 2 Kalix vårdcentral -334-10 Malmbergets vårdcentral 495 404 Malmens vårdcentral -174-303 Mjölkuddens vårdcentral -318-142 Norrfjärdens vårdcentral 4-12 Pajala vårdcentral -98 197 Piteå vårdcentral -380 124 Porsöns vårdcentral 828 581 Prim Kiruna gemensamt 108 217 Råneå vårdcentral -20-44 Sandens vårdcentral 924 704 Stadsvikens vårdcentral -953-250 Vittangi vårdcentral -13-98 Älvsbyns vårdcentral 118 381 Öjebyns vårdcentral -138-385 Örnäsets vårdcentral 17-103 Överkalix vårdcentral 63 13 Tabellförklaring: Tabellvärdena visar hur många besök man har till sin vårdcentral från patienter som tillhör andra vårdcentralers upptagningsområde reducerat med hur många patientbesök från den egna vårdcentralens upptagningsområde som görs vid andra vårdcentraler. Det är alltså nettosiffror, skillnaden mellan inoch utströmmar för varje vårdcentral. 20