Elevhälsans medicinska insats Örebro kommun KVALITETSSÄKRING AV VACCINATIONSPROCESSEN Ett riskförebyggande arbete Författare: Pia Wallin (skolsköterska) Elevhälsans medicinska insats Örebro kommun. Örebro 120605, reviderad 170101. Referensperson: Ingemor Skoglund (skolöverläkare) Elevhälsans medicinska enhet.
Sammanfattning Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska kvaliteten i vården fortlöpande och systematiskt utvecklas och säkras samt kravet på god vård ska uppnås. Syftet är att genomföra svenska vaccinationsprogrammet för barn inom elevhälsans medicinska insats på ett så kvalitetssäkert sätt som möjligt. Stor vikt har lagts vid patientsäkerhetsarbete där bland annat Socialstyrelsen har olika material att tillgå, inte minst när det gäller lagar och föreskrifter som styr densamma. För att kunna förbättra patientsäkerheten måste det finnas en ökad förståelse hur olika aktiviteter och funktioner i en vårdprocess eller verksamhet samverkar. Ett systemtänkande innebär en insikt om att tillbud och negativa händelser kan orsakas av brister i rutiner, arbetsmiljö och bemanning samt även av brister i ledarskap och organisation. Bristande kommunikation är likaså ytterligare en orsak till patientsäkerhetsrisker. Här beskrivs vidare begreppen händelseanalys samt riskanalys som används när en avvikelse sker. Slutligen beskrivs vaccinationsprocessen i resultatet, en metodbeskrivning med faktaunderlag. I diskussionen reflekteras kring fakta i bakgrunden samt i resultatet och utifrån detta kan en modell rekommenderas för handhavande i metodbeskrivningen, och kvalitetssäkra det medicintekniska uppdrag som vaccinationsprocessen innebär och därmed minimera avvikelser. Detta är en kvalitetssäkring av vaccinationsprocessen samt ett riskförebyggande arbete. En revidering och uppdatering av materialet är utfört inte minst på grund av förändringar av olika styrdokument, författningar och rekommendationer som upphävts eller tillkommit.
Innehållsförteckning 1 Inledning... 5 2 Bakgrund... 5 2.1 Svenskt vaccinationsprogram... 5 2.1.1 Riktad del... 6 2.1.2 Kompletterande vaccinationer... 6 2.1.3 Att vaccineras... 6 2.1.4 Öppen frågeställning till skolsköterskor... 7 2.2 Läkemedel... 8 2.2.1 EMLA... 9 2.2.2 Vad är ett läkemedelsrelaterat problem... 9 2.3 Vilka lagar/föreskrifter styr patientsäkerheten... 9 2.3.1 Lagar och förordningar... 9 2.4 Från individsyn till systemsyn... 11 2.5 Riskhantering och avvikelsehantering... 12 3 Syfte... 12 4 Metod... 12 5 Resultat... 12 5.1 Planering av vaccinationsprocessen... 13 5.1.1 Tillvägagångssätt... 13 5.1.2 Dokumentation... 13 5.2 Förvaring av vaccin... 13 5.3 Ordination av vaccin... 13 5.3.1 Behörighet att ordinera läkemedel för vaccin... 13 5.3.2 Läkarordination... 14 5.3.3 Syftet med ordination av läkemedel... 14 5.3.4 Tillvägagångssätt... 14 5.3.5 Dokumentation... 14 5.4 Hygienrutiner och blodsmitta... 14 5.4.1 Handhygien... 14 5.4.2 Huddesinfektion... 15 5.4.3 Blodsmitta... 15
5.5 Verkställande av vaccination... 15 5.5.1 Utensilier... 15 5.5.2 Akutläkemedel vid överkänslighetsreaktion/anafylaktisk reaktion... 16 5.5.3 Kontroll av läkemedel och identitet... 16 5.5.4 Iordningsställande av läkemedel och vaccin... 16 5.5.5. Anatomisk bild av injektionsplats i överarm... 16 5.5.6 Tillvägagångssätt... 16 5.5.7 Injektionsteknik vid subkutan injektion... 17 5.5.8 Injektionsteknik vid intramuskulär injektion... 17 5.5.9 Dokumentation... 18 5.6 Uppföljning av vaccinationsprocessen... 18 5.6.1 Bevakning... 18 5.6.2 Vid reaktion av läkemedel efter vaccination... 18 5.6.3 Avvikelserapportering... 18 5.6.4 Statistik... 18 5.6.5 Metod för uppföljning... 18 5.6.6 Dokumentation... 18 6 Diskussion/reflektion... 19 7 Referenser... 21
1 Inledning Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska kvaliteten i vården fortlöpande och systematiskt utvecklas och säkras samt kravet på god vård ska uppnås. Syftet med denna rapport är att genomföra svenska vaccinationsprogrammet för barn inom elevhälsans medicinska insats på ett så kvalitetssäkert sätt som möjligt. Rapporten baseras på en litteraturstudie inom ämnet samt lagar och förordningar som styr patientsäkerheten i stort. Bland annat har stor hänsyn tagits till de fakta som omnämns i Riskanalys & Händelseanalys, en handbok om patientsäkerhetsarbete utgiven av Socialstyrelsen. Denna processbeskrivning ska kvalitetssäkra vaccinationsprocessen, där hänsyn tas till samtliga aspekter som påverkar densamma. En tyngdpunkt ligger på ansvar, utrustning samt teknik. Om det förutses att något kan inträffa som kan skada en patient, så har en risk upptäckts, orsakerna till risken kan identifieras, en riskanalys utförs, och åtgärder kan sättas in i förebyggande syfte. Ju mer kunskaper som finns kring orsaker till incidenter desto lättare har en organisation att upptäcka och åtgärda dem innan något inträffat. Detta är en kvalitetssäkring av vaccinationsprocessen och ett riskförebyggande arbete. 2 Bakgrund Vaccinationsprogrammet för barn i Sverige består av två delar, en allmän del och en riktad del. Den allmänna delen ska erbjudas samtliga barn. Den riktade delen erbjuds barn med ökad risk för smitta. 2.1 Svenskt vaccinationsprogram för barn Vaccination har visat sig vara en av de mest effektiva medicinska insatser som utförs idag, likaså är det en kostnadseffektiv form av förebyggande hälsovård. Folkhälsomyndigheten utfärdar de föreskrifter, allmänna råd och rekommendationer som reglerar de svenska vaccinationsprogrammet för barn, men det är respektive landsting (vaccinationer inom barnhälsovården) samt kommuner (vaccinationer inom elevhälsans medicinska insats) som har ansvar för att programmen genomförs. Anledningen till att alla barn rekommenderas de vaccinationer som ingår i det svenska vaccinationsprogrammet (barnhälsovården, BHV samt elevhälsans medicinska insats, EMI) är att sjukdomarna är allvarliga samt att de är smittsamma. Likaså finns det idag bra vacciner. Visserligen garanterar inga vacciner ett 100 % skydd, men vaccination ger de allra flesta barn skydd mot sjukdomen och därmed minimeras risken att överföra smitta till andra. Ett undantag är stelkramp som inte sprids mellan människor utan enbart via en bakterie som finns i jord, vilket innebär att var och en måste vara vaccinerad för att vara skyddad. I det svenska vaccinationsprogrammet för barn ingår från 1 januari 2010 och framåt vaccinationer mot tio sjukdomar, det blev en fördröjning vad gäller införandet av den sistkommande vaccinationen mot HPV. Detta innebär att vaccinerna ska erbjudas samtliga barn inom barnhälsovården samt elevhälsans medicinska insats. Dessa sjukdomar är difteri, stelkramp, kikhosta, polio, allvarliga sjukdomar som orsakas av bakterien Haemophilus influenze typ B, likaså allvarliga sjukdomar orsakade av pneumokocker samt påssjuka, mässling och röda hund. Den sist kommande vaccinationen som är riktad till flickor skyddar mot HPV samt därmed mot livmoderhalscancer. Därutöver rekommenderas vaccination mot 5
hepatit-b samt tuberkulos till de grupper barn som löper en ökad risk att utsättas för smitta av dessa sjukdomar. Även andra vaccinationer kan förekomma. 2.1.1 Riktad del BCG-vaccination ska ges endast till barn med ökad risk för tuberkulossmitta. Vaccination mot hepatit-b ges till barn med ökad risk att utsättas för denna sjukdom. Ökad risk för tuberkulossmitta föreligger hos barn: Den ena eller båda föräldrarna/vårdnadshavarna eller annan hushållsmedlem kommer från ett land med ökad tuberkulosförekomst (mer eller lika med 25 fall per 100 000 invånare och år). Planerad vistelse i ett land eller område med hög tuberkulosförekomst (mer eller lika med 100 per 100 000 invånare och år) om barnet kommer i nära kontakt med lokalbefolkningen. Tidigare eller aktuell tuberkulos hos en nära anhörig eller hushållskontakt (samråd görs med behandlande läkare när det gäller eventuell pågående smittspårning eller kemoterapi samt tidpunkten för BCG). Ökad risk för hepatit-b smitta föreligger hos barn: Barn räknas tillhöra riskgrupp för hepatit-b om ena eller båda föräldrarna och/eller vårdnadshavarna, mor- och farföräldrarna eller annan hushållsmedlem kommer från ett land med intermediär eller hög förekomst av hepatit-b. Denna riskgrupp är i sort sett samma barn som utgör riskgrupp för tuberkulos. 2.1.2 Kompletterande vaccinationer Enligt Folkhälsomyndighetens senaste vaccinationsföreskrift HSLF-FS 2016:51 (Vaccination av barn och ungdomar) ska barn upp till 18 års ålder erbjudas kompletterande vaccination om de inte tidigare har vaccinerats i enlighet med vaccinationsprogrammet gällande barn födda år 2002 och senare. Vaccin mot Haemophilus influenze typ B och pneumococcer ska erbjudas barn upp till 6 års ålder. Kompletterande vaccination mot HPV ska erbjudas flickor upp till 18 års ålder. I Örebro län har tagits ett beslut att även elever över 18 år i gymnasieskolan kan erbjudas kompletterande vaccinationer vid behov. 2.1.3 Att vaccineras Med vaccination menas att man tillför delar av det smittämne som orsakar en sjukdom, eller hela smittämnet i försvagad eller avdödad form. Detta innebär att kroppen utsätts för ett smittämne som inte är tillräckligt för att utlösa en sjukdom, men räcker för att aktivera immunförsvaret. Om man senare utsätts för verklig smitta är kroppen förberedd och kan med hjälp av antikroppar samt immunförsvarsceller oskadliggöra smittämnet. Vaccination är en aktiv immuniseringsprocess (vid en passiv immuniseringsprocess tillför man redan framställda antikroppar i form av immunoglobulin, vilket inte stimulerar kroppens immunförsvar och ger därmed endast ett kortvarigt skydd). Alla vacciner är olika, för att nå ett grundskydd behövs oftast mer än en dos. Det vanligaste sättet att administrera vaccin är genom injektion, antingen intramuskulärt (i muskeln), 6
subkutant (under huden) eller intrakutant (i huden). Injektioner ges till spädbarn i låret, men till större barn samt vuxna på utsidan av överarmen. 2.1.4 Öppen frågeställning till skolsköterskor Följande frågeställning är ställd till samtliga skolsköterskor i Örebro kommun under vt-12, och man svarade frivilligt. Svarsfrekvensen var god i nätverken för grundskolan, även om inte samtliga valde att svara. För gymnasiet var svarsfrekvensen klart lägre. Var i vaccinationsprocessen ligger den största risken att vaccinationen inte utförs på ett kvalitetssäkert sätt, tycker du? Här är en sammanställning av den öppna frågeställningen och dess svar, många svar är liktydiga och lyder under följande rubriker (14 stycken): Identitet - Dålig språkförståelse. - Eleven kan inte sitt personnummer. - Sekretesskydd/svårigheter. Journaler - Svårighet att få fatt på BHV:s journal. - Svårighet att få fatt på EMI:s journal. Ordination - Utförd en tid innan vaccinationstillfället. - Ordinatör av vaccin och vaccinatör bör vara densamma. - Otydligheter i ordinationerna för elever utanför svenska vaccinationsprogrammet. - Vad är givet? Vad är inte givet? - Checklista vid överlämning är önskvärt. - Svårt att följa nyanlända elevers ordination. - Osäkra vaccinationsuppgifter alltför vanligt. - För glest med läkartider för att göra förfrågan kring ordination av vaccin. Medgivandeblankett - Föräldrar har inte svarat adekvat. - Föräldrakontakt. Verkställande av vaccinering - De tillfällen man krävt att båda vaccinerar finns stor risk att dokumentationen missas. - Om man vaccinerar andras elever finns risk att dokumentationen glöms. Vaccinet ges på rätt ställe - Hur ska jag veta var? Uppgifter saknas 7
- Föräldrar osäkra. - Vaccinerad utomlands? - BHV:s journal saknas. - BHV:s journal och dess uppgifter stämmer inte. Biverkningar - Svårt med uppföljning då man har flera skolor. Behov av utbildning - Vid vaccination av elev utanför svenska vaccinationsprogrammet. Dubbelkontroll - Vid vaccinationsplanering med annan vaccinatör. Risk för dubblering av vaccination - Vid skolbyten. Störningar på expeditionen vid vaccinationstillfället - Vid följe av kamrater på skolsköterskerummet. Över/underårig elev - När ska de vaccineras? Dokumentation i EMI:s datajournal vid namn CGM J4 (nuvarande ProReNata) - Ingen dokumentation när eleven är kvar på rummet. Störning i koncentrationen. - Frånvarande elever sätts upp på bevakning. - Uppföljning av tidigare givna doser/antal. - Var skriver man att en elev tackar nej till en vaccination. Löpande journal/kvalitetssäkerhetsrisk? - Dokumentationen släpar efter. - Datahaveri vid vaccinationstillfället. 2.2 Läkemedel Med läkemedel avses varor som är avsedda att tillföras människor eller djur för att förebygga, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdomen eller användas i likartat syfte Ett läkemedel kan beskrivas med dess farmakokinetiska, farmakodynamiska och dess biofarmaceutiska egenskaper. Farmakokinetik, innebär vad kroppen gör med läkemedlet. Där ingår begrepp såsom: Absorption (upptag). Distribution (fördelning). Metabolism (kemisk omvandling eller nedbrytning). Elimination (utsöndring). Farmakodynamik, innebär vad läkemedlet gör med kroppen. Viktiga faktorer är: 8
Vad som påverkar läkemedlets verkningsmekanism. Samband mellan dos och farmakologisk effekt. Samband mellan dos och biverkningar. Biofarmaci beskriver den farmaceutiska beredningens betydelse för den terapeutiska effekten. I samband med all läkemedelsbehandling bör patienten känna till och förstå vilka eventuella biverkningar som han eller hon bör vara observant på. Även i detta sammanhang kan det vara viktigt att nämna att barn bryter ner läkemedel annorlunda än vuxna, barn är inte unga vuxna. 2.2.1 EMLA EMLA kan påverka vaccinationsresultatet när det gäller BCG-vaccination som ges intrakutant. Det ska inte påverka vid en intramuskulär injektion (eller i undantagsfall subkutan injektion). Man bör fråga sig funktionen och nyttan med EMLA, och ha ett restriktivt förhållningssätt. EMLA kan också som andra läkemedel ge upphov till allergiska reaktioner. 2.2.2 Vad är ett läkemedelsrelaterat problem Ett läkemedelsrelaterat problem är; en händelse eller omständigheter som involverar läkemedelsbehandling som faktiskt eller potentiellt hindrar/interagerar med önskat hälsoutfall Läkemedelsrelaterade problem är en av de vanligaste bristerna inom vården idag, dessutom kan de få allvarliga konsekvenser. 2.3 Vilka lagar/föreskrifter styr patientsäkerheten Av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) framgår att kvaliteten ständigt ska utvecklas och säkras. Från och med 1 januari 2012 har utgivits en ny publikation SOSFS 2011:9 socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Där beskrivs ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården, det framgår att vårdgivarna har skyldighet att inleda ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som syftar till att förebygga skador i vården. Vidare framkommer att ansvariga för patientsäkerhetsarbetet är fördelat på vårdgivaren, verksamhetschefen samt även på hälsooch sjukvårdspersonalen. 2.3.1 Lagar och förordningar Här nämns en del lagar och förordningar av olika karaktär som styr vårt arbete inom hälsooch sjukvården, helt utan inbördes ordning. Dessa är några man bör ha i åtanke och beakta i arbetet med den medicintekniska uppgift som vaccination innebär. Även om man inte direkt funderar över lagar och förordningar i det dagliga arbetet, så är ett faktum att många aspekter berörs såsom läkemedel, basal hygien, identitet, patientsäkerhet, dokumentation m.m. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (1982:763). Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) innehåller de grundläggande reglerna för all hälsosjukvård. Lagen är i allt väsentligt utformad som en ramlag. Den anger mål för hälsooch sjukvården och krav på god vård. 9
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Beskriver bland annat tillämpningsområden, ansvar för och användning av ett ledningssystem, systematiskt förbättringsarbete, personalens medverkan i kvalitetsarbetet, utredning av avvikelser, dokumentationsskyldighet m.m. Patientsäkerhetslagen (2010:659). Den 1 januari 2011 infördes en ny patientsäkerhetslag. Denna lag syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. Läkemedelslagen (1992:859). Med läkemedel avses i denna lag varje substans eller kombination av substanser 1.) som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur, eller 2.) som kan användas på eller tillföras människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller för att ställa diagnos. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Beskriver bland annat kvalitetssystem, ordination av läkemedel, iordningsställande och administrering samt rekvirering och förvaring av läkemedel. Vaccinationsverksamhet ingår som en del i läkemedelshanteringen. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2006:24) om läkemedelshantering (SOSFS 2000:1) i hälso- och sjukvården. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2009:14) om läkemedelshantering (SOSFS 2001:1) i hälso- och sjukvården. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2012:9) om läkemedelshantering (SOSFS 2000:1) i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:10) Basal hygien i vård och omsorg. Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården anger de krav som alla verksamheters lokala basala hygienrutiner ska vara grundade på. Det är den mest grundläggande åtgärden för att förebygga vårdrelaterade infektioner inom alla former av vård och omvårdnad. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:26) om hantering av smittförande avfall. Behandlar hanteringen av smittförande avfall. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2009:19) om hantering av smittförande avfall (SOSFS 2005:26) från hälso- och sjukvården. 10
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Beskriver bland annat tillämpningsområden, ledningssystem och rutiner, behörighet att förskriva vissa förbrukningsartiklar, negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter m.m. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2013:6) om användning av medicintekniska produkter (SOSFS 2008:1) i hälso- och sjukvården. Folkhälsomyndigheten HSLF-FS 2016:51 utkom 1 juni 2016. Vaccination av barn och ungdomar. Vägledning för vaccination enligt föreskrifter och rekommendationer. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råden (SOSFS 1999:26) om att förebygga och ha beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner. Detta är den senaste internetversionen av författningen. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2009:16) om att förebygga och ha beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner (SOSFS 1999:26). Föreskrifterna och de allmänna råden riktar sig till läkare och i förekommande fall till sjuksköterskor och biomedicinska analytiker. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Beskriver bland annat ansvar för informationssäkerhet, rutiner för journalföring, rutiner för hantering av patientuppgifter m.m. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2011:8) om informationshantering och journalföring (SOSFS 2008:14) i hälso- och sjukvården. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2013:7) om informationshantering och journalföring (2008:14) i hälso- och sjukvården. 2.4 Från individsyn till systemsyn När en klient drabbats av en vårdskada eller då risker föreligger för patientens säkerhet, finns ofta ett flertal bakomliggande orsaker till detta. För att kunna förbättra patientsäkerheten måste det finnas en ökad förståelse för hur olika aktiviteter och funktioner i en vårdprocess eller verksamhet samverkar. Tidigare har detta präglats av ett syndabockstänkande, som nu ersatts av ett systemtänkande. Ett systemtänkande innebär en insikt om att tillbud och negativa händelser kan orsakas av brister i rutiner, arbetsmiljö och bemanning samt även brister i ledarskap och organisation. Bristande kommunikation är ytterligare en orsak till patientsäkerhetsrisker. Även då människan är som mest alert är det lätt att förbise, missförstå eller missuppfatta situationer. Detta brukar man kalla den mänskliga faktorn, vilket innebär att alla människor kan göra fel. Därför är det synnerligen viktigt att se över organisation, rutiner, arbetssätt samt utrustning för att undvika felbehandling så långt det är möjligt. Sjukvården tillhör de organisationer som har en riskutsatt verksamhet i likhet med andra HRO-organisationer (High-Reliability- 11
Organisations), som exempelvis flyg och kärnkraftsindustrin. Ett utmärkande drag inom dessa organisationer är en hög säkerhet, vilket innebär att man ägnar tid åt att förutse och förebygga missöden. Andra utmärkande drag är en effektiv egenkontroll. Det är viktigt med ett samspel mellan människa, teknik och organisation. 2.5 Riskhantering och avvikelsehantering Terminologin inom området patientsäkerhet skiljer på händelser som inträffat och skadat patienten och händelser som skulle kunna inträffa. Om det förutses att något kan inträffa som kan skada en patient, så har en risk upptäckts, orsakerna till risken kan identifieras (en riskanalys utförs) och åtgärder kan sättas in i förebyggande syfte. Händelser som inträffat kan indelas i: händelser som innebar att patienten skadades (negativ händelse) händelser som kunde ha inneburit att patienten skadades (tillbud) Ju mer kunskaper som finns kring orsaker till incidenter desto lättar har en organisation att upptäcka och åtgärda dem innan något inträffat. Riskhantering Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner för att: identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten åtgärda orsakerna till riskerna göra en särskild riskbedömning vid väsentliga förändringar i verksamheten Avvikelsehantering Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner för att: identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsakerna och följa upp vidtagna åtgärders effekt sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från avvikelsehanteringen till verksamhetens personal och andra berörda använda erfarenheterna från avvikelsehanteringen i det förebyggande riskhanteringsarbetet 3 Syfte Uppdraget är att genomföra det svenska vaccinationsprogrammet inom elevhälsans medicinska insats på ett så kvalitetssäkert sätt som möjligt. 4 Metod En litteraturstudie är vald som metod för att skriva denna rapport samt en öppen frågeställning har använts inledningsvis till skolsköterskor (se bakgrund 2.1.4). Källförteckning finns dokumenterad. 5 Resultat Härmed presenteras faktaunderlag och en arbetsmodell som syftar till att kvalitetssäkra vaccinationsprocessen, vilken kan indelas i sex steg. Vid dokumentation av de olika 12
momenten i vaccinationsprocessen, så ska det framgå vem som har gjort vad i och med signeringen. 5.1. Planering av vaccinationsprocessen 5.2. Förvaring av vaccin 5.3. Ordination av vaccin 5.4. Hygienrutiner och blodsmitta 5.5. Verkställande av vaccination 5.6. Uppföljning av vaccinationsprocessen 5.1 Planering av vaccinationsprocessen Vid läsårets inledning planeras en årskalender, där samtliga vaccinationstillfällen planeras in. Det finns idag en gemensam strategi för att undvika onödiga logistikproblem vid byten av skolor för elever inom Örebro kommun. 5.1.1 Tillvägagångssätt Årskalender/årshjul planeras. Varje enskild skolsköterska har ett ansvar för att respektive elev vaccineras enligt det svenska vaccinationsprogrammet i sin helhet och vid rätt tidpunkt. Kontrollera att alla data om eleven finns på plats exempelvis BHV-journal samt EMIjournal. Kontrollera antalet elever som ska vaccineras med respektive vaccin. Beställ aktuellt vaccin. Kontrollera att akuta läkemedel finns på plats med korrekt utgångsdatum. Dela ut medgivandeblankett till målsman för berörda elever. Inhämta medgivandeblankett från målsman. 5.1.2 Dokumentation Dokumentera planeringen i datajournalen, samt valfri plats som arkiveras lättillgängligt, enligt gängse regler och föreskrifter. 5.2 Förvaring av vaccin Vacciner förvaras i ett låsbart kylskåp med termometer. Temperaturen ska vara + 2 grader till + 8 grader. Kylskåpstemperaturen kontrolleras minst en gång per vecka. Vacciner ska inte förvaras i dörren. Injicera inte kylskåpskallt vaccin, inte minst för att det upplevs mer smärtsamt, utan det ska vara sedvanligt rumstempererat vaccin som administreras. Se PM i elevhälsans medicinska enhets metodbok, som berör förvaring av vaccin. 5.3 Ordination av vaccin Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialisering inom elevhälsans medicinska insats, är utarbetad av riksföreningen för skolsköterskor och svensk sjuksköterskeförening, med utgivning år 2011. Där framgår bland annat de kompetenskrav som ställs på en skolsköterska idag, det föreligger specifika krav på utbildning för att ha ordinationsrätt till det svenska vaccinationsprogrammet. 5.3.1 Behörighet att ordinera läkemedel för vaccin Med läkemedelsordination menas ett beslut, där en patient ska bli föremål för en åtgärd i form av någon typ av läkemedelsbehandling. 13
En sjuksköterska är behörig att till barn och vuxna ordinera läkemedel för vaccination enligt de vaccinationsprogram som anges i 3 kap 10 SOSFS 2000:1 (samt SOSFS 2009:14 och SOSFS 2012:9), om sjuksköterskan har genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn- och ungdomar eller om sjuksköterskan har genomgått en utbildning som i sin helhet är likvärdig med någon av dessa två specialistutbildningar. Enligt föreskriften är det verksamhetschefen som ska ansvara för att det görs en bedömning av om den sistnämnda utbildningen motsvarar de övriga specialistutbildningarna. Se PM i elevhälsans medicinska enhets metodbok, som berör allmänt om vaccinationer. 5.3.2 Läkarordination Sjuksköterska som genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar är behöriga att ordinera vaccinationer till barn 0-18 år enligt det schema och de ramar som anges i föreskriften HSLF- FS 2016:51. Det gäller även kompletteringsvaccination förutsatt att förutsättningarna med schema och ramar i HSLF-FS 2016:51 följs. Reell kompetens för uppgiften krävs. I Örebro kommun ordinerar i första hand skolläkare vid avvikelser från det nationella vaccinationsprogrammet för barn. Läkarordination krävs vid ordination av vacciner utanför de åldrar som Läkemedelsverket har godkänt vaccinet för. 5.3.3 Syftet med ordination av läkemedel Att patienten får den vård och behandling som en läkare, en sjuksköterska eller annan person ordinerat. Att ordinationen är tydlig, skriftlig, överskådlig samt sammanhållen. 5.3.4 Tillvägagångssätt Inhämta information om läkemedlet och dess innehåll, verkningsmekanism samt kontraindikationer bland annat via metodboken från elevhälsans medicinska enhet. Klargör och identifiera antal barn som ska vaccineras. Inhämta information från medgivandeblankett av målsman. Gör en vaccinationsanamnes utifrån medgivandeblankett, BHV :s journal samt EMI :s journal. Vid oklarheter kontaktas målsman och/eller skolläkaren med flera. Se PM i elevhälsans medicinska enhets metodbok, som berör olika vaccin samt kontraindikationer med mera. 5.3.5 Dokumentation Dokumentera ordinationen i EMI:s journal, så det framgår vem som ordinerat läkemedlet, enligt gängse regler och föreskrifter. 5.4 Hygienrutiner och blodsmitta Hygienrutiner att beakta vid verkställande av vaccinationsprocessen. 5.4.1 Handhygien God handhygien är av stor vikt, både före uppdragningen av läkemedel och vid injektionsgivning samt efter injektionsgivningen, för att därmed förebygga smittspridning. Detta innebär att handdesinfektionsmedel används både före samt efter en injektion, alcogel 85 rekommenderas eller liknande. Det är dessutom viktigt att arbeta så att stick- 14
eller skärskador kan undvikas. Använd handskar vid risk för blodkontakt samt vid misstänkt och känd blodsmitta. Se PM i elevhälsans medicinska enhets metodbok, som berör handhygien. 5.4.2 Huddesinfektion Injektionsgivning subkutant eller intramuskulärt räknas till ingrepp med liten risk för infektion. Det saknas forskningsresultat som styrker nyttan av att desinfektera huden vid injektionsgivning av denna art, men också om motsatsen. Enligt Socialstyrelsen krävs inte desinficering av huden i samband med vaccination inom hälsovården. Detta enligt Att förebygga vårdrelaterade infektioner, ett kunskapsunderlag. Hud som är synligt smutsig bör dock alltid tvättas och därefter desinficeras. Man rekommenderar i första hand klorhexidinsprit 5 mg/ml eller övriga medel med motsvarande effekt, om man behöver desinfektionsmedel. I samband med injektioner tillämpas aseptisk teknik. Se PM i elevhälsans medicinska enhets metodbok, som berör huddesinfektion. 5.4.3 Blodsmitta I samband med hantering av blod och stickande föremål vid injektionsgivning finns en risk att blodvirus bl.a. hepatit-b, C och D samt HIV överförs till och/eller från patient. Tork som används för att stoppa en blödning kan utgöra en risk, virus kan vara aktivt en längre tid i torkat blod. Se PM i elevhälsans medicinska enhets metodbok, som berör blodsmitta. 5.5 Verkställande av vaccination Verkställande av vaccinationen, vilket sker genom en subkutan eller intramuskulär injektion. I Sverige brukas i större utsträckning än tidigare intramuskulär tillförsel av vaccin. Detta beror bland annat på att det är vanligare med lokala reaktioner vid subkutana vaccinationer, än vid intramuskulära. Sjuksköterskan som ger injektionen behöver förutom att behärska injektionstekniken också ha kunskaper om verkningssätt, biverkningar samt förfaringssätt om det uppstår oväntade reaktioner i samband med en injektion. Sjuksköterskan måste också ha kunskaper och behärska hygienrutiner samt den medicintekniska utrustning som används. Klasslärare, elever samt föräldrar är informerade att vaccinationen äger rum. Lämpligen efterfrågas om planerat elevantal överensstämmer, eller om någon elev är frånvarande. 5.5.1 Utensilier För att ge subkutan eller intramuskulär injektion krävs följande material. Handdesinfektionsmedel, enligt anvisning. Handskar. Huddesinfektionsmedel, enligt anvisning (om så behövs). Sprutfat. Tork. Plåster. Läkemedel/vaccinspruta med tillhörande kanyl/kanyler. Kanyler (extra) i lämplig storlek avsett subkutan/intramuskulär injektion i överarm, vanligen 0,6 mm (grovlek) x 25 mm (längd). OBS! Förfyllda sprutor har ofta kortare kanyllängd. Kanylburk för avfall. Därtill tillkommer en ordinationshandling i original. 15
OBS! Det finns ett EU-direktiv (direktiv 2010/32/EU Förebyggande av stick- och skärskador i vården) som är implementerat i Arbetsmiljöverkets författningssamling (AFS 2012:7) som trädde i kraft 1 maj 2013. Det innebär att vid injektion i en patient ska en sticksäker nål med säkerhetsfunktion användas om sådana finns på marknaden. Sticksäkra nålar med säkerhetsfunktion finns att beställa separat. Sådana nålar behövs dock inte vid beredning av vaccin. Dessa nålar kan beställas och användas på frivillig basis inom EMI i nuläget. Se PM i elevhälsans medicinska enhets metodbok, som berör allmänt om vaccinationer. 5.5.2 Akutläkemedel vid överkänslighetsreaktion/anafylaktisk reaktion Så kallade akutläkemedel ska finnas tillgängliga vid vaccinationen. Skolsköterskor får ge läkemedel enligt PM i elevhälsans medicinska enhets metodbok, där också anafylaxisvårighetsgradering anges samt anafylaxibehandling. Se PM i elevhälsans medicinska enhets metodbok, som berör akut beredskap vid anafylaktisk reaktion. 5.5.3 Kontroll av läkemedel och identitet Förklara för patienten vilket läkemedel som är tänkt att ges och varför, samt dess effekt och biverkningar som kan förväntas. Innan injektionen ges ska patientens identitet, läkemedlets namn, styrka, läkemedelsform, dosering, administreringssätt och tidpunkt för injektionen kontrolleras mot ordinationshandling i original. Kontrollera även utgångsdatum samt vaccinets lot- eller batchnummer. 5.5.4 Iordningsställande av läkemedel och vaccin Samma person som ger läkemedlet/vaccinet iordningställer detsamma innan verkställande. 5.5.5. Anatomisk bild av injektionsplats i överarm Utgå från skulderhöjden. Detta är baslinjen i en nedåtriktad trekant. I denna trekant ska den intramuskulära injektionen ges i musculus deltoideus. Den subkutana injektionen ges enligt anvisning i nämnt område. 5.5.6 Tillvägagångssätt Se PM i elevhälsans medicinska enhets metodbok, där rekommenderas vänster överarm. Patienten sitter så avslappnad som möjligt. Överarmen ska vara fri från åtsittande kläder, annars riskerar injektionen att hamna för långt ner (= subkutant) eller orsaka stas samt blödning från injektionsstället. Palpera underkanten på akromion, benutskottet från skulderbladets baksida, vilket sträcker sig över skulderbladets övre samt yttre kant. Placera två till tre fingrar, motsvarande en bredd på 2,5-5 cm nedanför akromion. Den horisontella linjen som bildas utgör den tänkta uppochnervända triangeln med spetsen riktad neråt på armens lateral sida, i linje med axilla. Palpera sedan den tjockaste delen av musculus deltoideus som bildar centrum i den tänkta triangeln. Injektionsområdet utgörs av trianglens mittpunkt. 16
5.5.7 Injektionsteknik vid subkutan injektion Se 4.5.6. Iakttag hygienrutiner. Iakttag handhygienrutiner. Desinfektera injektionsstället (om så behövs). Lufttorka. Håll sprutan med penngrepp. Lyft upp ett hudveck mellan tumme och pekfinger med andra handen och stick snabbt in kanylen i 45 graders vinkel mot hudytan. För att injektionsgivningen ska ske stabilt, håll runt kanylens fäste med fria handens tumoch pekfinger, den andra handen vilar mot patienten. Kontrollera att kanylen inte har hamnat i ett blodkärl genom att aspirera. Ge injektionen långsamt. Vänta några sekunder och håll sedan i kanylens ansatsstycke, då du drar ut kanylen. Lägg kanylen (ev. hela sprutan) direkt i avfallsburken. Använd alltid enhandsfattning. Ta av dig engångshandskar. Iakttag handhygienrutiner. Observera patientens allmäntillstånd efter injektionen. 5.5.8 Injektionsteknik vid intramuskulär injektion Se 4.5.6. Iakttag hygienrutiner. Iakttag handhygienrutiner. Desinfektera injektionsstället (om så behövs). Lufttorka. Se till att muskeln är avslappnad. Håll sprutan med penngrepp. Sträck huden mellan tummen och pekfingret, och stick in kanylen med 90 graders vinkel, med en kaströrelse genom yttre hudlager. Därefter bör kanylen stickas genom subkutan vävnad långsammare så att övergång till muskeln lättare kan avgöras. För att injektionsgivningen ska ske stabilt, håll runt kanylens fäste med fria handens tum- och pekfinger, den andra handen vilar mot patienten. Släpp försiktigt förskjutningen. Kontrollera att kanylen inte har hamnat i ett blodkärl genom att aspirera. Ge injektionen långsamt. 17
Håll i kanylens ansatsstycke, då du drar ut kanylen. Lägg kanylen (ev. hela sprutan) direkt i avfallsburken. Använd alltid enhandsfattning. Ta av dig engångshandskar. Iakttag handhygienrutiner. Observera patientens allmäntillstånd efter injektionen. Observera att om injektionen ges för långt ner eller för långt bak mot ryggsidan finns det risk för att nervus radialis, arteria radialis eller humerus träffas av injektionen. Se PM i elevhälsans medicinska enhets metodbok, där rekommenderas inte desinfektion av injektionsstället. 5.5.9 Dokumentation Dokumentera vaccinationen i EMI :s journal, så det framgår vem som iordningställt samt verkställt ordinationen, ange även lot- eller batchnummer, enligt gängse regler och föreskrifter. Efter injektionen ska läkemedlets namn, styrka, mängd, tidpunkt samt administreringssätt dokumenteras och signeras. Reaktioner utöver det vanliga dokumenteras och behandlas på angivet sätt. 5.6 Uppföljning av vaccinationsprocessen Uppföljning av vaccinationsprocessen i sin helhet. 5.6.1 Bevakning De elever som varit frånvarande vid vaccinationstillfället av en eller annan orsak sätts upp på bevakning. 5.6.2 Vid reaktion av läkemedel efter vaccination Vid avvikelser från de normala variationerna behandlas dessa som läkemedelsverket tillskriver. 5.6.3 Avvikelserapportering Detta kan föranleda att en Riskanalys & Händelseanalys kommer att utföras och dokumenteras för att undvika att avvikelsen upprepas. Se bakgrunden i denna rapport. Se PM i elevhälsans medicinska enhets metodbok, som berör avvikelserapportering. 5.6.4 Statistik Elevhälsans medicinska enhet framtar bl.a. statistik utifrån dokumentationen av samtliga vaccinationer i vår datajournal, vilket också senare beskrivs i Örebro kommuns elevhälsans medicinska enhets verksamhetsberättelse. 5.6.5 Metod för uppföljning För att kvalitetssäkra vaccinationsprocessen och dess händelseförlopp kan olika metoder användas för uppföljning av densamma. Exempel på detta kan vara enkäter, statistik, intervjuer m.m. 5.6.6 Dokumentation Dokumentera uppföljningen i EMI:s journal samt för övrigt angivna platser, enligt gängse regler och föreskrifter. 18
6 Diskussion/reflektion Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska kvaliteten i vården fortlöpande och systematiskt utvecklas och säkras samt krav på god vård ska uppnås. Syftet med vårt kvalitetssäkerhetsarbete är att genomföra svenska vaccinationsprogrammet inom elevhälsans medicinska insats på ett så kvalitetssäkert sätt som möjligt. Vi vet att läkemedelsrelaterade problem är en av de vanligaste bristerna inom vården idag, likaså att det kan få konsekvenser. Vi vet också att olika typer av medicintekniska uppdrag kräver reell kunskap om ansvar, utrustning, tillvägagångssätt och medvetenhet kring risker för komplikationer. Vi vet också att det förekommer avvikelserapporter inom detta område, och detta kvalitetssäkerhetsarbete är tänkt att belysa riskmoment och klarlägga metoden i form av en arbetsmodell. Inledningsvis har vi ställt en öppen frågeställning till våra kollegor, där man frivilligt har fått svara. Frågeställningen löd enligt följande Var i vaccinationsprocessen ligger den största risken att vaccinationen inte utförs på ett kvalitetssäkert sätt, tycker du?. Dessa svar finns att läsa i bakgrunden och belyser också vikten av att kvalitetssäkra vaccinationsuppdraget. Vi har många lagar och föreskrifter som styr vår verksamhet och vårt arbete inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har utgivit (andra reviderade upplagan, 2009) en handbok i patientsäkerhetsarbete Riskanalys & Händelseanalys, där man påpekar att ett grundläggande krav är att vården är säker, att patienter inte drabbas av vårdskador. Därmed är det viktigt att identifiera processen och belysa riskmomenten, detta kan utvecklas, inte minst om avvikelser sker i framtiden. I denna handbok kan man se en röd tråd, där kontentan är att undvika avbrott i vårdprocessen eller vårdkedjan. Eftersträvansvärt är att behålla en vårdprocess eller vårdkedja i sin helhet så långt det går, för att undvika bristande kommunikation, likaså brister i rutiner, arbetsmiljö och organisation som kan innebära riskmoment och därmed avvikelser. Resultatet i detta arbete är en vårdkedja i form av en vaccinationsprocess som delats in i olika steg, och denna process är sannolikt viktig att utföras av en och samma person så långt det är möjligt, vilket är kontentan av denna rapport. För att kunna förbättra patientsäkerheten måste det finnas en ökad förståelse hur olika aktiviteter och funktioner i en vårdprocess eller verksamhet samverkar. Den 1 januari år 2011 infördes en ny patientsäkerhetslag, som syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård, denna har vi att ta hänsyn till. Socialstyrelsen utkom med nya föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Detta arbete ligger helt i riktning med de angivelser att systematiskt utöva ett förbättringsarbete. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, beskriver bland annat tillämpningsområden, ansvar för och användning av ett ledningssystem, systematiskt förbättringsarbete, personalens medverkan i kvalitetsarbetet, utredning av avvikelser, dokumentationsskyldighet m.m. 19
I samband med detta kvalitetssäkerhetsarbete har vi sett nya förbättringsområden, exempelvis är dokumentation ett sådant. Dessutom är detta kvalitetssäkerhetsarbete och dess rapport ett dynamiskt arbete, där förändringar sker och delar av rapporten får revideras och dokumenteras på nytt. Under dessa knappa fem år sedan dokumentet skrevs för första gången har en utveckling skett. Det finns nya rekommendationer samt nya styrdokument som ligger till grund för ett kvalitetssäkert arbete kring vaccinationsprocessen. Därtill har nya rutiner för vaccinationsprocessen fortlöpande uppdaterats och förbättrats och en ökad medvetenhet finns inom detta område idag. Detta är en kvalitetssäkring av vaccinationsprocessen. Ett riskföregyggande arbete. 20
7 Referenser Skoglund, P. (2001). Farmakokinetiska grundbegrepp. Stockholm: Apoteket AB. Björkman, E., Karlsson, K. (2009). 3:e uppl. Medicinsk teknik för sjuksköterskor. Lund: Studentlitteratur. Hillman, Olle. (2010). 2:a uppl. Skolhälsovård introduktion och praktisk vägledning. Stockholm: Gothia Förlag. Lunell, E. Farmakologi. (2001). 3:e uppl. Lund: Studentlitteratur. Läkemedelsverket. (Red.) Odelberg, H. m.fl. Läkemedelsboken 2011 2012. (2011). Uppsala: Läkemedelsverket. Riksföreningen för skolsköterskor och svensk sjuksköterskeförening. (2011). Kompetensbeskrivning. Legitimerad sjuksköterska med specialisering inom skolhälsovård. Stockholm: Riksföreningen för skolsköterskor och svensk sjuksköterskeförening. Skoglund, I. (2012, 2017). Intervju. Skolöverläkare, elevhälsans medicinska enhet: Örebro kommun. Socialstyrelsen. (2009). 2:a rev. uppl. Riskanalys & Händelseanalys. Handbok för patientsäkerhetsarbete. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2008). Vaccination av barn. Det svenska vaccinationsprogrammet. En kunskapsöversikt för hälsovårdspersonal. Stockholm: Socialstyrelsen. Svensk författningssamling (SFS) 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Sveriges riksdag, Socialdepartementet. Svensk författningssamling (SFS) 1992:859. Läkemedelslagen. Stockholm: Sveriges riksdag, Socialdepartementet. Svensk författningssamling (SFS) 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Sveriges riksdag, Socialdepartementet. Svensk sjuksköterskeförening. (2008). Strategi för att utveckla vården. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Sveriges kommuner och landsting. (2010). Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Läkemedelsrelaterade problem. Åtgärder för att förebygga. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting. 21
SOSFS 2011:19. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2001:1. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2006:24. Ändring i föreskrifterna om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2009:14. Ändring i föreskrifterna om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2012:9. Ändring i föreskrifterna om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2015: 10. Basal hygien i vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2005:26. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om hantering av smittförande avfall i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2009:19. Ändring i föreskrifterna om hantering av smittoförande avfall i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2008:1. Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2013:6. Ändring i föreskrifterna om användning av medicintekniska produkter i hälsooch sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. HSLF-FS 2016:51. Vaccination av barn. Vägledning för vaccination enligt föreskrifter och rekommendationer. Stockholm: Folkhälsomyndigheten. SOSFS 1999:26. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om att förebygga och ha beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2009:16. Ändring i föreskrifterna SOSFS 1999:26. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden om att förebygga och ha beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2008:14. Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2011:8. Ändring I föreskrifterna om informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2013:7. Ändring i föreskrifterna om informationshantering och journalföring i hälsooch sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. 22
http://www.regionorebrolan.se/elevhalsansmedicinskainsats http://www.vardhandboken.se/texter/injektioner/intramuskular-im/ http://www.folkhalsomyndigeheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/vaccinationsprogram/allmant-program-for-barn 23