Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Upplevelser av ett missfall - En litteraturstudie Författare Frida Nord Kristin Staf Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2017 Handledare Birgit Lundin Examinator Barbro Wadensten
SAMMANFATTNING Bakgrund: Av alla graviditeter slutar 10-20% med ett missfall, vilket betyder att det är vanligt förekommande och drabbar många kvinnor. Ett missfall kan innebära en väldigt traumatisk upplevelse för den drabbade och är både psykiskt och fysiskt påfrestande. Syfte: Syftet med litteraturstudien är att beskriva kvinnors upplevelser av missfall. Metod: Litteraturstudie där resultatet baseras på 10 vetenskapliga artiklar baserade på en kvalitativ ansats. Resultat: Vid ett missfall upplevde kvinnorna i studierna ofta att vårdpersonal gav för lite information och hade bristande förståelse. Mer psykosocialt stöd var en återkommande önskan, då de sällan blev erbjudna det. Missfallet innebar mer än att förlora ett framtida barn. Det var en komplex situation, där kvinnan drabbades av både fysisk och psykisk smärta. Känslor såsom att förlora kontrollen, att skuldbelägga sig själv, oro och rädsla inför framtiden var ofta förekommande. Sorgen över vad de kunde haft var något som kunde vara i flera år efter missfallet. Att få bearbeta sorgen visade sig vara en väldigt viktig del för de flesta kvinnorna. Slutsats: Sorg är något som de flesta kvinnor upplever efter ett missfall och många av dem efterfrågar mer stöd och hjälp i hanteringen av sorgearbetet. Att drabbas av psykisk ohälsa, såsom depression och ångest är vanligt förekommande efter ett missfall. Genom att erbjuda alla drabbade kvinnor psykosocialt stöd i anslutning till missfallet kan psykisk ohälsa och onödigt lidande förebyggas. Det finns ett behov av ett bättre bemötande samt mer information från vårdpersonal. Eftersom brist på information kan leda till att kvinnan skuldbelägger sig själv bör detta prioriteras. Sjukvårdspersonal behöver mer kunskap gällande upplevelser av missfall för att kunna ge en tillfredsställande omvårdnad där kvinnan känner sig trygg och väl bemött. Det bör dock tas hänsyn till att allas upplevelser av ett missfall är individuellt och vården bör därför anpassas därefter. Nyckelord: missfall, spontan abort, upplevelser, psykosocialt stöd
ABSTRACT Background: Of all pregnancies, 10-20% end with miscarriage, which means that it is a common matter and affects many. It can be a very traumatic experience and the effects it has on women can be both mental and physical. Purpose: The purpose of this literary study is to describe women's experiences of miscarriage. Method: The method of the research is a literary study, which is based on 10 original articles, with a qualitative approach. Results: When a miscarriage occurred, women often felt that the care staff offered limited information and had a lack of understanding. More psychosocial support was a recurring desire as the women seldom felt that they were provided with it. The miscarriage meant more to them than losing a future child. It was a complex situation where the woman was in both physical and mental pain. Emotions such as lack of control, self-blame, anxiety, fearing for the future and sorrow were frequent. Grieving over what they could have had was something that could be experienced over several years after the miscarriage. Processing the grief was a very important part for most women. Conclusion: Grief is something that most women experience after a miscarriage and many of them are asking for more support and help in dealing with grief. To suffer from mental illness, such as depression and anxiety are common after a miscarriage. By offering all affected women psychosocial support after the miscarriage, mental illness and unnecessary suffering can be prevented. There is a need for a better refutation as well as more information from health professionals. Because of the lack of information woman sometimes blames themselves, therefore this should be a priority. Healthcare professionals need more knowledge regarding experiences of miscarriage in order to provide adequate care where the woman can feel safe and be treated well. However, it should be taken into account that everyone's experience of a miscarriage are individually and care should therefore be adjusted accordingly. Keywords: miscarriage, spontaneous abortion, experiences, psychosocial support
INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 TEORETISK REFERENSRAM... 3 Katie Eriksson - att lindra lidande... 4 PROBLEMFORMULERING... 5 SYFTE... 5 METOD... 5 DESIGN... 5 SÖKSTRATEGI... 5 BEARBETNING OCH ANALYS... 7 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDE... 7 RESULTAT... 8 OMHÄNDERTAGANDET... 8 Vikten av information... 8 Upplevelsen av sjukhusvistelsen... 9 Psykosocialt stöd... 10 TIDEN EFTER MISSFALLET... 11
Krisen och förlusten av kontroll... 11 Att skuldbelägga sig själv... 12 Risk-och skyddsfaktorer... 12 Sorgearbete... 13 DISKUSSION... 15 RESULTATDISKUSSION... 15 Omhändertagandet... 15 Tiden efter missfallet... 17 METODDISKUSSION... 19 SLUTSATS... 20 REFERENSER... 22
BAKGRUND Av alla konstaterade graviditeter slutar ca 10-20 % med ett missfall. De flesta av dem, 80-85%, slutar innan graviditetsvecka 12 (Borgefeldt, Åberg, Anderberg & Andersson, 2010; Jerpseth, 2011). Definitionen av vad som räkans som ett missfall är olika i olika länder. Enligt WHO:s definition räknas ett foster som väger minst 500 gram, utstöts efter vecka 22 eller har en längd på minst 25 centimeter som ett dödfött barn. Denna definition används i många länder, men enligt svensk lag övergår fostret från och med graviditetsvecka 22 till att folkbokföras som ett barn, oavsett längd och vikt. I och med det räknas det då som en tidig förlossning istället (Borgefeldt et. al., 2010). Ett missfall kan delas in efter tidpunkt i graviditet och efter händelseförlopp. Ett tidigt missfall räknas fram till och med 12:e graviditetsveckan. Sena, efter 12:e graviditetsveckan. Ett fullständigt missfall innebär att hela graviditeten det vill säga foster, moderkaka och hinnor, framföds fulländat. Ofullständigt missfall innebär att graviditeten stöts ut ofullständigt och i delar under loppet av några dagar. Ett kvarhållet missfall innebär att fostret dör inne i livmodern, men resten av graviditeten fortskrider en tid. Livmodern slutar att växa och efter en tid stöts det kvarhållna missfallet ut. Hotande missfall innebär att blödningar, smärtor eller andra symptom på missfall tilltar, fostret överlever ändå och graviditeten fortsätter (Borgefeldt et. al., 2010). Den vanligaste orsaken till tidiga missfall är kromosomavvikelser eller andra defekter hos fostret. Två tredjedelar av alla tidiga missfall beror på kromosomavvikelser hos fostret. Även alkohol- och tobaksanvändning under graviditeten ökar risken för missfall. Olika faktorer i livmodern kan göra att den inte kan bevara en graviditet utan den stöts ut. Dessa faktorer kan vara missbildningar i livmodern såsom myom (knutor av muskelceller och bindväv) eller sammanväxningar. Även preventivmedlet spiral kan öka risken för missfall om den inte tas ut under en graviditet. Om kvinnan har en för kort livmoderhals kan den ibland börja öppna sig utan att ha utsatts för påfrestning, vilket utgör en stor risk. Olika infektioner som kvinnan kan drabbas av under graviditeten utgör även risker. Tuberkulos, syfilis och malaria är exempel på infektioner som kan leda till missfall (Borgefeldt et. al., 2010). 1
Ett missfall börjar oftast med smärta och blödning som sedan tilltar. Om missfallet sker väldigt tidigt i graviditeten kan det hända att kvinnan inte uppfattar att ett missfall sker, utan ser detta som en vanlig menstruation. Smärtan vid ett missfall kan kännas som förlossningsvärkar eller menssmärtor. I vissa fall kan kvinnan blöda så pass mycket att hon blir påverkad av detta (Borgefeldt et. al., 2010). Under ett hotande eller pågående missfall finns det ingen behandling att tillgå. Sjukskrivning och undvikande av hårt kroppsarbete rekommenderas. Efter cirka en vecka görs ett ultraljud för att fastställa ett eventuellt missfall. Vid ett ofullständigt missfall eller ett kvarhållet missfall är den enda behandlingen att tömma livmodern. Behandling avgörs beroende på vilken graviditetsvecka missfallet sker i. Innan vecka 12 utförs en kirurgisk utrymning, så kallad exeres. Det kan också utföras en medicinsk livmoderkontraherande behandling. Exeres sker genom att livmodern skrapas eller sugs ren från fosterrester genom livmoderhalsen. Detta sker oftast i narkos, men det går även att göra i lokalbedövning. Efter graviditetsvecka 12 får kvinnan värkframkallande medel som stimulerar livmodern att tömma sig. Detta är en mycket smärtsam upplevelse och god smärtlindring krävs. Vid ett komplett missfall behövs ingen vidare medicinsk behandling (Borgefeldt et. al., 2010). Ett missfall kan för många kvinnor innebära en traumatisk upplevelse och en stor förlust. Andra kvinnor beskriver en känsla av lättnad, då graviditeten inte var önskad. Oavsett önskad graviditet eller ej, visar forskning att upplevelsen av ett missfall skiljer sig stort åt globalt sett, vilket kan tyda på olikheter i eftervård och stöd för kvinnan (Radford & Hughes, 2014). Kvinnorna med negativa känslor är en signifikant större andel, och dessa beskriver olika steg av sorg, ångest och depressiva symptom. Känslorna varar inte bara direkt efter och under missfallet, utan kan finnas kvar i upp till tre månader efteråt. I andra fall kan kvinnan känna livslång smärta och skuldkänslor, då de beskyller sig själva för att ha mist sitt barn (Radford & Hughes, 2014). Personer som drabbas av missfall kan uppleva en chock och det kan även innebära mycket fysisk smärta. I en akut fas kan många vara rädda och oroliga. Sjuksköterskan behöver därför informera om vad som sker och vad som kommer att ske. Det är till fördel om samma sjuksköterska kan ta emot personen, delta i undersökningar samt följa upp efteråt. På så sätt kan en tillitsfull relation lättare skapas (Jerpseth, 2011). Sjuksköterskan behöver hjälpa kvinnan att förstå och acceptera att det inte går att stoppa missfallet. Det är även viktigt att 2
informera om att känslor och reaktioner kan komma en tid efter missfallet med. Information om var den drabbade kan få hjälp att samtala om sina känslor beträffande missfallet bör ges. Det kan vara bra att erbjuda kvinnan att se det aborterade fostret om det är möjligt. Det har visat sig vara till stor psykologisk hjälp i sorgearbetet (Borgefeldt et. al., 2010). Markin (2016) beskriver att det finns en felaktig missuppfattning av att missfall inte innebär en stor förlust för kvinnan, då det sker relativt tidigt i graviditeten. Hon skriver att det finns forskning som visar att kvinnan knyter ann till fostret tidigt i början av graviditeten. Det har visat sig att kvinnans anknytning till fostret har en högre relevans för hennes sorg än längden på graviditeten. För många är detta en traumatisk upplevelse som kan resultera i ångestsymptom, som kan jämföras med posttraumatiskstress (Markin, 2016). I en studie av Brier, (2004) beskrevs även detta. Kvinnor som genomgår ett missfall har en ökad risk för att drabbas av posttraumatiskt stressyndrom men även tvångssyndrom efter ett missfall. En månad efter missfallet hade 25% av kvinnorna posttraumatiskt stressyndrom. Detta är siffror som kan jämföras med andra grupper av människor som varit med om traumatiska upplevelser (Brier, 2004). Att genomgå ett missfall innebär för många kvinnor en stor psykisk påfrestning. Det kan väcka känslor som att de har förlorat sitt framtida barn och en rädsla för att inte kunna bli gravid igen. Symptom på depression och ångest är vanligt förekommande efter ett missfall, och cirka 30% av alla kvinnor har självmordstankar (Markin, 2016). Många studier har visat att kvinnor som genomgått ett missfall har en signifikant högre risk för att drabbas av depression. Av de drabbade upplever 10,9% deprimerade i cirka ett halvår efter missfallet. Det finns en ökad risk för att drabbas av ångestsymptom i upp till fyra till sex månader efter händelsen (Ortiz-Portillo, Kiriakos & Hendrick. 2006). Idag är psykisk ohälsa en utav de största anledningar till långvarig sjukskrivning (Socialstyrelsen, 2013). Detta påverkar inte bara den enskilda kvinnan, utan också människor runt omkring såsom närstående och arbetskamrater. Att många kvinnor drabbas av psykisk ohälsa efter ett missfall påverkar inte bara individen utan även samhället. Teoretisk referensram Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska riktlinjer för sjuksköterskor ska en sjuksköterska främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (International Council of Nurses, 2012). 3
Katie Eriksson - att lindra lidande Katie Eriksson föddes 1943 i Finland och tillhör den finlandssvenska minoriteten. Hennes arbete som sjuksköterska och hälsovårdare har lagt grunden till hennes caritativa vårdteori. Teorin innebär att människan är en omätbar enhet där kropp, själ och ande ingår. Hon har utvecklat fem konsensusbegrepp som enligt henne beskriver forskarens syn av verkligheten. Dessa begrepp är: Den unika människan, Den mångdimensionella hälsan, Lidande - en del av hälsan, Vårdande - att lindra patientens lidande och Vårdkulturen - vårdandets värld (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Eftersom missfall till stor grad innebär lidande kommer denna uppsats inrikta sig på två av dessa begrepp: Lidande - en del av hälsan samt Vårdande att lindra patientens lidande. Att lindra lidandet är enligt Eriksson grunden för en god hälsa. En lidande människa känner sig främmande i sig själv och sina begär, och därmed skapas en svårighet att själv lindra sitt eget lidande. I och med människans svårighet att lindra sitt eget lidande, står sjuksköterskans vårdande högt. Vårdandet ska skapa tillit, tillfredsställelse och kroppsligt välbefinnande. Eriksson menar att sjuksköterskan möjliggör människans inre vårdare och på så sätt skapas en bättre förutsättning för att människan ska kunna hjälpa sig själv (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Enligt Eriksson finns det tre olika lidanden: Sjukdomslidande, livslidande och vårdlidande. Sjukdomslidande kan ses som det människan upplever i förhållande till sin ohälsa, sjukdom eller behandling. Detta lidande innebär en mer fysisk aspekt såsom smärta eller fysiska begränsningar. Livslidande belyser en mer emotionell aspekt, då lidandet handlar om en förändring av människans liv. Detta berör människans existens, självuppfattning, värdighet och en oro för det framtida livet. Avsaknad av en mening bidrar till lidande, då människan behöver en plats och mening med sitt liv. Det kan ses som ett livslidande att inte kunna nå upp till sin önskade roll. Vårdlidande ses som ett lidande i relation till vårdsituationer. Det uppstår när hälso- och sjukvården ökar lidandet istället för att lindra det. Att motverka vårdlidandet är det första steget för att motverka lidande inom vården (Arman, Dahlberg & Ekebergh, 2015). 4
Problemformulering Ett missfall är ytterst påfrestande för den drabbade. Personen i fråga behöver mycket stöd från såväl sjuksköterska, läkare och kurator (Borgefeldt et. Al., 2010). Bristen på förståelse för hur allvarligt missfallet kan upplevas av vänner, familj och sjukvårdspersonal kan leda till mer sorg och en känsla av isolation (Stirtzinger & Erlick Robinson, 1989). Studier har visat att kvinnor känner sig övergivna av sjukvårdspersonal efter ett missfall (Adolfsson, Berterö & Larsson, 2006). Det finns en förväntan från samhället att graviditeten inte ska avslöjas innan graviditetsvecka 12, då risken för missfall minskar avsevärt. Skälet till detta beskrivs vara att skydda kvinnan från att behöva berätta om ett eventuellt missfall. Att sörja i det tysta är sällan ett bra sätt för bearbetning. Eftersom att missfall ofta sörjs i det tysta, så blir det inte officiellt erkänt och på så sätt minimeras missfallet av samhället (Markin, 2016). Att lyfta ämnet och öka kunskapen om hur ett missfall upplevs, kan därmed leda till ett bättre omvårdnadsarbete, ett minskat lidande och ett erkännande av samhället. Syfte Syftet är att beskriva kvinnors upplevelser av missfall. METOD Design För att besvara syftet har en litteraturstudie utförts (Forsberg & Wengström, 2016). Sökstrategi Sökningen utfördes i databaserna CINAHL, PsycINFO och PubMed. För att lättare hitta passande artiklar gjordes en sökning av nyckelord i Svensk MeSH. MEsH-termerna användes endast i PubMed då andra sökord gav större utfall i de resterande databaserna. De slutgiltiga sökorden var: miscarriage experience, experience and abortion spontaneus, miscarriage and grief qualitative och miscarriage and grief. Den första sökningen skedde i databasen CINAHL. Där användes sökorden miscarriage experience. Sedan gjordes ytterligare en sökning med sökorden: miscarriage and grief qualitative. Den andra sökningen gjordes i databasen PsycINFO med sökorden miscarriage 5
experience. Ytterligare en sökning gjordes med sökorden miscarriage and grief. I den sista sökningen användes MeSH-termen abortion spontaneus kombinerat med experience i databasen PubMed. Då detta resulterade i ett stort antal träffar, gjordes ytterligare en sökning med samma sökord, men endast originalartiklar inkluderades. Tabell 1. Sökhistorik Databas Sökord Utfall Granskade artiklar Valda artiklar CINAHL Miscarriage experience 190 2 2 CINAHL Miscarriage and grief qualitative 25 1 1 PsycINFO Miscarriage experience 211 5 3 PsycINFO Miscarriage and grief 227 1 1 PubMed Experience and abortion spontaneus 1069 4 3 Inklusionskriterierna var vetenskapliga artiklar skrivna på svenska eller engelska. Artiklarna skulle beröra patienternas upplevelser, vara kvalitativt utformade samt publicerade efter år 1980. Ytterligare ett inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara tillgängliga via Uppsala Universitet och finnas i fulltext. Exklusionskriterierna var vetenskapliga artiklar publicerade innan år 1980. Artiklar skrivna på andra språk än svenska och engelska samt de som inte berörde patienters upplevelser exkluderades. I samtliga sökningar lästes titlarna på artiklarna, och ett första urval gjordes efter överensstämmande titel med uppsatsens syfte. Sedan lästes sammanfattningen på de utvalda artiklarna, därefter valdes de artiklar som inte uppfyllde inklusionskriterierna bort. Då återstod 13 artiklar som granskades ytterligare en gång. Två av dem hade inget etiskt resonemang och exkluderades därav. En av dem visade sig vara en kvantitativ artikel och även den exkluderades. Detta resulterade i totalt tio kvalitativa artiklar som överensstämde med syfte och inklusionskriterier. 6
Bearbetning och analys Samtliga artiklar granskades enligt SBU:s granskningsmall för kvalitativ forskningsmetodik. I denna granskningsmall analyserades syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Under varje kategori besvarades ett antal frågor, vilket resulterade i en bedömning av studiekvalitén som hög, medelhög eller låg (Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering [SBU], 2014). En översiktstabell gjordes där författare, publikationsår, land, titel, metod, huvudresultat och kvalité presenterades, se bilaga 1. Detta för att lätt få en översikt och struktur över de utvalda artiklarna. Resultatet analyserades därefter och författarna gjorde systematisk klassificering för att identifiera gemensamma teman (Forsberg & Wengström, 2016). Forskningsetiska överväganden Enligt vetenskapsrådet ska forskning hållas fri från fusk och oärlighet. Denna litteraturstudie har utformats i överensstämmelse med etiska överväganden. De vetenskapliga artiklar som inkluderades i arbetet är godkända från en etisk kommitté eller har ett etiskt resonemang. Samtliga artiklarnas resultat kommer också att redovisas, oavsett om resultatet överensstämmer med författarnas åsikter eller ej (Forsberg & Wengström, 2016). 7
RESULTAT Vid ett missfall upplevde kvinnor ofta att vårdpersonal gav för lite information och hade bristande förståelse. Mer psykosocialt stöd var en återkommande önskan, då de sällan blev erbjudna det. Missfallet innebar mer än att förlora ett framtida barn. Det var en komplex situation, där kvinnan drabbades av både fysisk och psykisk smärta. Känslor såsom att förlora kontrollen, att skuldbelägga sig själv, oro och rädsla inför framtiden och sorg var ofta förekommande. Sorgen över vad de kunde haft var något som kunde vara i flera år efter missfallet. Att få bearbeta sorgen visade sig vara en väldigt viktig del för de flesta kvinnorna. Resultatet är baserat på tio originalartiklar som alla har en kvalitativ ansats. Samtliga artiklar är kvalitetsgranskade utifrån SBU:s granskningsmall för kvalitativa artiklar. En sammanställning av resultaten gjordes, se bilaga 1. Dataanalysen resulterade i två huvudteman med respektive underkategorier, se tabell 2. Tabell 2. Huvudteman och underrubriker. Omhändertagandet Vikten av information Upplevelsen av sjukhusvistelsen Psykosocialt stöd Tiden efter missfallet Krisen och förlusten av kontroll Att skuldbelägga sig själv Risk-och skyddsfaktorer Sorgearbete Omhändertagandet Vikten av information Kvinnor upplevde en bristande information från vårdpersonal och att inte få tillräckliga och utförliga svar på specifika frågor kring missfallet var också vanligt. En önskan om mer information gällande förloppet och psykiska- och fysiska reaktioner var återkommande i studierna. De ville även ha rak och ärlig information om situationen (McLean & Flynn, 2012; Rowlands & Lee, 2010; Wong, Crawford, Gask & Grinyer, 2003). Bristen på adekvat 8
information visade en ökad oro och ångest över missfallet och framtida graviditeter. En stor del av kvinnorna var inte ens medvetna om vilken behandling de skulle genomgå och hur den skulle utföras (Rowlands & Lee, 2010; Wong., et al, 2003). Många upplevde det svårt att ta emot information under händelsen och timingen för när information gavs hade en stor betydelse. Att kvinnorna upplevde en oförmåga att ta emot information under händelseförloppet ledde till ensamhetskänslor och förvirring (Adolfsson, Larsson, Wijma & Bertero, 2004; Wong., et al, 2003)....Sjuksköterskan pratade med mig för tidigt. Jag avvisade hennes råd eftersom det var för svårt att ta in. Jag var inte redo att prata med någon. (Wong., et al, 2003, s 699). Upplevelsen av sjukhusvistelsen Standarden på vården upplevdes som bristfällig och kvinnorna antydde på att personalen behöver mer utbildning angående det emotionella stödet som de hade behov av vid missfallet. De stressiga förhållandena personalen arbetade under upplevdes som en bidragande orsak till en försämrad vård (Murphy & Merrell, 2008; Simmons, Singh, Maconochie, Doyle & Green, 2006; Wong., et al, 2003). Brist på medlidande och sympati från sjukhuspersonalen var återkommande. Kommentarer såsom Det är naturens gång. och Det är bara så livet är. är exempel på vad kvinnorna fick höra under sin sjukhusvistelse. Dessa kommentarer upplevdes som okänsliga och onödiga, vilket bidrog till en normalisering av missfallet. En del av kvinnorna upplevde även att personalen använde ett för avancerat språk. Andra upplevde att den medicinska terminologin skyddade dem från en smärtsam upplevelse av missfallet och på så vis kunde de lättare distansera sig från situationen (McLean & Flynn, 2012; Rowlands & Lee, 2010; Simmons., et al, 2006; Wong., et al, 2003). Läkare upplevdes som alltför upptagna och det fanns ingen tid att prata med dem, vilket bidrog till en känsla av skuld när de sökte vård. De upplevdes även vara utan kvalifikationer gällande hanteringen av den emotionella aspekten av missfallet. Detta bidrog till att den medicinska behandlingen också upplevdes som bristfällig (Rowlands & Lee, 2010; Wong., et al, 2003). En del kvinnor tog illa vid sig då vårdpersonal antog att de skulle uppvisa negativa känslor. De hade istället uppskattat att personal utförde en mer personcentrerad vård där varje persons behov tillgodoses och inte generaliseras. Deras rekommendation till vårdpersonalen var att 9
vara mer närvarande, låta kvinnan sörja i sin egen takt och respektera allas individuella hantering av förlusten (Gerber-Epstein, Leichtentritt & Benyamini, 2008; Murphy & Merrell, 2008). Känslan av att bli lågt prioriterad för sin behandling av missfall återkom i studierna. Detta gjorde att många kvinnor kände sig ensamma i sin situation. De hade önskat att inte behöva sitta i ett väntrum bland gravida och kvinnor som skulle utföra abort eller sterilisering. Trots tydliga kliniska symtom uppskattade kvinnorna att fastställa missfallet med en vaginal ultraljudsundersökning (Murphy & Merrell, 2008; Simmons., et al, 2006). Psykosocialt stöd Det förekom få tillfällen att prata med någon om missfallet och på så sätt bearbeta det. En del ville bara få sina känslor bekräftade och bli professionellt bemötta genom visad empati. Att vårdpersonal tar sorgearbetet på allvar var en viktig del av vårdandet. En annan del var att få prata med någon som kan svara på deras frågor och vara förstående (Adolfsson., et al, 2004; Brady, Brown, Letherby, Bayley & Wallace, 2008; Rowlands & Lee, 2010). Det fanns en stor efterfrågan om att få professionellt stöd, av till exempel en kurator, för att bearbeta missfallet. De kvinnor som erbjöds professionellt stöd visade sig sedan ha lättare att hantera missfallet. Trots erbjudande om stöd fanns det kvinnor som valde att inte ta emot någon hjälp (Brady., et al, 2008; Gerber-Epstein., et al, 2008; McLean & Flynn, 2012; Rowlands & Lee, 2010; Simmons., et al, 2006). Det fanns ett behov av att erbjudas eftervård angående minskad sexuell lust, depression och ångest efter det upplevda missfallet. Vårdgivarna bör identifiera kvinnan och utvärdera behovet av eftervård, men istället upplevde många kvinnor att de själva fick ta ansvaret att söka professionellt stöd (Wong., et al, 2003). Jag tror att det verkliga slaget kommer några veckor efter själva missfallet. Det måste finnas någon form av eftervård antingen från vårdcentralen eller sjukhuset, särskilt om olika sätt att hantera depression eller minskat intresse för sex efter missfall. Ingen verkar bry sig efteråt. (Wong., et al, 2003, s 699). 10
Tiden efter missfallet Krisen och förlusten av kontroll Ett missfall beskrevs som en kollaps av drömmar och fantasier, som lämnade kvinnan i en djup smärta. Att det skedde plötsligt och oväntat gjorde det hela värre. Svårigheten i att definiera vem eller vad de förlorade, gjorde det komplicerat för kvinnorna att förstå förlusten och ge det mening. En del beskrev förlusten som att förlora en kroppsdel eller att mista en familjemedlem. En känsla av att förlora kontrollen över sin kropp var återkommande. Innan missfallet skedde, beskrev kvinnorna att de hade kontroll över sin graviditet och var på väg mot ett viktigt mål i livet. Efter missfallet upplevde de en känsla av att de hade blivit förrådda av sin egen kropp. En känsla av att tappa fotfästet och försvinna in i ett svart hål, där de inte längre kunde styra över sitt eget liv (Adolfsson., et al, 2004; Gerber-Epstein., et al, 2008; Murphy & Merrell, 2008; Ockhuijsen, Van den Hoogen, Boivin, Macklon & de Boer, 2014). Det är något som inte fanns i själva verket, som jag inte kände, det var mer en förlust av en fantasi än något konkret. Förlusten av en fantasi, av förväntan, förväntningar och tankar och förhoppningar, och plötsligt kraschade allt... I själva verket, förlorar du något som du aldrig riktigt kände... Mer en fantasi än något verkligt. (Gerber-Epstein., et al, 2008, s 15). Känslor som kvinnorna ofta beskrev var: chock, förnekelse, skuld, oro, ensamhet, besvikelse, sorg, ilska, ångest, misslyckande, svaghet, förlust, hjälplöshet och smärta. Smärtan var inte bara psykisk utan även fysisk. En del beskrev missfallet som livshotande då de både hade ont och förlorade mycket blod, vilket krävde sjukhusvård. Vissa kvinnor var rädda för att livmodern skulle ta skada och därav inte kunna bli gravid igen (Adolfsson., et al, 2004; Brady., et al, 2008; Gerber-Epstein., et al, 2008; Maker & Ogden, 2003; Murphy & Merrell, 2008; Ockhuijsen., et al, 2014). Många kvinnor kände att de genomgick en ny identitet efter missfallet. De fick en självbild av en kvinna som fått missfall. Efter detta beslutade sig några att de aldrig skulle bli gravida igen, för att inte behöva uppleva den smärtan och sorgen en gång till. En del ansåg att moderskapet var grunden i att vara kvinna - utan barn kände de sig ofullständiga. En kvinna som inte kan bli mamma är emot naturen, det upplevdes som något obegripligt (Adolfsson., et al, 2004; Gerber-Epstein., et al, 2008; Murphy & Merrell, 2008). De som krävde 11
sjukhusvård efter missfallet, beskrev tiden innan behandling som en mardröm. De kände sig rädda, hjälplösa och befann sig i en otroligt smärtsam situation. Känslorna förvärrades av tanken på att de faktiskt bar på ett dött foster. Sorgen och smärtan fanns inte bara där under och efter själva missfallet, utan kvinnorna kunde känna dessa känslor även efter flera år (Gerber-Epstein., et al, 2008; Murphy & Merrell, 2008; Simmons., et al, 2006). För mig innebar det jordens undergång. Ärligt talat, jag kan säga att det var jordens undergång (Gerber-Epstein., et al, 2008, s 14). Att skuldbelägga sig själv Ett missfall upplevdes ofta som ett personligt misslyckande för kvinnan. Om det ej gick att konstatera varför missfallet skedde, letade kvinnan efter andra orsaker, vilket ofta slutade med att de la skulden på sig själva. Känslan av skuld var återkommande, många kände att de gjorde sig själva och andra i omgivningen besvikna (Adolfsson., et al, 2004; Murphy & Merrell, 2008; Wong., et al, 2003). Det finns ingen mening med det. Jag förstår inte varför jag förlorade mitt barn. Det var mitt och det är min kropp som tog det från mig. Jag kan inte skylla på någon annan. Det är i mig det sitter, min kropp gjorde att jag förlorade mitt barn. Jag har tappat något stort, något viktigt. Det är jag själv som orsakade detta. (Adolfsson., et al, 2004, s 550). En del skuldbelade sig själva på grund av deras livsstil. Många uppgav stress som en anledning, andra uppgav för mycket eller för lite fysisk aktivitet. Ångestproblematik var även en faktor en del la skulden på. De som brukat alkohol eller tobak under graviditeten uppgav missfallet som en konsekvens av deras handlingar. Kvinnor som tidigare genomgått svåra förlossningar trodde att livmodern tagit skada och orsakat missfallet (Adolfsson., et al, 2004; Maker & Ogden, 2003; Ockhuijsen., et al, 2014; Simmons., et al, 2006). Risk-och skyddsfaktorer Antalet missfall påverkade kvinnan stort. För varje missfall ökade negativa känslor och det blev svårare och svårare att känna hopp och lycka över en ny graviditet. Antalet missfall påverkade även osäkerheten mellan ett missfall och en ny graviditet. Tankar om infertilitetsproblem, hög ålder och avsaknad av synbara graviditetstecken uppkom ofta 12
(Ockhuijsen., et al, 2014). Kvinnor utan en partner eller de som inte hade barn sedan tidigare hade en högre risk att drabbas av psykisk ohälsa (Simmons., et al, 2006; Wong., et al, 2003). Att vara ofrivilligt barnlös beskrevs som att leva med en kronisk sjukdom. Kvinnorna kände orättvisa och att moderskap var en mänsklig rättighet som alla kvinnor ska få uppleva (Gerber-Epstein., et al, 2008; Simmons., et al, 2006). Unga kvinnor med en oplanerad graviditet upplevde att andra såg deras missfall som en lättnad. De som fick ett missfall för första gången var mindre förberedda och kände sig i större utsträckning chockerade, än de som genomgått flera missfall. Kvinnor som nyligen hade genomgått ett missfall och försökte bli gravida igen kände sig avundsjuka på andra gravida kvinnor i sin närhet. Därav undvek de situationer där de kunde tvingas konfronteras med gravida, för att slippa påminnelsen om vad de förlorat (Brady., et al, 2008; Maker & Ogden, 2003; Ockhuijsen., et al, 2014). Att ha barn sedan tidigare gjorde så att kvinnan kunde hantera förlusten bättre. De kunde då känna en tröst i att de inte var barnlösa. I de fall där det fanns medicinska förklaringar till missfallet drabbades kvinnorna i mindre utsträckning av ångest och kände mindre skuld (Maker & Ogden, 2003; Simmons., et al, 2006). En del kvinnor som hade en oönskad graviditet var mindre påverkade av missfallet, och vissa av kvinnorna upplevde ingen sorg. En del kvinnor som hade en oönskad graviditet och hade tankar om abort kunde känna en lättnad över missfallet då de inte behövde ta beslutet själva (Brady., et al, 2008; Maker & Ogden, 2003; Simmons., et al, 2006). Jag behövde inte ta beslutet i slutändan, så på så vis var det en välsignelse, psykologiskt. (Maker & Ogden, 2003, s 408). Sorgearbete En viktig del i hanteringen av sorgen var att prata om missfallet med familj eller vänner. Att få dela med sig av upplevelsen ledde till ett bättre psykisk mående och hjälpte även till att stärka relationer. En del av kvinnorna som sökte stöd hos sin familj upplevde att det bästa stödet var från deras mammor, medan andra ansåg att det bästa stödet kom från andra kvinnor som också upplevt missfall (Gerber-Epstein., et al, 2008; Maker & Ogden, 2003; Ockhuijsen., et al, 2014). De kvinnor som inte upplevde något stöd från familjen kände sig stressade över situationen. Andra uteslöt sin familj och sina vänner för att hantera sina 13
känslor ensamma. Många kvinnor valde att hitta stöd från familjen istället för att besöka sjukvård (Adolfsson., et al, 2004; Rowlands & Lee, 2010; Simmons., et al, 2006). Tidigt efter missfallet förväntades kvinnan vara återställd och kunna gå vidare. Många upplevde även att närstående hade svårt att hantera situationen och på så sätt drog sig undan som om de var rädda för dem. Att få bekräftelse var en viktig del för att kunna bearbeta sorgen (Brady., et al, 2008; Rowlands & Lee, 2010). De som informerat endast ett fåtal närstående om sin graviditet och sedan fått ett missfall, upplevde att de fick sörja i det tysta. Detta gjorde att de berättade om nästa graviditet för fler människor för att på så sätt kunna få mer stöd om ett missfall skulle inträffa igen (Maker & Ogden, 2003; Ockhuijsen., et al, 2014). Okej, så du har haft någon slags kris, eller någonting, och det var väldigt svårt, men du måste fortsätta, fortsätta arbeta. Det kommer bli bra och du kommer bli gravid igen. Det var det samhället förmedlade. (Gerber-Epstein., et al, 2008, s 17). Att det inte finns ett formellt sätt att sörja ett missfall, såsom det finns när en människa dör, gjorde det svårt att hantera situationen. De kvinnor som haft missfall tidigare tyckte att en ceremoni hjälpte vid sorgearbetet (Rowlands & Lee, 2010). En del försökte hantera missfallet genom att hitta mening med det, såsom att de fått mer livserfarenhet. Även att försöka se det positiva i livet var ett sätt att hantera sorgen. Det fanns de som var filosofiska och såg förlusten som ödet (Maker & Ogden, 2003; Ockhuijsen., et al, 2014). 14
DISKUSSION Vid ett missfall upplever kvinnor ofta att vårdpersonal ger för lite information och har bristande förståelse. Mer psykosocialt stöd är en återkommande önskan, då de sällan blir erbjudna det. Missfallet innebär mer än att förlora ett framtida barn. Det är en komplex situation, där kvinnan drabbas av både fysisk och psykisk smärta. Känslor såsom att förlora kontrollen, att skuldbelägga sig själv, oro och rädsla inför framtiden och sorg är vanligt förekommande. Sorgen över förlusten av vad de kunde haft är något som kan vara i flera år efter missfallet. Att få bearbeta sorgen har visat sig vara en väldigt viktig del för de flesta kvinnorna. Resultatdiskussion Syftet med denna studie var att undersöka kvinnors upplevelser av missfall. Studien resulterade i två huvudteman, varav tre respektive fyra underrubriker. Det första huvudtemat: omhändertagandet innefattar underrubrikerna: Vikten av information, upplevelsen av sjukhusvistelsen och psykosocialt stöd. Det andra huvudtemat: Tiden efter missfallet innefattar underrubrikerna: krisen och förlusten av kontroll, att skuldbelägga sig själv, riskoch skyddsfaktorer och sorgearbete. Omhändertagandet Både bristfällig och ärlig information från sjukvårdspersonal saknades av kvinnorna. Information om förloppet av psykiska och fysiska reaktioner gällande missfall efterfrågades och bristen på detta resulterade till ökad oro och ångest (McLean & Flynn, 2012; Rowlands & Lee, 2010; Wong., et al, 2003). I Sverige finns Patientlagen (SFS, 2014:821) kapitel 3, där det styrks att patienten har rätt till att få information om sitt hälsotillstånd, behandling samt risker och komplikationer. Då många av kvinnorna i den svenska studien av Adolfsson.,et al, (2004) upplevde bristande information om ovanstående rättigheter, kan det ses som ett misslyckande från sjukvårdspersonalens sida. Kvinnan behöver en mening till varför missfallet skedde för att bearbeta det. Om tydlig information ges så kan det underlätta och hjälpa kvinnan att hitta en mening med det och på så sätt undvika onödigt lidande (Nikčevića & Nicolaides, 2013). För många kvinnor var timingen med information viktig. Ofta kände de en oförmåga att inta information under den akuta fasen (Adolfsson., et al, 2004; Wong., et al, 15
2003). Med detta i åtanke kan det tänkas vara bra med både muntlig och skriftlig information. På så sätt kan kvinnan ta in informationen när hon själv känner sig redo för det. Katie Eriksson menar att det finns olika delar i ett lidande, varav den första fasen kännetecknas av att försöka utfärda ett tyst lidande. Den drabbade människan har ofta svårt att ta in den upplevda händelsen trots att det är uppenbart och att denna fått information. Eriksson menar att detta är det svåraste lidandet. Lidande-upplevelsen kan hållas tillbaka genom att den drabbade upplever skam och skuld. Den drabbade människan kan ibland inte uppleva att den lider på grund av att den stänger av verkligheten för att hålla sig samman (Arman., et al, 2015). Detta är ännu ett argument för varför kvinna bör få information både skriftligt och muntligt. Upplevelsen av att sjukvårdspersonalen behöver mer utbildning gällande emotionellt stöd vid ett missfall gjorde att standarden på vården kunde uppfattas som bristfällig (Murphy & Merrell, 2008; Simmons., et al, 2006; Wong., et al, 2003). Genom mer utbildning kan sjukvårdspersonalen kombinera medicinsk information samtidigt som de ger ett emotionellt stöd till kvinnan (Betts, Dahlen & Smith, 2013). Enligt Katie Eriksson så är sjuksköterskans roll att vårda och vara närvarande för patienten. Om sjuksköterskan bjuder in den lidande kvinnan kan de tillsammans bilda en säker och trygg tillvaro där hon tillåts sörja (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Brist på medlidande och sympati från sjukvårdspersonal var vanligt förekommande, även okänsliga och onödiga kommentarer förekom (McLean & Flynn, 2012; Rowlands & Lee, 2010; Simmons., et al, 2006; Wong., et al, 2003). Brist på medlidande från sjukvårdspersonal kan ses som ett vårdlidande för kvinnan. Eriksson menar att detta uppstår när det finns ett glapp mellan patientens behov och begär och den kunskap, attityd och hållning som sjuksköterskan har till den lidande människan (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Inom sjukvården finns det ett stort behov av ett erkännande från sjukvårdspersonal av den psykosociala aspekten av ett missfall (Shahida Batool & Azam, 2016). Att vårdgivare erkänner att ett missfall kan leda till psykisk ohälsa, kan underlätta och främja det psykosociala stödet och därmed kvinnans mående. En efterfrågan om att få professionellt psykosocialt stöd var ofta förekommande hos kvinnorna (Brady., et al, 2008; Gerber-Epstein., et al, 2008; McLean & Flynn, 2012; Rowlands & Lee, 2010; Simmons., et al, 2006). Forskning har visat att psykosocial eftervård för kvinnor som genomgått ett missfall har haft god effekt med minskad ångestproblematik, 16
depression och sorg (Murphy, Lipp & Powles, 2012). Med tanke på att psykisk ohälsa är en av dem största anledningarna till långvarig sjukskrivning (Socialstyrelsen, 2013) bör det prioriteras att förebygga det genom mer psykosocial eftervård. Detta skulle inte bara gynna de drabbade kvinnorna utan även samhället, då långvarig sjukskrivning skulle kunna minskas. Omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson menar att hälsa innebär att känna sig hel både kroppsligt och själsligt (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). När kvinnan blivit medicinskt behandlad, genom att det döda fostret eller fosterresterna blivit avlägsnade, så innebär det inte att hon är färdigbehandlad. Smärtan och sorgen finns fortfarande kvar, och utan bearbetning och stöd kan hon bära med sig det livet ut. En fråga som en kan ställas är: vem bär ansvaret för att stötta de kvinnor som drabbas av psykisk ohälsa efter ett missfall? Borde kvinnan själv ta ansvar för att hon mår dåligt eller ska samhället och sjukvården göra det? Eftersom psykisk ohälsa inte drabbar alla som genomgått ett missfall, kan det tänkas att resurserna kan läggas på annat. Å andra sidan kan det vara lättare att söka hjälp om man vet vart man ska vända sig. En lösning på dilemmat kan vara att alla kvinnor som genomgått missfall erbjuds psykosocialt stöd som eftervård. Tiden efter missfallet I innehållsanalysen framkom det att ett missfall upplevdes som en kollaps av drömmar och fantasier. Kvinnorna hade ett komplicerat förhållningssätt till händelsen då det var svårt för många att definiera vad eller vem de hade förlorat (Adolfsson., et al, 2004; Gerber-Epstein., et al, 2008; Murphy & Merrell, 2008; Ockhuijsen., et al, 2014). Avsaknaden av konkreta minnen av det förlorade barnet kan göra förlusten mindre verklig. För den drabbade kvinnan är förlusten mycket verklig. Utan konkreta minnen kan det vara svårare att sörja och gå vidare. För familj och vänner kan det vara svårare att ta den drabbade kvinnans sorg på allvar då de inte har fått samma anknytning till fostret. På en samhällsnivå finns det inga kulturella ceremonier att sörja ett missfall och därmed blir det svårare för kvinnan att få ett erkännande av hennes sorg (Markin, 2016). I artikeln The silence was deafening : social and health service support after miscarriage upplevde de intervjuade kvinnorna att det hade varit lättare att hantera sorgen om det hade funnits ett formellt sätt att sörja ett dött foster (Rowlands & Lee, 2010). 17
Att uppleva en identitetskris efter missfallet var vanligt förekommande. Att förlora ett barn var svårt att förstå för många kvinnor då de ansåg att moderskapet var en grundpelare i att vara kvinna. Några uttryckte att de kände sig ofullständiga som kvinnor. De upplevde en identitetskris där de tvingades att ändra sina värderingar om framtiden (Adolfsson., et al, 2004; Gerber-Epstein., et al, 2008; Murphy & Merrell, 2008). Som tidigare nämnts i bakgrunden menar Katie Eriksson att ett livslidande innebär att inte kunna nå upp till sin önskade roll (Arman., et al, 2015). Detta är ett skäl till att kvinnor som upplever missfall genomgår ett livslidande. En kvinna som genomgått ett missfall kan känna livslång smärta och sorg (Radford & Hughes, 2014). Detta styrks i resultatet, då det framkom att sorgen och smärtan inte bara fanns där under och efter själva missfallet, utan att kvinnorna kunde känna dessa känslor även efter flera år (Gerber-Epstein., et al, 2008; Murphy & Merrell, 2008; Simmons., et al, 2006). En känsla av skuld var något som många kvinnor upplevde efter att ha fått ett missfall. De uppgav anledningar som att de inte tagit hand om sig själva tillräcklig bra, tränat för mycket eller stressat för mycket (Radford & Hughes, 2014). Skuldkänslor var något som även beskrevs i originalartiklarna. Om det inte fanns några medicinska förklaringar till att missfallet skedde, var det vanligare att kvinnorna la skulden på sig själva. Att vårdpersonal påpekade att det inte var kvinnans fel, visade sig inte ha någon inverkan på hennes skuldkänslor (Adolfsson., et al, 2004; Murphy & Merrell, 2008; Simmons., et al, 2006; Wong., et al, 2003). Med detta i åtanke skulle det kunna vara bättre att istället fokusera på varför hon känner skuld, men även vara närvarande i hennes lidande. Att konstatera och påpeka att det inte är hennes fel, kan upplevas som att hennes känslor förminskas och inte tas på allvar. Katie Eriksson beskriver att vårda innebär att vara närvarande och dela på människans lidande och känslor, genom detta bära henne, då hennes egna krafter inte räcker till (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Det fanns olika risk- och skyddsfaktorer som påverkade kvinnorna. Att ha barn sedan tidigare var något som gjorde att de kunde hantera missfallet bättre. De kvinnor utan barn kände sig som om de led av en kronisk sjukdom och kunde även drabbas allvarligare av psykisk ohälsa. I de fall där graviditeterna var oönskade, kunde kvinnorna känna en lättnad över att själv inte behöva ta ett beslut (Brady., et al, 2008; Maker & Ogden, 2003; Simmons., et al, 2006). Det kan vara bra att identifiera riskgrupper och på så vis kan stödinsatser tillsättas snabbare. Detta 18
kan även förebygga onödigt lidande. Det är även viktigt att se till individen och tänka på att alla personer reagerar olika gällande förlust och sorg. Som tidigare nämnts så innebär ett missfall en stor psykisk påfrestning för de flesta drabbade (Jerpseth, 2011). Sorgearbetet är en av de viktigaste delarna för att kunna gå vidare och acceptera det som har skett. I originalartiklarna framkom det att de kvinnor som delade med sig av upplevelsen med familj och vänner hade lättare att bearbeta sorgen (Gerber-Epstein., et al, 2008; Maker & Ogden, 2003; Ockhuijsen., et al, 2014). Katie Eriksson menar att hälsa och lidande kan finnas samtidigt. Hälsa ska inte ses som statisk, utan en process som kan leda till utveckling och växt. Där människan kan uthärda och försonas med lidandet. Med stöd av andra kan den drabbade möta lidandet och på så sätt uppleva hälsa (Arman., et al, 2015). Ett missfall är något som de flesta bär med sig resten av livet. Det handlar om att försonas med det som har skett, trots att det kan innebära ett förlorat framtida barn. Sett ur Erikssons perspektiv, styrks vikten av psykosocialt stöd för att kunna bearbeta sorgen och uppleva en god hälsa. Metoddiskussion Metoden som har tillämpats i denna studie är en litteraturstudie med kvalitativ ansats. Denna metod valdes för att få fördjupade kunskaper i det valda ämnet. Syftet med litteraturstudie som metod är att metodiskt sammanställa forskning om en specifik fråga (Polit & Beck, 2014). Valet av metod gjordes med en tidsaspekt i åtanke. Att utföra en kvalitativ intervjustudie ansågs vara alltför tidskrävande för författarna. En styrka med denna studie är att en överblick över aktuell forskning inom ämnet erhålls. Detta gör det lättare att upptäcka vad som bör utvecklas och förbättras. Ännu en styrka med denna metod är att den medför en ny synvinkel och tolkning och genom detta sammanställs fakta inom ämnet. En svaghet med studien är att det fanns en tidsbegränsning. Detta gjorde att omfattningen av studien begränsades. Ännu en svaghet med den valda metoden är att det blir ytterligare en tolkning av vad tidigare forskare har tolkat. Detta kan leda till misstolkning av fakta och därmed en snedvriden verklighet. De valda artiklarna hade inklusionskriteriet att de skulle vara skrivna på svenska eller engelska. Detta återigen på grund av tidsaspekten då författarna inte hade tid eller möjlighet att översätta artiklar på andra språk. Att de inkluderade artiklarna var kvalitativt utformade och berörde kvinnors upplevelser var betydande för att besvara studiens syfte. Artiklarna 19
skulle även vara publicerade efter år 1980, då författarna bland annat ville undersöka kvinnors upplevelser av sjukvården i närliggande tid. Ytterligare ett inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara tillgängliga via Uppsala Universitet och finnas i fulltext. Detta ansåg författarna begränsa studien då många originalartiklar ej var tillgängliga. Samtliga artiklar var godkända av en etisk kommitté eller förde ett etiskt resonemang samt att alla artiklars resultat har redovisats oavsett överensstämmelse med författarnas åsikter (Forsberg & Wengström, 2016). Originalartiklarna hade ursprung från Sverige, Storbritannien, Israel, Australien och Nederländerna. Författarna ansåg att ursprung inte hade någon betydelse gällande studiens syfte, då alla kvinnor oavsett kultur och religion upplever ett missfall individuellt. Det var just den individuella upplevelsen av ett missfall som studien syftade att undersöka. Kulturen och samhället i sig kan påverka individens perception av missfallet. Eftersom kvinnorna, oavsett vilket land de kom ifrån, hade olika upplevelser och erfarenheter ansåg författarna att aspekten av ursprung inte var relevant. Kvalitetsgranskningen utfördes med hjälp av SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier (SBU, 2014). Denna mall anses tillförlitlig på grund av att SBU använder sig av denna metod för att systematiskt och kritiskt granska vetenskaplig litteratur inom hälso-och sjukvården. Varje artikel granskades individuellt av båda författarna för att sedan jämföra och sammanställa kvaliteten. Enligt SBU:s granskningsmall kunde kvaliteten klassificeras som, låg, medelhög eller hög. Samtliga artiklar bedömdes hålla en hög kvalitet. Kvalitetsbedömningen utfördes med författarnas kunskapsnivå. Det går därav inte att säkerhetsställa att bedömningen skulle resultera i samma kvalité om den utfördes av någon annan. Det finns ett behov av forskning för att undersöka rutiner gällande omhändertagandet av kvinnan i det akuta skedet och i eftervården. Det skulle även vara bra att undersöka hur vårdpersonalen upplever vården beträffande ett missfall. Detta för att sammanställa fakta om upplevelser, ur både vårdgivaren och vårdtagarens perspektiv, för att kunna ge en så god omvårdnad som möjligt. Slutsats 20
Sorg är något som de flesta kvinnor upplever efter ett missfall och många av dem efterfrågar mer stöd och hjälp i hanteringen av sorgearbetet. Att drabbas av psykisk ohälsa, såsom depression och ångest är vanligt förekommande efter ett missfall. Genom att erbjuda alla drabbade kvinnor psykosocialt stöd i anslutning till missfallet kan psykisk ohälsa och onödigt lidande förebyggas. Det finns ett behov av ett bättre bemötande samt mer information från vårdpersonal. Eftersom brist på information kan leda till att kvinnan skuldbelägger sig själv bör detta prioriteras. Sjukvårdspersonal behöver mer kunskap gällande upplevelser av missfall för att kunna ge en tillfredsställande omvårdnad där kvinnan känner sig trygg och väl bemött. Det bör dock tas hänsyn till att allas upplevelser av ett missfall är individuellt och vården bör därför anpassas därefter. 21