C-uppsats. Bekräfta mig! En systematisk litteraturstudie om kvinnors upplevelser av vårdpersonalens bemötande vid missfall

Transkript

1 C-uppsats Bekräfta mig! En systematisk litteraturstudie om kvinnors upplevelser av vårdpersonalens bemötande vid missfall Författare: Lisen Wagner, Malin Janshagen & Pernilla Nylén Gallagher HT 2011 Kurskod: 2OM340

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Tidigare studier har visat att kvinnor som genomgår missfall upplever stödet från vårdpersonalen som bristande. Många känner sig förbisedda och vårdlidande kan uppstå då kvinnan inte blir bekräftad eller sedd. Det lidande som själva missfallet orsakar kan antingen lindras eller förvärras beroende på vårdpersonalens bemötande. Syfte: Syftet var att beskriva kvinnors upplevelser av vårdpersonalens bemötande vid missfall. Metod: Studien är en systematisk litteraturstudie, där vi har använt databaserna Cinahl och Psychinfo. Sökningen resulterade i nio artiklar som alla har kvalitetsgranskats. I analysprocessen delades texterna in i meningsenheter som kondenserades och kategoriserades. Fyra kategorier framkom: bemötande, bekräftelse, information och kommunikation. Resultat: I resultatet framkom att många kvinnor kände sig osympatiskt bemötta av vårdpersonalen. Informationen var bristfällig och nådde många gånger inte fram till kvinnorna. Individuellt bemötande med värme och empati hade varit önskvärt samt en god relation med vårdpersonalen. Många kvinnor kände sig åsidosatta, vilket kunde lindras då någon visade sympati. Slutsatser: Kvinnorna behöver bli individuellt bemötta med värme, sympati och engagemang för att känna sig sedda och bekräftade. SAUK-modellen är ett verktyg som sjuksköterskan kan använda i omvårdnaden. Genom detta får varje kvinna ett individuellt bemötande som bekräftar henne och stärker hennes livskompetens. Nyckelord: Missfall, bemötande, bekräftelse, lidande, kvinna.

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING BAKGRUND... 2 Spontan abort...3 Sjuksköterskans kompetensområde...3 Bemötande...4 Lidande...5 Bekräftelse TEORETISK REFERENSRAM... 6 SAUK-modellen PROBLEMFORMULERING SYFTE METOD... 8 Inklusionskriterier...9 Sökningsförfarande och urval...9 Kvalitetsgranskning Analysförfarande FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDE RESULTAT...13 Bemötande Bekräftelse Information Kommunikation DISKUSSION...18 Metoddiskussion Resultatdiskussion Förslag till fortsatt forskning SLUTSATS...25 REFERENSER...27 BILAGA BILAGA BILAGA BILAGA

4 1. INLEDNING Vi har valt att skriva om kvinnors upplevelser av vårdpersonalens stöd och bemötande vid missfall då vi både personligen och i vår verksamhetsförlagda utbildning (VFU) har upplevt att denna fråga bör lyftas och uppmärksammas, eftersom stödet många gånger upplevs bristande för patienten. Målet med denna studie är undersöka vikten av ett bekräftande bemötande vid missfall, att sprida denna kunskap till vårdpersonal och även ge dem ett verktyg för detta. Vi vill att vårdpersonalen ska få ökad insikt i att varje patients upplevelse av missfall är unikt och bör bemötas därefter. 2. BAKGRUND Tidigare forskning visar att kvinnor ofta saknar det stöd de önskar eller behöver när de har drabbats av ett missfall. Många kvinnor känner sig förbisedda och övergivna av den vårdpersonal som har till uppgift att hjälpa dem i svåra situationer, vilket kan leda till att kvinnan inte känner sig bekräftad (Adolfsson, Berterö & Larsson, 2006; Frost, Bradley, Levitas, Smith & Garcia, 2007). De flesta missfall följs av ett lidande som kan lindras eller förvärras beroende på den omvårdnad som ges kvinnan (Frost et al., 2007). Ur kvinnans perspektiv ses varje missfall som en unik händelse och upplevs ofta som en djup sorg. Många kvinnor sörjer inte ett embryo eller foster utan drömmarna om det barn som skulle födas och vara en del av familjen (Bryant, 2008). För andra kvinnor upplevs missfallet som svårt och chockartat eftersom det kan vara första gången de upplever döden på nära håll. Känslan av att inte ha kontroll över sin egen kropp kan också kännas överväldigande (Frost et al., 2007). I en tid när vi kan tala öppet om det mesta, upplevs det ofta som svårt att möta andra människor som har drabbats av en förlust (Frost et al., 2007). Kvinnor upplever att vårdpersonalen ofta är allt för inriktad på omvårdnaden av fysiska symtom och glömmer därmed bort besvikelsen, rädslan och sorgen. Det kan också bero på att missfall är så pass vanligt att vårdpersonalen får ett slentrianmässigt förhållningssätt där de inte reflekterar över kvinnans unika och personliga upplevelse av missfallet (Adolfsson et al., 2006). 2

5 Spontan abort En spontan abort alternativt ett missfall som detta också benämns som, innebär att ett foster antingen föds dött innan vecka 28 eller föds utan tecken till liv och är 35 cm eller mindre. Statistiskt sett anses cirka 60 % av alla graviditeter sluta i missfall den första graviditetsmånaden och i senare graviditetsmånader cirka %. Den högsta frekvensen, ca 80 %, av missfall sker innan vecka 14 och resterande 20 % sker efter detta. Man har även observerat en lätt ökad risk för missfall inom veckorna 9-11 (Faxelid, Hogg, Kaplan & Nissen, 2007). Missfall kan bero på en mängd olika orsaker. Kvinnans ålder kan spela roll, en högre ålder kan ge en ökad risk för missfall. Det kan även bero på kromosomavvikelser, skador på fostret, fostrets hinnor samt moderkakan, vilket är något som anses vara den vanligaste orsaken till missfall. Infektioner hos modern kan också orsaka missfall samt immunologiska förklaringar som gör att moderns kropp stöter ut fostret. Zinkbrist, låga värden av progesteron, uterusmissbildningar, cervixinsufficiens, navelsträngskompression, rökning och stress är andra faktorer som spelar in (Faxelid et al., 2007). Missfall kan vara fullständigt eller ofullständigt. Vid fullständigt missfall kommer alla delar av fostret ut samt hinnor, moderkaka och navelsträng. Inga ytterligare åtgärder behöver vidtas. Om missfallet inte anses fullständigt kan det behövas vidare åtgärder för att hjälpa livmodern att tömmas, med hjälp av exeres, det vill säga skrapning. Missfall innan vecka sex är oftast fullständiga och visar sig som en riklig blödning med eventuella blodkoagel och intervallsmärta. Mellan vecka 6-14 kan missfallet vara fullständigt eller ofullständigt och även dessa upplevs med intervallsmärta och blödning. Vårdpersonalen letar då efter alla vävnadsdelarna för att kunna bedöma om missfallet varit fullständigt eller ofullständigt. Missfall efter vecka 14 kan också dessa vara fullständiga eller ofullständiga men skillnaden är att vid dessa så kallade sena missfall, liknar förloppet mer en förlossning där modern får värkar, vattenavgång och slutligen får krysta ut barnet (Faxelid et al., 2007). Sjuksköterskans kompetensområde Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) skall alla patienter ha rätt till individuellt anpassad information, självbestämmande och delaktighet i sin egen omvårdnad. Vården skall 3

6 vara jämlik, patientfokuserad och säker. Vårdgivaren skall respektera patientens vilja och integritet för att kunna skapa ett gott vårdklimat mellan patient och vårdgivare. Enligt handboken för vårdgivare (Socialstyrelsen, 2011) tas vikten av god kommunikation på lika villkor upp som en hörnsten i god och säker omvårdnad. Mötet mellan vårdpersonal och patient är grunden i sjukvårdens verksamhet och det är i mötet med en annan människa som vårdpersonalen kan lägga grunden för en god, individanpassad omvårdnad. Det är patienten som är expert på sin egen upplevelse, kropp, känsla och situation medan vårdpersonalen är experter inom sitt arbetsfält. Genom att sammanfoga dessa kunskaper från patient och vårdgivare, på ett bra sätt med en ömsesidig dialog och känsla av empati, förståelse och inlevelse för patienten, har man möjlighet att ge den bästa vården. För att kunna åstadkomma god omvårdnad bör vårdpersonalen ha tydliga riktlinjer för vem som kommunicerar om vad och när. Det bör finnas möjlighet till utbildning, tid för reflektion och diskussioner i grupp. Tid bör även avsättas för reflektion kring vårdpersonalens personliga åsikter och tankar kring olika frågor då dessa tankar kan färga av sig på patientens upplevelser av vårdpersonalen och situationen. Ett professionellt bemötande och vårdande innebär alla människors rätt till lika god vård enligt handboken för vårdgivare (Socialstyrelsen, 2011). Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (2007) är det sjuksköterskans ansvar att ge vård på ett rättvist och respektfulltsätt utan att kränka individen eller familjen, alltid med patientens bästa i åtanke. Patient och anhörig bör informeras på ett individbaserat sätt. Sjuksköterskans uppgift är även att lindra lidande, främja hälsa och förebygga sjukdom. Bemötande Att definiera ordet bemötande är svårt då det är ett mycket abstrakt begrepp som rymmer många olika tolkningar. Ordet bemötande är synonymt med bland annat uppträdande, mottagande och svar. Främst handlar bemötande, i samband med vården, om hur vårdpersonalens handlingar får patienten att känna sig. Ett gott bemötande beskrivs som handlingar och möten som utförs med värme, respekt och vänlighet. Att ha en god människosyn är grunden i ett gott bemötande (Fossum, 2007). 4

7 Bemötande handlar även om samtal med patienten och hur detta genomförs (Fossum, 2007). Det är viktigt att i inledningen av ett samtal skapa en bra relation med patienten genom att lyssna på och läsa av patienten så att samtalet ska kunna bli så öppet som möjligt (Eide & Eide, 2009). Enligt Fossum (2007) är ett samtal ett möte mellan minst två parter där man både ger och tar från varandra. Samtalet ska vara berikande och ska inledas med öppenhet och en vilja att lyssna och förstå den andra parten. Enligt en studie om bemötande i vården, som gjordes på uppdrag av regeringen för att förbättra bemötandet, framgick det att många människor kände sig kränkta, kontrollerade och ifrågasatta. Det visade sig även att kvaliteten i mötet kan kopplas till personalens föreställningar och värderingar (Fossum, 2007). Lidande Människor kan drabbas av lidande i olika former. Inom vården talar man ofta om lidande utifrån Erikssons (1994) omvårdnadsteorier där hon har valt att skilja på existentiellt lidande, sjukdomslidande och vårdlidande. Existentiellt lidande är det lidande som vår vardag för med sig, såsom en känsla av sorg, hopplöshet eller ångest inför livet självt. Vårdlidandet beskrivs av Eriksson (1994) som ett lidande som skapas när vården runt en patient brister. Vårdlidande kan ta sig en mängd olika uttryck, såsom en känsla av att inte bli trodd eller att bli förödmjukad under olika undersökningar men själva kärnan är densamma; att vården orsakar lidande för den patient den är tänkt att hjälpa. Eriksson (1994) menar att vårdlidande förvärrar patientens ursprungliga sjukdomslidande vilket istället grundar sig i patientens upplevelse av sin sjukdom eller behandling av denna, såsom smärta, illamående eller nedsättning av kroppsfunktion. När en patient utsätts för vårdlidande, exempelvis genom att inte känna sig bekräftad eller trodd, kan sjukdomslidandet upplevas som ännu mer smärtsamt eller svårare att hantera (Eriksson, 1994). Eriksson (1994) påpekar också att vårdlidandet är ett onödigt lidande som uppstår ur vårdpersonalens brist på kunskap och avsaknad av reflektion. En god inlevelseförmåga och ett reflekterande förhållningssätt hos vårdpersonalen skulle kunna bidra till att även denna typ av vårdlidande, i största mån skulle kunna undvikas. 5

8 Bekräftelse Människor behöver bli bekräftade för att känna sig delaktiga, lugna och tillfreds med livet. Bekräftelse har också en stor betydelse för att skapa och bevara en god självbild och trygg förankring i tillvaron. Vi behöver bli bekräftade av både oss själva och andra i vår omgivning för att känna oss viktiga och värdefulla. Inom vården är bekräftelse ett centralt och terapeutiskt verktyg som bidrar till att patienter känner sig accepterade, respekterade och värdefulla. Bekräftelse kan också ses som ett erkännande av att varje patient är en unik individ - i en för henne, unik situation, vilket kan sättas i kontrast till när patienten osynliggörs genom att placeras i ett visst fack och bara ses som en i mängden i en stor patientgrupp. Ett bekräftande förhållningssätt omöjliggör att vi förminskar patienten till att enbart bli sin sjukdom. Istället betonas varje människas unika kvalitéer och mål i livet (Gustafsson, 1997). Med ett bekräftande synsätt identifierar, synliggör och stärker sjuksköterskan patientens egna resurser så att hennes livskompetens stärks. Livskompetens är ett uttryck för patientens förmåga att nå sina livsmål, det vill säga patientens olika mål i livet eller det som är särskilt betydelsefullt för patienten i hennes liv. Ett livsmål skulle kunna vara att vara en god förälder eller att få uppleva en meningsfull och tillfredställande karriär. En patients livskompetens kan främjas om man lyckas stärka hennes självbild och för att lyckas med detta konststycke behövs en omvårdnad som bekräftar och värderar varje patient för den hon är (Gustafsson, 1997). 3. TEORETISK REFERENSRAM SAUK-modellen SAUK-modellen är en omvårdnadsmodell som sjuksköterskan kan använda i mötet med patienten. Den är utformad som en direkt anvisning för hur sjuksköterskan ska gå tillväga för att bekräfta patienten och på detta vis styrka patientens tro på sig själv och sin förmåga. Modellen delas in i fyra faser som bygger på varandra. När det ena steget är avklarat, kan det andra nås och så vidare. Varje steg behövs för att nå målet med omvårdnadsmodellen. SAUKmodellen baseras på människans rätt till självbestämmande och att varje människa och mötet med denne är unikt. Dessa anvisningar och principer bör följas för att omvårdnaden ska vara etiskt rätt (Gustafsson, 2004). 6

9 Sympati (S-fasen): Att visa sympati för patienten är det första delmålet i processen för att uppnå bekräftande omvårdnad. Sympati innebär bland annat att dela något med en annan människa, i detta fall patientens oro. Det innebär även att känna med patienten, visa engagemang och närhet. Dock måste närheten vara ömsesidig för att inte vara kränkande av patientens integritet. Sympatin ska även bidra till att en intersubjektiv relation mellan parterna utvecklas, som närmast kan likna en vänrelation (Gustafsson, 2004). Acceptans (A-fasen): Andra fasen i den bekräftande omvårdnaden är att som sjuksköterska, efter att ha uppfyllt s-fasen, forma ett samtal där patienten känner att alla tankar och uttryck är tillåtna. För att uppnå detta måste sjuksköterskan vara medveten om sina egna föreställningar, inte döma och även ha god självkännedom. Viktigt är också att inte ifrågasätta det patienten uttrycker. Målet är att patienten ska känna sig accepterad och respekterad för att kunna öppna sig och berätta det hon själv anser vara väsentligt. Detta ska sjuksköterskan sedan ta till sig, försöka förstå och lyssna aktivt på (Gustafsson, 2004). Upplevelse (U-fasen): Tredje fasen i SAUK-modellen består i att, utifrån patientens berättelse, få nya kunskaper om patientens livsvärld och upplevelser. Målet är att sjuksköterskan ska skapa sig förståelse för patientens situation och problem. Detta kan vara ett problem för sjuksköterskan då alla människor är unika och uppfattar situationer på olika sätt. För att försäkra sig att man har uppfattat vad patienten har uttryckt rätt, kan man upprepa det med egna ord för patienten, som sedan kan berätta om det stämmer eller inte (Gustafsson, 2004). Kompetens (K-fasen): Den fjärde och sista fasen delas upp i tre delfaser och syftar till att utföra omvårdnad som inriktas på och belyser patientens miljö, livsplan och repertoar. Syftet med detta är att stärka patientens livskompetens. Med miljö menas de inre och yttre omständigheterna runt patienten, såsom relationer med sig själv eller med familj och vänner. Livsplan innebär vilka mål eller planer patienten har med livet och repertoaren handlar om vilka resurser patienten har för att kunna uppfylla sin livsplan. Omvårdaren utgår ifrån de tidigare faserna men även sin professionalitet och egenskaper såsom viljan att se till individen och utföra omvårdnaden därefter (Gustafsson, 2004). 7

10 4. PROBLEMFORMULERING Missfall är vanligt förekommande inom vården, vilket kan leda till ett rutinmässigt förhållningssätt. Tidigare forskning visar att kvinnor har ett ökat behov av bekräftelse när de står inför ett missfall. Behovet av ett empatiskt bemötande av vårdpersonal samt information och engagemang är en förutsättning för att kvinnan skall kunna känna sig sedd och respekterad. Om detta inte tillgodoses finns det en ökad risk att kvinnorna utsätts för ett vårdlidande vilket i sin tur kan leda till att själva missfallet upplevs som ännu mer smärtsamt eller svårare att hantera. Hur gör man som vårdpersonal för att bemöta och bekräfta dessa kvinnor på bästa sätt? Hur skänker vi som vårdpersonal stöd och optimal omvårdnad? Hur lindrar vi det lidande som uppstår när en kvinna plötsligt förlorar ett barn? Vi vill med denna litteraturstudie belysa detta omvårdnadsproblem genom att studera patienters upplevelser av stöd och bemötande i samband med missfall, för att vårdpersonal ska kunna använda dessa kunskaper kliniskt till förmån för patienter. 5. SYFTE Syftet var att beskriva kvinnors upplevelser av vårdpersonalens bemötande vid missfall. 6. METOD I takt med att det tillkommer alltmer omvårdnadsforskning ökar behovet av att skapa en överblick över den forskning som finns publicerad om ämnet (Axelsson, 2008). Det kan man göra i form av en systematisk litteraturstudie, där utvalda vetenskapliga artiklar eller rapporter analyseras och en ny helhet skapas (Olsson & Sörensson 2007). Enligt Axelsson (2008) ska alla artiklar som analyseras i en systematisk litteraturstudie vara primärkällor, det vill säga att rapporten eller den vetenskapliga artikeln är författad av samma person som genomförde studien. Detta exkluderar andra litteraturgenomgångar, så kallade reviews. Samtliga utvalda artiklar som analyseras måste vidare ha genomgått en kvalitetsgranskning och urvalsmetoden 8

11 ska presenteras med tydligt angiven sökstrategi samt utförliga inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterier Artiklarna skulle vara: - Peer-reviewed - Publicerade mellan år Inkluderande kvinnor i åldrarna år - Ur ett patientperspektiv - Skrivna på svenska eller engelska Sökningsförfarande och urval Litteratursökningen inleddes med att vi skaffade oss en överblick över den forskning som redan finns inom det valda området, för att se om det finns tillräckligt mycket material till vår studie. Detta gjordes genom en så kallad inledande litteratursökning (Friberg, 2006). Denna sökning baserades på fritext, alltså ord som vi själva ansåg vara passande för syftet. Vi sökte på bland annat miscarriage, support och experience, vilket visade att det fanns relevant mängd inom området. Därefter letade vi lämpliga söktermer i MeSH (Medical Subject Headings), en sida som vi använde för att lättare att hitta det vi sökte genom indexerade data. De svenska sökorden som testades i MeSH var missfall, omvårdnad, tröst, bemötande, bekräftelse och stöd. De enda engelska orden som kom fram var abortion, spontaneous (missfall) och nursing care (omvårdnad). Sökning på dessa ord tillsammans i databaser gav endast ett fåtal resultat. Eftersom det inte fanns MeSH-termer på samtliga ord, gjordes fritextsökning på sökorden: nurse-patient relation, experience och support. Dessa ord hittade vi genom att leta i andra artiklar. Därefter utfördes den egentliga litteratursökningen där tillvägagångssättet dokumenterades under hela processen. För att begränsa och precisera sökningarna har vi använt oss av den booleska operatorn AND, som kombinerar de olika sökorden (Friberg, 2006). Vi har använt oss av databaserna Cinahl och Psychinfo. Vid träff på sökorden i Cinahl gick vi först igenom titlarna och valde ut dem som passade våra inklusionskriterier. Sedan läste vi abstrakten på de artiklar som hade ett sådant och valde därefter ut alla som fortfarande passade inklusionskriterierna. Artiklar som inte var logiska i förhållande till studiens syfte valdes bort. Samma sökning gjordes sedan i Psychinfo. Artiklarna som väckte intresse men varken hade 9

12 ett abstrakt eller fanns i fulltext testade vi att söka på i Google Schoolar. Om det fortfarande inte hittades exkluderades artikeln. Sammanlagt inkluderade vi nio studier (Bilaga 1). Utöver den systematiska sökningen (Bilaga 2) gjordes även en manuell sökning där vi letade igenom samtliga nio artiklars referenslistor. Av dessa läste vi igenom fyra artiklar där titeln såg ut att svara på vårt syfte men som efter vidare läsning inte stämde överens med våra inklusionskriterier. Kvalitetsgranskning Vi använde oss av Forsbergs och Wengströms (2008) checklistor för vetenskapliga artiklar (se Bilaga 3 och 4) för att försäkra oss om att de utvalda artiklarna höll en hög kvalitet. Alla författarna har granskat samtliga artiklar genom att gå igenom punkterna i checklistan. Sedan fördes ett resonemang om huruvida artikeln var lämplig att inkludera i studien eller inte. Ett krav för att artikeln skulle vara godkänd var att majoriteten av punkterna skulle vara uppfyllda, dock vägde inte alla punkter lika tungt. En viktig punkt var till exempel urvalet av deltagare i studien och om intervjuguiden var presenterad eller ej. Av de artiklar som granskades blev samtliga godkända, varav sex bedömdes vara av hög kvalitet och tre av medelkvalitet. Analysförfarande I en systematisk litteraturstudie använder man sig ofta av en innehållsanalys för att tolka resultatet i en kvalitativ studie. Detta gjorde vi i linje med Lundman & Graneheims (2008) metod, utifrån ett induktivt arbetssätt då vi läste materialet förutsättningslöst och inte granskade efter en mall. Vi började med att alla författare läste igenom alla artiklar var för sig. Därefter påbörjades själva analysarbetet då innehållet bröts ner i meningsenheter och koder, för att sedan sorteras i olika kategorier. Även detta gjorde vi var för sig först, för att senare använda oss av triangulering, det vill säga jämföra med varandra och diskutera oss fram till vad som skulle användas. Meningsenheter kan beskrivas som delar av texten som bär mening. De kan antingen bestå av några enstaka ord eller hela textstycken. Det centrala är att de hör ihop med varandra i form av kontext och innehåll. För att underlätta analysarbetet kondenserade vi meningsenheterna. Kondensering innebär att man kortar ner texten för att lättare få en överblick över innehållet, samtidigt som kärnan i meningsenheterna bevaras och lyfts fram så att det centrala står ut tydligare men med mindre text runt omkring. Därefter abstraherades de kondenserade meningsenheterna vilket innebär att själva andemeningen i meningsenheterna formulerades. Dessa försågs sedan med olika koder, beroende på deras 10

13 innehåll. En kod kan alltså förklaras som en etikett som beskriver vad varje meningsenhet egentligen handlar om. Dessa olika koder delades senare upp i olika kategorier. I de allra flesta fall kunde kategorierna identifieras tydligt. I de fall detta var oklart diskuterade alla författarna vilka kriterier som skulle uppfyllas för att meningsenheten skulle få lov att tillhöra en viss kategori. Detta resonemang bidrog till en djupare förståelse av de kategorier vi kom fram till. Vi har genomgående strävat efter att hålla oss objektiva och från att tolka innehållet. Enligt Forsberg och Wengström (2008) ska kvantitativa studier struktureras och innehållet delas upp för att ett logiskt resonemang ska uppnås. Den kvantitativa studien har analyserats genom att artikeln lästes igenom ett flertal gånger. Först var för sig och därefter tillsammans, sedan har vi lyft ut de delar som svarar på vårt syfte för att sedan skapa oss en ny förståelse gällande artikeln och dess innehåll. Det använda materialet från artikeln var endast statistik som svarade på denna studies syfte. Den kvantitativa studien har inte kondenserats eller kategoriserats utan innehållet har använts rakt av. 11

14 Meningsenheter Kondenserade Kod Kategori meningsenheter Efter att man fått en Förklaringar och Betydelsen av Information förklaring och möjlighet att information. möjlighet att lyssna till lyssna gav olika valmöjligheter, deltagarna mer upplevde deltagarna att kontroll. de hade mer kontroll över situationen. Deltagarna hade ett Viktigt att tala Ömsesidig Kommunikation behov av att tala med med någon som kommunikation kompetent personal. förstår och kan Framförallt var det svara på frågor. viktigt att tala med någon som förstod dem och kunde svara på deras frågor. Det spelade stor roll för Medmänsklighet Gott bemötande. Bemötande deltagarna när och värme vårdpersonal visade spelar stor roll. medmänsklighet och värme. Oavsett vilken innebörd Alla behövde få Erkännande och Bekräftelse missfallet hade för sina fysiska och bekräftelse. deltagarna i studien emotionella uttryckte alla ett upplevelser omedelbart behov av bekräftade. erkännande och bekräftelse av deras fysiska och emotionella upplevelser. 12

15 Forskningsetiska övervägande Forsberg och Wengström (2008) menar att man alltid ska föra ett etiskt resonemang innan en systematisk litteraturstudie påbörjas. De artiklar vi inkluderat i studien har levt upp till de forskningsetiska krav, angående till exempel konfidentialitet, som ställts av de olika tidskrifterna de publicerats i. I en klar majoritet av de vetenskapliga artiklarna vi har studerat finner vi att författarna har fört ett forskningsetiskt resonemang kring sin studie. När författarna inte själva har valt att resonera kring detta har vi sökt mer information på tidskrifternas hemsida, för att på så sätt försäkra oss om att ett sådant resonemang verkligen har förts. Det här är något som vi lade en stor vikt vid att kontrollera vid kvalitetsgranskningen av artiklarna. Vi har valt att redovisa resultat från samtliga artiklar som inkluderats i studien oavsett om dessa resultat överensstämmer med våra egna antaganden och förväntningar eller inte, vilket är ett strängt etiskt krav på systematiska litteraturstudier (Forsberg & Wengström, 2008). 7. RESULTAT Efter att ha analyserat nio artiklar, varav åtta kvalitativa och en kvantitativ, kom vi fram till fyra kategorier som belyser kvinnors upplevelser av vårdpersonalens bemötande vid missfall. De olika kategorierna är bemötande, bekräftelse, information och kommunikation. Bemötande I studierna framkom att många kvinnor kände sig osympatiskt bemötta och behandlande när de var inlagda på sjukhus i samband med missfallet (Adolfsson, Larsson, Wijma & Berterö, 2004; Murphy & Merell, 2009; Rowlands & Lee, 2010; Simmons, Singh, Maconochie, Doyle & Green, 2006). Med detta syftade de på olika saker. Många kvinnor kände sig ensamma då de ofta blev lämnade själva i enkelrum när de egentligen var i stort behov av stöd och närhet (Murphy & Merell, 2009). Andra blev lämnade i väntrum tillsammans med kvinnor som fortfarande var gravida, nyblivna mödrar och kvinnor som skulle göra frivillig abort (Simmons et. al., 2006; Tsartsara & Johnson, 2002). Några menade att det var det mest upprörande under hela vårdtiden, eftersom de jämförde sig själva med dessa kvinnor. En del kvinnor väntade fortfarande på svar angående missfallet när de satt i detta väntrum, och upplevde att detta gjorde oron och stressen ännu svårare att hantera (Tsartsara & Johnson, 13

16 2002). Många kvinnor kände sig åsidosatta när de blev lämnade i ett väntrum och inte visste hur länge de skulle behöva vänta. Dessa känslor försvann när någon visade sympati (Adolfsson et al., 2004). Det betydde mycket för kvinnorna att vårdpersonalen utstrålade värme och medmänsklighet (Corbet-Owen & Kruger, 2001). Hela (95 %) av deltagarna i en studie uttryckte ett behov av mer stöd i samband med missfallet och en klar majoritet av dessa (64 %) menade att ett omedelbart stöd, d.v.s. stöd redan från missfallets början, hade betytt mycket för dem (Séjourné, Callahan & Chabrol, 2010). Många kvinnor ansåg att det var värdefullt att vårdpersonalen tog sig tid för dem. De ville att vårdpersonalen skulle vara tillgängliga om behov fanns, antingen för upprepade fysiska undersökningar eller för emotionellt stöd (Tsartsara & Johnson, 2002). Dock upplevde många kvinnor att det var stressigt på avdelningen. Därmed fanns ofta inte tid att möta kvinnornas fysiska och psykiska behov, vilket ledde till att de kände sig åsidosatta och osympatiskt behandlade. Dessutom var personalen ofta mer inriktade på den fysiska behandlingen än de emotionella behoven och strävade efter att vårdtiden skulle hållas så kort som möjligt (Murphy & Merell, 2009). Flertalet deltagare (87 %) i en studie uttryckte en önskan om att få sitta ner ha tid för ett djupare samtal med sin läkare (Séjourné, Callahan & Chabrol, 2010). Det räckte ofta att sätta sig ner och prata med och lyssna på kvinnan för att hon skulle kunna hantera sin förlust bättre (Rowlands & Lee, 2010; Tsartsara & Johnson, 2002). En kvinna berättade att det fina bemötandet hon fick av vårdpersonalen medverkade till att hon senare kunde se tillbaka på den stunden som ett ljus i mörkret (Abboud & Liamputtong, 2005). Bekräftelse Kvinnorna ansåg att det var viktigt att få sina känslor och tankar bekräftade av vårdpersonalen (Adolfsson et. al., 2004; Corbet-Owen & Kruger, 2001). De upplevde ofta att ingen förstod dem eller såg hur dåligt de egentligen mådde. Många gånger fick kvinnorna som stod inför hotet om missfall höra från vårdpersonalen att det säkert inte var någon fara, vilket kvinnorna accepterade, men innerst inne inte trodde på. Att höra någon säga att allting kommer att bli bra, samtidigt som de visste med sig att det inte kommer att bli bra, fick dem att känna sig svikna (Adolfsson et. al., 2004). Om vårdpersonalen däremot bekräftade kvinnornas upplevelse av situationen så hade det en kraftigt positiv inverkan på dem (Corbet-Owen & Kruger, 2001). En förutsättning för att kvinnorna skulle känna sig bekräftade var att de blev 14

17 behandlade med medmänsklighet, värme och känslighet (Corbet-Owen & Kruger, 2001; Tsartsara & Johnson, 2002). Kvinnorna behövde även få spendera så mycket tid med vårdpersonalen som de behövde. Hela 70 % av deltagarna i en studie uttryckte också att de ville kunna ta kontakt med vårdpersonalen när som helst (Séjourné, Callahan & Chabrol, 2010). Det betydde särskilt mycket för dem om vårdpersonalen tog sig tid att sitta ner med dem. Då kände kvinnorna sig speciella och väl bemötta (Corbet-Owen & Kruger, 2001; Tsartsara & Johnson, 2002). Att bli sedd och känna sig speciell fick i sin tur kvinnorna att känna sig bekräftade (Adolfsson et al., 2004 ; Corbet-Owen & Kruger, 2001). Många kvinnor upplevde att de hade förlorat ett efterlängtat barn och en framtida dröm och familjemedlem (Adolfsson et. al., 2004) men det var tydligt att ett missfall är en högst personlig och individuell upplevelse (Gerber-Epstein, Leichtentritt & Benyamini, 2009). En del kvinnor upplevde att de blev lättade över missfallet. (Corbet-Owen & Kruger, 2001). Därför är det av stor vikt att respektera kvinnornas individuella behov (Abboud & Liamputtong, 2005; Corbet-Owen & Kruger, 2001;). Oavsett hur en kvinna upplever den händelsen hon går igenom, behöver hon få sina känslor och tankar bekräftade (Corbet-Owen & Kruger, 2001). Trots detta framkom det i många studier att kvinnorna under vårdtiden inte upplevde att deras specifika emotionella och fysiska behov tillfredsställdes. De upplevde att de inte blev sedda som individer (Rowlands & Lee, 2010, Tsartsara & Johnson, 2002). En relation som var personlig och förstående behövde skapas mellan vårdpersonalen och kvinnan för att hon skulle känna sig tillfredsställd (Abboud & Liamputtong, 2005). Om vårdpersonalen förmedlade att de såg kvinnan som den individ hon var och såg vad just hon behövde, kände sig kvinna bekräftad (Gerber-Epstein el. al., 2009; Tsartsara & Johnson, 2002). I bekräftandet ingick en medvetenhet om att kvinnan kunde fatta egna beslut om vilken vård hon ville ha och att hon inte alltid hade samma behov som andra kvinnor. Ett exempel var att om kvinnan blev erbjuden stödsamtal men avböjde detta och istället ville sörja ifred, så måste man som vårdpersonal acceptera och respektera kvinnans val (Corbet-Owen & Kruger, 2001) eftersom kvinnor kan bearbeta ett missfall på olika sätt (Gerber-Epstein et al., 2009). 15

18 Information Många kvinnor hade ett behov av tydlig och lättillgänglig information som är lätt att förstå och erbjuder en förklaring till vad som drabbat dem. När kvinnorna fick adekvat information och en förklaring på vad som skulle kunna ha förorsakat deras eget missfall och tillsammans med en möjlighet att diskutera det som hänt med vårdpersonalen, kände många att de blev både tryggare, starkare och att de hade mer kontroll över situationen. Detta gynnade både kvinnas tillfrisknande och sorgarbete och kvinnorna skuldbelade inte sig själva i lika stor grad som andra kvinnor gjorde vid ofullständig information (Simmons et al., 2006). Det var vanligt att kvinnorna kände skuld inför missfallet på grund av sin livsföring, kost och/eller beteende när de inte upplevde att de hade fått tillräckligt med information (Adolfsson et al., 2004). De allra flesta kvinnor gav uttryck för att just ha behov av en förklaring till missfallet för att kunna lämna upplevelsen bakom sig och blicka framåt. Denna information ansåg de borde komma från vårdpersonalen då det är de som har kunskap och därför bäst kan möta frågor och funderingar. Utan denna information ansåg kvinnorna att det kunde leda till ännu större skuldbeläggning och känsla av misslyckande. Information från vårdpersonal ansågs även kunna leda till ny kunskap för kvinnorna och deras familjer, som i sin tur kan leda till lyckad graviditet och familjebildning i framtiden. De ansåg inte att det var tillräckligt att få veta att missfall är mycket vanligt förekommande och inte borde ligga till grund för oro hos kvinnorna (Tsartsara & Johnson, 2002) men när vårdpersonalen i samtalet kunde visa på mer konkret statistik över hur vanligt det är med missfall och hur de allra flesta par som drabbas ändå lyckas få barn till slut skänkte detta dem hopp inför framtida graviditeter och en ljusare tro på framtiden (Corbet-Owen & Kruger, 2001). Många av kvinnorna upplevde att informationen de fick var kortfattad, missvisande och felaktig. De allra flesta fick en broschyr att läsa utan tillfälle till uppföljning med vårdpersonal. Kvinnorna och deras partner fick söka upp egen information för att erhålla mer kunskap angående missfall (Abboud & Liamputtong, 2005). Förbättringsförslag som lades fram av drabbade kvinnor var tillgång till stöd och information genom uppföljningsmöten, kuratorssamtal och/eller gruppsamtal med andra drabbade (Simmons et al., 2006). Kvinnorna ansåg att sorgearbetet vid ett missfall var en ständigt pågående process och att de var behjälpta av att få information om olika stödgrupper för att på så sätt kunna dela sin sorg med andra kvinnor som också drabbats av missfall. Hela 64 % av 16

19 deltagarna i en studie ville få möjlighet till gruppterapi tillsammans med andra kvinnor som genomgått ett missfall (Séjourné, Callahan & Chabrol, 2010). Kommunikation Kvinnorna uttryckte ofta önskan efter och behov av ömsesidig kommunikation mellan dem själva och vårdpersonalen. De behövde känna att det fanns kompetent personal som inte bara kunde svara på frågor utan också hade förmåga att leva sig in i och verkligen förstå vad kvinnorna gick igenom känslomässigt. Många kvinnor menade att just denna förståelse för hur det kan kännas att drabbas av missfall saknades hos många i vårdpersonalen, även bland de som i övrigt upplevdes som skickliga och engagerade (Adolfsson et al., 2004). Många kvinnor ansåg att vårdpersonalen ibland uttryckte sig både plumpt och okänsligt, vilket medverkade till att skapa en djup känsla av ilska och sorg över att någon annan förringade den betydelse eller innebörd de själva tillmätte missfallet (Rowlands & Lee, 2010). Det fanns en klar diskrepans över det budskap kvinnorna försökte nå ut med om hur de upplevde sin situation och det gensvar de möttes av från vårdpersonalen. Kvinnorna upplevde att vårpersonalen inte svarade an på de känslor som de försökte förmedla vilket förstärkte känslan av främlingskap och att inte känna sig förstådd eller av att de knappt talade om samma sak (Simmons et al., 2006). Det medicinska fackspråk som vårdpersonalen använde förstärkte ytterligare kommunikationssvårigheterna eftersom många kvinnor tog illa upp när vårdpersonalen omnämnde deras önskade barn med termer som missed abortion eller fullständig abort (Simmons et al., 2006) eller enbart såg bortskrapad materia eller en blödning där kvinnan såg ett barn de längtat efter (Arboud & Liamputtong, 2005). En grundförutsättning för att vårdpersonalen kunde uppnå fördjupad förståelse av hur en kvinna upplevde att drabbas av ett missfall var att kvinnan hade förmågan att kommunicera detta till dem. Det kunde hon bara göra om hon verkligen kände sig trygg med vårdpersonalen och upplevde en känsla av kontroll. Många kvinnor upplevde istället att det var vårdpersonalen som hade all kontroll över situationen, vilket tillintetgjorde deras förmåga att kommunicera. Känslan av att stå längst ner i vårdhierarkin hämmade dem ytterligare. Många kvinnor kunde varken förmå sig att uttrycka hur de verkligen kände eller ställa de frågor som de så gärna ville ha svar på, vilket i förlängningen bidrog till att de hade svårt att ta sina egna känslor på fullt allvar. Detta kunde undvikas om vårdpersonalen visade ett ödmjukt 17

20 förhållningssätt och frågade kvinnorna vad de behövde och hur de mådde, istället för att utgå ifrån sina egna föreställningar (Corbet-Owen et al., 2001). 8. DISKUSSION Målet med vår litteraturstudie var att beskriva kvinnors upplevelser av bemötande vid missfall genom kvinnors egna berättelser, för att kunna använda denna kunskap i den kliniska omvårdnaden. I resultatet visade det sig att vissa aspekter var mer utmärkande än andra. Dessa kommer vi att lyfta fram i vår diskussion. Den teoretiska referensramen vi har valt, SAUK-modellen, kommer vi genomgående att integrera med våra resultat. Metoddiskussion Samtliga artiklar i denna systematiska litteraturstudie fann vi i databaserna Cinahl och Psychinfo. Enligt Forsberg och Wengström (2008) rekommenderas huvudsakligen Cinahl vid omvårdnadsforskning. Det som möjligen kan upplevas som en nackdel för vår studie kan vara bristen på ytterligare databassökningar ur ett större antal databaser, såsom PubMed etc. Dock uppfattade vi att vi hittade tillräckligt med material för vår studie i dessa två databaser och valde därför att nöja oss med detta. Vi valde ut artiklar som stämde överrens med våra inklusionskriterier där ett av kriterierna var att artikeln skulle vara publicerad mellan åren Detta stöds av Östlundh (2006) som ser det som en styrka då det garanterar det mest aktuella resultatet, men man skulle kunna ifrågasätta detta resonemang i en kvalitativ studie där syftet är att beskriva ett fenomen. Är den nyaste artikeln verkligen alltid bäst då? Vi har flera gånger reflekterat över möjligheten att vi har missat värdefulla artiklar på grund av detta kriterium. En annan svaghet i vår studie skulle kunna vara att vi endast valt ut artiklar som fanns i fulltext, då det även här finns en potentiell risk att vi missat viktiga artiklar i ämnet. Även om vi försökte lösa detta problem genom att söka efter dem på Google Scholar etc. så kom vi till en punkt där vi insåg att vi hade en viss tidsram och budget att hålla oss inom. Efter kvalitetsgranskningen kvarstod nio artiklar som hade ursprung i olika länder såsom Sverige, England, Sydafrika, Frankrike, Australien och Israel. Vi gjorde ett medvetet val att inte välja bort studier från andra kulturer eftersom att vi anser att det är mycket svårt att dra en 18

21 gräns med hänsyn till vilka kulturer som är tillräckligt lika vår egen eller inte. Har vi i Skandinavien verkligen samma syn på graviditeter och spontana aborter som människor i USA eller England? Och hur många kulturer rymmer egentligen ett land som USA eller Sverige för den delen? Vi drevs istället av en nyfikenhet av vad vi skulle få fram från studier som tydligt svarade på vårt syfte och ifrågasatte om vi verkligen lär oss mindre av en sydafrikansk studie än en svensk. Ett mål med vår studie var att den skulle kunna användas kliniskt för att bidra till att förbättra bemötandet för de kvinnor som drabbas av missfall i det mångkulturella samhälle som Sverige är idag. Istället för att sortera bort andra länder och kulturer valde vi därför att istället sträva efter att vidga våra vyer och försöka lära oss från dessa studier från andra länder. Det visade sig snart att flera aspekter eller kategorier ändå återkom i samtliga studier, såsom vikten av att bli bekräftad som en unik individ och få ett fint bemötande av en vårdpersonal som tar sig tid och ser varje patient. På samma sätt var det viktigt för alla deltagare att få adekvat information och uppleva att kommunikationen var ömsesidig och respektfull. Är det möjligt att vissa känslor såsom sorg, lättnad eller tacksamhet är universella? Kan det vara så att känslan av att bli bekräftad som en unik individ istället för en i mängden kan verka stärkande och lindra lidande, även för människor som inte kommer från Skandinavien? Kan ett dåligt bemötande skapa vårdlidande, oavsett var det inträffar rent geografiskt? Det verkar inte helt orimligt. Cosgrove (2004) betonar att ett missfall inte bara ska ses som en högst unik och personlig händelse men även i ljuset av den sociokulturella kontext som kvinnan lever i. Författarna till studien från Israel stämmer in i detta resonemang och beskriver detaljerat hur Israeliska kvinnor lever under mycket hård politisk och religiös press att föda så många barn som möjligt i en kultur där förmågan att föda barn är starkt förknippat med känslan av att vara en riktig kvinna. I bakgrunden har författarna valt att inte bara peka på landets speciella familjepolitik, som bekostar fertilitetsbehandlingar på ett sätt som saknar motstycke i resten av världen, men också skildra Israels djupa konflikter med sina arabiska grannar och kvinnors upplevelser av att leva mitt i en millitär konflikt med allt vad det innebär (Gerber-Epstein, Leichtentritt & Benyamini, 2009). Ändå skiljer sig resultaten inte nämnvärt från resultaten i de övriga studierna. Kvinnor från Israel uttrycker samma behov av omvårdnad som de andra kvinnorna. Vi anser därför att dessa resultat visar på en överförbarhet mellan olika kulturer, länder och folkslag men också att det skulle vara fullt möjligt att överföra dessa resultat till andra situationer i vården där ett bekräftande förhållningssätt kan verka för att lindra patienters lidande och istället inge en känsla av inre styrka och tro på sin egen förmåga. 19

22 Denna litteraturstudie har en tydlig beskrivning av sökförfarande, urval, analysprocess och resultatredovisning, vilket Lundman & Hällgren Graneheim (2008) beskriver vara väsentligt för att studien skall få anses ha hög trovärdighet. Detta möjliggör en upprepning av studien. Innan vi påbörjade vår studie valde vi att sätta oss ner och gemensamt reflektera över våra egna erfarenheter av ämnet för att medvetande- och tydliggöra vår förförståelse. Detta hjälpte oss att sedan kunna sätta denna förförståelse inom parantes, vilket också kallas för bracketing och innebär att förförståelsen sätts åt sidan under studien (Groenewald, 2004) vilket i sin tur möjliggjorde valet att arbeta enligt en induktiv ansats. Båda ansatserna, den induktiva ansatsen såväl som den deduktiva ansatsen, är enligt Polit & Beck, (2008) värdefulla inom omvårdnadsforskningen och det kan vara svårt att veta vilken ansats som lämpar sig bäst för ens specifika studie. Anledningen till att vi valde att använda oss av en induktiv ansats i arbetet var att vi ansåg att det skulle ge oss en mer öppen och neutral utgångspunkt i arbetet i motsats till en given mall eller teori som utarbetats i förväg. Enligt Forsberg och Wengström (2003) innebär en induktiv ansats att författarna samlar in fakta och information från det aktuella ämnet helt förutsättningslöst, för att sedan kunna skapa nya teorier och/eller begrepp. Genom detta kan man sedan även generera nya bättre förutsättningar för liknande situationer i framtiden. Brister kan förbättras eller helt undvikas. Vi resonerade som så att vi inte ville gå miste om kunskap som kanske inte passade in i viss mall eller under de kategorier vi i så fall skulle skapat i förväg. I efterhand kan vi se att just en induktiv ansats har gynnat vår studie eftersom det var ett par resultat som kanske skulle ha fallit mellan rubrikerna annars. Ett sådant exempel är de ordval, såsom blödning eller missed abortion som många kvinnor tog så illa vid sig av när vårdpersonalen använde. Det är inte säkert att vi hade haft en lämplig kategori för detta vårdlidande. Vi hade inte heller kunnat föreställa oss hur stort behovet av information var. Enligt Pilhammar Andersson (2008) stärks resultatet i en systematisk litteraturstudie när samtliga författare läser alla artiklarna ett flertal gånger och sedan diskuterar dessa ingående, vilket vi har gjort. Först läste vi artiklarna i sin helhet, minst två gånger, själva, innan vi påbörjade arbetet med att individuellt ta ut meningsenheter ur artiklarna, för att därefter gemensamt diskutera vilka meningsenheter var och en hade kommit fram till och försöka komma fram till en gemensam hållning. Detta skapade långa och stundtals heta diskussioner även om vi för det allra mesta var överens och bidrog därför till att vi fick möjlighet att se på 20

23 materialet utifrån mer än ett perspektiv. På samma sätt arbetade vi med koderna och kategorierna i våra artiklar, först självständigt och därefter gemensamt. Genom att alla tre av oss var delaktiga i analysen av resultatet, använde vi oss av en s.k. forskartriangulering (Forsberg & Wengström, 2003). Resultatdiskussion I vårt resultat presenteras fyra olika kategorier; bemötande, bekräftelse, information och kommunikation. Dessa kategorier är ömsesidigt beroende av varandra. Om kommunikationen mellan kvinna och vårdpersonal brister kan det bli svårt för vårdpersonalen att förstå kvinnans känslor och upplevelse men också omvårdnadsbehov, vilket i sin tur kan leda till ett sämre bemötande och att kvinnan inte upplever att hon blir bekräftad. Bristande kommunikation kan leda till att kvinnan inte får tillräckligt med information vilket i sin tur kan bidra till att hon känner sig mer osäker vilket kan sluta med att hon skuldbelägger sig själv för vad som har hänt henne. En ond cirkel kan skapas, men också brytas med hjälp av SAUK-modellen. Många kvinnor som drabbats av ett missfall befinner sig i kris. De lider både kroppsligt och andligt men upplever ofta också ett vårdlidande på grund av vårdpersonalens bristande kunskap eller inlevelseförmåga. Vårdlidandet kunde ta sig uttryck i att kvinnor som upplevde att de blev osympatiskt eller hänsynslöst bemötta när de lämnades i väntrum med kvinnor som fortfarande var gravida eller blev lämnade ensamma när de behövde stöd. I ICN s etiska kod för sjuksköterskor (2007) står det att sjuksköterskans uppgift är att just lindra lidande genom att ge vård på individanpassad nivå. Man får aldrig kränka patienten utan ska ge vård på ett respektfullt sätt som värnar om varje patients värdighet och ständigt strävar efter att skapa en god relation baserad på ömsesidig respekt för varandra. Vikten av att skapa en relation mellan patient och sjuksköterska är något som styrks både i vårt resultat och i SAUK-modellen (Gustafsson, 2004). Relationen måste vara personlig och kännetecknas av trygghet och tillit för att kvinnan ska känna sig tillfredsställd. Enligt Gustafsson (2004) ska relationen närmast likna en vänrelation vilket styrks av Eide och Eide (2009) som menar att just förmågan att se, lyssna av och förstå varandra är viktig i en relation. De anser även att relationen med vårdpersonalen kan ha stor betydelse för behandlingens resultatet och när den är som bäst fungera som motivation till både förändring och utveckling. Att behandla en patient hänsynslöst eller osympatiskt bryter också mot Gustafssons (2004) första fas, sympati-fasen i SAUK-modellen, vilket är själva grunden till en bekräftande 21

24 omvårdnad. Om inte kvinnan känner sig sympatiskt bemött kommer hon inte heller att öppna sig, vilket leder till att det vårdande mötet uteblir. Gustafsson (2004) beskriver att det är enkelt att visa sympati, det kan räcka med en hand på axeln eller en god ögonkontakt. Kvinnorna var eniga om att de behövde stöd och bekräftelse för sina känslor och tankar. Gustafsson (2004) beskriver i SAUK-modellens andra fas, acceptans-fasen, att sjuksköterskan måste ta emot patientens berättelse med ett öppet sinne. För att patienten ska uppfatta detta måste sjuksköterskan sätta sina föreställningar åt sidan oavsett vilka reaktioner patienten väcker inom dem. Målet är att patienten ska känna sig accepterad och respekterad i sin situation (Gustafsson, 2004). Wright, Watson och Bell (2002) styrker också vikten av att sjuksköterskan måste lägga sina föreställningar åt sidan i det vårdande mötet. För att kunna göra detta måste hon först vara medveten om sina egna känslor och kärnföreställningar. Många kvinnor upplevde att de stod längst ner i vårdhierarkin och hade förlorat all kontroll över sin kropp och sin situation till en vårdpersonal som inte alls förstod dem, vilket gjorde det ännu svårare för dem att göra sina röster hörda. Ett tydligt exempel på hur den bristande kommunikationen kunde skapa vårdlidande var när kvinnorna blev arga och sårade över vårdpersonalens sätt att benämna deras barn. Medicinska termer såsom missed abortion upprörde många kvinnor som menade att vårdpersonalen uttryckte sig mycket okänsligt. Detta bidrog till att klyftan mellan dem och vårdpersonalen fördjupades ytterligare. Många kvinnor menade att detta ordval förringade deras förlust och tydligt visade att vårdpersonalen inte alls delade deras syn på betydelsen av vad som inträffat. De upplevde nu ofta inte heller att de själv var betydelsefulla eller hade något att tillföra till sin situation. Detta styrks av Cosgrove (2009) som menar att medicintekniska termer för missfall både underminerar kvinnans egen betydelse av det inträffade och skapar en egen och ny verklighet som inte tar hänsyn till den anknytning som ofta redan skapats till det foster eller barn som kvinnan bar på. I förlängningen innebar detta att många kvinnor började ifrågasätta sina egna känslor och inte kunde ta sin egen upplevelse eller sina egna känslor och tankar på allvar längre, vilket hämmade dem ytterligare. När kvinnorna inte längre upplever att vårdpersonalen är intresserade av dem som individer förlorade de förtroende för både sig själva och vårdpersonalen och fick därmed svårare att förmedla sina personliga behov av omvårdnad Cosgrove hävdar att detta beror på en social medikalisering av kvinnan och hennes kropp i en högteknologisk tid där ett ultraljud plötsligt visar att fostret inte längre lever samtidigt som samma ultraljud paradoxalt nog kan främja den prenatala anknytningen redan i ett tidigt skede 22