SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV ATT VÅRDA KVINNOR SOM GENOMGÅTT MISSFALL

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV ATT VÅRDA KVINNOR SOM GENOMGÅTT MISSFALL EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE ELIN GULLBERG REBECCA MARTIKAINEN Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Juni 2019 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV ATT VÅRDA KVINNOR SOM GENOMGÅTT MISSFALL EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE ELIN GULLBERG REBECCA MARTIKAINEN Gullberg, E & Martikainen, R. Sjuksköterskors erfarenheter av att vårda kvinnor som genomgått missfall. En kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2019 Bakgrund: Ett missfall är inte bara en fysisk förlust, utan en känslomässig sådan. Känslan av förlusten för kvinnan förändras inte oavsett om graviditeten upphört i vecka fem eller 40 utan smärtan över att ha förlorat något kvarstår, detta kan innebära djup sorg med psykiska följder som depression. Därför är kvinnan som genomgått ett missfall oftast i stort behov av omvårdnad. Sjuksköterskors ansvar är att utföra en personcentrerad och säker vård, vilket är av stor vikt i mötet med kvinnan som genomgått missfall. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda kvinnor som genomgått missfall. Metod: En litteraturstudie med kvalitativ ansats genomfördes och baserades på 11 vetenskapliga, kvalitativa artiklar. Strukturerade databassökningar gjordes i tre olika databaser, PubMED, CINAHL samt PsycINFO. Artiklarna kvalitetsgranskades, analyserades med hjälp av innehållsanalys och sammanställdes i resultatet. Resultat: Analysen av artiklarna resulterade i tre kategorier: Känslomässiga reaktioner, Professionell attityd samt Kunskapsbrist. Resultatet visade att sjuksköterskors erfarenheter av att vårda kvinnor med missfall är en känslomässig upplevelse. Sjuksköterskor försöker att balansera mellan att vara professionell utan att vara för känslokall, och att vara emotionell utan vara för emotionellt engagerad i missfallet. Det framkom att det fanns kunskapsbrister hos sjuksköterskorna men även organisatoriska brister som försvårade omvårdnadsarbetet. Konklusion: Sammanfattningsvis tyder resultatet av denna litteraturstudie på att det krävs en förbättring av faktorerna kring omvårdnaden av kvinnor som genomgått missfall för att sjuksköterskor ska kunna ge en god och personcentrerad omvårdnad. Nyckelord: Erfarenheter, Kvinnor, Missfall, Omvårdnad, Sjuksköterskor 1

3 NURSES EXPERIENCES IN CARING FOR WOMEN GOING THROUGH MISCARRIAGE A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW ELIN GULLBERG REBECCA MARTIKAINEN Gullberg, E & Martikainen, R. Nurses experiences in caring for women going through miscarriage. A qualitative literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science), Background: A miscarriage is not just a physical loss, but an emotional one. The feeling of loss for the woman does not change regardless of whether the pregnancy has ceased in week five or 40, but the pain of having lost something remains, and this can involve deep grief with psychological consequences such as depression. Hence, the woman who has undergone a miscarriage is often in great need of nursing. Nurses' responsibility is to carry out a person-centered and safe care, which is of great importance in the meeting with the woman who has had a miscarriage. Aim: The purpose of the literature study was to describe the nurses' experiences of caring for women going through miscarriage. Method: A literature study with qualitative approach was conducted and based on 11 scientific, qualitative articles. Structured database searches were made in three different databases, PubMED, CINAHL and PsycINFO. The articles were qualityreviewed, analyzed using content analysis and compiled in the result. Results: The analysis of the articles resulted in three categories: "Emotional reactions", "Professional attitude" and "Lack of knowledge. The result showed that nurses' experiences of caring for women with miscarriages are an emotional experience. Nurses try to balance between being professional without being insensitive, and being emotional, but not being too emotionally involved in the miscarriage. It emerged that there was a lack of knowledge among the nurses, but also organizational deficiencies that made the nursing work more difficult. Conclusion: In summary, the result of this literature study suggests that an improvement of the factors surrounding the care of women who have undergone a miscarriage is required for nurses to be able to provide a good and personcentered care. Keywords: Experiences, Miscarriage, Nurses, Nursing, Women 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 4 BAKGRUND... 4 Missfall... 4 Orsaker till missfall... 5 Reaktioner efter missfall... 5 Omvårdnad... 5 PROBLEMFORMULERING... 7 SYFTE... 7 METOD... 7 Urval... 7 Databassökning... 8 Kvalitetsgranskning... 9 Analys... 9 RESULTAT Känslomässiga reaktioner Professionell attityd Kunskapsbrist DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion KONKLUSION FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE REFERENSER BILAGA 1: SÖKSCHEMA PUBMED BILAGA 2: SÖKSCHEMA CINAHL BILAGA 3: SÖKSCHEMA PSYCINFO BILAGA 4: ARTIKELMATRISER

5 INLEDNING Under vår verksamhetsförlagda utbildning (VFU) under termin 4 i sjuksköterskeprogrammet vid Malmö universitet väcktes intresset för kvinnors hälsa. Vi blev då uppmärksammade på händelser endast kvinnor fysiologiskt kan uppleva. Händelser vi inte tidigare reflekterat över, som till exempel missfall. Under VFU placeringen i termin 4 var vi med om ett fall där vi ansåg att kvinnan som genomgått missfall inte blev tillräckligt bra bemött av sjuksköterskorna. Diskussioner sinsemellan gjorde oss osäkra på vad det kunde bero på och det kändes som en svår fråga utan något konkret svar. Någonstans måste vi ändå försöka hitta svaret hos vår egen framtida yrkesgrupp, sjuksköterskor, då det var där vi såg dessa tydliga brister och undersöka hur mötet upplevs från deras perspektiv. BAKGRUND I följande kapitel beskrivs missfall, orsaker till missfall, reaktioner efter missfall samt omvårdnad. Missfall Missfall definieras av World Health Organisation (WHO) som en oavsiktlig förlust av ett foster innan fullgången graviditet som leder till att fostret dör. Det kan även benämnas som en spontan abort, eller en förlust av graviditet. Den medicinska definitionen av missfall är då ett foster dör i livmodern före vecka 22. Om det sker efter vecka 22+0 är det intrauterin fosterdöd (Adolfsson och Kjellström 2014). Fostret registreras då som dödfött barn (WHO 2019). Många missfall sker i en tidig graviditet och många gånger före det att kvinnan själv är medveten om graviditeten och därför inte besökt någon mödravård ännu (WHO 2019). Därför är det svårt att finna statistik över hur många missfall som faktiskt sker. De flesta missfall inträffar tidigt under graviditeten. Med tidigt missfall brukar man räkna de som sker till och med graviditetsvecka 12, det är ca 80% av alla missfall (Borgfeldt m.fl 2010). Det benämns som sent missfall när missfallet sker mellan vecka 13 och 22, efter vecka 22 benämns det istället som dödsfödsel. Ett sent missfall brukar börja med smärtsamma sammandragningar eller värkar som liknar förlossningsvärkar som kommer med jämna mellanrum. Det kan också börja med att fostervatten läcker eller att kvinnan får en blödning som ökar i mängd. När ett foster dör i magen men inte stöts ut så kallas det för missed arbortion. Ibland kan fostret varit dött i flera veckor innan symptom visar sig. Kvinnan kan antingen vänta ut missfallets gång och låta kroppen sköta utförandet av fostret eller så kan hon åka in till sjukhuset för en skrapning (a.a). I omhändertagandet av en kvinna med missfall är det angeläget att förstå i vilken fas missfallet är. Borgfeldt m.fl (2010) anger fem faser. Fullständigt missfall (abortus completus) där hela graviditeten, det vill säga foster, moderkaka, hinnor framföds komplett i en seans. Ofullständigt missfall (abortus incompletus) där graviditeten stöts ut i delar och ofullständigt. Detta sker under loppet av några dagar. Vid kvarhållet missfall (abortus inhibitus) dör fostret inne i livmodern medan resten av graviditeten fortsätter en tid. Livmodern slutar att tillväxa och 4

6 förr eller senare stöts det kvarhållna missfallet ut. Vid hotande missfall (abortus imminens) överlever fostret och graviditeten fortsätter men kvinnan får blödningar, smärtor eller andra symtom på missfall. Den femte fasen benämns som upprepade missfall (abortus habitualis) vilket innebär att kvinnan har gått igenom tre eller fler missfall i följd (Borgfeldt m.fl 2010). Orsaker till missfall Varför ett missfall inträffar är svårt att avgöra då det kan bero på många olika faktorer. En spontan abort (ett missfall) är ett avbrytande av graviditeten, som naturen själv initierar (Borgfeldt m.fl 2010). Kromosomavvikelser eller andra defekter hos det befruktade ägget är den absolut vanligaste orsaken till tidiga missfall (Borgfeldt m.fl 2010). Andra faktorer till missfall är livmoderfaktorer såsom missbildningar i uterushålan inbuktande myom eller sammanväxningar inne i livmoderhålan som kan medföra att livmodern inte är kapabel att bevara en graviditet utan den stöts ut (a.a). Risken för att få ett missfall ökar om kvinnan är äldre eller om kvinnan har fått en infektion (WHO 2019). De flesta av råden som ges för att försöka minska risken för missfall omfattar kvinnans livsstil. Råden är många och innefattar bland annat att kvinnan ej bör röka eller dricka alkohol under graviditeten, inte dricka för mycket koffein och minska på den dagliga stressen (Borgfeldt m.fl 2010). En svensk studie av Rasmark m.fl (2017) visade på att antalet kvinnor som genomgår upprepade missfall i Sverige har ökat med 58% från år 2003 till Vad ökningen berodde på var oklar, men i studien framkom att det kunde bero på miljöförändringar samt att kvinnorna blev gravida i högre åldrar än tidigare. Svårigheterna med att mäta antalet missfall som sker gjorde att studien endast inkluderat kvinnor som fått tre missfall i rad och därmed diagnostiserats med idiopatisk habituell abortbenägenhet. Reaktioner vid missfall Enligt en svensk studie (Rosenbrink m.fl. 2012) lägger kvinnor ofta skulden så sig själv när de genomgått ett missfall. Detta i synnerhet de gånger läkaren inte kan hitta något konkret svar på varför ett missfall inträffat och kvinnorna kan då tro att de själva förorsakat missfallet på grund av sin livsstil. I en intervjustudie bekräftade kvinnorna att de blev känslomässigt påverkade av ett missfall. Flera kvinnor sörjde, var nedstämda och hade ett ökat behov av omvårdnad (Harvey m.fl (2001). I en engelsk litteraturstudie (Evans 2012) framkom det av resultatet att för flera kvinnor är missfall en traumatisk erfarenhet och en förlust av något de kanske länge väntat på. Blivande föräldrar rapporterar att de ser fostret som en person redan tidigt i graviditeten, vilket ibland förbises av vårdpersonal, som främst fokuserar på de fysiska aspekterna av missfall. Litteraturstudiens resultat påvisade att känslan av förlust för kvinnan inte förändras oavsett om graviditeten upphör i vecka fem eller 40. Smärtan över att ha förlorat något kvarstår. Resultatet av smärtan kunde för vissa kvinnor visa sig som djup sorg med psykiska följder som depression och känslor av skuld och skam (a.a). Omvårdnad En central del i sjuksköterskors arbete är att bemöta patienter i vården på ett professionellt och empatiskt sätt (SSF Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). 5

7 Det första mötet med vården, oavsett vårdpersonal, är avgörande för hur patientens attityd gentemot vården kommer att präglas (a.a). Den grundutbildade sjuksköterskan kommer i kontakt med kvinnor som genomgår eller genomgått missfall på olika ställen inom vården. Mötena kan ske inom primärvården, genom telefonrådgivning, på akutmottagning eller främst på gynekologiska avdelningar. Det är först när kvinnan är i graviditetsvecka 22+0 som hon tillhör specialistsjukvården (Region Skåne 2017). Innan dess vänder sig kvinnan till primärvård alternativt akutvård vid misstanke om missfall. Omvårdnad är sjuksköterskors största ansvarsområde och god omvårdnad gör skillnad för både vårdens kvalitet och säkerhet (SSF, 2014). För att stärka och förklara omvårdnadsarbetet anges sex kärnkompetenser för sjuksköterskor. De sex kärnkompetenserna inkluderar: säker omvårdnad, personcentrerad vård, informatik vård, samverkan i team, förbättringskunskap och evidensbaserad vård (SSF, 2017). I mötet och omvårdnaden av kvinnor med missfall blir därför både säker vård och personcentrerad vård angelägna kärnkompetenser. Säker vård innebär att sjuksköterskor ska arbeta säkert genom att följa de styrdokument som finns och förebygga vårdskador. I den personcentrerade vården behöver sjuksköterskor se patienten, anpassa vården utifrån dennes individuella behov. All omvårdnad som sjuksköterskorna utför har även en etisk dimension där etiska dilemman kan uppkomma. Varje sjuksköterska har ett ansvar för sitt bemötande, etiska bedömningar och beslut. Vid ett missfall är det precis som vid alla andra patientkontakter viktigt att tänka på kvinnornas sårbarhet, värdighet och integritet (a.a). Alla individer är unika och reagerar olika på situationer som de ställs inför, men enligt Ancker, m.fl. (2012) är ett missfall en chockartad upplevelse för de flesta. Missfall tär inte bara på kvinnan fysiskt utan även psykiskt, då den framtidsbild kvinnan byggt upp rivs ner. Kvinnor som genomgått missfall utrycker att de känner sig i behov av stöd och vill bli bemötta med empati. För många kvinnor är det svårt att prata om sitt missfall med andra (a.a). WHO (2019) uppger att kvinnor rapporterat att oberoende av kultur eller uppväxt så känner inte många att de kan prata med familj och vänner angående sitt missfall. Ett missfall är väldigt nära kopplat till hur kvinnorna mår psykiskt och missfall är precis som psykisk ohälsa väldigt tabubelagt (WHO 2019). I en fransk enkätstudie (Séjourné m.fl 2009) med 305 kvinnor framkom att vikten av stöd från vårdpersonal var stor. Detta direkt efter att diagnosen missfall ställts för att undvika långvarig nedstämdhet. I studien framgår det att 95 procent av kvinnorna som fyllt i frågeformuläret anser att någon form av stöd vid missfallet är av stor betydelse. I en intervjustudie gjord i England med kvinnor som genomgått missfall framkom att de inte blev bemötta på ett empatiskt och professionellt sätt (Smith, m.fl. 2006). Kvinnorna upplevde vårdpersonalen som kyliga och okänsliga. De kände sig lämnade ensamma för länge och kände att vårdpersonalen tog hand om dem på löpande band. En majoritet av de intervjuade kvinnorna uttryckte stor frustration över brist på information om vad missfall innebär gällande smärta, blödning eller hur det kan förväntas kännas (a.a). 6

8 PROBLEMFORMULERING Missfall existerar, det finns ingen konkret statistik över hur många tidiga missfall som sker varje år men cirka var femte graviditet slutar i ett missfall (Rosenbrink m.fl. 2012). Studien av Smith, m.fl. (2006) visar att kvinnor som genomgått ett missfall inte alltid känner sig nöjda med bemötandet av vårdpersonalen. Studien visade att sjuksköterskor brister i omvårdnaden av kvinnor som genomgått missfall (a.a). Del av kärnkompetenserna är att bedriva en personcentrerad och säker vård, (Leksell & Lepp, 2013). Om omvårdnaden av kvinnor som genomgått missfall är bristande så kan det tyda på en kunskapslucka, därför blir det angeläget att sammanställa studier som visar på eventuella brister från sjuksköterskors perspektiv. SYFTE Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda kvinnor som genomgått missfall. METOD Vald metod var en litteraturstudie baserad på vetenskapliga studier med kvalitativ studiedesign. Vid en litteraturstudie sammanställs vetenskapliga artiklar inom valt forskningsområde. Litteraturstudien syftar till att göra intresset för fortsatt forskning större, samt att upptäcka nya forskningsfrågor och idéer (Polit & Beck, 2014). Vetenskapliga empiriska studier med en kvalitativ ansats valdes utifrån syftet eftersom det berör erfarenheter. Kvalitativa studier ämnar till att identifiera mönster och belysa ett fenomen av intresse, i detta fall fenomenet erfarenheter (Polit & Beck, 2014). Urval För att identifiera studier som var relevanta för arbetet valdes inklusions- och exklusionskriterier. Kvinnor som genomgått ett eller flera missfall inkluderades, medan artiklar om kvinnor som genomgått abort, dödfödsel, sjukdomar eller andra olyckor som gjort att de mist ett barn exkluderades. Sökorden för sjuksköterskor var nurse samt nurses samt begreppet healthcare professionals. Arbetet inkluderade endast peer-reviewed studier med kvalitativ ansats på engelska med abstrakt och i fulltext som fanns tillgängliga via Malmö Universitets bibliotek. På grund av litet sökresultat under den preliminära sökningen valdes det att inte avgränsa artiklarna till specifika årtal. Sökningarna utgick från strukturen POR- det vill säga Population- Område- och Resultatmodell (Willman m.fl. 2016). Modellen används vid kvalitativa studier för att underlätta avgränsningen av syfte och frågeställning samt även för att strukturera upp sökningar och sökblock. Populationen som ingick var sjuksköterskor, området var missfall och resultatet var erfarenheter (se figur 1). 7

9 Population Område Resultat Sjuksköterskor Nurses Healthcare professionals Missfall Miscarriage, Spontaneous abortion Erfarenheter Experience, care, caring Figur 1. Sökstruktur enligt POR-modell med engelska begrepp. Databassökning Litteratursökningarna utfördes i tre databaser, PubMED, CINAHL och PsycINFO. De bärande begreppen översattes till engelska och blev nurses, miscarriage och experiences som ingick i sökblocken samt som fritextord. Sökblocket Kvalitativa studier tillkom för att precisera och inrikta sökningarna och översattes till qualitative studies alternativt användes qualitative reasearch beroende på vilket begrepp databaserna använde. Inom varje sökblock kombinerades sökorden med den booleska söktermen OR för att öka resultatet av sökningar. Den booleska söktermen AND lades till för att lägga samman sökblocken (SBU 2014). Därefter valdes att lägga på filter Engelska för att endast få fram engelskspråkiga artiklar och peer-reviewed. Filtret med peer-reviewed gick inte att använda i PubMED därav användes enbart Engelska filtret. I CINAHL och PsycINFO användes trunkeringar på vissa sökord för att bredda sökresultatet. Trunkeringar användes inte i PubMED. I PubMED användes MeSHtermer, i CINAHL användes Headings och i PsycINFo användes MAIN.SUBJECTS. Dessa användes för att samla synonymer och underkategorier för olika termer i en sökning och underlättade samt gav en bredare sökning (Polit & Beck 2014). De slutgiltiga sökningarna gav 25 studier från PubMED, 57 från CINAHL och 43 från PsycINFO. För slutgiltiga sökningar se bilaga 1 till 3. Urvalet från dessa slutgiltiga sökningar skedde sedan stegvis där titlar, abstrakt och slutligen hela artiklar lästes. Från antal träffar sorterades artiklar genom att läsa titeln om den var relevant för syftet, för att fortsätta att läsa abstraktet. Många artiklar sorterades bort i detta steg då det fanns dubbletter av artiklarna i PubMED och CINAHL. Från de abstrakt som svarade på syftet lästes artiklarna i fulltext. De artiklar som inte fanns i fulltext eller var avgiftsbelagda som fulltext blev bortvalda. I processen fulltextläsning till granskning (Willman m fl, 2016) av artiklarna blev flera artiklar bortvalda på grund av att resultatet till stor del inriktade sig på kvinnans erfarenheter av missfall och ej sjuksköterskors. Efter granskningen inkluderades 11 artiklar i arbetet. Ett flertal av artiklarna innehöll även kvinnors erfarenheter av missfall, men resultatet berör endast relevanta delar som fokuserar på sjuksköterskornas erfarenheter. 8

10 Tabell 2. Urvalsprocess Databas Sökblock Datum PubMED 7/4-19 CINAHL 7/4-19 PsycINFO 7/4-19 Sjuksköterskor Missfall Erfarenheter Kvalitativ Sjuksköterskor Missfall Erfarenheter Kvalitativ Sjuksköterskor Missfall Erfarenheter Kvalitativ Antal träffar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Granskade med protokoll Inkluderade studier Kvalitetsgranskning De 11 artiklar som valdes granskades av författarna först individuellt och därefter tillsammans. Enligt Willman m.fl. (2016) ger en separat granskning större vetenskaplig tyngd i arbetet. Granskningen med ett protokoll ger en detaljerad bild över styrkor och svagheter med artiklarna (a.a). Artiklarna kvalitetsgranskades enligt SBU:s granskningsmall Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - Patientupplevelser (SBU 2017). I granskningsmallen ersattes patientupplevelser med sjuksköterskors upplevelser. Författarna har först tillsammans gått igenom protokollet, för att skapa en gemensam förståelse. Därefter granskades alla 11 artiklar var för sig och bedömningarna skrevs ner i granskningsprotokollet och jämfördes därefter med varandra. Resultaten kontrollerades sinsemellan av författarna för att säkerställa att författarna förstått artiklarna på samma sätt och bedömt liknande kvalitet. Kvaliteten på artiklarna bedömdes utifrån att de innehöll ett väldefinierat syfte, relevant urval, samt ett bra etiskt resonemang. Tio studier bedömdes ha hög kvalitet enligt SBUs granskningsmall (SBU 2017). En studie bedömdes ha medel kvalitet då den var bristande i kategorin urval i granskningsmallen. Då studien med medel kvalitet innehöll ett bra resultat så valdes det att inkludera den. Inkluderade artiklar presenteras i artikelmatriser, se bilaga 4. Analys Data analyserades med en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundmans (2004) metod. En kvalitativ innehållsanalys sammanställer och beskriver data och är en passande metod för att analysera data vid en kvalitativ litteraturstudie (Polit & Beck, 2014). Vid denna metod lästes artiklarna först i sin helhet upprepade gånger. Sedan färgmärkerades de stycken och meningsbärande enheter som var relevanta för att besvara syftet. Detta gjordes delvis enskilt och delvis gemensamt. Författarna läste först artiklarna, tog ut meningsbärande enheter och färgmarkerade dessa enskilt, för att sedan gemensamt kategorisera och jämföra de olika färgerna. Utifrån färgerna sammanställdes tre huvudkategorier. Dessa utgjorde de framträdande fynden i artiklarna och benämndes som Känslomässig reaktion, Professionell attityd samt Kunskapsbrist. 9

11 RESULTATET Resultatet för litteraturstudien baserades på elva vetenskapliga studier med kvalitativ ansats. Tio studier bedömdes ha hög kvalitet och en studie bedömdes ha medelhög kvalitet. Studierna var utförda i olika länder runt om i världen. Fyra studier var utförda i Storbritannien, varav två i Nordirland. Två studier utfördes i Canada, en i USA, en i Australien, en i Brasilien, en i Danmark och en i Sverige. Samtliga studier var intervjustudier, två studier använde sig även av enkäter och två studier gjorde även observationer som komplement till intervjuerna. Antalet deltagare varierade mellan 5 till 39 individer. Samtliga studier utfördes på sjukhus, varav två på akutmottagningar och nio på gynekologiska avdelningar. Studierna utfördes mellan åren 2004 och Kategorier Studier Känslomässig reaktion Professionell attityd Kunskapsbrist Domingos m.fl 2009 X X Edwards m.fl 2017 X X Emond m.fl 2019 X X Gergett & Gillen 2014 X X X Jansson & Adolfsson 2010 X X McCreight 2004 X X MacConell m.fl 2012 Murphy & Merell 2009 Murphy & Philpin 2009 X X X X X X X Olesen m. fl 2015 X X Rochrs m.fl X X Tabell 3 Resultatöversikt över kategorier och studier 10

12 Känslomässig reaktion Kategorin omfattade underkategorier såsom upplevelser och engagemang. Exempel på känslomässiga upplevelser var att sjuksköterskorna blev berörda när de mötte kvinnor med hotande eller genomgånget missfall. Det innebar också att de rapporterade ett engagemang från kvinna till kvinna där de månade om att kvinnan skulle vara bekväm, känna sig trygg och att partnern skulle vara involverad (Gergett & Gillen, 2014). Dock ansåg sjuksköterskorna att även om partnern var involverad så var det kvinnan som var patienten och partnern kom i andra hand (Edwards m.fl. 2017). Dessutom framkom det att det krävdes ett engagemang från sjuksköterskorna då de måste investera i sina egna känslor för att kunna ge en individanpassad vård (Jansson & Adolfsson, 2010). Sjuksköterskorna uppgav att de alltid försökte möta kvinnorna med empati, för att förstå hur de kände sig utan att själv bli känslomässigt engagerade, även om det var svårt (a.a). Det framkom även hur den positiva feedback som patienter ofta gav fick sjuksköterskorna att orka tillhandahålla en personcentrerad vård trots deras upplevelser av att omvårdnaden vid missfall var ett energidränerande arbete (MacConell m.fl 2012). Dessutom uppgav sjuksköterskorna att den känslomässiga smärtan som patienterna uppvisade var svår att inte ta till sig och bli negativt påverkad av (Domingos m.fl 2009). Det visade sig att sjuksköterskornas erfarenheter skiljde sig från kvinnornas erfarenheter vid ett missfall. För hälso- och sjukvårds-personal är ett missfall en vanlig del av deras vardagliga arbete, men för kvinnan är det en unik upplevelse som leder till en förlust av sitt barn (Murphy & Philpin 2009; Gergett & Gillen 2014). Föräldrarna föreställde sig en fullbordad bebis när de tänkte på graviditeten vilket inte sjuksköterskorna gjorde (Murphy & Philpin 2009). I studien av Murphy & Philpin 2009 framkom det att hälso- och sjukvårdspersonal kan ställas inför kvinnor som drabbats av missfall flera gånger under ett arbetspass och därmed se fler än ett foster per dag. Därav skapade sjuksköterskorna sig en förutbestämd bild av hur ett missfall kunde se ut. Det visade sig vara särskilt utmärkande för de sjuksköterskor som var tvungna att undersöka, tolka och hantera intakta, foster över 12 veckors graviditet. Genom att se missfall så ofta bidrog till att sjuksköterskorna kunde avskärma sig från den känslomässiga bilden som föräldrarna hade till missfallet. Detta gjorde sjuksköterskorna för att underlätta de svåra känslomässiga delarna av arbetet (a.a). Mindre erfarna sjuksköterskor tyckte det kändes svårt och jobbigt att ta hand om kvinnor som genomgått missfall (Rochrs m.fl. 2008). De beskrev sin oro för att göra fel och att de saknade tillräcklig kunskap. Oron sträcker sig från att mötet med kvinnan blir korrekt till att se till att barnet eller vävnaden hanteras och lagras med värdighet och respekt. Vikten av att ha ett väl fungerande vårdteam med sammanhållning och tillit tydliggörs då mindre erfarna sjuksköterskor kan ta stöd från teamet (Murphy & Philpin 2009; Rochrs m.fl. 2008). Det framkom att känslorna sjuksköterskorna upplevde vid missfall kunde associeras med egenupplevda händelser och påverka dem djupt (McCreight 2004; Edwards m.fl. 2017). Sjuksköterskorna som jobbat inom gynekologiska 11

13 avdelningar och därmed ofta kom i kontakt med missfall utvecklade en barriär där de slöt sig totalt i yrkesrollen. Sjuksköterskorna berättade dock att barriären inte stod emot känslorna utan endast den yttre professionella rollen de måste upprätthålla. Sjuksköterskorna uppger att genom att visa känslor för kvinnorna visade de ett engagemang. Det beskrevs som en annan form av rationalitet som grundas på affektiva och kognitiva aspekter av uttryck (a.a). Sjuksköterskorna ansåg sig sakna väsentliga verktyg för att hantera de känslostormar som de kunde uppleva efter mötet med kvinnan som genomgått missfall (McCreight 2004; Emond m.fl. 2018). Vidare framkom det att sjuksköterskorna blir tvungna att använda sig av egenutvecklade strategier och stöd från medarbetare i processen att komma vidare vilket resulterade i svårigheter att gå vidare till nästa patient (Emond m.fl. 2018). Kvinnor som genomgått missfall förväntar sig ett engagemang och förväntar sig att få svar på frågor angående missfallet (Domingos m.fl 2009). Sjuksköterskorna berättade att det finns en medvetenhet om kvinnors förväntningar som satte press på sjuksköterskorna vilket ledde till en ökad stress inför vårdandet av kvinnor med missfall (a.a). Det konstanta stöd som sjuksköterskorna behövde upprätthålla vid ett missfall var ett svårt och tungt arbete som sjuksköterskorna ofta upplevde gick förbi obemärkt (Gergett & Gillen, 2014; Edwards m.fl. 2017). Professionell attityd Kategorin omfattar underkategorierna attityder och arbetsuppgifter. Exempel på attityder var sjuksköterskornas upplevelser av svårigheterna med att ta avstånd och vara professionell vid ett missfall då det är mycket känslor som berörde sjuksköterskorna. Det framkom att det finns uttryckta svårigheter med att ha ett professionellt förhållningssätt till situationen då den ofta kräver personligt engagemang till patienten (MacConell m.fl 2012). Den fysiska omvårdnaden som krävs vid missfall visar sig vara ett stöd som sjuksköterskorna kan luta sig mot där de praktiska uppgifter som ska genomföras hjälper sjuksköterskorna att vara professionella (Murphy & Philpin 2009). Vidare framkom det att kvinnans fysiska välbefinnande fick företräde framför allt i de första skedena av vården. Sjuksköterskornas högsta prioritet var att säkerställa att kvinnan var hemodynamiskt stabil och de emotionella behoven fick vänta. Det betonas hur viktig den fysiska aspekten var då mindre erfaren personal kunde fördröja diagnosen missfall, vilket innebar att kvinnan fick återvända för ytterligare en undersökning och kunde då ha byggt upp höga förväntningar om att graviditeten kommer fortskrida (Gergett & Gillen, 2014; Murphy & Merrell 2008). Sjuksköterskorna såg sin roll som att hjälpa kvinnan genom de fysiska följderna av missfall, effektivt behandla och på ett säkert sätt eventuellt avlägsna resterna av fostret (Murphy & Merell 2008). Uppgiften om att lämna besked om att ett missfall inträffat faller på läkaren. Det framkom att uppgiften om att ta hand om de psykologiska följder beskedet får ofta faller på sjuksköterskorna när det egentligen är en psykologs uppgift (a.a). Sjuksköterskorna uttryckte att det finns svårigheter i att behålla sin integritet då en kvinna som genomgått missfall får en tomhetskänsla och sörjer. Dessutom uppgav sjuksköterskorna att de i detta skede insåg att de i egenskap av sjuksköterska inte räcker till för att trösta och stödja kvinnorna (Domingos m.fl 2009). 12

14 Sjuksköterskeprofessionen innebär en balansgång mellan att vara professionell och emotionell (Edwards m.fl 2017). Det framkom att i sjuksköterskors professionella uppgift krävs en emotionell attityd för att inte uppfattas som känslokalla och hårda, målet är att främja kontakten mellan patient och sjuksköterska (Gergett & Gillen 2014). Vidare tydliggörs kravet på sjuksköterskors medvetenhet av sina begränsningar för att kunna ta hjälp av andra instanser i form av kurator och psykolog då deras omvårdnadsåtgärder inte räcker till. Vikten av att sjuksköterskor tog till vara på de resurser som kvinnans partner eller anhöriga kunde bidra med i den emotionella delen av omvårdnadsarbetet tydliggjordes (Domingos m.fl 2009; Jansson & Adolfsson 2010). Sjuksköterskorna betonade vikten av att använda rätt termer för att beskriva eller ge information i samband med missfall (Olesen m.fl. 2015; Murphy & Philpin 2009; Gergett & Gillen 2014). För vårdpersonal kunde termer som exempelvis koagel ge en annan bild av missfallet än vad den kvinnliga patienten hade för föreställningar av ordet, då kvinnorna ofta inte förstod dem. Därför ansåg sjuksköterskorna att informationen som ges ska vara användarvänlig och lättförstådd så ingen patient blir avskräckt eller kännes sig oförberedd vid behandling efter ett missfall (Olesen m.fl. 2015). Ibland valdes det medvetet att använda medicinska termer så som att använda termen foster istället för bebis för att inte uttrycka för känsloladdade ord till den kvinnliga patienten (Gergett & Gillen 2014). Kunskapsbrist Kategorin omfattar underkategorierna brister hos sjuksköterskorna och brister i organisationen. Exempel på brister hos sjuksköterskorna är en osäkerhet som framkom i vilken information de bör ge efter ett missfall (Emond m.fl 2018). Vidare framkom att andra brister sjuksköterskorna upplevde sig ha grundade sig i brister inom organisationen på grund av begränsad finansiering som resulterade i att det rådde brist på tillgänglig personal för att sjuksköterskor ska kunna gå kurser och vidareutbilda sig (Edwards m.fl 2017). Det framkom att tillgång till kurser var önskad men det var viktigt att även få möjlighet att få ta del av medarbetares erfarenheter då detta också bidrog till ökad kunskapsutveckling (a.a). Bristerna inom organisationen uttrycks då oklarhet i vart kvinnan ska vända sig och vem som ska ta hand om henne efter ett missfall fanns (Edwards m.fl 2017). Sjuksköterskorna uppgav att det inte fanns tydliga riktlinjer eller en given standard i vården av kvinnliga patienter i samband med missfall. Vidare tydliggjordes att den vård som borde vara evidensbaserad istället baserades på sjuksköterskornas personlighet och erfarenhet. Sjuksköterskorna uppgav att vårdens kvalitet kunde skilja sig åt beroende på vilken vårdpersonal patienterna kom i kontakt med, eller vilken tid på dygnet de sökte hjälp (a.a). Språkbarriärer mellan sjuksköterskorna och kvinnan som genomgått missfall uppgavs vara ett återkommande problem. Bristen på tolk eller skriftlig information på rätt språk bidrog till merarbete för sjuksköterskor (Gergett & Gillen 2014). Vidare framkom att sjuksköterskorna kände brist på kunskap i omvårdnaden av kvinnor från olika kulturer, då synen på missfall skiljer sig, och oron för att göra fel var stor (Murphy & Philpin 2009; Gergett & Gillen 2014). Kvinnor som upplever den fysiska och känslomässiga kopplingen till sitt ofödda barn under graviditeten står i konflikt med kvinnor som inte har samma tro och 13

15 värderingar (Rochrs m.fl 2008). Sjuksköterskorna förstod också att dessa kvinnors känslomässiga trauma skulle förvärras om deras förlust inte var erkänd av samhället, hälsovårdssystemet och vårdgivarna (a.a). Dessutom uppgav sjuksköterskorna att de inte vet hur de ska agera när kvinnan och hennes partner uttrycker stor emotionell stress (Emond m.fl 2018). Sjuksköterskorna uppgav att de är medvetna om det professionella och emotionella stöd som kvinnan och även hennes partner behöver efter missfall. Sjuksköterskorna ansåg sig inte ha tillräcklig kunskap för att kunna agera på egen hand. Sjuksköterskor kan sällan erbjuda kvinnorna det stöd som krävs på grund av att missfall sker som en oväntad situation, tidsbrist och hög arbetsbelastning (Emond m.fl 2019). Det framkom att tidsbrist och hög arbetsbelastning berodde på att det inte fanns tillräckligt med personal till att täcka upp för den sjuksköterska vars patient var en kvinna som drabbats av missfall. Behovet av att diskutera, känna gemenskap och få stöttning i de olika patientfallen var stort men p g a tidsbrist hann de ofta inte med detta (a.a). Sjuksköterskorna uppgav även att sjukhussystemet jobbade emot dem i sin strävan att bli mer kostnadseffektiva vilket bidrog till att de känslomässiga aspekterna av sjuksköterskornas professionella roll inte prioriterades (McCreight 2004). Vidare beskrivs en potentiell rollkonflikt, när sjuksköterskorna försöker hantera både patienternas behov av stöd och uppfylla de institutionella krav på att vara tidseffektiva som satts på sjuksköterskorna (a.a). Sjuksköterskorna uppgav att det råder brist i organisationen då den drabbade kvinnan inte ges möjlighet till uppföljning i form av telefonsamtal eller återbesök (Emond m.fl 2019; Olesen m.fl. 2015). Andra sjuksköterskor berättar om ett program som utvecklats för kvinnor som genomgått en förlust i form av missfall eller förlorat barn genom olycka och sjukdom där sjuksköterskor erbjuder hembesök, telefonkontakt och återbesök (MacConell m.fl 2012). Vidare uppgav sjuksköterskorna att de inte har möjlighet att arbeta lika patientnära och vara lika delaktiga i omvårdnaden som tidigare då dokumentation upptar mycket tid (McCreight 2004). Det framkom att denna brist på tid äventyrar den personcentrerade vården och en patientsäker vård då misstag lätt sker under stress (a.a). DISKUSSION I detta avsnitt presenteras metoddiskussion samt resultatdiskussion. Under rubriken Metoddiskussion presenteras för- och nackdelar med vald metod i arbetet. Resultatdiskussion består av reflektion och analys av litteraturstudiens resultat. Metoddiskussion I följande avsnitt presenteras en diskussion angående arbetets ansats, inklusionsoch exklusionskriterier, litteratursökning, kvalitetsgranskning och analys, samt arbetets överförbarhet. Validitet och reliabilitet är begrepp som främst används inom den kvantitativa forskningen (Willman m.fl 2016). Begreppen giltighet, överförbarhet, tillförlitlighet och trovärdighet är däremot begrepp som används 14

16 inom den kvalitativa forskningen (SBU 2017). En studies giltighet är studiens trovärdighet av datainsamling och analys. Tillförlitligheten i en studie innebär att forskningen är oberoende av forskarens förförståelse och trovärdigheten grundar sig i att forskare utifrån kan bekräfta resultatet och kan bedöma forskningens överförbarhet (a.a). Då författarna inte har en stor förförståelse om sjuksköterskors erfarenheter så anses studien vara tillförlitlig samt trovärdig då överförbarheten diskuteras. Syftet med föreliggande litteraturstudie var att undersöka och sammanställa sjuksköterskors erfarenheter av att vårda kvinnor som genomgått missfall. Syftet låg till grund för valet av metod och ansats. Litteraturstudie valdes som metod då de är mindre tidskrävande än empiriska studier. En styrka med litteraturstudier är att resultatet kan resultera i en upptäckt av kunskapsbrist inom ett visst område som senare kan resultera i att framtida studier görs för att fylla denna kunskapslucka (Forsberg & Wengström 2016). I litteraturstudien valdes en kvalitativ ansats då fokuset i denna är att få en djupare förståelse av personers upplevelser av ett fenomen. Således vore det inte möjligt att besvara syftet med enbart kvantitativa artiklar (Willman m fl, 2016). Genom Friberg (2007) styrks även metodvalet då det beskrivs att en kvalitativ ansats krävs för att förstå upplevelser och undersöka erfarenheter. Vald forskningsansats har dock kritiserats då den inte producerar generaliserbara resultat som en kvantitativ studie gör (SBU 2017). I kvantitativa studier kan slutsatser dras som hur många, hur ofta etc. Dock behövs kvalitativa studier som baseras på mer ingående undersökningar för att identifiera ett fenomen (a.a). Om tid funnits hade författarna önskat göra en empirisk studie. Författarna hade önskat genomföra intervjuer med sjuksköterskor genom semi-strukturerade frågor i direkt kontakt med studiedeltagaren (Polit & Beck, 2014). Detta var ej möjligt då ett intervjuarbete kräver tillstånd från verksamhetschefer, tillgång till informanter/personal samt tidskrävande transkription och analys. Inklusions- och exklusionskriterier I litteraturstudien användes inklusions- och exklusionskriterier inför artikelsökningen för att ange vilka specifika grupper var relevanta för studien (Willman m.fl. 2016). För denna litteraturstudie ansågs endast kvinnor som hade genomgått missfall vara relevanta att inkludera. Endast artiklar som var skrivna på engelska inkluderades då författarna behärskar det engelska språket och risken för feltolkning och felöversättning på så vis minskades. Då den gravida kvinnans sjukvård ofta förknippas med barnmorskor var det viktigt utifrån litteraturstudiens syfte att endast inkludera sjuksköterskor. Det visade sig ge väldigt få träffar då flertalet av studierna som var gjorda inom området missfall gjordes med vårdpersonal. Därför inkluderades vårdpersonal så länge sjuksköterskor ingick i kategorin l. I fem av de inkluderade studierna ingick vårdpersonal i populationen, I dessa fokuserade författarna på sjuksköterskornas erfarenheter. En svaghet i arbetet var att exkludera artiklar som inte fanns online, likaså att exkludera artiklar som ej fanns tillgängliga i fulltext vid Malmö universitets bibliotek då potentiellt relevanta studier kan ha missats. Litteratursökning För att identifiera artiklar som besvarade studiens syfte användes tre olika databaser. Enligt Willman m.fl. (2016) ska databassökningen utgå från 15

17 problemformuleringen och begränsningarna. Tre databaser, Cinahl, Pubmed och Psycinfo med inriktning mot omvårdnad, medicin och psykologi valdes för att besvara syftet. En styrka i arbetet anses vara om litteratursökningarna har hög precision och sensitivitet, därav valde författarna att använda både fritextord och ämnesord (Willman m fl, 2016). Den booleska söktermen OR samt den booleska söktermen AND användes för att bredda respektive avgränsa sökningarna. Författarna använde ett filter vid sökningen för att sortera ut de artiklar som inte var skrivna på engelska. Vid sökningarna användes inte den booleska termen NOT då detta kan leda till omedveten exkludering av relevanta artiklar (William m.fl. 2016). Ytterligare en svaghet i litteraturstudien kan anses vara exkluderande av artiklar som inte gick att få tillgång till online utan behövde beställas. Det kan ha resulterat i en miss av värdefulla resultat för litteraturstudiens syfte. Kvalitetsgranskning och dataanalys Litteratursökningen resulterade i 11 artiklar som besvarade syftet. Artiklarna lästes och granskades enskilt av författarparet. Granskningen gjordes enskilt för att höja reliabiliteten på arbetet (Polit & Beck 2014). För att granska artiklarna användes SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier (SBU 2014). Genom att använda en mall som SBU:s ökar arbetets tillförlitlighet, som enligt Forsberg & Wengström (2016) betyder att risken för slumpmässiga fel i granskningsmallen minskar. En svaghet med kvalitetsgranskningen var att författarparet inte har någon tidigare erfarenhet av att kvalitetsgranska. Författarparet diskuterade om det skulle behövas göra en modifiering av granskningsmallen, men gjorde det inte eftersom mallen ansågs vara lämpad för ändamålet och användningen av en icke modifierad mall ansågs vara en styrka. Efter att artiklarna hade granskats enskilt diskuterades resultatet gemensamt och en sammanställning av artiklarna gjordes enligt Willman m.fl. (2016) anvisningar, då det gav tyngd till arbetet. Sammanställningen gjordes för att försäkra att inte det gjorts olika bedömningar av artiklarnas kvalitet, om så fallet var kunde en diskussion föras. Det diskuterades likheter och skillnader i bedömningarna och det bestämdes slutliga graderingar på artiklarna. Författarna valde att inte använda något poängsystem vid granskningen då det kunde ge en falsk uppfattning och falsk tillförlitlighet i granskningen (Willman m.fl. 2016). Graderingarna som valdes mellan var hög, medel eller låg kvalitet. Tio artiklar fick hög kvalitet då de hade ett väldefinierat syfte, etiskt resonemang, relevant urval och ett begripligt resultat. En artikel fick medel kvalitet då författaren för artikeln själv hade valt ut vilka som skulle intervjuas, och kan då ha valt personer som stämde överens med det resultat författaren ville få fram. Kvalitetsgranskningen resulterade i 11 granskade artiklar, därefter genomfördes en dataanalys. Det innebär enligt Forsberg och Wengström (2016) att data görs mer förståelig då mängden information minskas och därmed lättare kan identifiera mönster i data. I arbetet användes en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundmans (2004) metod för att identifiera kategorier som besvarade litteraturstudiens syfte. Innehållsanalysen modifierades genom att färgmarkera de olika meningsenheterna för att underlätta arbetet med att skapa kategorier. Utav de elva studierna hade fem studier endast deltagare som var sjuksköterskor och/eller vårdpersonal. I de andra sex studierna utgjordes en del deltagare av kvinnor som genomgått missfall. Dessa kvinnors erfarenheter ingår ej i resultatet utan endast vårdpersonalens. 16

18 Överförbarhet Artiklarna som användes för att besvara litteraturstudiens syfte gjordes i sex olika länder. Det kan inte uteslutas att vårdens kvalitet och struktur ser olika ut i andra länder och inte är direkt överförbar till sjukvården i Sverige. Dock framkom inga stora skillnader i resultaten på de artiklar som var gjorda i Europa jämfört med andra platser i världen vilket kan tyda på att sjuksköterskors erfarenheter av att vårda kvinnor med missfall inte skiljer sig drastiskt oavsett vilket geografiskt område det gäller. Det kan anses vara en svaghet att det inte alltid framkom vilken könsfördelning den intervjuade populationen bestod av i artiklarna. Könsfördelningen mellan de intervjuade sjuksköterskorna är otydlig vilket resulterar i en otydlighet kring erfarenheterna mellan manliga och kvinnliga sjuksköterskor. Resultatdiskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att vårda kvinnor som genomgått missfall. Alla studierna i resultatet beskrev erfarenheterna av att vårda kvinnorna med missfall ur någon av de tre kategorierna Känslomässig reaktion, Professionell attityd och Kunskapsbrist. En svaghet i resultatet var att det inte alltid framkom i studierna hur stor del av sjuksköterskorna som har en viss upplevelse av omvårdnaden. I följande kapitel lyfts och diskuteras de mest väsentliga delarna från resultatet. Känslomässig reaktion I resultatet framkom det i flertalet artiklar att sjuksköterskor reagerar känslomässigt vid missfall (se tabell 4). Då antalet kvinnor som genomgått flertalet missfall på senare år har ökat med 58% (Rasmark m.fl 2017) bör det utvecklas strategier till sjuksköterskor för att de ska kunna hantera sina känslor då resultatet påvisar att dessa verktyg saknas (McCreight 2004). Att som yrkesverksam sjuksköterska arbeta med missfall har visat sig vara en krävande uppgift som bör uppmärksammas och erkännas som ett problem. Problematiken framkommer på olika sätt. Gergett & Gillen (2014) menar att sjuksköterskor månar om kvinnornas välmående, anstränger sig och blir djupt berörda. MacConell m.fl (2012) menar att sjuksköterskorna måste investera i sig själva och att den emotionella pressen stressar sjuksköterskorna. Domingos m.fl (2009) beskriver att det som sjuksköterska är svårt att inte ta till sig den smärta kvinnorna känner och uppvisar och låta sig bli negativt påverkad. Den personcentrerade vården är ett bärande begrepp inom området missfall då den emotionella påverkan är stor och trotts att sjuksköterskor behöver vårda personcentrerat behöver de också verktyg för att kunna ta avstånd från den emotionella pressen. I resultatet framkom att sjuksköterskor är medvetna om de förväntningar som finns på dem från kvinnor som drabbats av missfall och att detta ger en ökad stress inför vårdandet av dessa kvinnor (Domingos m.fl 2011). Kvinnor som drabbats av missfall behöver omvårdnad och trots att sjuksköterskor med längre erfarenhet har utvecklat en professionell barriär för att inte bli alltför känslomässigt engagerade finns det ett behov av att uttrycka sina upplevelser av sorg (McCreight 2004). Resultatet påvisar att sjuksköterskorna i sitt arbete behöver ha en förmåga att kunna åsidosätta betydelsen av missfall (Murphy & Philpin 2009; Gergett & Gillen 2014). Denna förmåga kan tänkas ta flera år att utveckla vilket tydliggörs i resultatet då mindre erfarna sjuksköterskorna kände 17

19 stor stress inför vårdandet av kvinnor med missfall (Murphy & Philpin 2009). Därför bör sjuksköterskors arbetsuppgifter anpassas så att de är hanterbara för alla sjuksköterskor och inte endast för de sjuksköterskor som besitter lång erfarenhet. Författarna anser att genom yrkesverksamma år samlar sjuksköterskor på sig kunskap och lär sig hantera olika situationer med tiden, men ändå bör det utvecklas verktyg eller ges mer utbildning för att mindre erfarna sjuksköterskor ska känna sig trygga och bekväma i yrkesrollen samt uppleva mindre stress. Då stress är något som har en stor negativ inverkan på människan (Allgulander, 2014) bör detta med alla medel avhjälpas. Utmattningssyndrom är ett känt begrepp och konsekvenser av negativ stress kan vara ångest och depression (a.a) Vikten av ett välfungerande vårdteam tydliggjordes i resultatet och teamet ger möjlighet att söka stöd hos för mindre erfarna sjuksköterskor (Rochrs m.fl 2008). Om vårdteamet visar sig vara icke fungerande eller otillräckligt löper mindre erfarna sjuksköterskorna risken att inte må bra. En patientsäker och en personcentrerad vård nästintill kräver att sjuksköterskorna är välfungerande, välmående och samlad inför sina arbetsuppgifter då trötthet, glömska och okoncentration är effekter av stress som kan ha en negativ inverkan på omvårdnadsarbetet (Edberg & Wijk 2014). Ett fungerande team ska komplettera varandras kompetenser för att nå bästa resultat och är en nyckelfaktor för en personcentrerad och patientsäker vård (SSF 2017). I resultatet framkom att det råder viss brist på förståelse och acceptans för sjuksköterskors emotionella påverkan vid missfall (Gergett & Gillen 2014). Författarna menar att detta riskerar att äventyra sjuksköterskornas professionella roll då verktyg för att hantera känslorna saknas. Utförandes av säker och personcentrerad vård sätts på sin spets då dessa komponenter kräver att sjuksköterskor är uppmärksamma och lyhörda för patientens behov. Vid en känslomässig kris kan denna professionella nivå vara svår för sjuksköterskor att upprätthålla. Professionell attityd I flera artiklar berördes sjuksköterskornas professionella attityd (se tabell 3) och det påvisades en osäkerhet gällande hur sjuksköterskor ska upprätthålla den professionella attityden när de gör sina arbetsuppgifter i omvårdnaden (MacConell m.fl 2012). De uttryckta svårigheterna som finns kring hur sjuksköterskor ska balansera sitt professionella förhållningssätt till situationen kontra det personliga engagemanget av patienten visade sig vara ett återkommande problem då det tydliggjordes i flertalet artiklar (MacConell m.fl 2012; Edwards m.fl 2017; Gergett & Gillen 2014). Om sjuksköterskorna tar för mycket avstånd till de emotionella sidorna av arbetet framstår de som hårda och känslokalla, men när de är för emotionellt engagerade i patienten så blir de själv negativt påverkade (Domingos m.fl 2009). Svensk Sjuksköterskeförening (2017) beskriver att det är av stor vikt att skapa en bra och förtroendefull relation med patienten. För att göra det i en missfallsituation krävs en professionell attityd från sjuksköterskan men också en hälsosam mängd engagemang för patienten. För sjuksköterskor som har en professionell attityd i omvårdnaden kring missfall krävs en förståelse för att vara empatisk, utan att vara sympatisk (a.a.). 18