Fluor i kariesprofylaxen 1
Innehåll Fluor... 3 Basprofylax- till alla... 4 Förstärkt basprofylax- till sociodemografiskt utsatta områden... 4 Tilläggsprofylax- till barn/ungdomar med stor kariesrisk... 4 Kariesprofylax - olika fluormetoder... 4 Tandborstning... 4 Tandkräm... 5 Fluorlack... 5 Fluorsköljning... 5 Fluorsugtabletter eller fluortuggummi... 6 Fluorgel... 6 Tilläggsterapi vid fluorbehandling... 7 Klorhexidin... 7 Xylitol... 7 Rekommenderade preparat:... 8 Litteratur:... 9 Bilaga 1... 10 Bilaga 2... 11 2
Fluor Den regelbundna exponeringen för fluor via framför allt tandkräm i samband med tandborstning utgör en av huvudförutsättningarna för att kariesförekomsten hos barn och ungdom skall kunna hållas under kontroll. Valet av fluorhalt i tandkräm baseras på o Ålder o kariesrisk Målet med all lokal fluorbehandling är att öka mängden tillgänglig fluor i tandens hårdvävnad. Behandlar man en tandemaljyta med fluor får man kapslar med en förening av kalcium och fluor, kalciumfluorid. Skalet består av protein och fosfat. När vi är laddade med fluor och äter socker blir omgivningen surare (ph-värdet sjunker), vilket betyder att vätejoner (H+) frigörs. De löser ut mineraler som finns i tanden, men samtidigt löser den sura miljön upp kapseln med kalciumfluorid. Då frigörs kalcium- och fluorjoner som slår sig ihop med de utlösta mineralerna och bildar en förening av fluor och hydroxylapatit. Den lagras in i tanden igen och upphäver skadan (remineralisering). Under mycket sura förhållanden (< ph 4,5) t ex under gamla plaque approximalt hämmas remineraliseringen trots höga koncentrationer av fluor och förhållandet ändras inte heller om exponeringen för fluor ökar. För att öka utbytet av fluorbehandling måste i stället den kariogena miljön förändras. Detta kan ske genom att före fluorbehandling utföra professionell tandrengöring och antimikrobiell behandling av tandytan. Effekten av fluorbehandlingen ökar om den kombineras med en förändring av den kariogena miljön i munhålan. Karies drabbar i första hand nyframbrutna tänder. Sårbarheten är störst de första åren efter eruption innan ytemaljen har hunnit mogna genom fluortillskott via saliven. För approximalytor och andra molarens tuggyta är den största riskperioden för karies under de första tre till fyra åren efter eruption. Undersökningar som genomförts under senare år (Moberg-Sköld, Alm)) - och där en noggrann röntgenundersökning ingått - visar att det finns betydligt mer emaljkaries approximalt i det unga permanenta bettet än vad som tidigare rapporterats. Det är därför viktigt att utveckla metoder som förebygger emaljkaries, samtidigt som redan befintliga skador i såväl emaljen som i dentinet progredierar långsammare. Målet med föreliggande dokument är att göra en genomgång av den kunskap som föreligger om fluor som kariesprofylaktiskt hjälpmedel och att utforma råd om hur fluor utnyttjas bäst i tandhälsovårdsarbetet. 3
Basprofylax- till alla Regelbunden tandborstning med fluortandkräm 2 ggr/dag utgör basen i kariesprofylaxen och är tillräckligt för flertalet individer. Poängtera föräldraansvaret. Fluorlackning av nyligen erupterade tänder. Karies drabbar i första hand nyframbrutna tänder. Sårbarheten är störst de första åren efter eruption innan ytemaljen har hunnit mogna genom fluortillskott via saliven. Hos lågkariesaktiva barn är karies framför allt begränsad till fissurer där extra tillförsel av fluor utöver tandkräm har en begränsad effekt. Därför finns ingen grund för att fluorlacka lågkariesaktiva grupper av barn. Förstärkt basprofylax- till sociodemografiskt utsatta områden eller grupper med sämre tandhälsa Ska ges till barn och ungdomar i riskområden. I åldrar med nyframbrutna permanenta tänder, 5-7 samt 12-14 års ålder (riskåldrar) fluorlackas molarernas ocklusal- och approximalytor. Upprepa efter 6 mån. Kollektiv fluorsköljning i skolan, till alla eller i riskåldrar. Användningen av xylitol/fluorinnehållande tuggummi kan uppmuntras. Tilläggsprofylax- till barn/ungdomar med stor kariesrisk Behovet av tilläggsprofylax skall grundas på riskbedömning. Orsakerna till den förhöjda kariesaktiviteten eller risken skall fastslås genom utredning. Baserat på resultaten från denna utredning utformas åtgärder där ett individuellt fluorprogram ingår. Förklara varför kariesrisken bedöms som stor och poängtera vikten av en god munhygien. Val av tilläggsprofylax ska grundas på ett antagande om compliance för olika metoder. Fluorlackning av approximala emaljkariesskador vid varje besök, dock minst 2 ggr/år. Ökad fluorexponering vid behov t ex. fluorsköljning (> 6 år) alt. fluortabletter enl doseringsschema. Kariesriskpatienter bör rekommenderas xylitolprodukter som ett komplement till det dagliga intaget av fluor. Kariesprofylax - olika fluormetoder Tandborstning Tandborstning bör introduceras successivt i samband med att den första tanden bryter fram. Börja med ytterst lite tandkräm så att fluortandkräm är en etablerad vana när kindtänderna erupterar vid cirka ett och ett halvt års ålder. En vuxen bör hjälpa till fram till ca 10 års ålder och fortsättningsvis övervaka. Borstning utförs 2 ggr/dag, efter frukost och före sänggående. Efter avslutad tandborstning silas tandkrämen runt i munnen varefter den spottas ut. Därefter 4
sköljs munnen med liten mängd vatten. Efter avslutad tandborstning bör munhålan få vila till nästa måltid. Tandkräm Tandkräm finns med 0,025 % (250 ppm), 0,1 % (1000 ppm)och 0,15% (1450 ppm) fluor. Tandkräm med 0,025 % fluor har ingen tillfredställande kariesreducerande förmåga. Därför bör tandkräm med minst 0,1 % fluor rekommenderas. Fluortandkräm är en etablerad vana när den första primära molaren erupterar vid cirka ett och ett halvt års ålder. Det är då lagom att använda ungefär så mycket tandkräm som ryms på barnets lillfingernagel. Tandkrämen bör innehålla 0.15 %. Ett flertal faktorer påverkar tandkrämens effektivitet: fluorkoncentrationen, mängden tandkräm på tandborsten, borstningsfrekvensen och efterföljande vattensköljning. Enligt Cochranerapporten (2003) förefaller det som om den kariesreducerande effekten av fluoriderad tandkräm ökar med högre fluorkoncentration i tandkrämen och vid mer frekvent borstning. Tandkräm ( Duraphat ) med hög fluorhalt (0,5 %, 5000 ppm) rekommenderas till tonåringar över 16 år vid förhöjd kariesrisk och hög kariesaktivitet. För att undvika ackumulering av fluor måste det totala intaget av fluor utvärderas innan denna fluortandkräm används. Bör endast användas efter samråd med tandläkare. Fluorlack Hos lågkariesaktiva barn är karies framför allt begränsad till fissurer där extra tillförsel av fluor utöver tandkräm har en begränsad effekt. Därför finns ingen grund för att fluorlacka lågkariesaktiva grupper av barn På patienter med kariesrisk har professionell behandling med fluorlack minst två gånger per år en kariesförebyggande effekt i det unga permanenta bettet också vid samtidig användning av fluortandkräm. En nyligen publicerad studie visar att fluorlackning i skolan, som komplement till egenvård, har en kariesförebyggande effekt på kariesaktiva tonåringar. (Moberg- Sköld, 2006). Riskpatienter bör därför fluorlackas. Fastsittande tandställningar försvårar munhygienen och ackumulerar plack. För att minska risken för utveckling av sk white spots hos patienter med bristfällig munhygien rekommenderas pensling med silanfluoridlack (Fluor Protector 0,1%F). Lackningen görs vid ordinarie kontroller. Tandytan runt bågfästena rengörs och torrläggs innan ca 0,2-0,3 ml varnish penslas runt bågfästena. Fluorsköljning Vid hög kariesrisk hos barn 6 år eller äldre, rekommenderas fluorsköljning som tilläggsprofylax. Kan ersättas av fluorsugtabletter. Fluorsköljning bör ske efter tandborstning. 5
Fluorsugtabletter eller fluortuggummi Fluortabletter rekommenderas endast till individer med hög kariesrisk och under begränsad tid. Om små barn borstar tänderna med tandkräm med 0,15% fluor och samtidigt använder fluortabletter överskrids lätt de doser som kan ge upphov till dental fluoros. För att undvika risken för emaljfluoros bör det totala intaget av fluor i dricksvattnet, tandkräm, fluorsugtabletter och tuggummi inte överstiga 0,75mg/dygn hos barn i åldern 0-6 år. Fluortuggummi kan rekommenderas som ett alt. till fluorsugtabletter. Fluorgel Fluorgeler och fluorlacker förefaller ha likvärdig kariesreducerande förmåga. Risken för överdosering måste beaktas när fluorgeler används på små barn. För att minimera risken för emaljfluoros bör det totala intaget av fluor i dricksvatten, tandkräm, fluorsugtabletter och tuggummi hos barn i åldrarna 0-6 år inte överstiga 0,75 mg/dygn och hos barn i åldrarna 7-12 år inte överstiga 1,0 mg/dygn. 6
Tilläggsterapi vid fluorbehandling Klorhexidin Klinisk erfarenhet tyder på att kombinationen av klorhexidin- och natriumfluoridgel har en karieshämmande effekt. Detta beror sannolikt på den ökade möjligheten för remineralisering under den tid som mängden syrabildande bakterier är reducerad (se ATL, Munhåla-Tand, Apoteket 2006 Finns det belägg för detta idag? Xylitol Kariesriskpatienter bör rekommenderas xylitolprodukter som ett komplement till det dagliga intaget av fluor. Tuggummi, som även stimulerar salivsekretionen, är förstahandsvalet. Minst 6g xylitol per dag krävs för en kariesreducerande effekt. Produkten skall innehålla så hög xylitolmängd som möjligt och helst inte något annat sockerersättningsmedel. Idag finns på apoteket en Xylitolprodukt, Dents, med ett högt xylitolinnehåll (50 %) Det dagliga intaget bör fördelas på minst 3 tillfällen t.ex 2 bitar tuggummi direkt efter frukost, lunch och middag. Tugga minst 10 minuter. Förklaring om evidens läge etc Effekten av fluorbehandling ökar om munhygien och kostvanor förbättras. Vid dålig munhygien eller vid mycket låg salivsekretion, kan antibakteriella medel som klorhexidin och xylitol övervägas som tilläggsåtgärder 7
Rekommenderade preparat: Fluor Tandkräm Tandkräm utan SLS Fluorlack 0,1% F och 0,15 % F 1g tandkräm 0,15 % innehåller 1,5 mg F Biothene, Dentosal, Salutem, Zendium Duraphat 2,26 % F White Varnish 2,5 % F Rekommenderad största mängd: 0,1 ml till primärt bett 2,25 mg F 0,3 ml till växelbett 6,75 mg F 0,5 ml till permanent bett 11,25 mg F Fluor Protector 0,1 % F Silanfluorid 0,2-0,3 ml penslas runt bågfästen i samband med tandregleringsbehandling Tabletter Tuggummi Fludent 0,25mg F, 0,5mg F, 0,75mg F Dentirol Fluor 0,25mg F, 0,75 mg F Fluorette 0,25 mg F Tabletter/ Ålder Rekommenderad Tuggummi dos per dag 3-6år 0,50mg 7-12år 0,75mg >12år 1,5mg Gel Apotekets (ex tempore) Top Dent Fluor 0,42% F Rekommenderad mängd: 0,5-1,5 g gel per käke. 0,5-1,5 g gel innehåller 2,1-6,3 mg fluor. Efter behandling skall kvarblivna gelrester spottas ut Sköljvätska Dentan 0,025 % NaF, 0,05 % NaF, 0,2% Rekommenderad mängd:10 ml till munsköljning till barn under 12 år kan mängden minskas 10 ml 0,025 % NaF lösning innehåller 1,1 mg F 10 ml 0,05 % NaF lösning innehåller 2,3 mg F 10 ml 0,2 % NaF lösning innehåller 9,1 mg F Klorhexidin Gel Corsodyl 1% klorhexidin Natriumfluoridklorhexidin 0,2%+0,2% ATL Dentalgel 8
Litteratur: Anusavice K J. Efficacy of nonsurgical management of the initial caries lesion. J Dent Educ 1997; 61(11): 895-904. ATL Munhåla-tand. Apotekstillverkade läkemedel. Behandling av sjukdomar I munhåla och tänder. Birkhed D. Cariologic aspects of xylitol and its use in chewing gum: A review. Acta Odontol Scand 1994; 52: 116-127. ten-cate JM. Review on fluoride, with special emphasis on calcium fluoride mechanisms in caries prevention. Eur J of Oral Sciences. 1997; 105: 461-5. Emilson C-G. Användning av klorhexidin för behandling av karies. Tandläkartidningen 1997; 16: 33-38. FASS.se Mathiesen A.T, Ögaard B, Rölla G. Oral hygiene as a Variable in Dental Caries Experience in 14-Year-Olds Exposed to Fluoride. Caries Res 1996; 30:29-33. Mejáre Ingegerd, Thomas Modeer, Svante Tvetman. Pedodonti Moberg Sköld Ulla. Fluortanten är tillbaka i ny skepnad. Tandläkartidningen 2006; 9: 62-65. SBU-Statens beredning för medicinsk utvärdering. Att förebygga karies. En systematisk litteraturöversikt. Rapport nr 161, Stockholm 2002 Västerbottens läns landsting: Tandvårdens läkemedel. Reviderad version 2009 9
Bilaga 1 Duraphat och White Varnish, klassas som läkemedel och därmed ställs krav på dokumentation i journalen. Ange namn, styrka, mängd. Duraphat Läkemedel, hög fluorkoncentration 2,3%. Dosering 0,1ml för primärt bett, 0,3 ml för växelbett, 0,5 ml för permanent bett. Applicera med pensel. Skriv in mängden lm. i journalanteckningen. 10
Bilaga 2 Rekommenderade kariesförebyggande åtgärder vid olika risknivåer. Rekommenderade kariesförebyggande åtgärder vid olika risknivåer fluortandkräm, 2ggr/dag, poängtera föräldraansvaret. fluorlackning av nyligen erupterade tänder fluortandkräm, 2ggr/dag, poängtera föräldraansvaret fluorlackning av nyligen erupterade tänder fluorlackning vid varje behandlingstillfälle fissurförsegling (plack i fissuren, djupa fissurer) fluortandkräm, 2ggr/dag, poängtera föräldraansvaret fluorlackning av nyligen erupterade tänder fluorlackning vid varje behandlingstillfälle samt var 6:e mån. fissurförsegling individuellt fluorprogram 11