nr 4 2009 ETT NYHETSMAGASIN FRÅN MEDTRONIC AB I SVERIGE Kontinuerlig glukosmätning subventioneras Sverige först i Europa SID 4 5 Överlägsen övervakning med Reveal XT SID 7 Snabb och effektiv ablation av förmaksflimmer SID 8 9 Ny design på Medtronics framtida stent SID 12 13 1
E LEDARE REIDAR GÅRDEBÄCK Summering av året som gått Ännu ett år är snart till enda och när vi blickar tillbaka kan vi konstatera följande: År 2009 var det år då Medtronic fyllde 60 år! Det var också det år då Medtronic förvärvade ett antal företag vilket direkt kommer att ha en påverkan på verksamheten i och med att produktportföljen ökar och ger bas för ytterligare tillväxt. Jag tänker bland annat på Ablation Frontiers och Cryocath Technologies, två företag inom ablationsteknik som behandlar patienter med förmaksflimmer. Inom området för aortaklaffar förvärvades företaget CoreValve, en stor strategisk investering då vi på längre sikt ser att minimalinvasiva tekniker blir standard vid implantation av hjärt klaffar. En ytterligare viktig förändring var att vi den 1 maj tog över distributionen av produkter för öron-näsa-hals-kirurgi och nu marknadsför och säljer dessa direkt. 2009 var också det år då Sverige, som första land i Europa, införde statliga subventioner för kontinuerlig glukosmätning, CGM, vid behandling av diabetes. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, beslutade i september månad att sensorer samt MiniLink-sändare som överför glukosvärden till insulinpumpen Paradigm REAL-Time ska subventioneras. Det här beslutet från TLV är naturligtvis mycket glädjande då fler patienter nu ges möjlighet att använda CGM i ett tidigt skede av sjukdomen vilket i sin tur leder till risken för svåra komplikationer i framtiden minskar. Det ger mig också möjligheten att ännu en gång kommentera vikten av hälso ekonomiska beslut för vården, då alla vinner på detta: samhället spar pengar långsiktigt och patientens och dess anhörigas livskvalitet ökar. Andra intressanta händelser att omnämna är XPECT-studien samt nya riktlinjer för diagnostisering av synkope. XPECT är en studie som undersöker hur tillförlitlig hjärtmonitorn Reveal XT är för att detektera förmaks flimmer, mäta flimmerbördan samt identifiera patienter som inte har förmaksflimmer. Och de nya riktlinjerna för diagnostisering och hantering av oförklarad synkope presenterades nyligen av Europeiska hjärtläkarsällskapet, ESC. Två viktiga händelser som kommenteras i Medley av John Camm från St George s University i London, respektive Fredrik Gadler från hjärtkliniken på KS. Ja, det här var en summering av året som gått. Vad händer då nästa år? Vi kommer givetvis att fortsätta utveckla våra nyförvärvade terapiområden men vilka ytterligare nyheter som dyker upp vet vi ännu inte. Men ett är säkert; nyheter kommer det att bli och du kommer att kunna läsa om dem i Medley. sida 9 sida 4 sida 7 sida 6 Tack för i år! Medley är Medtronics kundmagasin och vänder sig till läkare, övrig sjukvårdspersonal, journalister samt opinionsbildare inom sjukvården. Nu finns möjligheten att prenumerera på Medley via e-post. Anmäl dig på medley@medtronic.com för att få tidningen i pdf-format fyra gånger per år, för att anmäla adressändring eller säga upp din prenumeration. Skriv namn, e-postadress och märk brevet Medley- prenumeration. Medtronic AB innehar utgivningsbevis för Medley som ges ut fyra gånger per år. Ansvarig utgivare: Reidar Gårdebäck Redaktionschef: Elenore Schmidt Foto: Medtronic och Christian Evers Text och form: Care of Haus Adress: Medtronic AB, Box 1034, 164 21 Kista Tel: 08-568 585 00 Fax: 08-568 585 01 E-post: medley@medtronic.com Hemsida: www.medtronic.se 2009 Medtronic AB. Medtronic är ett av Medtronic Inc registrerat varumärke. Andra varumärken, produktnamn och terapinamn som nämns i Medley är Medtronics eller respektive ägares egendom. 2
Studie mäter effekt av: Minskad Heparindos vid bypassoperationer I gruppen som fick den lägre Heparin dosen fick ingen patient blodtransfusion, varken perieller postoperativt. I kontrollgruppen var det 14 % av patienterna som fick någon form av blodprodukt, Leif Pierre och Johan Nilsson har tillsammans med sina övriga kollegor i RHS-teamet med stort engagemang genomfört studier för att kvalitetssäkra RHS och HMS-systemen. Vid Universitetssjukhuset i Lund pågår ett projekt med syfte att kvalitetssäkra Resting Heart System (RHS), ett minibypassystem som ersätter traditionella öppna hjärt- och lungmaskinsystem vid kranskärlsoperationer. RHS möjliggör lägre Heparin- och Protamindoser under operation vilket leder till minskat transfusionsbehov. Under en kranskärlsoperation tillförs Heparin för att undvika koagelbildning i hjärt- och lungmaskinen, vilket också ökar risken för blödning. För att bryta effekten av Heparin efter operationen använder man Protamin. Med minibypassystemet RHS kan man minska dosen Heparin som tillförs under ope ration i och med att systemet minimerar kontaktytorna mellan blod och luft och att varje del i systemet har en yta av Heparinpreparatet Carmeda. För att säkerställa att RHS inte innebär några komplikationer som kan härledas till systemet har vi sedan fem år noggrant dokumenterat de cirka 400 operationer som genomförts, berättar chefsperfusionist Leif Pierre. På hjärt- och lungdivisionen har man genomfört en randomiserad studie med 60 patientfall. Syftet är bland annat att utvärdera om man kan minska Heparindosen under operation och nå samma behand lingsresultat och dessutom minska mängden blodtransfusioner. Kontrollgruppen bestod av 30 patienter som opererats med normal heparindos och 30 patienter med den lägre dosen. Just nu arbetar Johan Nilsson, thoraxkirurg, med att analysera resultatet av studien. I gruppen som fick den lägre Heparindosen fick ingen patient blodtransfusion, varken peri- eller postoperativt. I kontrollgruppen var det 14 procent av patienterna som fick någon form av blodprodukt, konstaterar Johan. Den statistiska analysen är inte färdig ännu, utan resultatet måste än så länge ses som tendenser. Att minskat antal blodtransfusioner leder till kortare vårdtider, både av intensivvård och efterbehandling, är bekräftat. Dessutom undviker man eventuella framtida komplikationer från blodtransfusionen. För att beräkna dos och dokumentera effekten av Heparin och Protamin som getts under operation använde vi oss under studien av Haemostasis Management System (HMS) som i realtid talar om hur känslig patienten är för Heparin, vilken dos patienten behöver, vilken dos patienten har i blodet och hur mycket av Protamin som behövs för att bryta effekten av den aktuella dosen Heparin i blodet. Resultatet av detta har blivit att HMS nu används rutinmässigt vid alla typer av hjärtoperationer med hjärt- och lungmaskin, konstaterar Leif. 3
Statliga subventioner för: Kontinuerlig glukosmätning Sverige är det första landet i Europa som infört statliga subventioner för kontinuerlig glukosmätning vid behandling av diabetes. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, har beslutat att sensorer samt MiniLink sändare som överför glukosvärden till insulinpumpen Paradigm REAL-Time subventioneras. Beslutet gäller vid insulinpumpsbehandling med Paradigm REAL-Time, som subventioneras sedan tidigare, och enbart för följande patientgrupper: Patienter med två eller fler svåra hypoglykemier per år som kräver hjälp av annan person. Patienter med kvarstående HbA1c på minst 9 procent, där optimerad insulinbehandling misslyckas. Barn som tar minst 10 plasmaglukosprover per dygn som är medicinskt motiverade. Läkare välkomnar subventionen Svante Norgren, verksamhetschef barnmedicin 2 på Karolinska Universitets sjukhuset, ser ett stort värde i att fler patienter nu kan få möjlighet att använda kontinuerlig glukosmätning, CGM. Nu får vi möjlighet att ge CGM till de barn som har god nytta av det. Det är alltid medicinska aspekter som styr, men vi har också en ekonomisk verklighet att ta hänsyn till. Tidigare har vi tvingats använda pengar som i budgeten var ämnade för annat, vilket har inneburit att inte alla som skulle ha haft nytta av utrustningen har fått den. Nu kan vi förskriva CGM på samma sätt som andra hjälpmedel. Det kommer att innebära bättre vård, bättre metabol-kontroll, högre säkerhet och förhöjd livskvalitet för barn familjerna. Många fördelar Svante berättar om barn som har så snabbt sväng ande blodsocker att de riskerar att få farligt låga värden och därför blir stuckna 20 30 gånger per dygn. De här barnen kan nu slippa den stora mängden plågsamma stick samtidigt som de får en förbättrad metabol-kontroll eftersom föräldrarna vågar ge de insulindoser som läkaren rekommenderar. Evelina, Isac och Charlotte Karlsson samt Nicklas Ottosson har stor erfarenhet av diabetes. De tycker att det är naturligt att använda tekniska hjälpmedel för att hålla blodsockernivåerna på stabilt låga nivåer. 4
Livskvaliteten för hela familjen ökar tack vare att oron minskar för oväntade farligt låga blodsockervärden. Bra ur barnperspektiv Att subventionen har begränsningar ser han inte som något stort problem. Vi har fått bra gehör ur barnperspektiv, det är samma kriterier som vi brukar gå efter. Däremot skulle jag önska att de som inte använder pump också skulle få möjlighet till CGM. Mellan 25 och 30 procent av barnen har pump, men även de övriga skulle ha nytta av den kontinuerliga glukosmätningen. Nu är det upp till oss att visa på det stora värdet med kontinuerlig glukosmätning med de regler som finns. Hela familjen har nytta av kontinuerlig glukosmätning I familjen Karlsson-Ottosson har tre av de fyra familjemedlemmarna diabetes, vilket innebär att hela familjen påverkas. Mamma Charlotte använder alltid kontinuerlig glukosmätning, CGM, medan de två barnen Evelina, 16, och Isac, 9, använder det ibland. Charlotte berättar att hon under flera år valde att ligga högt med sitt blodsocker eftersom hon inte ville ha några känningar. När jag var 27 år fick jag allvarliga komplikationer. Jag var blind under en period, men fick en duktig läkare, bra behandling och blev opererad. Men jag har verkligen fått se baksidan med sjukdomen. Efter att ha kommit till rätta med komplikationerna fick Charlotte insulinpump, vilket underlättade livet som kemiingenjör. Jag jobbade mycket med experiment och tyckte att det tog bort för mycket tid om jag fick känningar, så jag vande mig vid att ligga väldigt högt i blodsocker. Själv tyckte jag att jag mådde bra, men kroppen mådde dåligt av det. Sommaren 2008 blev hon sjukskriven under fyra veckor och fick samtidigt CGM, temporärt var det tänkt. Under den tiden lyckades hon minska sitt HbA1c från 9,4 till 7,8. I november var hon nere i 6,2, ett värde som hon håller än i dag. Det jobbigaste är inte här och nu, utan risken för svåra komplikationer. Det här blir en besparing på lång sikt, förutom den livskvalitet det ger familjen just nu. Isac ännu mer svårinställd Isac fick diabetes när han var 3 år gammal. Hans blodsocker svängde kraftigt, han kunde gå från 3 till 23 på bara någon timme, han var känslig för mat och han var känslig för insulin. Dessutom var han ibland resistent, så det kunde vara svårt att få ner insulinnivåerna. När vi äntligen fick en insulinpump kunde vi ge mindre och mer specifika doser. Men även om han är lite stabilare nu så växer ju barnen och doserna måste hela tiden justeras, berättar pappa Nicklas. Familjen har valt att själva investera i en gemensam CGM-sändare till barnen, eftersom de tycker att det är så viktigt att ha tillgång till den. Isac och Evelina använder CGM i samband med läkarbesök eller när de märker att det behövs, det brukar bli ungefär varannan månad. Vid varje tillfälle blir det först sex dagar för att se läget, och sedan ytterligare sex dagar för att kontrollera att de nya inställningarna blev bra. Besparing på lång sikt Charlotte och Nicklas håller tummarna för att subventionen ska göra det lättare för klinikerna att ge CGM. Det jobbigaste är inte här och nu, utan risken för svåra komplikationer. Det här blir en besparing på lång sikt, förutom den livskvalitet det ger familjen just nu. De har engagerat sig för att sprida information bland andra familjer som har barn med diabetes. Dels känner de inte till vilka tekniska hjälpmedel som finns och kan därför inte fråga efter dem, dels förstår de inte alltid vikten av att hålla lågt blodsocker på lång sikt. Ibland tycker de att även personalen inom vården behöver mer information och kunskap. Många är rädda för tekniken och vi har fått höra åtskilliga svepskäl till varför man inte ska lita på hjälpmedlen. Vi får alltid höra att det inte finns pengar, men när det blir komplikationer så kostar det ju så oändligt mycket mer fast från något annat konto. Ordförklaring Metabol-kontroll: Kontroll på ämnesomsättningen. HbA1c: Ett mått på hur blodsockret har legat under de senaste fyra till åtta veckorna. Hypoglykemi: För låg blodsockerhalt. Nu kan vi förskriva CGM på samma sätt som andra hjälpmedel. Det kommer att innebära bättre vård, bättre metabolkontroll, högre säkerhet och förhöjd livskvalitet för barnfamiljerna. På Karolinska Universitetssjukhuset har utrustning för kontinuerlig glukosmätning använts på barn och Svante Norgren har redovisat erfarenheterna för TLV inför beslutet om subventionering. 5
Vid utredning av oförklarad synkope: ILR bör användas tidigare European Society of Cardiology, ESC, har presenterat nya riktlinjer för diagnostisering och hantering av oförklarad synkope. Nu förespråkas långtidsövervakning med implanterbar loop-recorder, ILR, tidigt i utredningen för att snabbare kunna ställa diagnos och identifiera eventuella risker för patienten. Rekommendationen är av Klass 1, vilket är den högsta rekommendationsklassen. Fredrik Gadler, överläkare vid hjärtkliniken på Karolinska Universitetssjukhuset, förespråkar användandet av ILR tidigt i utredningen av oförklarad synkope. Svimning är en av de allra vanligaste orsakerna till besök på medicinska akutmottagningar. I Sverige räknar vi med att dessa patienter står för ungefär fem procent av besöken på medicinakuten. På vissa kan vi ställa diagnos redan vid första akutbesöket med ledning av det patienten berättar, det kan exempelvis handla om blodtrycksfall. Men de allra flesta har en oklar orsak och kan inte få en diagnos direkt. Det berättar överläkare Fredrik Gadler på hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Ökat användande På Karolinska har vi redan ökat användandet av ILR tidigt i utredningen av oförklarad synkope. Det är en naturlig följd av de studier som finns och våra egna erfarenheter. Om patientens symtom kommer väldigt sällan är det exempelvis liten chans att hitta den bakom liggande orsaken med 24- timmars EKG-inspelningar. Fredrik tror att de flesta svenska läkare håller sig à jour med riktlinjerna från ESC, men pekar på en del organisatoriska förändringar som krävs för att det ska vara kostnads effektivt och enkelt att utföra. Till exempel ska ILR kunna läggas in på ett behandlingsrum på kliniken. Om man måste ha tillgång till en operationssal blir kostnaderna onödigt höga. Med all säkerhet kommer Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvården att innehålla samma rekommendationer som ESC ger, men det dröjer förmodligen ett par år innan nästa uppdatering sker. Vinster för alla För vården är ILR ett kostnadseffektivt diagnosverktyg, eftersom det ersätter en rad andra kostsamma utredningar. Om patientens symtom kommer väldigt sällan är det exempelvis liten chans att hitta den bakomliggande orsaken med 24-timmars EKG-inspelningar. Samhällsekonomiskt är det också en vinst eftersom patienterna kan få en diagnos tidigare och undvika akutbesök vid kommande svimningar, skador som kan följa och därmed inläggningar. För patienten betyder en diagnos och åtgärd med all säkerhet också en ökad livskvalitet, även om jag inte kan peka på några studier. Att slippa osäkerheten och det ständiga hotet om svimning måste vara värt mycket. Reveal DX E Reveal DX är en implanterbar hjärtmonitor (implantable loop-recorder, ILR) för långtidsövervakning av synkopepatienter. Den registrerar och sparar upp till 49,5 minuters EKG vid arytmier och/eller vid patientupplevda symtom. Monitorn har en livslängd på upp till tre år. Patienten kan själv sända data till sjukhuset via det internetbaserade systemet CareLink. Monitorn är godkänd att användas även i samband med MR-undersökning, ett annat av de diagnostiska test som ofta används på patienter med oförklarad synkope. 6
XPECT-studien: Förmaksflimmer övervakas med Reveal XT Professor John Camm kommenterar och analyserar studien XPECT, som utvärderat detektionsalgoritmen för förmaksflimmer i hjärtmonitorn Reveal XT. Här är ett sammandrag av hans artikel, som fanns i augustinumret av Cardiac Rhythm News. Förmaksflimmer är förknippat med risk för följdsjukdomar, vissa mycket allvarliga, exempelvis hjärtsvikt och stroke. Utvärdering av behandlingsresultat har fram till nu baserats på om symtom saknas samt på korttidsregistreringar av EKG. Båda metoderna har dock stora brister. Önskemål om att avsluta behandlingen med blodförtunnande medel för att minska blödningsrisken ställs emot osäkerheten om flimret verkligen är botat. Reveal XT är den första hjärtmonitorn som automatiskt kan detektera och dokumentera förekomst av förmaksflimmer. XPECT-studien (Reveal XT Performance Trial) har utvärderat denna algoritm för att se om den säkert kan användas för att ge svaret på frågan om patienten har förmaksflimmer eller ej. Sammanlagt 247 patienter har inkluderats från september 2007 till juli 2008, i första hand valdes patienter som förväntades uppvisa attackvis uppträdande förmaksflimmer. De första resultaten presenterades av professor Hindricks från Heart Center Leipzig i Tyskland vid HRSkongressen i Boston, USA, i maj 2009. De viktigaste slutsatserna Studien visar att Reveal XT inte enbart kan detektera episoder av förmaksflimmer, utan även tillförlitligt beräknar flimmerbördan samt, framför allt, mycket tillförlitligt kan utesluta förekomst av förmaksflimmer. De positiva resultaten från dessa försök kan komma att påverka klinisk praxis för dessa patienter. Kontinuerlig övervakning överlägset Eftersom förmaksflimmer är så oförutsägbart är kontinuerlig övervakning förmodligen överlägsen andra metoder, såsom dagbok över symtom eller korttidsregistrering av EKG. De goda resultaten när det gäller att identifiera patienter med förmaksflimmer (96,1 procent) gör Reveal XT mycket lämplig för klinisk användning, eftersom läkaren kan lita på utrustningens förmåga att detektera episoder av förmaksflimmer. Ett högt negativt prediktivt värde, NPV, (97,4 procent) gör att även de patienter som inte har förmaksflimmer kan identifieras. Även detta är kliniskt användbart, eftersom läkaren kan lita på att om inget förmaksflimmer har registrerats har patienten heller inget förmaksflimmer. De goda resultaten när det gäller att identifiera patienter med förmaksflimmer gör den mycket lämplig för klinisk användning. Professor John Camm är chef för Department of Cardiac and Vascular Sciences och ordförande för Discipline of Cardiology på St George s University i London, Storbritannien. Reveal XT E Reveal XT är en implanterbar hjärtmonitor (implantable loop-recorder, ILR) för långtidsövervakning av hjärt arytmier, framförallt förmaksflimmer. Långtidsövervakning av förmaks flimmer kan också komma att spela en roll för patienter med kryptogenisk stroke, för att utröna om denna har sin grund i ett oupptäckt förmaksflimmer. Den programmerbara patientaktivatorn larmar patienten då förprogrammerade kriterier är uppfyllda. Patienten kan då kontakta sin läkare för uppföljning på plats eller distans 7
Med Medtronics cirkelformade multielektrodskateter blir ingreppet mindre komplicerat och vi spar tid, vilket resulterar i att vi kan öka antalet operationer. Ablation av förmaksflimmer med Ablation Frontiers Stefan Lönnerholm På kardiologkliniken på Akademiska Sjukhuset i Uppsala har man använt sig av teknik från Medtronic Ablation Frontiers på ett 60-tal patienter med förmaksflimmer sedan november 2008. Man har använt sig av multielektrodskatetern PVAC (Pulmonary Vein Ablation Catheter) för att kartlägga, abladera och verifiera isoleringen av lungvenerna. Ingreppet blir smidigare Det finns ett stort behov av förmaksflimmerbehandling, säger överläkare Stefan Lönnerholm. Under 2008 gjordes det 500 600 sådana här ingrepp i Sverige, och man har beräknat att det behöver göras minst 2 000 per år. Problemet med behandlingen är att den varit tidsödande och väldigt komplicerad, vilket begränsat möjligheten att utföra den i större skala. Vi använder tekniken från Ablation Frontiers till majoriteten av våra ablationsbehandlingar av förmaksflimmer. Tekniken är enkel att arbeta med och det går fort jämfört med andra tekniker. Vi kommer snabbt in i vänstra förmaket med ablations katetern och kan sätta igång med isoleringen av lungvenerna direkt utan föregående geometritagning. Vi har använt Ablation Frontiers-katetrarna både för förstagångsbehandling och till behandling av patienter som inte blev bra första gången oavsett tidigare använd teknik. Tekniken är väldigt smidig i båda fallen, så jag är väldigt nöjd. Ökar antalet operationer Medtronics Ablation Frontiers teknologin erbjuder ett system för att behandla förmaksflimmer med ablation. Systemet består av en radiofrekvensgenerator och en serie katetrar avsedda att underlätta kartläggning och ablation av särskilda områden i vänster förmak. Skapandet av ablationslesioner i dessa områden har visat sig vara en viktig behandlingsmetod för patienter med förmaksflimmer. Den vanligaste tekniken idag för behandling av förmaksflimmer är att man använder en ablations - kateter som en penna och bränner i punktform runt lungvensinloppen, säger Stefan. Metoden tar lång tid och det är svårt att få tillräckligt bra isolering av lungvenerna. Med Medtronics cirkelformade multielektrodskateter blir ingreppet mindre komplicerat och vi spar tid, vilket resulterar i att vi kan öka antalet operationer. Behandlingen kan riktas bättre Även andra ablationskatetrar är gjorda så att de ger behandling runt hela lungvensinloppet. Fördelen med Medtronics kateter är att man kan anpassa kateterns form samt välja de individuella elektroderna för att rikta behandlingen bättre eller fortsätta behandlingen där man har kvarvarande signaler. Vi har än så länge ingen lång uppföljning av de utförda behandlingarna så vi kan inte visa några konkreta siffror på effektiviteten, men vi har inte märkt några komplikationer eller obehag som skiljer sig från någon annan teknik. Vi kommer att göra en utvärdering längre fram. Sammanfattningsvis tycker jag det är en väldigt intressant lösning. Den har förenklat proceduren och också gjort den snabbare. Läs mer om produkten på nästa sida. 8
Revolutionerande produktutveckling inom Medtronic Ablation Frontiers Carlos Vaca Falconi Medtronic Ablations Frontiers har satsat hårt på att lösa svårigheter inom förmaksflimmersbehandling med konventionell radiofrekvensenergi (RF). Resultatet är bland annat multielektrodskatetrar som bidrar till att göra ablation enklare, snabbare och lättare att lära sig, samt minimera risken för skadliga lesioner. Det är intressant att se på produktutvecklingen inom Medtronic Ablation Frontiers, säger Carlos Vaca Falconi, produktansvarig på Medtronics affärsområde AF Solutions. Man identifierade kända problem inom förmaksflimmersablation med radiofrekvens (RF) och satte som mål att skapa lättanvänd teknik och man har lyckats! Man tog bland annat fram en serie specialiserade flerfunktionskatetrar som var och en ersätter flera andra katetrar. Ett exempel är PVAC (Pulmonary Vein Ablation Catheter), för lungvens isolering, som förutom abladering har ytterligare två funktioner; kartläggning (mapping) och stimulering (pacing). Tidigare har lungvensisolering varit ett tidsödande ingrepp som krävt lång erfarenhet. Den nya tekniken gör att operationen går snabbare och att inlärningskurvan är betydligt kortare. Risken för att bränna fel har minimerats tack vare dels kateterns utformning som gör att den inte av misstag kan föras in i lungvenen och dels att katetern arbetar med betydligt mindre energi jämfört med konventionell RF-teknik. Tre olika katetrar PVAC, MASC och MAAC Vid en lungvensisolering lägger man en så kallad bränncirkel runt lungvensinloppet för att hindra störande signaler att gå från lungvenen till förmaket. Under ingreppet roterar läkaren PVAC-katetern 45 grader efter varje bränning. På så sätt kan man behandla ett lungvensinlopp med bara 3 4 vridningar. Katetern har fem elektrodpar som kan användas individuellt eller flera åt gången, vilket medför att behandlingen kan göras bara där det behövs. De två andra ablationskatetrarna i serien, MASC (Multi Array Septal Catheter) och MAAC (Multi Array Ablation Catheter), är speciellt designade för att behandla var sitt område i vänster förmak. MAAC och MASC används för mapping och ablation av komplexa flimmer i bakre delen av vänster förmak respektive längs vänstra förmakets hjärtvägg. RevolutioneraNde RF-generator Den nya RF-generatorn, GENius, gör att läkaren får mycket större kontroll över ingreppet. På RFgeneratorn kan man till exempel på förhand bestämma behandlingstemperaturen och unipolär- (djupare lesioner) eller bipolär applikation av RFenergin. Och man kan också därifrån slå av och på enskilda elektroder. GENius är utformad så att arbetet blir enkelt och intuitivt, säger Carlos. Vi har också ett uppskattat utbildningskoncept som vi kallar Clinical Mentor Course. Under en intensiv endagskurs på något av de ledande sjukhusen i Europa får kursdeltagarna bland annat arbeta sida vid sida med en läkare med lång erfarenhet av tekniken. E Innovativa nyheter PVAC-kateter Tre katetrar i en; mapping, abladering och pacing 3D-utformade katetrar ger snabbare behandling och minskar risken för skador Individuell styrning av katetrarnas elektrodpar gör att behandlingen kan riktas bättre RF-generatorn, GENius, har sexton kanaler istället för en som tidigare, vilket medför att elektrodparen kan styras individuellt Katetrarnas temperatursensor sitter vid spetsen, inte på mitten som tidigare, vilket ger säkrare behandling Katetrarna bränner lika effektivt med avsevärt mindre effekt (10 W), vilket minimerar risken för skador Temperaturen överstiger aldrig förutbestämt värde, vilket minimerar risken för skador 9
ICD-test som inte framkallar kammarflimmer I 85 90 procent av fallen slipper vi att framkalla kammarflimmer, men vi har samma säkerhet i testet. Erik Ljungström anser att det är viktigt att ICD-behandlingen testas vid implantationen, särskilt som implantationerna sprids till fler och fler centran. VSM-test (Vulnerability Safety Margin) kontrollerar ICD:ns förmåga att bryta ett kammarflimmer utan att man behöver framkalla ett flimmer. Erik Ljungström, elektrofysiolog i Landskrona, var först i Sverige att utföra testet. Han menar att behandlingen bör testas vid implantationen eftersom det alltid finns risk att ICD:n inte kan bryta flimret. I Sverige har man på många kliniker slutat att utföra det traditionella testet, att framkalla kammarflimmer (VF-induktion), för att se att ICD:n klarar av att bryta flimret. Man menar att riskerna är större än nyttan med testet. I USA har man istället utvecklat ett test, kallat VSM-test (Vulnerability Safety Margin), som ger samma visshet om att terapin fungerar utan att utsätta patienten för kammarflimmer. Utvärderat i flera studier I det vanliga testet ger man patienten först en liten elchock för att starta ett kammarflimmer, och sedan en lite större chock för att bryta det flimmer som man startat. Man har nu upptäckt att det finns ett samband mellan hur stor chockenergi som krävs för att starta ett flimmer och hur stor chockenergi som krävs för att bryta det, säger Erik. På så sätt kan vi få samma information som vid VF-induktion utan att ge patienten kammarflimmer. Testchocken, som alltså inte ska framkalla något kammarflimmer, ligger mellan 20 och 25 joule beroende på hur vi valt att se till att säkerhetsmarginalen är tillräcklig. Testet är utvärderat i flera studier som gjorts i USA. Fördelen är att vi i de flesta fall inte behöver framkalla kammarflimmer, och skulle patienten ändå få kammarflimmer bryter vi det på det gamla sättet. I 85-90 procent av fallen slipper vi att framkalla kammarflimmer, men vi har samma säkerhet i testet. Fler centra, större behov av säkerhet Det finns ingen studie som säger att det är ok att inte testa. I USA testar man alla ICD:er om inte patienten är gravt hjärtsjuk. Även i Danmark har man detta testningsförfarande. Det finns ett stort behov av ICD:er och vi lägger förmodligen in för få ICD:er i Sverige. Metoden sprids på många centra där man kanske inte har samma vana och volym på implantation, då blir testningen ännu viktigare för att verifiera funktionen. Nackdelen är att det krävs att den som gör mätningarna är insatt i metoden. Man håller dock på att automatisera mätningarna med inbyggda program i de nya ICD:erna, vilket jag hoppas ska förenkla proceduren. När vi använde den gamla standardmetoden behövde jag inte vara med under operationen det räckte med operatören och Medtronics representant. Nu med det nya VSMtestet måste jag vara med för att utföra mätningarna. Vi planerar dock att utbilda operatören så att mätningarna blir lika säkra som om jag skulle ha utfört dem. Vår plan är att göra VSM-testet till standardmetod vid ICD-implantation, men än så länge har det begränsats på grund av jag inte har kunnat vara med på vissa implantationer. 1 0
Många pumpanvändare i Ystad Diabetespump är ett av behandlingsalternativen som presenteras för diabetiker i Ystad. Det ses inte som en sista utväg, utan ett utmärkt alternativ för patienter med en livsföring som lämpar sig för pumpbehandling. Ungefär 40 procent av de vuxna diabetespatienterna i Ystad använder insulinpump kontinuerligt eller under stora delar av året. Det är långt över genomsnittet, som i Sverige är 15 procent. Vi försöker följa de rekommendationer och riktlinjer som finns, förklarar Gustav Tallroth, som är specialistläkare vid medicinkliniken på Lasarettet i Ystad. Han räknar upp de indikationer som är allmänt vedertagna; patienter som provat flerdosbehandling men inte når sina behandlingsmål, patienter med återkommande hypoglykemier, patienter som har svårt att identifiera insulinkänningar och patienter med tarmbesvär. Han påpekar att även patienter med diabetes Typ 2 i vissa fall har god nytta av pumpbehandling, men de flesta användarna har diabetes Typ 1. Framför allt är det viktigt att informera om pumpbehandling som ett fullgott alternativ tidigt i sjukdomsförloppet inte något vi tar till som en sista utväg. Vi måste vara lyhörda för varje patients behov. Det är patientens livsföring som är avgör ande. Den som har flexibla arbetstider eller oregel bundna måltider kan få ett stabilare blodsocker med hjälp av pump. Jag hör till de läkare som tror att en jämnare nivå på blodsockret ger en lägre grad av komplikationer, högre livskvalitet och är allmänt bra för sjukdomens fortsatta förlopp. Utbildning viktigt När en patient ska få insulinpump är utbildning det första steget. Vi har personal som är väldigt duktiga och kan pumparna. Det är viktigt att patienten får realistisk information om vad pumpen kan åstadkomma. Användaren måste själv vara aktiv för att hitta en behandlingsstrategi som är lämplig för just den individen. Som exempel på funktioner som det kan vara bra att kunna nämner han bolusguide, förlängd bolus, temporära sänkningar och olika insulinprofiler vid olika tider på dygnet. Vi är också väldigt noga med att patienten måste ha en reserv om något skulle hända med pumpen, även om leverantörernas service är mycket bra och det nästan alltid går att få en ny pump inom 24 timmar. Krav på patienten Gustav Tallroth poängterar att pumpbehandling ställer krav på att patienten kan ta ansvar för behandlingen, mäter sitt blodsocker och förstår riskerna. En patient med väldigt dålig blodsockerkontroll, kanske 10 12 HbA1c, har förmodligen andra problem. Det kan handla om hur man lever, förmågan att ta eget ansvar och att följa instruktioner. Till en sådan patient har jag svårt att ge en pump. För en patient som redan har bra HbA1c kan pumpbehandlingen ge ett något förbättrat resultat, men inte alltid. Huvudsaken är att patienterna kan få den flexibilitet som de behöver, med oregelbundna arbetstider, barn som ska lämnas och hämtas och allt vad det kan vara, och samtidigt hålla blodsockret på en hyggligt jämn nivå. Gustav Tallroth på Lasarettet i Ystad betonar att pumpbehandling bör erbjudas som ett behandlingsalternativ bland andra. Patientens behov är avgörande. Det är patientens livsföring som är avgörande. Den som har flexibla arbetstider eller oregelbundna måltider kan få ett stabilare blodsocker med hjälp av pump. 11
Utveckling av stentplattformen Driver Ny design ökar framkomligheten i hjärtats kärl Att öka framkomligheten i kärlen och minimera risken för restenos är framgångsfaktorer vid ballongkärlsvidgning (PCI) med stentning. Därför har Medtronic utvecklat en ny plattform för stentteknologi, Continuous Sinusoid Technology, som bevarar framgångsfaktorerna från Driver men har ny design som förbättrar framkomligheten ytterligare utan att ge avkall på styrka och opacitet. Prototypen för ett vidareutvecklat stent har nu testats av erfarna kardiologer. Vid PCI av förträngda kranskärl i hjärtat är stentar av metall en viktig faktor för att undvika restenos. Medtronics målsättning är att leda utvecklingen av stentteknologi utan att kompromissa med säkerheten. Continuous Sinusoid Technology heter framtidens stentplattform som är en innovativ vidareutveckling av Driverplattformen. Med den nya designen har man strävat efter högre framkomlighet och flexibilitet samtidigt som man varit angelägen om att behålla den radiella styrkan och opaciteten. Med samma dimension och sinusform på metallen har man vidareutvecklat ett stent som lättare tar sig längre ut i kärlet. Istället för flera sinusformade metallcirklar som läggs intill varandra med ett antal fästpunkter löper nu metalltråden som ett enda element i en spiral. Spiralformen ökar följsamheten oberoende av anatomin i kärlet och anpassar sig bättre till det naturliga kärlet. Continuous Sinusoid Technology ligger till grund för framtidens stentar från Medtronic, även de läkemedelsavgivande. I samband med kongressen Transcatheter Cardiovascular Therapeutics i San Fransisco i september i år presenterade Medtronic nästa generation stentplattform. Göran Olivecrona, kardiolog på Universitetssjukhuset i Lund, deltog i konferensen och var en av de första att testa prototypen för det nya utvecklade stentet som enligt plan ska lanseras under våren 2010. Det är den spiralformade designen av stentet som är den stora nyheten och som sattes på prov på ett djurlaboratorium utanför San Fransisco. I ett blindtest fick Göran, tillsammans med en norsk kollega, testa nio olika stentar från flera konkurrerande leverantörer, Medtronics stent som redan Spiralformen är en intressant design som verkar medge att stentet enklare tar sig fram genom slingriga kärl och är lättare att svänga runt med. finns på marknaden och självklart det utvecklade stentet. Det var väldigt spännande att få sätta den nya designen på prov. Vi värderade de olika stentarna och ingreppen utfördes på en gris. Det var en klar skillnad på framkomligheten mellan de olika produkterna, berättar Göran. Vissa av dem krävde mindre kraft från mig som operatör och tog sig längre ut i kärlet på ett smidigt sätt. Direkt efter testet fick de ta del av resultatet som visade att det stent som tog sig längst ut i kärlet med minsta tänkbara motstånd var Medtronics prototyp för det utvecklade stentet. Jag upplevde att framkomligheten var bättre med prototypen för det utvecklade stentet. Spiralformen är en intressant design som verkar medge att stentet enklare tar sig fram genom slingriga kärl och är lättare att svänga runt med. Erfarenheten kommer troligen att skilja sig mot verkligheten när man ska använda stentet på människor med förkalkade kärl. Även mindre mängder kalk på fel plats i kärlet kan medföra att ett stent hänger upp sig på vägen och inte når fram dit man vill placera det, fortsätter Göran. För patienter som genomgår en PCI kan den nya designen innebära att ingreppet sker på 1 2
Vi har goda erfarenheter av Driverstenten, och det ska bli intressant att värdera de nya stenten från Medtronic på kliniken, speciellt på patienter där jag bedömer det som svårt att genomföra stentinläggningen. Göran Olivecrona har goda erfarenheter efter att ha testat Medtronics senaste innovation, ett spiralformat stent som ökar framkomligheten i hjärtats kranskärl. kortare tid på patienter med komplexa lesioner i kranskärlen. Hållbarheten efter ingreppet kommer att utvärderas efter hand som erfarenheter från det utvecklade stentet blir tillgängliga. I första skedet lanseras stentet som ett rent metallstent, men senare planeras en läkemedelsavgivande version. På Universitetssjukhuset i Lund genomför man knappt 1400 kranskärlsoperationer med ballongvidgning och stentning varje år. Det var verkligen spännande att få vara med och testa prototypen innan lanseringen av den färdiga produkten. Vi har goda erfarenheter av Driverstenten, och det ska bli intressant att värdera de nya stenten från Medtronic på kliniken, speciellt på patienter där jag bedömer det som svårt att genomföra stentinläggningen, säger Göran. Prototypen för ett vidareutvecklat stent har nu testats av erfarna kardiologer, Göran Olivecrona, kardiolog på Universitets sjukhuset i Lund är en av dem. Till höger Janne Jogre, biträdande föreståndare och sjuksköterska på HIA. 13
Den vanligaste orsaken till restenos eller stenttrombos hos en tidigare PCI-behandlad patient är att stentet är för litet i förhållande till kärlet. Lasse Hellsten slår ett slag för att ytterligare öka säkerheten vid ballongdilatationer genom att sätta tillräckligt stora och jämnt expanderade stent. Halvera risken för restenos och stenttrombos Dra nytta av de studier och erfarenheter som finns om stentning och ballongdilatation. Även om resultaten oftast blir mycket goda kommer drygt sju procent av patienterna tillbaka med problem inom fem år. Lasse Hellsten, PCI-operatör i Gävle, menar att den siffran kan halveras. En ballongdilatation som är bra för patienten har ett tillräckligt stort och jämnt expanderat stent som ligger an väl mot kärlväggen, förklarar Lasse Hellsten. Den vanligaste orsaken till restenos eller stenttrombos hos en tidigare PCI-behandlad patient är att stentet är för litet i förhållande till kärlet. Vi bör ta lärdom av de studier som har gjorts! Välj rätt dimension Vid förträngning på ett kärl reglerar kroppen ned storleken på kärlet, risken för underdimensionering är därför stor. Ge kärlet tid för expansion i samband med behandlingen. Vid exempelvis en hjärtinfarkt där vi aspirerat och sedan gett nitroglycerin kan kärlet på tio minuter vidgas från tre till fyra millimeter. Vi har tid till detta! Lång tid och högt tryck Det tar tid för en stentballong att expandera. Använd högt tryck och lång tid. Då menar jag 20 atmosfärers tryck eller mer under minst 30 sekunder. En 30 millimeter lång ballong med 3,5 millimeters diameter behöver upp till 1 minut. Upprepa gärna dilatationen, andra gången förmår ofta ballongen vidga stentet ytterligare. Lasse förklarar att tryckdimensionerna som anges för dilatationsballongerna är uppmätta i luft. Det innebär att en ballong som vid 20 atmosfärers tryck beräknas få 3,4 millimeters diameter i verkligheten kanske bara kommer upp till 2,8 eller 2,9 millimeter, eftersom den inte förmår expandera både stentet och förträngningen. Ballongerna som används för att leverera stentet är halveftergivliga, semi-compliant, för att underlätta framkomligheten. Nackdelen är att de inte fullt förmår expandera bort det trånga området. Efterdilatera med non-compliant-ballong Överväg alltid att efterdilatera med en högtrycksballong som bättre förmår rikta kraften in mot stentet och kärlväggen. I Gävle gör vi detta i 70 procent av fallen. Inte alltid på akuta infarkter, men på alla andra patienter. Ballongens karaktär gör att högt tryck inte på - verkar diametern så mycket, men den expanderar jämnare. Välj gärna en kvartsstorlek större ballong och behandla hela stentet med den, rekommenderar Lasse. Studier visar att efterdilatering med noncompliant-ballonger minskar risken för restenos och stenttrombos med 50 procent. Att utföra detta under pågående behandling kostar inte mycket tid eller pengar. En behandling av restenos kostar lika mycket som första gången. Ibland får han frågan om efterdilateringen ökar risken för dissektion. Nej, det gör det inte. Om det ändå skulle inträffa är det enkelt att åtgärda under pågående ingrepp. Det är mycket större risk med för litet stent och för lågt tryck om patienten senare drabbas av akut stenttrombos och dör har vi ju inte gjort någon nytta alls. 1 4
Information om pumpbehandling mot spasticitet Patienter med en hindrande spasticitet som inte kan behandlas med medicinering blir i de flesta fall hjälpta om de får muskelavslappnande läkemedel direkt till ryggmärgskanalen via en implanterad pump. Brist på kunskap, operationstider och resurser för uppföljning gör att metoden är underutnyttjad. I samarbete med neurologen Björn Hedman på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna har Medtronic arrangerat en informationsträff där över 50 läkare, sjukgymnaster och sjuksköterskor fick veta mer om intratekal baklofenbehandling med implanterad pump. Det här är ett praktiskt sätt att erbjuda samlad information till olika typer av intressenter som inte tidigare har kommit i kontakt med behandlingen, säger Björn Hedman och tillägger att den utförs på samtliga universitetssjukhus. Till Karolinska remitteras patienter med spasticitetsproblematik från Stockholmsregionen och Gotland. Det handlar om patienter med besvärande spasticitet som en följd av multipel skleros, stroke, cerebral pares, ryggmärgs- och hjärnskador, och där läkemedel i tablettform inte har hjälpt tillräckligt eller har gett oacceptabla biverkningar. Över 80 procent lyckas Den patient som remitterats för en bedömning av baklofenpumpsbehandling läggs in under två till tre dagar. Vi ger då engångsinjektioner av baklofen i testdoser via lumbalpunktion. Först mycket låga doser för att inte överdosera eller skapa biverkningar och sedan ökande doser. Engångsinjektioner ger mycket tydlig effekt efter bara några timmar och I mellan 80 och 90 procent av fallen ser vi så tydliga effekter att patienten får en pump implanterad. det här är en snabb och effektiv metod att testa behandlingen. I mellan 80 och 90 procent av fallen ser vi så tydliga effekter att patienten får en pump implanterad. Flaskhalsen i behandlingen är för närvarande tillgången på operationstider och neurokirurgiska resurser. Björn påpekar också vikten av att det finns tillräckliga resurser på lång sikt för att följa upp de implanterade patienterna. Varje patient genererar mellan två och femton besök per år, en volym som kräver struktur, stabilitet och kunskap i organisationen. På Karolinska implanteras ett visst antal patienter årligen, Björn ser en sakta ökande tendens, och sammanlagt har ungefär 80 patienter fått baklofen pump under de drygt 20 år som behandlingen funnits där. Underutnyttjad metod Nästan samtliga patienter med baklofenpump får symtomlindring och förbättrad livskvalitet av behand lingen. För en del patienter med ryggmärgsskador är det ett hjälpmedel som leder till avsevärt förbättrad allmän förmåga och ett tydligt minskat hjälpbehov och beroende. För vissa svårt hjärnskadade patienter är det största värdet av behandlingen att den underlättar omvårdnaden, till exempel hygien och förflyttningar. Björn Hedman menar att metoden med stor sannolikhet är underutnyttjad, framför allt hos gruppen patienter med spasticitet på grund av hjärnskador. Som vid alla behandlingar finns risker. Vid implantationen finns alltid en infektionsrisk. Baklofenbehandlingen kan ge allvarliga symtom vid överdosering, men också svåra abstinenssymtom vid plötsligt avbrott i läkemedelstillförseln. Neurologen Björn Hedman delade med sig av sin erfarenhet av intratekal baklofenbehandling med implanterad pump vid ett seminarium i Stockholm. 15
Adapter för Activa RC/PC 1 2 3 Activa DBS 4 5 6 E Activa DBS är en terapi som används för djup hjärn stimulering för patienter med Parkinsons sjukdom (essensiell tremor) eller dystoni. Det finns idag fyra olika typer av neuro stimulatorer varav Activa PC och Activa RC är de senaste. Till de nya stimu la torerna hör en lättanvänd och tydlig patientprogrammerare med LCD-skärm där patienten själv kan reglera stimuleringen inom vissa gränser. Modellen finns som uppladdningsbar (Activa RC) och icke uppladdningsbar (Activa PC). RUBRIK OM ATT DET HANDLAR OM INGREPPSFÖRFARANDET 1. Sterilklädd patient 2. Huden öppnas 3. Den gamla neurostimulatorn tas bort 4. Förlängningskablarna kopplas ihop med adaptern 5. Adapterns kabel kopplas ihop med nya neurostimulatorn Activa RC 6. Antibiotika administreras DBS-operationen har gett Ingrid ökad livskvalitet Tio månader efter implantationen av sin DBS-stimulator mår Ingrid Ingemark avsevärt mycket bättre än förut. Hon har gradvis återupptagit sitt arbete som skönlitterär översättare. Den 12 januari 2009 genomgick Ingrid en DBSoperation på neurokirurgen i Lund. Två elektroder placerades djupt inne i hjärnan och kopplades via tunnelerade förlängningskablar till en neuropacemaker som opererades in under huden vid nyckelbenet. Under hela proceduren, som tog tolv timmar, var Ingrid nedsövd. Dagen efter operationen slogs stimulatorn på och efter ytterligare tre dagar fick Ingrid åka hem. Tre år tidigare hade hon fått diagnosen cervikal dystoni en neurologisk sjukdom som snedställde nacken och medförde svåra smärtor. Tiden efter implantationen fick hon beväpna sig med en stor portion tålamod och förbereddes på att det skulle ta drygt ett år innan operationen gav resultat. Stimuleringen justeras i flera steg Omedelbart efter operationen skedde en märkbar positiv förändring, säger Ingrid. Värken i nacken försvann och jag kunde hålla upp huvudet ganska bra. Men det berodde på att hjärnvävnaden var svullen efter ingreppet. Värken och snedställningen kom tillbaka, och det har krävts många justeringar av stimuleringen för att lindra besvären. Nacken har långsamt blivit starkare och rakare till följd av denna i kombination med botulinuminjektioner samt övningar hos min sjukgymnast. Dystonipatienter får vänta längre på resultatet av operationen än patienter med Parkinsons sjukdom och essentiell tremor, säger Monica Gegerfeldt, nordisk försäljningschef för DBS Activa. Dessa upplever en förändring direkt och kräver inte lika mycket justeringar och besök på sjukhuset. Upplever ökad livskvalitet Operationen har redan medfört en ökad livskvalitet. Idag kan Ingrid till exempel åter cykla relativt lätt och hon har inte alls lika ont. Längre promenader, intensiva arbetspass och tunga lyft har jag fortfarande svårt att klara, säger Ingrid. Även om jag försökte låta bli att isolera mig förut, besvärades jag av alla frågor om varför jag höll huvudet så som jag gjorde och av den svåra värken. Följden blev att jag ibland drog mig för att delta i umgängeslivet. Idag har jag åter ett aktivt socialt liv och är oerhört tacksam över stimulatorn! Än återstår många inställningar, men min DBSsköterska har övertygat mig om att det går åt rätt håll. 1 6
enkel att lägga in Neurokirurgen Mikko Kauppinen i Uleåborg var först i Skandinavien med att lägga in den nya adaptern för Activa RC/PC. Implantationen gick snabbt och Mikko anser att adaptern inte innebär några förändringar i ingreppet. Medtronic lanserande i början av 2009 neuro stimula torerna Activa RC och Activa PC för djup hjärnstimulering (Deep Brain Stimulation). Patienter som behöver byta ut de tidigare modellerna Kinetra och Soletra mot någon av de nya stimulatorerna behöver en Mikko Kauppinen adapter som gör att de gamla förlängningskablarna passar. Adaptern upplevdes av många vid första anblicken vara stor och man förmodade att den skulle vara omständlig att lägga in. Enkel operation Operationen gick bra och tog bara ett par minuter längre än normalt, säger Mikko Kauppinen, neurokirurg på Uleåborgs Universitetssjukhus. Adaptern är ett bra alternativ eftersom ett byte av de gamla förlängningskablarna innebär en betydligt mer omfattande operation som också medför infektions - risker. Jag byter stimulatorer två tre gånger varje vecka och för mig innebar inte adaptern några förändringar i ingreppet. Det är enkel operation som alla klarar av. Vi ville implantera den nya uppladdningsbara stimulatorn Activa RC på patienten, eftersom det visat sig att patienten snabbt för brukar sitt batteri. Med den nya uppladdningsbara stimulatorn behöver patienten bara byta stimulator vart nionde år. Den enda nackdelen för patienten är att adaptern tar lite extra plats, men det kompen seras av att den nya stimulatorn är mindre än den förra. Antalet implantationer väntas öka avsevärt Jag har opererat in en adapter till efter den första och jag ska enligt schemat lägga in ytterligare en under denna månad (oktober), men jag vet att antalet kommer att öka avsevärt framöver. De två patienter som jag implanterat Activa RC inklusive adaptern på är under fyrtio år. De har bägge dystoni, vilket förbrukar batterikraft väldigt snabbt. När det är dags för batteribyte kommer vi att erbjuda yngre patienter som har den tidigare modellen att få någon av de nya stimulatorerna, förutsatt att patienterna har nytta av de nya funktionerna. Vissa patienter vill ha möjligheten att öka stimuleringen under natten när de minskar sin medicinering. När de vaknar kan de sedan sänka stimuleringsnivån igen. Äldre patienter som inte använder sig av självjusteringsfunktionen kommer vi att sätta in den tidigare modellen på. Vi upplever att patienter äldre än sextio, speciellt kvinnor, generellt inte gärna vill använda sig av självjusteringsfunktionen. Män i femtioårsåldern är dock lite mer benägna och där lägger vi oftare in den nya modellen. Patientprogrammeraren E Med patientprogrammeraren kan patienten själv reglera strömstyrkan inom vissa gränser. För Ingrid är det också en stor trygghet att när som helst kunna kontrollera att stimuleringen är påslagen. Programmeraren är liten och behändig, och har ett tydligt LCD-fönster Så mådde Ingrid innan E Jag hade ständiga, nästintill outhärdliga smärtor i framför allt nacken. De ofrivilliga vrid - ningarna, kramperna och den starka tippningen av huvudet försämrade min livskvalitet både fysiskt och psykiskt. Allt jag tidigare tyckt var roligt att göra blev till en plåga. Jag hade till och med svårt att föra ett glas till munnen och dricka. Dystonin påverkade hela kroppen och jag blev mycket trött. Mer info om Deep Brain Stimulation finns på www.medtronic.se/info till sjukvårdspersonal/neurologi Ingrid Ingemarks livskvalitet har förbättrats avsevärt after att ha fått en neurostimulator. 17