Uppföljande granskning av regionvårdskostnaderna Region Halland Revisionsrapport September 2012 Christel Eriksson Carl-Magnus Stensson
Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Bakgrund, syfte, avgränsning och metod... 4 Inledning... 4 Bakgrund... 4 Syfte, revisionsfrågor och avgränsning... 4 Metod... 5 Granskningsresultat... 5 Begrepp och regionala avtal... 5 Avtal... 6 Regionvårdsprocess... 6 Remisshantering... 6 Fakturakontroll... 8 Ekonomisk uppföljning... 8 Analys och bedömning... 10 Rutin för regionvårdsprocessen... 10 Ekonomisk utveckling/uppföljning/styrning... 10 Tydliggöra vad som är regional specialistvård... 11 2 of 11
Sammanfattning Revisorerna i Region Halland har gett PwC i uppdrag att göra en uppföljande granskning kring regionvårdskostnaderna. Syftet med granskningen är dels att få en bild av orsakerna till kostnaderna, dels att bedöma om kontrollen kring regionvårdskostnaderna sker på ett ändamålsenligt sätt. Efter genomgång av befintliga intervjuer, rutiner och granskningsmaterial kan vi konstatera att flertal tidigare brister inte åtgärdats. Styrelsen för Länssjukhuset Halmstad och styrelsen för sjukhuset i Varberg redogjorde bl.a. i sitt svar på föregående revision (2010) att förbättra och tydliggöra de interna rutinerna för remisshantering, internuppföljning av fakturor och kostnadsutfall. Denna uppföljning visar på att åtgärder ännu inte vidtagits, främst vad gäller uppföljning. - Vi anser att verksamheten i huvudsak har ändamålsenliga rutiner för remisshantering. Dock anser vi att dokumenterade rutiner av hela processen (remisshanteringen, fakturakontroll och ekonomisk styrning och uppföljning) är i behov av uppdatering och komplettering för att säkerställa god intern kontroll. Ansvaret om vem som bedömer och kontrollerar priset per behandling behöver enligt vår mening klargöras och fastställas. -Flertal av respondenterna uppger att det är svårt att kontrollera kostnaderna mot avtal. Vi vill i detta sammanhang trots att det i flera fall faktureras patientspecifikt går det att göra en rimlighetskontroll avseende priset. Fakturakontrollen avseende kostnaderna bedömer vi som inte helt ändamålsenlig. -Regional specialistvård och högspecialiserad vård skiljs från fritt vårdsökande på ett ändamålsenligt sätt genom att remiss saknas och skiljs åt samt kostnadsförs under regionkontoret. -Totalt sett redovisar ortoped- och medicinklinikerna färre antal skrivna remisser medan kostnaderna ökat för medicinklinikerna. Ortopedklinikerna redovisar tillsammans lägre kostnader. Kostnaderna per remiss har för de båda verksamhetsområdena dock ökat vilket kan förklaras av allt tyngre behandling. Någon uppföljning av antalet behandlade patienter inom olika kostnadsintervall görs ej. -Kostnaderna avseende regionvården har under året ökat mer än vad verksamheten förutspått. Vi anser att uppföljningen behöver utvecklas. Vi finner det särskilt viktigt att följa upp skrivna remisser i förhållande till fakturerade remisser. Detta är särskilt viktigt ur ett ekonomiskt perspektiv då remisserna har en giltighet på ett år samt att huvudmännen har möjlighet att fakturera med en eftersläpning på upp till ett halvår. Ett ändamålsenligt uppföljningssystem skulle enligt vår mening innebära en tydligare kostnadskontroll och eventuellt minskade kostnader samt bättre underlag för ekonomisk prognos. I prognosarbetet bör även brist på specialistkompetens beaktas då detta enligt vår mening riskerar öka regionvårdskostnaderna. -Verksamheten beskriver att det är tydligt vilka behandlingar/vård som inte ska utföras inom Region Halland och som ska preciseras som regional specialistvård. Detta utbud är inte dokumenterat och enligt vår mening inte möjligt att analysera och följa upp. Vi anser att frågan avseende vilka typer av behandling som ska utföras inom Halland sjukhus och vilka som ska/bör remiteras är central. 3 of 11
Bakgrund, syfte, avgränsning och metod Inledning Revisorerna i Region Halland har gett PwC i uppdrag att göra en uppföljande granskning kring regionvårdskostnaderna. Bakgrund Under 2011 har kostnads-, budget-, och remissansvaret samordnats mellan Hallands sjukhus Halmstad och Varberg. Enligt uppgifter har samtliga verksamheter fördelats bortsett från ortopedin. Hallands sjukhus Halmstad huvudansvarar för kirurgin, samt lungmedicin och hematologi. Hallands sjukhus Varberg har huvudansvar för urologi och gynekologi. Revisorerna i Region Halland genomförde både en granskning av regionvårdskostnaderna 2006 och 2009. Kostnaderna för denna vårdform har fortsatt att öka vilket inneburit underskott de senaste åren. För 2011 uppgår kostnaden till 383 mnkr (varav 2,5 mnkr inom Handikappverksamheten) Den senaste granskningen uppvisade förbättringsmöjligheter inom flera områden. Följande iakttagelser gjordes; Oklarheter avseende kontroll av fakturor. Är det läkarvakanser som ger anledning att remittera till regional specialistvård? Otydligt om vilka behandlingar/vård som ska utföras i länet och vilket som ska preciseras som regional specialistvård. Tillräckliga analyser om orsakerna till kostnadsutvecklingen saknas. Intensifiera kontrollen vad gäller underlag som diagnos och behandlingsinsatser för att utesluta att regional specialistvård faktureras i gruppen högspecialiserad vård Med anledning av ovan vill revisorerna genomföra en uppföljande granskning kring hantering av regionvården och dess kostnader. Syfte, revisionsfrågor och avgränsning Syftet med granskningen är dels att få en bild av orsakerna till kostnaderna, dels att bedöma om kontrollen kring regionvårdskostnaderna sker på ett ändamålsenligt sätt. Granskningen inriktas på följande frågeställningar: - Hur sker processen (beslut/remiss, fakturakontroll och ekonomisk uppföljning) vid regionvård? - Säkerställs att regionvård och fritt vårdsökande åtskiljs i rapportering/redovisning? 4 of 11
Metod Aktuell redovisning av regionvård studeras. En kartläggning har gjorts av processen för regionvården från beslut (remiss) till uppföljning/kostnadsredovisning (december 2011 t.o.m. februari 2012). Intervjuer har genomförts med verksamhetschefer och personal som hanterar kontroll av regionvårdskostnader för ortoped- och medicinklinikerna vid Hallands sjukhus Halmstad och Varberg. Vidare har intervjuer genomförts med ekonomer och ekonomiassistenter vid de båda sjukhusen. I granskningen har vi tagit del av befintlig dokumentation av rutiner och anvisningar. Ett antal regionvårdsfakturor har granskats och bedömts med avseende på redovisning samt som ett stöd i dialogen med verksamhetsföreträdarna. Granskningen avgränsas till ortoped- och medicinklinikerna vid Hallands sjukhus Halmstad och Varberg och omfattar inte den medicinska processen. Rapporten är sakgranskad av berörda tjänstemän. Granskningsresultat I samband med tidigare granskning redogjorde styrelsen för Länssjukhuset Halmstad och styrelsen för sjukhuset i Varberg bl.a. i sitt yttrande (2010) att förbättra och tydliggöra de interna rutinerna för remisshantering, internuppföljning av fakturor och kostnadsutfall. Begrepp och regionala avtal Det förekommer flera former av utomlänsvård som regleras av Socialstyrelsen alternativt via överenskommelser/avtal landstingen emellan: - Rikssjukvård innebär vård enligt av Socialstyrelsen fastställd precisering som endast utförs på vissa sjukhus i landet. - Sveriges kommuner och Landsting har beslutat rekommendera landstingen ett riksavtal för utomlänsvård. Denna tillämpas mellan landsting/regioner där det inte finns andra särskilda avtal - Högspecialiserad vård (H) avser specialiserad vård som utförs i huvudsak på universitetssjukhusen samt regional specialistvård (R) som är vård som inte utförs inom Halland och som Halland avtalat med Södra respektive Västra sjukvårdsregionen om vad gäller regelverk/prissättning mm (se nedan). Därutöver har patienter möjlighet till fritt vårdsökande (utan specialistremiss) i annat landsting/region. Det förekommer även att personer som tillfälligt befinner sig i annat landsting blir akut sjuka eller råkar ut för olycksfall och då får vård på platsen. Dessa typer av vård ersätts enligt regionala avtal alternativt riksavtalet om Region Halland inte har avtal med behandlande landsting/region. 5 of 11
Ytterligare en form av vård kan ske i annat landsting/region nämligen vårdgarantivård. När patienter söker i annat landsting/region pga långa väntetider i hemlandstinget ska en vårdgarantisedel utfärdas. Vårdgarantisedeln motsvarar en betalningsförbindelse från hemlandstinget. Vårdgarantivård erbjuds i vissa fall hos privata sjukvårdshuvudmän med vilka regionen har avropsavtal. Avtal Region Halland medverkar i regionalt samarbete med södra respektive västra regionerna. Södra regionen omfattar Region Halland, Landstinget Kronoberg, Landstinget Blekinge och Region Skåne. Västra regionen är ett samarbete mellan Region Halland och Västra Götalandsregionen. Avtal finns för båda regionerna. Regionsamarbetet leds av politiska samverkansnämnder i båda regionerna och dessa är sammansatta av ledamöter från ingående samarbetsparter. Inom ramen för det regionala samarbetet finns även ett professionellt medicinskt samarbete i form av medicinska sektorsråd (Västra) och medicinska råd (Södra). Avtalen mellan de ingående parterna i Södra respektive Västra regionen bygger på Riksavtal för utomlänsvård utfärdat av Sveriges kommuner och landsting. Om inte frågor särskilt reglerats i de regionala samverkansavtalen gäller riksavtalet. Upprättade avtal reglerar frågor om hälso- och sjukvård efter remiss från hemlandsting inkl högspecialiserad vård, akut- och förlossningsvård, valfrihetsvård, medicinsk service, hjälpmedel, transporter och resor, samt specialisttandvård. I avtalen finns också beskrivet gemensamma utgångspunkter för information och marknadsföring, former för regional medicinsk samverkan, kvalitetssäkring samt klinisk forskning, utveckling och utbildning. Ersättning från hemlandstinget för utomlänsvård regleras i avtalen. I avtalen finns även reglerat vad som gäller vid ex vidareremittering och om krav på betalningsförbindelser vid viss form av vård. Prissättningen som regleras i de regionala avtalen baseras antingen på DRG-prissättning eller patientspecifikt, specificerad redovisning av vidtagna åtgärder. Prissättningen är i många fall komplex och kräver fördjupning för att omsättas till ett enskilt patientärende. I avtalet med Södra regionen kan man utläsa att samtliga sjukhus har möjlighet att undantages DRG tillämpning. De stickprov på fakturor som berör Södra regionen är merparten patientspecifik debitering medan Västra regionen i de flesta fall tillämpar DRG specifik debitering. Regionvårdsprocess Remisshantering Samtliga respondenter utgår från samma rutin för remisshantering. Patientansvarig läkare bedömer att patienten har behov av specialistkompetens som inte kan erbjudas i Halland och skriver en remiss. Verksamhetschefen/verksamhetsområdeschef får remissen för bedömning och godkännande innan den skickas. Inom medicinområdet kan även privata upphandlade specialister (Hjärthuset) skriva remiss som sedan verksamhetsområdeschef på de båda sjukhusen bedömer och godkänner innan remissen skickas. Vid akutremisser ex vid olycksfall godkänner verksamhetschefen remissen i de flesta fall i efterhand. 6 of 11
Det har förekommit oklarheter avseende vem som ska skriva remisser och betala för reumatologi i Halland. Enligt uppgifter har Region Halland ett avtal med Spenshult avseende Hallands reumatologi vari ingår ett kostnadsansvar avseende regionvård. Medicinkliniken i Varberg har under året noterat detta och betalar numera inte för regionvård inom detta område. Enligt kontakt med regionkontoret ska hänvisning av samtliga fall av reumatologi ske till Spenshult som i sin tur bedömer ifall remiss ska skrivas och som sedermera kostnadsbelastas Spenshult. I intervjuerna framkom att det i de flesta fall är tydligt och självklart när en patient ska remitteras eftersom kompetens inte finns/ska finnas i Halland. Exempel på behandling som alltid remitteras är bl.a. följande: Ortopedi: tumörbehandling, barnskolios (som kräver korsettering/kirurgi), avancerad barnkirurgi och avancerad handkirurgi Medicin: transplantationer, strålbehandling och benmärgstransplantationer. Av intervjuerna framgår det liksom tidigare år att det förts dialog med regionsjukhusen kring patienter som själva sökt vård (fritt vårdsökande) och där regionsjukhuset i efterhand kräver en remiss från Halland. Om det uppenbart är vård som skulle ha remitterats så skrivs remiss. I övriga fall skrivs ingen remiss. Fritt vårdsökande betalas och kostnadsredovisas på regionkontoret. Verksamheterna beskriver likt tidigare att i de fall specialistkompetens saknas tas en kontakt med det andra sjukhuset i Halland för att efterhöra om patienten kan remitteras dit. Om specialisten där uppger sig inte ha utrymme att ge aktuell behandling så remitteras patienten för regionvård. Medicinkliniken i Halmstad stänger ner viss form av verksamhet under helger och/eller sommarn (ex. PCI och hjärtskiktsröntgen). Detta innebär att patienter som är i behov av denna typ av vård/behandling under stängning remitteras för behandling och som därefter faktureras som regionvård. Enligt uppgift från medicinkliniken i Halmstad finns det en oskriven regel att regionsjukhusen ska informera hemmalandstinget ifall eftervården blir extra långvarig och istället skulle kunna ske i hemmalandstinget. Enligt uppgifter sker inte denna kontakt längre. Det har förekommit att verksamheten skriver regionvårdsremisser för ex turister som inte är hallänningar. Enligt uppgifter har det i något fall blivit diskussion om vem som ska betala för behandlingen. Ortopeden uppger att regionsjukhusen har en stor tillströmning av patienter och därigenom riskerar inte patienterna att bli extravårdade på bekostnad av Region Halland. Ortopedklinikerna uppger att regionsjukhusen i de flesta fall önskar att hantera rehabiliteringsprocessen. Här uppger verksamhetsföreträdare inom området att det är svårt att dra gränser för hur lång tid rehabiliteringen får/kan ta. 7 of 11
Remittenterna har likt tidigare granskningar inte någon större kunskap om prissättningen. De uppger att det saknas tid för att genomföra denna jämförelse. (prislistor från regionsjukhusen har distribuerats i Halmstad). Fakturakontroll Fakturaprocessen vid de båda sjukhusen sker genom att fakturan anländer i form av pappersfaktura och behandlas manuellt i ekonomisystemet. Ingen skanning av faktura sker (på grund av sekretessaspekten). Ekonomiavdelningarna kontrollerar att respektive patient är hallänning, bor i det geografiska området, att det finns aktuell remiss samt att faktureringen skett inom 6 månader från skriven remiss. Fakturaspecifikation/underlag skickas därefter till respektive klinik för leveransgodkännande och huvudattest. Fakturaspecifikationerna skiljer sig åt mellan de olika fakturerande huvudmännen. Fakturaspecifikation från Region Skåne redovisas i de flesta fall som patientspecifik. Fakturor från Sahlgrenska redovisar DRG samt vilken vårdnivå (bl.a. regionvård eller högspecialiserad vård). Vid medicinklinikerna kontrollerar läkarsekreterare/läkarsekreterarna på klinikerna fakturaunderlagen genom att ta fram skriven remiss och epikris/journalkopior som underlag för att bedöma fakturan. Vid medicinkliniken i Halmstad tas alltid epikris/journalkopior på patienter där kostnaden överstiger 300 tkr per behandlad patient, övriga kontrolleras om behov finns. Därefter gör verksamhetsområdeschefen en rimlighetsbedömning avseende kostnaden. Någon kontroll mot avtalsprislista görs ej. Klinikerna uppger att de tagit del av avtal och prislista. Vid ortopedklinikerna görs fakturakontroll mot skriven remiss samt epikris/journalkopior. Om remiss saknas görs en genomgång av ärendet. Ingen kontroll avseende kostnaderna görs. Den förklaring som ges är tidsbrist. Vidare beskriver verksamheterna att processen om vem som gör vad är otydlig. Verksamhetsföreträdarna anser att ekonomiavdelningarna bör följa upp debiterad kostnad (priset). Ortopeden i Varberg uppger att tillgången till relevant material avseende journaler och epikriser från Sahlgrenska (som en del av fakturakontrollen) har förbättrats sedan tidigare granskning. Regional specialistvård och högspecialiserad vård skiljs från fritt vårdsökande genom att remiss saknas i det senare fallet. Kontrollen av detta utförs av ekonomiavdelningarna på respektive sjukhus. Faktura för de patienter som nyttjat fritt vårdsökande skickas till regionkontoret. Sjukhusen ansvarar inte för kostnader avseende fritt vårdsökande. Ekonomisk uppföljning Samtliga beskriver att regionvården tidigare var budgeterad på kliniknivå och föremål för kontinuerlig uppföljning i samband med uppföljning av klinikens ekonomiska resultat. Numera är regionvårdskostnaderna budgeterade på respektive sjukhusnivå fördelat per kliniknivå, uppföljning sker månatlig per klinik och verksamhetsområde. Ortopedens totala kostnader samt remisser för regionvården har minskat under 2011 jämfört med 2009 och 2010. Den förklaring som ges är att samarbetet mellan Halmstad och Varberg har utvecklats och att antalet anställda specialister har ökat. Enligt uppgift förekommer det fortfarande en viss 8 of 11
vakansgrad. Verksamheten anser att de behandlingar som idag skickas som regionvård inte går att täcka upp i Halland genom att anställa fler specialister. Medicinklinikernas kostnader har totalt sett ökat jämfört med tidigare år. Den förklaring som ges är att ett flertal enskilda patienter har varit särkilt dyra samt att möjligheten att behandla patienter konstant utvecklas. En del av ökningen i Halmstad beror på att huvudansvarar för lungmedicin och hematologi förändrats. Nedan redovisas regionvårdskostnaderna för 2009-2011 samt tillgänglig remisstatistik. Regionvårdskostnader per klinik, mnkr 2009 2010 2011 Medicinkliniken, Halmstad 76,5 78,5 93,1 Medicinkliniken, Varberg 93,6 82,1 83,5 Totalt Medicinklinikerna 170,1 160,6 176,6 Ortopedkliniken, Halmstad 15,0 16,5 15,1 Ortopedkliniken, Varberg 15,6 18,5 13,2 Totalt Ortopedklinikerna 30,6 35,0 28,3 Antal skrivna regionvårdsremisser per klinik 2009 2010 2011 Medicinkliniken, Halmstad 878 794 957 Medicinkliniken, Varberg 759 820 629 Totalt Medicinklinikerna 1637 1614 1586 Ortopedkliniken, Halmstad 343 351 266 Ortopedkliniken, Varberg 225 238 218 Totalt Ortopedklinikerna 568 589 484 Verksamheterna uppger att information och den ekonomiska styrningen avseende regionvården från ledningshåll kan utvecklas. Förbättringsområden är främst statistikuppföljning som idag sköts 9 of 11
manuellt på respektive klinik samt behov av information och stöd i specifika fall. Enligt uppgifter finns två databaser med statistikuppgifter från Södra respektive Västra regionen. Försök har gjorts under åren att få dem användbara för uppföljning, detta har hittills inte lyckats. Inför 2012 sker en förändring av sjukhusens uppdrag när det gäller regionvård. För patienter i behov av högspecialiserad vård och/eller rikssjukvård utgår en fast ersättning till respektive sjukhus. För behov av ytterligare ersättning kan en begäran lämnas in till Hälso- och sjukvårdsstyrelsens arbetsutskott. För att ställningstagande om behov av ökad beställning ska kunna göras ska begäran innehålla analyser kring kostnader per patient, specialitet och annan relevant information. Vidare har sjukhusen ett ansvar att sänka sina kostnader. Analys och bedömning Rutin för regionvårdsprocessen Vi anser att verksamheten i huvudsak har ändamålsenliga rutiner för remisshantering till regionvård och i huvuddelen av ärendena uppges att remittering är självklar. Dock anser vi att dokumenterade rutiner av hela processen (remisshanteringen, fakturakontroll och ekonomisk styrning och uppföljning) är i behov av uppdatering och komplettering för att säkerställa god intern kontroll. Ansvaret om vem som bedömer och kontrollerar priset per behandling behöver enligt vår mening klargöras och fastställs. Vi anser att remisshanteringen avseende reumatologi behöver förtydligas. Region Halland har upphandlat denna typ av behandling från Spenshult. Patienten ska därför hänvisas till denna huvudman för behandling och/eller bedömning. Medicinkliniken i Varberg har historiskt sett betalt för reumatologi trots att Spenshult har ett länsövergripande ansvar kring detta. Vi anser att remitterande verksamhet bör ha kännedom om avtalen. Medicinkliniken i Varbergs kostnader har årligen uppgått till 1,0-4,8 mnkr (2006-2010) för denna typ av vård. Det förekommer att verksamheten skriver regionvårdsremisser för ex turister som inte är hallänningar. Sker detta, måste detta kommuniceras med patientens hemlandsting/region för att säkerställa att inte Region Halland ska stå som betalningsansvariga. Flertal av respondenterna uppger att det är svårt att kontrollera kostnaderna mot avtal. Vi vill i detta sammanhang trots att det i flera fall faktureras patientspecifikt går det att göra en rimlighetskontroll avseende priset. Fakturakontrollen avseende kostnaderna bedömer vi inte som helt ändamålsenlig. Regional specialistvård och högspecialiserad vård skiljs från fritt vårdsökande på ett ändamålsenligt sätt genom att remiss saknas och skiljs åt samt kostnadsförs under regionkontoret. Ekonomisk utveckling/uppföljning/styrning Kostnadsutvecklingen för de båda verksamhetsområdena skiljer sig åt. Ortopeden har totalt sett minskat antalet remisser och kostnaderna, detta särskilt vid Hallands sjukhus Halmstad. Vid medicinklinikerna har antalet remisser minskat medan kostnaderna ökat. Kostnaderna per remiss har för de båda verksamhetsområdena dock ökat vilket kan förklaras av allt tyngre behandling. Någon uppföljning av antalet behandlade patienter inom olika kostnadsintervaller görs ej. Vi anser att denna uppföljning skulle kunna utvecklas för att förbättra analysen. 10 of 11
Vi har noterat att verksamheten anser att ansvaret avseende information och ekonomisk styrning för regionvårdskostnaderna bör tydliggöras. Förbättringsområden är främst statistikuppföljning samt behov av stöd och information. Uppföljningen borde enlig vår mening ske utifrån högspecialiserad vård (H) respektive regional specialistvård (R) med anledning av förändring av resursfördelningsmodell. Vidare anser vi att analyser om orsakerna till kostnadsutvecklingen kan utvecklas. Av Hallands sjukhus ekonomiska prognoser under året (2011) kan man utläsa att kostnaderna för regionvården ökat allt eftersom året gått. Vi anser att sjukhusen behöver utveckla sin statistikuppföljning. Idag sker mycket av uppföljningen manuellt, vilket är tidsödande och med risk för felaktigheter. Vi finner det särskilt viktigt att följa upp skrivna remisser i förhållande till fakturerade remisser. Detta är särskilt viktigt ur ett ekonomiskt perspektiv då remisserna har en giltighet på ett år samt att huvudmännen har möjlighet att fakturera med en eftersläpning på upp till ett halvår. Ett ändamålsenligt uppföljningssystem skulle enligt vår mening innebära en tydligare kostnadskontroll och eventuellt minskade kostnader samt bättre underlag för ekonomisk prognos. Införandet/utvecklandet av befintliga databaser skulle kunna förbättra möjligheten till bättre analys och styrning kring vilka typer av regionvårdsremisser som är mest frekventa och om det finns ekonomiska fördelar att utveckla vissa typer av behandlingsformer i Halland för att minska regionvårdskostnader. I prognosarbetet bör även brist på specialistkompetens beaktas då detta enligt vår mening riskerar öka regionvårdskostnaderna. Tydliggöra vad som är regional specialistvård Verksamheten beskriver att det är tydligt vilka behandlingar/vård som inte ska utföras inom Region Halland och som ska preciseras som regional specialistvård. Detta utbud är inte dokumenterat och enligt vår mening inte möjligt att analysera och följa upp. Vi anser att frågan avseende vilka typer av behandling som ska utföras inom Halland sjukhus och vilka som ska/bör remiteras är en central fråga. 11 of 11