En guide Att arbeta med sömnproblem på BVC

1 En guide Att arbeta med sömnproblem på BVC

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Förord 3 Att arbeta med sömnproblem på BVC 4 Planering 5 Anamnes 5 Beskrivning av sömn och matrutiner under ett dygn 6 Focus på barnet 6 Focus på föräldrarna 7 Focus på samspelet 8 Information om barns och vuxnas sömn 8 Problem och svårigheter 8 Uppföljande kontakter, ev. revidering av målen 9 Avslutning av kontakten 9 Att förändra sömnmönster 9 Information om sömn 12 Sömnens betydelse 12 Fakta om hur vi sover 12 Sömnbehov i olika åldrar 13 Förebyggande råd 14 Litteratur 15 Bilaga 1 Folder till föräldrar - Småbarnsfamiljer och sömn 17 Bilaga 2 Sömndjup hos barn och vuxna 21 Bilaga 3 Anamnesformulär sömn 23

3 Förord I denna guide vill vi på Special-BVC dela med oss av våra erfarenheter om hur man kan förebygga sömnproblem samt hjälpa föräldrar att komma tillrätta med barn som inte vill sova och/eller vaknar ofta på natten. Före 6 månaders ålder är det tveksamt om man ska tala om sömnproblem eftersom många barn då fortfarande vaknar för att äta på natten. Redan dessförinnan kan föräldrar dock införa rutiner och vanor som kan förebygga senare sömnproblem. Kunskap, engagemang och tid för att prata igenom situationen och hur barnet sover samt att följa upp hur det går, är de viktigaste ingredienserna för att lyckas hjälpa föräldrarna. Föräldrarnas egna önskemål och resurser styr sedan det fortsatta förändringsarbetet. Arbetsmetodiken beskrivs i punktform nedan med kompletterande hänvisningar till fakta runt sömn och sömnproblem samt genomgång av olika arbetssätt. Synpunkter och förbättringsförslag på denna guide mottags gärna. Har ni frågor kontakta gärna oss: Psykolog Veronica Vikström, tel: 018-6115969 e-post: veronica.vikstrom@akademiska.se Sjuksköterska Ulrika Lindahl, tel: 018-6115967 e-post: ulrika.lindahl@akademiska.se Spridning av detta material är endast tillåtet i samråd med Barnhälsovården i Uppsala län.

4 Att arbeta med sömnproblem på BVC Planering: Avsätt en timmes tid för samtal. Be båda föräldrarna vara med. Gör helst hembesök. Anamnes och status: Be föräldrarna berätta om hur man har det nu och hur det varit sedan barnet föddes. Gör en noggrann hälsoanamnes och bedömning av barnets utveckling för att kartlägga bakgrunden till sömnsvårigheterna. Förslag till anamnesformulär finns som bilaga i sömnguiden. Beskrivning av sömn- och matrutiner under ett dygn. Focus på barnet: Utveckling, temperament och beteende Focus på föräldrarna: Trötthet, samarbete och möjligheter till stöd och hjälp Focus på samspelet Information om barns och vuxnas normala sömnmönster Diskussion om de förändringar som föräldrarna vill genomföra Problem och svårigheter Uppföljande kontakter, ev. revidering av målen Avslutning av kontakten

5 Planering Avsätt minst en timmes tid för samtal. Be båda föräldrarna vara med och gör helst ett hembesök. Samtalet bör ta minst en timme för att Du ska hinna lyssna in och förstå barnets och föräldrarnas situation. Föräldrarna får berätta hur man har det just nu och hur det har varit, en aktuell anamnes ska tas upp, information om sömn ska ges och den fortsatta planeringen ska diskuteras. Om Du skyndar på för mycket kan väsentlig information gå förlorad. Att förändra sömnrutinerna kräver att båda föräldrarna är överens och att de kan samarbeta och hjälpas åt. Båda föräldrarna har rätt att få information och ställa frågor utifrån de tankar som väcks under samtalet. Ska man dessutom t.ex. ta bort nattamning eller mat på natten kan pappans/partnerns aktiva insats vara av mycket stor betydelse. Alltså, det är nödvändigt att båda föräldrarna är med på samtalet! Vid hembesök får Du bättre underlag och förståelse för de praktiska förutsättningar och begränsningar som finns när det gäller att ändra rutiner runt sänggåendet. Att se barnet i hemmiljö ger också en tydligare bild av hur barn och föräldrar har det tillsammans, och även detta bör vägas in när man tillsammans med föräldrarna diskuterar vad de kan och bör förändra. Anamnes och status Innan Du tar upp en strukturerad anamnes kan det vara bra att föräldrarna lite kort får berätta om de aktuella problemen. Be sedan föräldrarna att berätta om hur det varit sedan barnet föddes, se anamnesformulär sid 21. Gör en noggrann hälsoanamnes och bedömning av barnets utveckling för kartläggning av bakgrunden till sömnsvårigheterna. En noggrann anamnes motiveras med att det är viktigt att utesluta medicinska orsaker till att barnet sover dåligt/oroligt och att vi därför vill veta hur barnet har mått och utvecklats ända sen födseln. Det är viktigt att få med väsentliga områden som t.ex. förekomst av födoämnesallergier, kliande eksem, magbesvär, obstruktiv bronkit eller andra andningsproblem som t.ex. andningsuppehåll och snarkning. Föreligger misstanke om någon medicinsk orsak som inte redan är känd kan nästa steg bli att förmedla kontakt med barnläkare innan förändringar runt sömnen kan påbörjas. Om Du känner familjen bra kan anamnesen förenklas, men om kontakterna med BVC har varit begränsade bör Du vara noga med att få med allt som kan ha påverkat sömnen både tidigare och just nu (tidigare hälsoproblem, social situation, möjligheter till stöd mm). Fråga också om barnet har haft kolik/magproblem som liten och ofta blivit buren eller vaggad till sömns. Denna typ av vanor kan vara svåra att förändra när koliken har avklingat, både barn och föräldrar har ett inlärt mönster som kan behöva brytas. Det är viktigt att prata om hur man har det tillsammans, alltså familjesituationen. När man har ett barn som inte sover påverkas alla i familjen. Om föräldrarna är mycket trötta, kanske så trötta att de känner sig nedstämda, är det svårt att orka med både sig själv och sin partner. Att föräldrarna får prata om hur trötta de känner sig är viktigt, också för att kunna planera realistiska förändringar av rutiner. Förändringar som föräldrarna orkar genomföra. Om båda

6 föräldrarna är mycket trötta kan det vara viktigt att börja med några dagars återhämtning, kanske genom att familjens nätverk är barnvakter så att föräldrarna får sova. Ett annat alternativ är sömnmedicin till barnet, se Att förändra sömnmönster. Beskrivning av barnets sömn- och matrutiner under ett dygn Be föräldrarna ingående beskriva ett dygn, från det att barnet vaknar på morgonen och fram till nästa morgon. Det ger värdefull information om barnet äter som det ska på dagen och hur det går till när barnet ska sova och somna om på natten. Ibland har föräldrarna svårt att kunna beskriva ett dygn, man gör kanske olika från dag till dag. Följande punkter bör tas upp: Dagsömn: När, hur många ggr och hur länge sover barnet på dagen? Sover barnet ute eller inne? Hur gör man när barnet ska sova på dagen (ex. sover barnet i rullande vagn eller somnar barnet själv i spjälsängen). Protesterar barnet? Fungerar läggningen lika bra med pappa som med mamma? Nattsömn: Kvällsrutiner före sängdags? När läggs barnet och när somnar han/hon? Hur gör föräldrarna när de lägger barnet? Vem nattar? Hur lång tid tar det? Protesterar barnet? Vaknar barnet under natten? Hur ofta och hur länge? Somnar barnet om själv eller hur gör föräldrarna för att få barnet att somna om? Nattmat? Napp? Vid vilken tid vaknar barnet? Är hon/han utsövd då? Måltidsordning och matrutiner: Frukost, när, vad och hur mycket? Mellanmål, när, vad och hur mycket? Lunch, när, vad och hur mycket? Middag, när, vad och hur mycket? Kvällsmat, välling/amning? Nattmat? Får barnet tillräckligt med mat under dagen så att de inte behöver äta på natten? Övriga rutiner: Utevistelse? Andra aktiviteter? Kan föräldrarna planera hur dagen ska se ut eller är allt beroende av hur barnet har sovit och ätit? Informationen om hur just detta barn och dessa föräldrar har det tillsammans är viktig för att kunna individualisera råd som rör förändringar av rutiner som kan behöva göras. Focus på barnet: Utveckling, temperament och beteende Är barnets utveckling normal för åldern? Om barnet är inne i en intensiv motorisk utvecklingsfas, t.ex. just har lärt sig stå eller gå, är det vanligt att barnet är motoriskt orolig/aktiv även under insomning och sömn, barnet tränar sina nya färdigheter. Om föräldrarna kan bemöta barnet konsekvent utan att förstärka det tillfälliga sömnproblemet genom att ta upp barnet, brukar denna typ av problem ge med sig efter en tid. Man kan t.ex. under en kortare period sitta inne hos barnet eller gå in vid upprepade tillfällen och lägga ner barnet med uppmaningen nu ska du sova. Lite äldre barn kan vara inne i en period när de vill testa föräldrarnas gränser genom att få höra ytterligare en godnattsaga, dricka vatten, kissa, kramas Även då är ett lugnt och konsekvent bemötande det mest effektiva. Om barnet är inne i en period när de har speciellt svårt med separationer, kan en mjukare omställning till nya kvälls- och sömn rutiner vara att föredra, t.ex. att sitta kvar på en stol bredvid sängen tills barnet har lugnat sig.

7 Barn är olika. Vissa barn beskrivs av föräldrarna som kinkiga, krävande och otåliga. De kan säga att barnet hela tiden kräver deras aktiva närvaro och behöver roas kontinuerligt. En del av skillnaden mellan olika barn kan förklaras av barnets temperament. Föräldrarnas syn på barnet är givetvis också beroende på hur de själva mår, hur trötta de är t.ex. vissa barn med orolig sömn sover mindre än andra barn i samma ålder, detta kan konstateras vid genomgången av hur ett dygn med barnet ser ut. Trötta barn har kortare uthållighet och många barn varvar upp vid trötthet istället för att visa att de är trötta. För att tillfredsställa det otåliga barnet kanske föräldrarna ger ytterligare stimulans. Resultatet kan bli en ond cirkel där föräldrarna hittar på nya saker att stimulera barnet med, och barnet blir tröttare och tröttare och kräver mer och mer för att orka hålla igång. Istället bör föräldrarna hjälpa barnet att varva ner med hjälp av lugna lekar. Att sitta i en förälders knä under sagoläsning hjälper barnet att slappna av och underlättar övergången till lugnt insomnande. Vår erfarenhet är att barn som kan hjälpas till en bättre och längre sömn ofta blir mer tillfreds med sig själva, lugnare, orkar vara glada och aktiva längre stunder, och de beskrivs ofta i mer positiva ord av föräldrarna. Alltså, även barnet har glädje av att ändra på sömnrutinerna! Focus på föräldrarna: Trötthet, samarbete samt behov av stöd och hjälp Hur mår föräldrarna? Är mamman extremt trött så att Du misstänker att hon har en underfunktion av sköldkörteln eller en depression? Behöver någon av dem vara sjukskriven för att kunna genomföra förändringsarbetet? Hjälp föräldrarna att vid behov få adekvat hjälp även för egen del. Betona vikten av att föräldrarna hjälps åt att komma tillrätta med sömnproblemet; t.ex. ta ansvar varannan natt eller halva natten var. Har någon av föräldrarna svårare att stå ut med barnets protester? Kan de ordna så att den förälder som inte har jour får sova mer ostört, och därmed orka lite bättre. Att vara trött och inte få sova kan lätt leda till irritation mellan föräldrarna. De kan tycka att den andra föräldern smiter ifrån sitt ansvar. Att barnets oroliga sömn kan leda till relationsproblem mellan de vuxna är bra att ta upp i samtalet med föräldrarna. Många känner igen sig och inser att den frustration de upplever inte behöver orsakas av att relationen i grunden är dålig, utan att det framför allt beror på att de är mycket trötta. Vilka möjligheter har föräldrarna att få hjälp och stöd av närstående, t.ex. hjälp att gå ut med barnet några timmar på dagen så att den förälder som har sovit dåligt kan få vila några timmar? Ensamstående föräldrar kan ha en mycket besvärlig situation om deras barn sover dåligt och kanske behöver de hjälp från släkt eller vänner för att ändra rutiner. En morfar eller farmor som finns i familjen vid läggning och under natten och avlastar föräldrarna när barnet vaknar. Uppmuntra och stötta föräldrarna att våga be om hjälp, många har svårt att göra det. Som ett komplement till den muntliga informationen kan Special-BVC:s folder Småbarnsfamiljer och sömn delas ut, se bilaga 1. I foldern finns en beskrivning om störda sömnmönster hos småbarnsföräldrar. Många trötta föräldrar känner igen sig och det kan vara skönt att höra hur det kan vara också för andra, som en bekräftelse på hur de själva har det.

8 Focus på samspelet Verkar samspelet mellan barn och föräldrar att fungera väl? Frågan bör besvaras med JA om man ska rekommendera en tuffare förändring av kvälls- och nattvanor. I de fall Du känner dig osäker på kvaliteten i kontakten barn föräldrar är det bättre att rekommendera mindre genomgripande förändringar, t.ex. börja med att införa tydligare kvällsrutiner och att förstärka positiva beteenden. Information om barns och vuxnas sömn Om barnet är friskt, äter och växer bra, är nästa steg att ge föräldrarna en grundlig beskrivning av barns normala sömnmönster, se bild under Fakta om hur vi sover sid 12. Föräldrarna kan då förstå t.ex. varför barnet vaknar upprepade gånger under natten eller varför det har svårt att somna in på kvällen. Detta är mycket viktigt för att föräldrarna själva ska kunna förstå att de måste ändra på/införa vissa rutiner för att förändra situationen. Små barn lär sig genom upprepning, upprepning bildar mönster som gör världen förutsägbar. Barn är konkreta i sitt tänkande så om pyjamasen tas på varje kväll kommer den att förknippas med sömn. Rutiner hjälper barnet och gör världen trygg vilket kan vara extra viktigt vid insomningen som innebär en separation för barnet. Sömncykler och växlingar mellan lätt och djup sömn både hos vuxna och hos barn behöver diskuteras noga. Många gånger kan föräldrarna redan under denna information få en insikt om vilka rutiner och vanor de kan behöva förändra. Problem och svårigheter Barnets protester och skrik är ett problem som bör diskuteras igenom innan föräldrarna påbörjar några förändringar. Att låta barnet skrika sig till sömns går emot den naturliga föräldrainstinkten. Föräldrarna vet ofta vad de kan klara av, och det är bäst att välja en modell som föräldrarna upplever som genomförbar. De ska kunna förmedla lugn, trygghet och fasthet till barnet. Misstolkning av skriket: En del barn kan vara svåra att läsa av, d.v.s. ger otydliga signaler för olika tillstånd. De kan t.ex. uttrycka trötthet, hunger eller annat missnöje på likartat sätt och föräldrarna kan behöva hjälp med att tolka barnet. Om barnet insjuknar bör föräldrarna avbryta sömnträningen och starta igen när barnet mår bra. Uppföljande kontakter, ev. revidering av målen Gör en planering för de fortsatta kontakterna. Om föräldrarna ska göra större förändringar av sina rutiner kan det vara lämpligt att under en kortare period ha en daglig telefonkontakt. Telefonsamtalen hjälper föräldrarna att vara fortsatt konsekventa och de har möjlighet att få feed-back på hur det har gått, vad som är normalt t.ex. beträffande hur länge barnet protesterade etc.

9 I utvärderingar gjorda på Special-BVC brukar föräldrarna betona den trygghet som de har känt i att veta tidpunkten för nästa uppföljning. Att låta föräldrarna enbart höra av sig vid behov är därför inte någon bra modell. Erfarenhetsmässigt vet vi att vissa föräldrar då inte ringer trots att något inte fungerade som de hade hoppats. Vid uppföljningssamtalen är det viktigt att stärka föräldrarnas självförtroende genom att lyfta fram alla framsteg som har gjorts, t.ex. att barnet somnar fortare, vaknar färre gånger, inte behöver äta på natten lika ofta eller inte alls mm. Föräldrarna har ofta en rad med misslyckade försök att förändra sömnmönstret bakom sig, och behöver få känna att de nu börjar kunna hantera situationen. När det inte har fungerat så bra kan det vara lämpligt att låta föräldrarna detaljerat berätta om hur de har gjort föregående kväll och natt. Ofta visar det sig att föräldrarna inte har följt den handlingsplan som man gemensamt har bestämt; de har t.ex. gett barnet välling, lagt sig hos barnet på natten etc. och det berättar de inte alltid spontant. Ibland handlar det om missförstånd om hur de borde ha gjort, men ibland kan målen kanske ha satts för högt. Det kan då vara bättre att revidera planeringen, sätta upp mer realistiska delmål och se förändringsarbetet lite mer på sikt. Avslutning av kontakten Den specifika kontakten angående sömnproblemet kan avslutas när föräldrarna känner att de kan hantera situationen själva eller när problemet är löst. På BVC kommer kontakterna sedan att fortsätta enligt gängse planering och det blir naturligt med uppföljning under en längre tid. Att förändra sömnmönster När föräldrarna har fått en grundlig beskrivning av barns normala sömnmönster, se Fakta om hur vi sover, är det dags att fundera över vilka vanor/rutiner som behöver ändras. Formulera tillsammans med föräldrarna en hypotes om varför det har blivit så jobbigt runt sömnen; beror det på sjukdomar, kolik, ett svåravläst barn, stressig familjesituation, utvecklingsfas eller kanske helt enkelt att barnet inte ännu på egen hand har lärt sig hur skönt det är att få somna när man är trött. Det är viktigt att stötta föräldrarna, undvik på alla sätt att bidra till att ge dem dåligt samvete. De har gjort det de har ansett varit bäst och det finns egentligen inte några rätt och fel när det gäller sömn. Fel blir det bara när barn och/eller föräldrar inte får den sömn de behöver. Fundera över vilka förändringar som föräldrarna orkar och vill göra? Vilka egna resurser och vilket socialt nätverk har familjen som kan ge praktisk hjälp? Vad har föräldrarna tidigare prövat och vad kan kännas riktigt för just dem? Tillsammans får man komma överens om vissa förändringar, att lära barnet somna själv, att sluta ge mat på natten eller att förändra sovtiderna hos ett barn som vänt på dygnet. Allt bör vara individualiserat och förändringarna bör genomföras stegvis så att föräldrarna kan känna att de nu lyckats eftersom de upplevt många misslyckanden tidigare. En tät stödkontakt under förändringstiden är viktig.

10 Dagsömnen är viktig för små barn. Ett litet barn behöver sova på dagen för att orka med aktiviteter och ett utvilat barn äter ofta bra. Ett litet barn bör sova så mycket det behöver, dvs tills barnet vaknar, men inte för sent på eftermiddagen. Det är eftersträvansvärt att barnet sover så mycket som möjligt och långa sammanhängande perioder, vilket kan underlätta för god nattsömn. Stötta föräldrarna exempelvis i att gå långa promenader om barnet sover bra i rullande vagn. Kanske finns det någon släkting som kan gå på promenader med barnet så att föräldrarna kan vila under tiden. Är barnet ett år brukar 15-tiden vara en bra tid för barnet att vakna. Om barnet sover när klockan är 15 kan föräldrarna försiktigt väcka barnet genom att lätta på täcket, öka belysningen mm. Rutiner för barnets dagsömn leder till att barnet blir trött ungefär samma tid på kvällen. För barn från 2 år och äldre behöver föräldrarna ofta begränsa dagsömnen. Barnet behöver fortfarande sova/vila på dagen men en kort stund på 30-45 minuter. Att lära ett barn som fått insomningshjälp att somna på egen hand kan gå lätt med vissa barn men vara ganska svårt med andra. Högljudda protester med skrik och gråt kan skapa oro och osäkerhet hos många föräldrar. Hur bestämd föräldern orkar vara är individuellt, men kan också beror också på barnets temperament. För en del barn fungerar det bra med att föräldrarna på ett självklart och bestämt sätt visar att nu är det något nytt som gäller. Nu skall du somna här i sängen och det kommer att gå jättebra. Efter nattningen går föräldern ut ur rummet men tittar till barnet med jämna mellanrum för att visa att de finns kvar och inte har övergivit barnet. Budskapet är tydligt: Nu är det natt och du skall sova. En del barn och föräldrar kan behöva en mjuk övergång där föräldrarna gradvis minskar på insomningshjälpen. Istället för att vyssja barnet till sömns i famnen kan föräldern lägga ner det försiktigt i sängen när det nästan, men inte riktigt, har somnat in och fortsätta vyssja i sängen som ett första steg. Sedan minskas vyssjandet gradvis och barnet lär sig snart en ny vana. När barnet sedan vaknar på natten lugnas det på samma sätt som vid läggningen. Kanske räcker det med att gunga vaggan lite, stoppa och klappa om och upprepa igen att nu är det natt och du skall sova. Efter ett tag kanske det räcker med att barnet bara hör mammas eller pappas röst för att det skall somna om. En annan variant kan vara att lägga barnet i sängen, smeka det på huvudet en kort stund och istället för att gå ut, sätta sig på en stol vid sängen. Helst ska barnet inte lyftas upp utan efter det vara kvar i sängen. Om barnet blir mycket upprörd kan föräldern ta upp det en stund, sitta lugnt med barnet i knäet och sedan lägga tillbaka barnet i sängen igen. Man ska inte tända ljus, inte prata, nätterna ska vara neutrala, nersläckta och lite tråkiga. På dagarna har man ljust, roligt tillsammans och leker. Om barnet vaknar på natten och skriker bör föräldrarna först snabbt och tyst titta till barnet. Något kan ha stört barnet, det kan t.ex. ha bajs i blöjan. Om inget verkar fel ska föräldern helst inte ta upp barnet ur sängen. Du råder föräldrarna att göra som vid läggdags, bara gå ut, smeka barnets huvud, sitta på en stol etc. Om barnet fortsätter att skrika går man in efter några minuter igen och gör samma sak. Om barnet är mycket upprörd sitter föräldern med det en liten stund i famnen och lägger sedan ner barnet igen. För barn som äter på natten trots att de egentligen inte behöver det kan föräldrarna också välja olika lösningar beroende på vad de känner att de klarar av. Detta är givetvis också beroende av barnets ålder. Om barnet ammas upprepade gånger under natten och mamma vill avsluta nattamningen, är det ofta lättare om pappa/partner tar hand om barnet på natten. Han har inte kopplingen till amningen och det brukar vara lättare för barnet att somna om när de inte har mamma i omedelbar närhet. Barn som inte längre behöver mat men som ändå äter på

11 natten gör det oftast för att de är vana att somna på detta sätt, inte för att de egentligen är hungriga. Många barn som slutar att äta på natten kommer allt eftersom att äta bättre på dagtid. Det är lika viktigt att följa upp förändringar av rutinerna som att stötta föräldrarna under förändringstiden. Att höra sitt lilla barns skrika på nätterna är plågsamt för många föräldrar som får ökad kraft i att införa nya rutiner om de får pusta ut hos någon som lyssnar på hur jobbigt de har det. Om föräldrarna är överens och orkar vara konsekventa så kommer sömnproblemet successivt att minska. För dem som väljer en tuffare linje brukar en markant förbättring se på tre nätter. Första natten är mycket jobbig och barnet skriker mycket, andra natten brukar skrikperioden ungefär halveras och till den tredje natten kanske barnet bara protesterar en kort stund. Uppföljningen är viktig, om ingen förbättring skett efter tre nätter och föräldrarna konsekvent har använt sig av den tuffare linjen bör man gå över till en mjukare förändring av vanorna. Här kan vi också påminna om att den tuffare metoden bara passar i de familjer där samspelet mellan barn och föräldrar fungerar bra. I vissa fall, när föräldrarna är helt uttröttade och inte längre har några marginaler kvar, kan det bli aktuellt att ge barn över åtta månaders ålder sömnmedicin (Theralendroppar) under en tvåveckors period. Barn och föräldrar bör då alltid träffa barnläkare för en undersökning av barnet och för att ytterligare en gång prata igenom situationen. Samtidigt med en eventuell medicinering måste de börja med beteendeförändringar, t.ex. att minska insomningshjälpen och att införa nya kvällsrutiner som blir tydliga för barnet. Om inte dessa förändringar genomförs blir situationen ofta densamma när medicineringen avslutats, dvs barnet börjar vakna som det gjorde innan man började med sömnmedicin. Medicineringen är även till för att föräldrarna ska få sova och samla kraft att genomföra förändringar av rutiner samt att barnet ska få erfarenhet av att sova längre stunder. När BVC gett råd och stöttat familjen men föräldrarna fortfarande tycker att barnets sömn är ett problem bör den psykolog som är knuten till Barnavårdscentralen kontaktas. Psykologen kan då bedöma om det är ett ärende för honom/henne eller om Special-BVC bör kontaktas.

12 Information om sömn Sömnens betydelse Sömnproblem är vanliga hos små barn. Ungefär vart femte barn har mycket svårt att somna in vid läggdags och vart tredje barn vaknar och skriker många gånger på natten. Lindrigare sömnsvårigheter är förstås ännu vanligare. Före 6 månaders ålder är det tveksamt om man ska tala om sömnproblem, många barn behöver då vakna för att äta på natten. Sömn är viktigt både för stora och små. Sömnen ger inte bara kroppslig och psykisk vila utan har också annan betydelse för oss. Barn växer på natten genom att tillväxthormon utsöndras under den djupa sömnen, och under djupsömnen byggs även vårt immunförsvar upp. Minne, koncentration och uppmärksamhet har klara samband med sömnens mängd och kvalitet. Vi bearbetar sinnesintryck och upplevelser när vi sover. Sömnbrist gör både barn och föräldrar trötta och irriterade och påverkar hur vi kan och orkar samspela med andra. Ett flertal studier har visat att svåra sömnproblem hos spädbarn och förskolebarn är kopplade till extrem trötthet och psykisk och fysisk ohälsa hos framför allt modern i familjen. Relationsproblem och t.o.m. barnmisshandel finns också beskrivet som kopplat till svårare sömnproblem. Barn med svåra sömnproblem har en ökad risk att senare utveckla beteendeproblem och skolsvårigheter. Trots att sömnproblem är mycket vanligt i de tidiga åldrarna kan alltså mer långdragna och komplicerade sömnproblem påverka både barnets hälsa och hur hela familjen fungerar. Fakta om hur vi sover Under natten har vi alternerande perioder av ytlig och djupare sömn. Se bilden nedan.

13 Man kan skilja mellan två i princip olika tillstånd, REM-sömn (Rapid Eye Movement) och Stadium I IV sömn. Stadium I sömn, dåsighet, är en ytlig sömn när man är lättväckt och mottaglig för intryck från omvärlden I Stadium II, lättsömn, blir hjärnans aktivitet (studerad med EEG) långsammare, musklerna mer avslappnade och hjärtat slår långsammare. Stadium III och IV kallas djupsömn och då är EEG vågorna ännu långsammare och vi är ännu mycket mer avslappnade. Det är i denna del av sömnen som tillväxthormon utsöndras och immunförsvaret byggs upp. Vi kan vara svårväckta under den djupa sömnen och att bli väckt här är mycket obehagligt. Sömnexperiment har visat att en vuxens psykiska balans lätt kan rubbas om man konsekvent blir störd i sin djupsömn. En mamma eller en pappa som får vakna upprepade gånger under natten ställer ofta in sig på att bara sova ytligt. Utmattningoch depressionssymtom kan då visa sig, vi behöver både den lätta och den djupa sömnen för att må bra. Under REM-sömnen är hjärnan och ögonen mycket aktiva, och det är lätt att vakna upp. Vi drömmer under REM-sömnen men p.g.a. att den viljestyrda muskulaturen nära nog är förlamad kan drömmarna (som tur är) inte omsättas i motorisk aktivitet. Under barnets första sex levnadsmånader består halva sovtiden av aktiv/lätt sömn eller drömsömn, när de blir äldre är ungefär 25 % av sömnen aktiv. Tidsintervallet mellan två perioder av REM-sömn beror på barnets ålder. För riktigt små barn kan det röra sig om ca 30 minuter medan det för ett barn i 1-års åldern brukar vara ca 60 minuter. En vuxen person har ca 1½ timmes intervaller i sina sömncykler. Vi vet från studier av barn som filmats när de sover att så gott som alla barn vaknar upp på natten, en eller flera gånger. Många barn kan somna om igen utan att väcka sina föräldrar. Att vakna på natten är således normalt. Det som orsakar problem är att många barn inte kan somna om utan hjälp av sina föräldrar. Om barnen klarar av att själva somna in på kvällen är det troligare att de också kan somna om när de vaknar på natten. Barn som sövs genom att bli burna, gungade, matade, osv förväntar sig ofta samma hjälp vid nattuppvaknanden. Om det sista barnet uppfattade vid insomnandet var känslan av en förälders famn eller ljudet av en speldosa, så blir detta förknippat med att somna. Vid nästa period av ytlig sömn, om barnet då vaknar till, kan de inte somna om utan att få samma insomningshjälp. Den schematiska sömnkurvan är ett bra hjälpmedel när man ska informera och förklara hur vi sover. På den kan Du peka och visa. Sömnbehov i olika åldrar Det finns avsevärda skillnader i hur mycket sömn vi behöver, detta gäller både barn och vuxna. Ett nyfött barn kan sova ca 16 20 timmar per dygn. I 6-månaders ålder sover genomsnittsbarnet ca 12 timmar per natt och ofta två gånger på dagen. När barnet har

14 blivit 1 år är sömntiden ca 14 tim/dygn, inklusive en till två pass dagtid. De flesta barn går över till att sova en gång på dagen mellan ett och två års ålder. Förebyggande råd Under de första levnadsmånaderna behöver barn äta på natten, och de somnar ofta i samband med att de äter. Kopplingen mellan att äta och att somna in släpper ganska lätt för de flesta barn, men hos vissa kan det bli en vana som håller i sig länge. Vid ca 3-4 månaders ålder brukar en sömnrytm börja visa sig och det kan vara bra att börja ge barnet läggningsoch sovrutiner. Om barnet är 4 månader eller äldre och fortfarande inte har något regelbundet mönster beträffande dagsrutiner, kan Du hjälpa föräldrarna att få mer regelbundenhet i vardagen med barnet. Man får ta hjälp av den biologiska klockan, börja och sluta dagen ungefär vid samma tider, försöka att få ett mer regelbundet måltidsmönster etc. Ljuset är viktigt för dygnsrytmen. Hormonet melatonin talar om för cellerna i kroppen vilken tid på dygnet det är. Under dygnets mörka del ökar melatoninhalten, och sjunker när ljuset återvänder på morgonsidan. Föräldrarna kan ta hjälp av denna biologiska klocka och förstärka genom att visa barnet skillnad på dag och natt. På dagen ska det vara ljust, på natten släcker man ner. Under våra ljusa sommarnätter kan en mörk rullgardin vara bra. Ett annat förebyggande råd är att efter de första månaderna börja lägga barnet att sova i sin säng medan de är trötta, mätta och belåtna men fortfarande vakna. Föräldrarna kan ofta på ett mjukt sätt vänja barnet vid att somna in själv, mamma eller pappa stoppar om, säger god natt och lämnar sedan barnet att somna in på egen hand. Att redan tidigt skaffa sig en bra läggningsrutin är också viktigt. Om den här stunden är trevlig kommer barnet att se fram emot den. En rutin för ett litet barn kan t ex vara att först ta ett bad, sen sätta på blöja och pyjamas, få ett kvällsmål, vara vaken en liten stund till (tandborstning), få en kram, kanske en sång och sen läggas i sängen. Lite äldre barn kan tycka om en stunds lugn lek, en saga eller en sång. Så snart barnet börjar få lite mer regelbundna vanor är det bra om föräldrarna har en bestämd tid när de ska lägga barnet. De barn som inte visar tecken på att bli regelbundna i sina vanor kan man hjälpa genom att införa rutiner och fasta tider för måltider och sovtider. Att läggas under samma förhållande kväll för kväll innebär att barnet börjar känna igen sig och vet att det dags för att sova. Barn lär sig genom att mönster upprepas, de känner igen sig och det som sker blir lättare att förstå och acceptera. När de kan somna själva utan hjälp är situationen också oförändrad när de vaknar upp på natten och det blir lättare att somna om igen. Om barnet har vant sig vid att mamma ligger alldeles intill när barnet somnar har situationen förändrats när de senare vaknar upp. Många barn kan då ha svårt att somna om utan att få mammas hjälp igen. Vissa barn kan känna trygghet av ett gosedjur, snuttetrasa eller dyl. Att somna in med den hjälpen kan underlätta om barnet måste vara utan mamma eller pappa någon gång, t.ex. hos mormor eller med barnvakt. Du kan uppmuntra detta genom att alltid lägga samma sak bredvid barnet när de ska sova.

15 Napp kan hjälpa en del barn att somna in. Problemet är att nappen ofta trillar ut ur munnen under sömnen och barnet kanske vaknar upp och vill ha nappen igen. Det kan innebära många turer mellan föräldrarnas och barnets säng. Ibland kan det fungera att ta ut nappen innan barnet helt har somnat in, då kommer kopplingen mellan insomning och nappsugning inte att bli lika stark. En annan lösning är att lära barnet att själv ta nappen. Föräldern lägger då barnets hand på nappen och för den till munnen. Om det finns några extra nappar i barnets säng ökar chansen att barnet kan hitta någon. Ibland visar det sig att det bästa är att helt enkelt ta bort nappen. Sugbehovet minskar efter barnets första 6 månader och ersätts sedan med en vana att suga på nappen, tummen eller annat.. Litteratur Durand, M. V. (1998). Sleep better. A guide to improving sleep for children with special needs. Paul H. Bookes Publishing Co. Eckerberg B. Treatment of sleep problems in families with young children: Effects of treatment on family well-being. Acta Pædiatrica 2004; 93: 126-134. Goodman, R. & Scott, S. (2005). Child Psychiatry. Blackwell Publishing. Mindell, J.A. & Owens, J.A. (2003). A clinical guide to pediatric sleep: diagnosis and management of sleep problems. Lippincott Williams & Wilkins. Misvær, N & Svatun, B. ((2007). Somna själv. Hur barn lär sig sova hela natten. ICA bokförlag. Pantley, E. (2005). The no-cry solution for toddlers and preschoolers: gentle ways to stop bedtime battles and improve your child s sleep. The Mcgraw-Hill Copanies. Pantley, E. (2002). The no-cry solution: gentle ways to help your baby sleep through the night. The Mcgraw-Hill Copanies. Stores, G. (2001). A clinical guide to sleep disorders in children and adolescents. Cambridge University Press. Thunström, M. (1999). När barnet ska sova. Råd till föräldrar om barns sömn. Primärvården, Landstinget i Uppsala län. Tryckerigruppen 2008. Internetlänk med bra information om olika aspekter på sömn: http://www.rikshandboken-bhv.se

16 Bilaga 1 Småbarnsfamiljer och sömn Sömnen är viktig för stora och små. I denna folder får du information om sömn och tips på hur du kan gå tillväga för att både du och ditt barn skall få en god sömn.

17 Hur sover vi? Under nattens lopp varierar sömndjupet mer eller mindre regelbundet hos såväl vuxna som barn. Perioder av djup sömn avlöser perioder av ytlig sömn. Under den djupa sömnen vilar och återhämtar sej kroppen kroppsfunktionerna och sinnesorganen går på sparlåga.. Under den ytliga sömnen vilar fortfarande större delen av kroppen. Man drömmer ofta och alla sinnen utom synsinnet är aktiva. (Eckerberg, B. Att lära barn sova). Sömndjup hos barn och vuxna Vaken Aktiv sömn Djup sömn Tidsintervallet mellan två djupsömnsperioder är åldersberoende, varierar mellan cirka 30 till 60 minuter under första levnadsåret och är hos en vuxen cirka 90 minuter. Små barn har inte lärt sig att koncentrera sin sömn som vi vuxna. De kan vakna vid flera tillfällen under natten och under de första levnadsmånaderna vill de ofta äta på natten. Allteftersom barnen växer blir den sammanhängande nattsömnen längre. Kring 4-5 månaders ålder kan du börja visa ditt barn vägen till goda sömnvanor (Thunström, M. När barnet ska sova). Kring halvåret behöver de flesta barn inte heller längre äta på natten. Studier har visat att så gott som alla barn (och även vuxna) har korta uppvaknanden under natten. Många barn somnar om själva utan hjälp, medan andra behöver hjälp med att lära sig detta. Kring 1-års ålder vaknar fortfarande nästan vart fjärde barn en eller flera gånger på natten och kräver hjälp med att somna om. Att lära sitt barn att somna om själv på natten behöver dock inte ta mer än några nätter.

18 Några tips om små barns sömn För att ditt barn ska få en så sammanhängande sömn som möjligt är det viktigt att barnet lär sig att somna in på den plats där du vill att barnet skall sova resten av natten. Barn som inte lärt sig att somna in själva ropar till dig vid nattliga uppvaknanden för att få din hjälp att somna om. Barn som vant sig att somna in på en viss plats t ex i din famn och sedan vaknar på ett annat ställe, tex i sin säng, reagerar på förändringen och slår larm för att få det på samma sätt som när det somnade in. Barn som däremot vant sig vid att somna in där det ska ligga under natten vaknar bara till, ser att allt är som det ska och somnar lugnt om. Att vänja ett barn som fått insomningshjälp att somna på egen hand kan gå lätt med vissa barn men vara riktigt tufft med andra. Högljudda protester med skrik och gråt kan skapa oro och osäkerhet hos många föräldrar. Hur bestämd du vill vara som förälder är individuellt och beror också på ditt barns temperament. För en del barn fungerar det bra med att du på ett självklart och bestämt sätt visar att nu är det något nytt som gäller. Nu skall du somna här i sängen och det kommer att gå jättebra. Efter nattningen går du ut ur rummet men tittar till barnet med jämna mellanrum för att visa att du finns och inte har övergivit barnet. Budskapet är tydligt: Nu är det natt och du skall sova. Andra barn kan behöva en mjukare övergång där du gradvis minskar på insomningshjälpen. T ex att istället för att vyssja ditt barn till sömns i famnen, lägga ner det försiktigt i sängen när det nästan men inte riktigt har somnat in och fortsätta vyssja i sängen som ett första steg. Sedan minskar du på vyssjandet gradvis och barnet lär sig snart en ny vana. När barnet vaknar på natten lugnas det på samma sätt som vid läggningen. Kanske räcker det med att gunga vaggan lite, stoppa och klappa om och upprepa igen att nu är det natt och du skall sova. Efter ett tag kanske det räcker med att barnet bara hör din röst för att det skall somna om. Det är viktigt att ni som föräldrar tillsammans hittar ett sätt som känns bra och som ni klarar av att hålla fast vid trots eventuella protester. Nyckeln till att lyckas lära barnet att sova själv är att vara bestämd och konsekvent på ett vänligt sätt och samtidigt visa att du/ni finns i

19 närheten. Ofta tar det inte mer än några nätter för barnet att vänja sig vid förändringen. För de lite större barnen brukar också regelbundna sovtider underlätta insomnandet. Störda sömnmönster hos småbarnsföräldrar Har du ett barn som väcker dig på natten blir du sannolikt många gånger väckt när du befinner dig i den djupa sömnen. Detta upplever vi som mycket obehagligt. För att undvika detta obehag ställer kroppen ganska snabbt om sig till en ytligare sömnnivå, och den viktiga återhämtningen (både psykiskt och fysiskt) som ska ske under djupsömnen går förlorad. Symtom på denna typ av sömnstörning är bland annat att du får svårt att somna, att du ligger på helspänn och är extremt lättväckt eller vaknar många gånger på natten utan att du blivit störd. Nattsömnen känns kanske mest som en halvvaken dvala. På dagen kan du känna dig uppvarvad och lättirriterad. Dina marginaler och ditt tålamod tryter och du kan ha snabba humörväxlingar. Du får svårt att koncentrera dig och glömmer lätt. Efter ett tag med stört sömnmönster kan du känna dej nedstämd eller deprimerad. När ditt barn lärt sig sova utan hjälp på natten kan det ändå ta en tid innan du får tillbaka din normala sömn. Det krävs att du får sova ostörd under ett par veckor eller kanske ännu längre tid. Till en början kan du ha svårt att somna och du kanske vaknar flera gånger på natten. Efter ett par dagar när sömnen blivit lite djupare kommer du paradoxalt nog att känna dig ännu tröttare under dagen än vad du brukar. Detta är dock ett bra tecken! Du har börjat gå ner i varv och känner av hur trött du egentligen är. Försök att lägga så mycket av plikt som möjligt åt sidan och vila och gör lugna trevliga saker även dagtid. Ät ordentligt! Utnyttja dina möjligheter till barnvakt och ta hand om dig själv. Efter en tid får du förhoppningsvis dina krafter tillbaka och känner dig som vanligt. Om du fortfarande mår dåligt eller om ditt barn fortsätter att sova dåligt kan det hjälpa att prata om hur du känner dig och om din situation. Din BVC-sjuksköterska kan då se till att du får hjälp.

20 Sömndjup hos barn och vuxna Bilaga 2 Små barn Vaken Aktiv sömn Djup sömn Vuxna Små barn Vaken Aktiv sömn Djup sömn Vuxna

21 ANAMNESFORMULÄR - SÖMN Bilaga 3 ANAMNES Aktuell hälsa: Socialt nätverk: STATUS Tillväxt: Lungor/andning (snarkningar/andningsuppehåll): Hud (eksem): Elimination (kiss och bajs): Mage/tarm (mun, matstrupe, magsäck): SÖMN- OCH MATRUTINER UNDER ETT DYGN Vaknar på morgonen (när): Dagsömn: (var, när, hur länge) Nattsömn: (var, när, hur länge) Mat (normal- eller specialkost): Äter (när, vad, hur mycket): Frukost: Förmiddagsmellanmål: Lunch: Eftermiddagsmellanmål: Middag: Kvällsmål: Amning (amningsmönster):

22 OBSERVATION Beteende: Utveckling: Samspel: Välbefinnande: Allmäntillstånd: BEDÖMNING Bedömning hälsoproblem (sammanfattande bedömning): MÅL Föräldrarnas önskemål: ÅTGÄRDER Information: Rådgivning: PLANERING Planerade åtgärder: Planerad uppföljning: