SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSER AV ATT MÖTA VÅLDSUTSATTA KVINNOR I VÅRDEN

SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSER AV ATT MÖTA VÅLDSUTSATTA KVINNOR I VÅRDEN EN LITTERATURSTUDIE NYIMA JAMMEH JULIA LIAHAUGEN FLENSBURG Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogreammet 205 06 Malmö Januari 2017

SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSER AV ATT MÖTA VÅLDSUTSATTA KVINNOR I VÅRDEN EN LITTERATURSTUDIE NYIMA JAMMEH JULIA LIAHAUGEN FLENSBURG Jammeh, N & Liahaugen Flensburg, J. Sjuksköterskans upplevelser av att möta våldsutsatta kvinnor i vården. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 hp. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2016. Bakgrund: Våld mot kvinnor är ett utbrett problem och ett hot mot kvinnors hälsa. Hälso- och sjukvården har ett distinkt ansvar att upptäcka våldsutsatta kvinnor då de frekvent återkommer i vården. Våldsutsatta kvinnor ser sig själv som icke välkomna inom vården och upplever sig bli dömda. Syfte: Var att belysa sjuksköterskans upplevelser av att möta våldsutsatta kvinnor i vården. Metod: En litteraturstudie där vetenskapliga artiklar med en kvalitativ ansats har granskats. Sammanställning av resultatet utgörs av tio vetenskapliga artiklar. Resultat: Resultatet visar att sjuksköterskorna kan både vara handlingsförlamade i mötet med den våldsutsatta kvinnan liksom handlingskraftiga. Det fanns utmaningar och osäkerhet samt behov av mer kunskap, stöd och erfarenhet kring ämnesområdet och handläggandet av dem våldsutsatta kvinnorna. Det upplevdes nödvändigt att utveckla sig själv och sitt bemötande med den drabbade kvinnan. Konklusion: Det finns tydligt behov av kunskapsutveckling för att stärka sjuksköterskor i sin roll när dem möter en våldsutsatt kvinna inom sjukvården. Bemötandet bör genomsyras av respekt och stödinsatserna var individanpassade. Forskning är nödvändig för att utveckla kunskapsläget i Sverige samt samla evidens för på vilket sätt det är bäst att arbeta med denna känsliga fråga. Nyckelord: kvalitativ, litteraturstudie, möte, sjuksköterskan, upplevelser, våldsutsatta kvinnor.

NURSES EXPERIENCE OF CARING FOR FEMALE VICTIMS OF VIOLENCE IN HEALTH CARE A LITERATURE REVIEW NYIMA JAMMEH JULIA LIAHAUGEN FLENSBURG Jammeh, N & Liahaugen Flensburg, J. Nurses experience of caring for female victims of violence in health care. A literature review. Degree project in nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2016. Background: Violences against women is a global problem and a serious threat to womens health. Health care has a distinct responsibility in discovering female victims of violence. They appear frequently in health care. Victims don t see themselves as being welcomed in healthcare and have experiences of being judged. Aim: The aim was to illustrate nurses experience of caring for female victims of violence in healthcare. Method: A Literature review where scientific articles with a qualitative method has been reviewed. Compilation of the results is made up of ten scientific articles. Results: Results showed that nurses could be both paralyzed in the meeting of an abused woman and vigorous. There was challenges, uncertainty and strong needs of more knowledge, support and experience about the phenomenon. Also more knowledge about the caring for abused women was needed. Nurses felt that it was necessary to develop yourself and the attitudes towards female victims of violence. Conclusion: There is a clear need of knowledge development to strengthen nurses in their role when they meet female victims of violence in healthcare. Respect is a leading concept where the treatment should be individually adjusted. More research is needed to develop the field of knowledge in Sweden and how to response to this sensitive problem. Keywords: abused women, experience, literature study, meeting, nurse, qualitative.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION 5 BAKGRUND 5 Våld och hälsa 6 Den drabbade kvinnan 6 Kvinnans upplevelse av att möta vården 7 Samhällets och sjukvårdens ansvar 8 Lagar och riktlinjer 9 Personcentrerad vård 10 Problematisering 10 SYFTE 11 METOD 11 Inklusions- och exklusionskriterier 11 Litteratursökning 11 Urval och kvalitetsgranskning 12 Analys 13 RESULTAT 14 Att vara eller känna sig handlingsförlamad 14 Stereotyper, fördomar och generalisering 14 Kunskap- och erfarenhetsbrist 14 Att skydda sig själv 15 Att inte uppfatta situationen 15 Att handla med osäkerhet- utmaningar i mötet 16 Konflikt mellan sig själv och sin roll 16 Stress och organisatoriska begränsningar 16 Att vara handlingskraftig 17 Att upptäcka den utsatta kvinnan 17 Att skapa en relation 18 Viljan att vara handlingskraftig och ge stöd 18 Utbildning, personlighet och erfarenhet 19 Sjuksköterskans känslor 19 Stöd från medarbetare och individuella strategier 20 Att utveckla och förbättra mötet med våldsutsatta kvinnor 20 DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Resultatdiskussion 23 KONKLUSION 27 FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 27 REFERENSER 29 BILAGOR 32 BILAGA 1 33 BILAGA 2 36 BILAGA 3 37 BILAGA 4 38 BILAGA 5 48

INTRODUKTION Det är kväll på akuten. En kvinna kommer in kraftigt medtagen och uppenbart skadad efter att ha blivit våldtagen med ett basebollträ. Hon undersöks inte utan skickas vidare till en avdelning för missbrukare eftersom hon varit berusad. Ingen ser, alla låtsas som om ingenting har hänt istället för att direkt ta tag i problemet och minska lidandet. Som sjuksköterska har du ansvar att arbeta utefter kärnkompetenserna som anses vara nödvändiga för vårdens professioner. Personcentrerad vård är av extra vikt i arbetet med våldsutsatta kvinnor. Att kunna lyssna, värdera och slutligen fatta beslut utifrån patientens behov är nödvändigt för att kunna ge en god vård. Efter egna upplevelser som sjuksköterskestudenter av dålig hantering av kvinnor i utsatta situationer finns ett intresse av ytterligare kunskap för hur sjuksköterskor upplever mötet med våldsutsatta kvinnor. Denna studie kommer att belysa sjuksköterskans upplevelser av att möta våldsutsatta kvinnor i vården. BAKGRUND World Health Organisation (WHO) rapporterar att var tredje kvinna i världen kommer att bli utsatt för våld i nära relationer eller sexuellt våld av en främmande man (WHO, 2013). Förenta Nationerna (FN) står för en bred definition av våld mot kvinnor och skriver som följer: any act of gender-based violence that results in, or is likely to result in, physical, sexual or psychological harm or suffering to women, including threats of such acts, coercion or arbitrary deprivation of liberty, whether occurring in public or in private life (FN, 1994, s 3). Definitionen har flera ansikten och syftar inte enbart till det fysiska våldet (Johansson-Lantham, 2014). Maktutövning kan ses som det överordnade begreppet som sedan bedrivs genom olika medel (a a). Vidare konstaterar WHO att våld mot kvinnor är ett stort folkhälsoproblem som tydligt bryter mot kvinnors mänskliga rättigheter (WHO, 2013). Våld mot kvinnor förekommer sedermera i alla kulturer, samhällen och samhällsklasser värden över (Johansson-Lantham, 2014). Det kan dock ses att våld mot kvinnor är något vanligare i kulturer där kvinnors ställning är ifrågasatt. Emellertid ökar kunskap kring området vilket är viktigt för att inte vidmakthålla föreställningen om kvinnans underordning (a a). Globalt varierar prevalensen av utsatthet för våld bland kvinnor (WHO, 2013). Siffrorna visar att mellan 27,2% och 45,6 % av världens kvinnor är drabbade. Då handlar det om våld i nära relation, våld utanför den nära relationen samt sexuellt våld. Allvarligast är problemet som stort i Afrika och sydöstra Asien (a a). I Sverige visar statistik från Statistiska Centralbyrån (SCB, 2016) att det är övervägande kvinnor som känner sig otrygga utomhus under kvällstid samt att kvinnor i högre utsträckning känner oro över att utsättas för överfall eller misshandel. Siffror från 2014 visar att en större andel kvinnor är utsatta för hot och sexualbrott (a a). I likhet med internationell statistik (WHO, 2013) konstaterar SCB (2016) att kvinnor är speciellt utsatta när det kommer till våld i nära relation där över 25 % av Sveriges kvinnor har blivit utsatta någon gång under livstiden (a a). Resultatet från en stor epidemiologisk nationell studie visade att 46 % av kvinnorna någon gång varit utsatta för allvarligt sexuellt, fysiskt eller psykiskt våld (Nationellt Centrum för Kvinnofrid NCK, 2014). 5

Våld och hälsa WHO (2013) har rapporterat att kvinnors största hot mot god hälsa är våldet i den nära relationen. Våldsutsatta kvinnor har fler fysiska åkommor däribland huvudvärk, illamående, kräkningar, hjärtklappning, yrsel, darrhänthet, magbesvär, svettningar samt domningar i armar och ben jämfört med icke-våldsutsatta kvinnor (Lundgren m fl, 2001). Samband har även kunnat påvisas mellan våldserfarenheter och psykiska åkommor som trötthet, irritation, kraftlöshet, nervositet, sömnproblem, överansträngning, dåligt minne och nedstämdhet (a a). Tydliga kopplingar mellan nedsatt psykisk-/fysisk hälsa och våldsutsatthet påvisades även i NCK:s nationella studie (NCK, 2014). Av de kvinnor som utsatts för våld vare sig det rörde sig om sexuellt, fysiskt eller psykiskt våld visade det sig att andelen kvinnor med psykisk eller fysisk ohälsa var relativt lika. Studien visade tydliga kopplingar mellan allvarligt fysiskt våld och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) vilket var mer än fyra gånger vanligare bland drabbade kvinnor. PTSD tros även vara en länk till fler allvarliga sjukdomar såsom cancer och hjärt- och kärlsjukdomar. Depression visade sig vara dubbelt så vanligt bland våldsutsatta kvinnor och därmed fanns en tredubblad risk för självskadebeteende. Även en kraftigt förhöjd risk för riskbruk av alkohol kunde påvisas. Fysisk ohälsa upplevdes av var fjärde drabbad. Det innebar att dubbelt så många våldsutsatta kvinnor upplevde fysisk ohälsa. Allvarligare psykosomatiska symptom var trefaldigt vanligare och risken att drabbas av hjärtinfarkt var två till fyra gånger vanligare bland våldsutsatta kvinnor (a a). En australisk tvärsnittsstudie visade liknande resultat i en undersökning av 272 våldsutsatta kvinnor (Hegarty m fl, 2013). Dessutom sågs att en tredjedel stod på antidepressiv eller smärtstillande medicinering. Medicineringen kunde förklaras med en hög andel av rapporterad PTSD och ångestproblematik (a a). I en kvalitativ fokusgrupps studie från USA diskuterade våldsutsatta kvinnor hur deras hälsa har påverkats av partnervåld (Wittenberg m fl, 2007). Deras hälsa påverkades fysiskt, emotionellt, psykiskt och socialt. De fysiska skadorna var för kvinnorna inte de mest påtagliga, det som upplevdes svårast var kvinnornas psykiska hälsa. Huvudvärk, insomningsproblem och trötthet var alla enligt kvinnorna resultat av den fysiska misshandeln. Flera av de rapporterade symtomen liknade de som sågs vid PTSD (a a). Den drabbade kvinnan Enligt Grände m fl (2009) är kvinnor som har funktionsnedsättning, kvinnor med psykisk ohälsa, kvinnor som missbrukar eller unga kvinnor särskilt utsatta för våld. Wittenberg m fl (2007) tar upp att de våldsutsatta kvinnorna ofta kände sig ensamma, ledsna och värdelösa. Skuld, skam, frustration och ilska var andra vanliga känslor. Resultatet visade att den utsatta kvinnan får svårigheter att bygga upp tillit för någon annan efter våldet. Kvinnorna berättade att det var vanligt med mardrömmar och att de brukade trösta sig själv genom att äta. Våldet ledde många gånger till att den utsatta kvinnan fick svårigheter att fokusera och att befinna sig på en del platser, särskilt platser som liknade de där våldet inträffat. Kvinnorna berättade att våldet har lett till minskad livslust och rädsla för vad som väntar i livet. Självkänslan påverkades negativt efter våld då det var vanligt att den våldsutsatta kvinnan skuldbelagde sig själv och känslan av att inte räcka till infann sig. Kvinnorna rapporterade även upplevda humörsvängningar eftersom många blev isolerade från familj och vänner (a a). Resultatet från en kvalitativ intervjustudie visade att våldsutsatta kvinnor upplevde svårigheter att plötsligt gå 6

tillbaks till det vardagliga livet efter att ha blivit utsatta för våld (José dos Reis m fl, 2016). Många kvinnor talade om att det kändes som att dem aldrig skulle återhämta sig eller att det tog flera månader för att kunna återgå och få kontroll över det vardagliga livet. Kvinnorna beskrev vidare att dem kände en större rädsla över att bli svikna eller lämnade efter våldsepisoden (a a). Grände m fl (2009) menar att anledningen till att kvinnor drabbades av våld berodde vanligen på att våldet var könsrelaterat och sexualiserat, kvinnor drabbades på grund av att de var kvinnor. Våldet mot kvinnor är idag ett stort samhällsproblem som sker både offentligt och privat. Det vanligast förekommande våldet sker i kvinnans privata liv bakom stängda dörrar (a a). Relationen mellan den utsatta kvinnan och hennes partner börjar oftast med kärlek och tilltro för varandra, som i andra relationer (Lundgren m fl, 2001). Våldet börjar med små förändringar i det dagliga livet som ingen i omgivningen reagerar på. Det kan exempelvis vara att mannen börjar ta allt mer kontroll över kvinnans vardag, styr vänskapskretsen eller tider då hon får gå ut. Den ständiga kontrollen leder många gånger till att situationen slutligen normaliseras (a a). Normaliseringsprocessen innebär att både kvinnan och partnern har normaliserat våldet (Nordborg, 2014). Både den våldsutsatta kvinnan och partnern utvecklar en strategi genom att partnern använder våld för att kontrollera kvinnan medan den våldsutsatta kvinnan lär sig att acceptera och anpassa sig. Vanligt förekommande situationer i normaliseringsprocessen är kontroll, isolering av partnern och att den utsatta kvinnan får växla mellan en våldsam och kärleksfull relation (a a). Kvinnans upplevelse av att möta vården Majoriteten av kvinnor som blivit tillfrågade angående utsatthet för våld har inte något emot att frågan ställs (Rönnberg m fl, 2000; Berglund & Witkowski, 2014). Tvärtom menar Berglund och Witkowski (2014) att rutinfrågor kring ämnet snarare visar att hälso- och sjukvården tar ansvar (a a). Socialstyrelsen rapporterar att 93 % av 700 tillfrågade kvinnor var positiva till att frågan om våld togs upp vid besök på barnmorskemottagning eller ungdomsmottagning (Socialstyrelsen, 2014). Rönnberg m fl (2000) har även identifierat barriärer upplevda av kvinnan i mötet med sjukvården. Kvinnor berättade att sjukvårdspersonalen varit oengagerad och obekväm i situationen. Tillräcklig kunskap om kvinnornas rättsliga rättigheter har inte heller funnits. Andra orsaker som identifierades som hinder för att söka vård var oro för polisinblandning, oro för hämnd från partnern och psykologiska effekter av våldet så som känslor av skam (a a). I en svensk studie berättade våldsutsatta kvinnor att de kände sig svikna av systemet och sjukvården (Pratt- Eriksson m fl, 2014). De var tvungna att bevisa att de behövde sjukskrivningen eller var så sjuka att de inte kunde ta hand om sina barn. Mer uppmärksamhet riktades mot sjukdomsbesvär och krämpor än det verkliga problemet. Kvinnorna upplevde att de behövde respekt och förståelse för deras situation istället för den ignorans de möttes med (a a). Resultat från en Grounded Theory studie där intervjuer med våldsutsatta kvinnor har gjorts, visade att den utsatta kvinnan ofta söker bekräftelse från vårdpersonal (Reisenhofer & Seibold, 2012). Kvinnorna berättade att de främst ville bli bemötta med respekt och empati (Reisenhofer & Seibold, 2012; Pratt-Eriksson m fl, 2014). Kvinnorna kände att det var säkert att diskutera våldet med sjuksköterskan så länge det fanns en fysisk säkerhet, en öppen diskussion mellan sjuksköterska och den drabbade kvinnan i en informerande och stödjande miljö (Reisenhofer & Seibold, 2012). 7

En meta-syntes med grund i kvalitativa studier bekräftade mycket av det som ovanstående artiklar tog upp (Feder m fl, 2006). Kvinnorna ville se hälso- och sjukvårdspersonal som lyssnar, visar medlidande, visar empati och står för sina ord. Det var även viktigt för kvinnorna att se personalens förståelse för den komplexa situation de befann sig i och inte bara fokusera på de medicinska uppgifterna och omvårdnaden kring skadorna. Kvinnorna visade missnöje då de möttes av dömande personal som såg ned på dem och förminskade deras känslor. Att diskutera och prata om våld ansågs som positivt då det fick ske på ett lugnt och icke-stressande sätt. Kvinnorna ville inte pressas till att lämna ohållbara relationer utan ta det i egen takt. Uppbrottsprocessen är just en process där kvinnorna istället hoppades på att öka självförtroendet och kanske en dag vara redo att ta tag i sina problem. Därför var det extra viktigt att beslut blev respekterade. Studien identifierade även på vilket sätt kvinnor ville bli tillfrågade om våld. Antingen direkt eller indirekt. Detta är en svår uppgift för personal som måste läsa av situationen och inte riskera att förlora kvinnans förtroende. Variation fanns även kring om frågan skulle tas upp eller inte. Majoriteten var positiva men några kvinnor ansåg att personal inte borde lägga sig i personliga problem (a a). Samhället och sjukvårdens ansvar Våld mot kvinnor är ett utbrett samhällsproblem (Johansson-Lantham, 2014) och även ett brott enligt svensk lag (SFS 1998:393). Våld utövas inte av ett fåtal män vilket verkar vara den allmänna uppfattningen (Johansson-Lantham, 2014). Kvinnor och män tilldelas olika roller vilket kan ses som en grundläggande orsak till den rådande maktordningen. Könsmaktsperspektivet utgår just från denna strukturella föreställning där våld används för att upprätthålla denna struktur (Gottzén, 2014). Exempelvis ses att våld mot kvinnor ökar när mäns makt försvagas som vid arbetslöshet eller då kvinnor ställer högre krav på jämställdhet. Könsmaktsperspektivet utgår ifrån att vi lever i ett patriarkalt samhälle till skillnad från de individualpsykologiska och könsroll teoretiska perspektiven som anser att mäns våld beror på en störning hos mannen eller på uppväxtförhållanden utan en stabil fadersgestalt (a a). De insatser som finns inriktar och har inriktat sig främst på att skydda offer (Johansson-Lantham, 2014). Åtgärder riktade mot de övergripande maktstrukturerna har varit sällsynta. Det som ses som ett viktigt steg i Sverige är satsningen på att stärka kvinnors ekonomiska oberoende. Vid mer likvärdig ekonomisk ställning finns inte behov av att i samma utsträckning kontrollera kvinnors uppträdande och sexualitet. Kunskap är nödvändigt för att inte vidmakthålla föreställningen om kvinnors underordning, och kunskapen ökar, dock ses inte några tecken på att våldet minskat än (a a). Sverige har enligt folkhälsomyndigheten (2008) internationellt sett en tydlig och avancerad kvinnofridslagstiftning. Viktiga steg mot att minska våld mot kvinnor har varit lagen mot våldtäkt inom äktenskapet från 1965 samt lagstiftningen från 1982 som placerar misshandel av kvinnor under allmänt åtal (a a). Andra viktiga kvinnofridslagar är lagen om fri abort från 1975 samt lagen om fri skilsmässa från 1973 (Nordborg, 2014). Regeringen konstaterar att ett ökat samarbete inom och mellan myndigheter och andra aktörer som kommer i kontakt med våldsutsatta och förövare är av avgörande betydelse för att utsatta personer ska få den hjälp de behöver (Regeringens skrivelse 2007/2008:39). Samverkan kan ge en tydligare och bättre 8

helhetssyn på problemet än om olika aktörer agerar enskilt (Björck, 2014). Samverkan kan på det individuella planet se till att våldsutsatta kvinnor får ett bättre omhändertagande och inte riskerar att hamna mellan stolarna. Tydliga mål och riktlinjer samt ett gemensamt engagemang anses vara viktigt liksom tydlig struktur, långsiktighet, samsyn och kunskap. Våld mot kvinnor är ett problem som kräver insatser från flera olika aktörer. Det innebär att alla måste ta sitt ansvar och angripa problemet från flera olika riktningar (a a). Hälso- och sjukvården har ett distinkt ansvar både när det gäller hantering och att upptäcka våldsutsatta kvinnor (Berglund & Witkowski, 2014). Det handlar om att kunna ge ett gott medicinskt och psykologiskt omhändertagande (a a). Socialstyrelsen (2014) rekommenderar att personal inom hälso- och sjukvård frågar alla kvinnor inom mödrahälsovård, kvinnor som uppsöker psykiatrisk klinik samt ta upp frågan om våld i alla ärenden inom barn- och ungdomspsykiatrin. Upptäckten av våld kan öka markant genom att frågan tas upp. När våld har identifierats är det sedan nödvändigt med uppföljning, nyttan ligger både för individen och i utvecklingsarbetet av verksamheten. Det som hälso- och sjukvårdspersonal kan vara extra uppmärksamma på är blåmärken eller skador på märkliga ställen på kroppen, vanligtvis platser som går att gömma som i nacken under håret eller på bröstet. Stämmer dessutom inte kvinnans historia om hur skadorna uppkommit överens med skadornas placering och utseende bör extra misstanke väckas. Det är även viktigt att lägga märke till depression och ångest som är vanliga reaktioner på våldet. Socialstyrelsen tar upp uppföljning, kunskapsutveckling för personalen samt samverkan som viktiga förbättringspunkter (a a). En systematisk litteratur review visade att sjukvårdspersonal innehar en unik position när det handlade om att upptäcka och interagera med våldsutsatta kvinnor då de frekvent återkommer i vården (Rönnberg m fl, 2000). Dock finns strukturella-, organisatoriska och personliga barriärer som hindrar personal från att utnyttja sin unika position. De strukturella barriärerna handlade om att stärka kvinnors position i samhället, kvinnan måste ses som en jämlike där makt är lika delad mellan könen. Organisatoriska barriärer kunde handla om tidsbrist i arbetet vilket inte ger möjlighet att fråga om våldsutsatthet och på så sätt identifiera våldsutsatta kvinnor. På personlig nivå innebär det för personalen att ta till sig ny kunskap inom området och på så sätt förändra de attityder som finns. Det kunde innebära att känna till de processer som kvinnan genomgick och därmed våga möta och stödja kvinnan där hon befann sig just nu (a a). Ovisshet om vad som skulle ske när en kvinna svarade ja på frågan om våld kunde innebära att personal inte vågade se och möta en våldsutsatt kvinna (Grände m fl, 2009). Om frågan ändå togs upp så var det mänskligt att reagera på ett eller annat sätt. Vanliga reaktioner kunde vara flykt, avstängdhet eller dess motsats för mycket och överdrivet engagemang. Faktum var att möta våldsutsatta kvinnor väckte känslor som var viktiga att bearbeta. Det behövdes stöd och redskap även för personal som arbetade med frågorna. Handledning och stöd från arbetsgruppen kunde vara till stor hjälp (a a). Socialstyrelsen förespråkar fortbildning i våld i nära relationer för att öka kunskapen kring området och för att öka förutsättningarna för att fråga och därmed upptäcka våld (Socialstyrelsen, 2014). Lagar och riktlinjer I hälso- och sjukvårdslagens inledande bestämmelser står det att hälso- och sjukvård ska bedrivas med respekt för alla människors lika värde med en god 9

hälsa på lika villkor som mål (HSL 1982:763). HSL 2c syftar till att sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa (a a). Berglund m fl (2014) menar att hälsooch sjukvårdens ansvar gentemot våldsutsatta kvinnor tydliggörs i ovanstående lag (a a). I offentlighets- och sekretesslagen (OSL 2009:400) kap 25 skrivs att sekretess gäller inom hälso- och sjukvård för uppgift om enskilds hälsotillstånd och andra personliga förhållande (a a). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (SOSFS 2014:4) ska tillämpas av socialnämnd och vårdgivare i arbete med barn och vuxna som har blivit eller är utsatta för våld eller andra typer av övergrepp av närstående. Vårdgivaren ska fastställa de rutiner som krävs för att säkra och utveckla kvaliteten i arbete med våldsutsatta. Samverkan ska ske både mellan landsting och kommun samt internt inom hälso- och sjukvård för att säkerställa våldsutsattas trygghet. Även samverkan mellan andra instanser och myndigheter kan vara nödvändig. För att kunna ge en god vård bör vårdgivaren säkerställa att personalen har tillräcklig kunskap om våld och andra övergrepp. Då symptom eller tecken väcker misstanke om våldsutsatthet ska hälso- och sjukvårdspersonal fråga berörd person i enrum. Åtgärder ska sedan vidtas genom att säkerställa att barn inte finns i närheten av den vuxna. Är barn involverade ska en anmälan göras till Socialförvaltningen. Övriga åtgärder handlar om information angående tillgänglig vård och stöd från frivilligorganisationer som finns för den drabbade kvinnan samt att identifiera de behov som föreligger (a a). Personcentrarad vård I svensk sjuksköterskeföreningens strategi för utbildningsfrågor beskrivs sjuksköterskans kärnkompetenser där en utav dem är personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Karakteristiskt för personcentrerad vård är att varje persons individuella önskan ska tas hänsyn till. Personen ska bli sedd, respekterad och hänsyn ska tas till personens behov och förväntan. Sjuksköterskan ansvarar för att se till så att personens integritet och värdighet bevaras men även också över att se till så att en fungerande relation mellan patient och sjuksköterska fungerar. Patienten är den som känner sig själv bäst och därför har sjuksköterskan skyldighet att lyssna på vad personen har att berätta för att en personcentrerad vård ska kunna fungera. Sjuksköterskan ska vara empatisk och ha kunskap om att bekräfta personligheter och olika livsvärden. Som sjuksköterska ska du kunna respektera kulturella skillnader och ta hänsyn till varje persons individuella förväntningar oavsett kultur. Genom att ställa frågan om förekomst av våldsutsatthet lyfts det fram att problemet är viktigt även för sjukvården (Berglund & Wikowski, 2014). Detta visar att vilja och kompetens finns då kvinnan är redo att ta emot hjälp (a a). Problematisering Våld i nära relationer utövas vanligen bakom stängda dörrar (Grände m fl, 2009), men drabbade kvinnor återkommer ofta inom sjukvården (Rönnberg m fl, 2000). Hälso- och sjukvården har därmed en unik position i fråga om att upptäcka dessa kvinnor. Strukturella- organisatoriska- och personliga hinder har dock identifierats gällande möjligheter att ta hand om drabbade kvinnor (a a). Våldsutsatta kvinnor kände sig svikna av sjukvården (Pratt-Eriksson, 2014). De sökte respekt och förståelse men bemöttes med ignorans (a a). Risken är att våldsutsatta kvinnor inte får den hjälp som de behöver för att kunna ta sig ur dysfunktionella förhållanden. Det handlar om oro från både hälso- och sjukvården och kvinnans sida i fråga om att lyfta ämnet till ytan. Rädslan från vårdpersonal och den utsatta kvinnan 10

innebär att hälso- och sjukvårdslagen samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer ställs åt sidan. Lidande och hälsa sätts på spel och våldet fortsätter. Personcentrerad vård innebär att bevara den utsatta kvinnans värdighet och integritet. När någon sträcker ut en hand och ber om hjälp är det sjukvårdspersonalens ansvar att kunna handla professionellt med både kunskap och respekt. Studien syftar därför till att belysa ett utbrett problem som aldrig slutar att vara aktuellt. SYFTE Syftet var att belysa sjuksköterskans upplevelser av att möta våldsutsatta kvinnor inom vården. METOD För att besvara syftet har en litteraturstudie genomförts. En litteraturstudie är av relevans för att beskriva kunskapsläget inom ett visst område genom en sammanställning av tidigare dokumenterad kunskap (Forsberg & Wengström, 2013). Enligt Willman m fl (2016) är en kvalitativ ansats relevant då mänskliga upplevelser, tankar, uppfattningar och erfarenheter undersöks. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier: vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats av primär karaktär, tillgängligt abstrakt och fulltext utan extra kostnad. Det ska tydligt framgå i studierna att sjuksköterskor har deltagit där även sjuksköterskor med vidare-utbildning ingår. Artiklarna ska vara skrivna på engelska eller svenska och vara publicerade de senaste tio åren. Artiklar utförda i I-länder inkluderas. Exklusionskriterier: Sjuksköterskor med vidareutbildning som barnmorskor. Litteratursökning Första steget i litteraturstudien var att göra en plan för sökningarna inom valt problemområde (Willman m fl, 2016). Därefter valdes relevanta databaser och reflektioner över eventuella språkliga begränsningar uppkom. I åtanke togs även att ämnesord kan skilja sig åt mellan olika databaser (a a). Databaser som användes i litteraturstudien var PubMed, CINAHL och PsycINFO då de bäst besvarade studiens syfte utifrån ett omvårdnadsperspektiv. PubMed är en stor internationell medicinsk databas som består av forskning inom medicin, odontologi och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2016). CINAHL är en databas med främst fokus inom omvårdnad men även också sjukgymnastik och arbetsterapi. PsycInfo är en databas med psykologisk forskning inom både medicin och omvårdnad (a a). Syftet har legat till grund för databassökningarna, detta genom användning av POR, en struktur för frågeställningar utformad av Willman m fl (2016). Strukturen innebar att identifiera vilken population (P) som ska undersökas, därefter vilket område (O) och slutligen specificera resultatet (R). Strukturen ses i Tabell 1. 11

Tabell 1. Struktur enligt Willman m fl (2016) samt använda sökord i CINAHL, PubMed och PsykINFO. Population Område/fenomen Resultat Sjuksköterska: Nurse s role Nursing care Nurses Våld mot kvinnor: Violence against women Battered women/females Intimate partner violence Spouse abuse Partner abuse Upplevelser, möte: Qualitative Qualitative research/studies Experience* Lived experience Interpersonal relations Sökord som har använts för sjuksköterskan var nurse, nurses, nurse s role och nursing care. Sökord relaterade till våld mot kvinnor identifieras som violence against women, battered women, battered females, abused women, intimate partner violence, partner abuse och spouse abuse. Sökord som till sist kopplades till erfarenheter och bemötande var qualitative, qualitative studies, qualitative research, experience*, lived experience och nurse-patient relations. POR underlättade därmed framtagning av ämnesord vilket gjordes med hjälp av MeSHtermer, thesaurus, och ämnesord från CINAHLheadings. MeSH-termer som användes i PubMed var nurses, nurse s role, nursing care, battered women, intimate partner violence, spouse abuse, qualitative research och nurse-patient relations. Thesaurus som användes i PsykINFO var nurses, battered females, intimate partner violence, partner abuse och qualitative research. Ämnesord som användes i CINAHLheadings var nurses, nursing care, battered women, intimate partner violence, qualitative studies och nurse-patient relations. Willman m fl (2016) anser att det är nödvändigt att kombinera fritextsökningar och ämnesordssökningar, detta har gjorts för att få både en hög sensitivitet och specificitet. Hög sensitivitet innebär att sökningen inkluderar alla relevanta referenser och hög specificitet innebär att irrelevanta referenser sorteras bort. Fritextsökningar som tillämpades både i PubMed och CINAHL var nurse, violence against women, qualitative, experience* och lived experience. Fritextsökningar som har genomfördes i PsykINFO var nurse, nursing care, nurses role, violence against women, qualitative, experience*, lived experience och nurse patient relation. För att få en specifik sökning baserat på syftet har booleska termerna AND och OR använts i databaserna, detta för att fånga upp så mycket relevant forskning som möjligt (Willman m fl, 2016). Söktermen OR breddar en sökning genom att inkludera artiklar som innehåller någon av de kombinerade termerna. Söktermen AND används mellan kombinerade sökblock eller fritextsökningar för att avgränsa sökningen till ett mer specifikt område. Block och synonymer skrevs ned gemensamt av författarna. Sedan gjordes sökningarna tillsammans där alla titlar och relevanta abstract sedan lästes igenom individuellt. Studier som besvarade syftet sparades för att sedan bedömas enskilt och gemensamt av författarna. Strukturerade sökningar i PubMed, CINAHL och PsykINFO ses i Bilaga 1 och det sammanställda sökresultatet i databaserna ses i Bilaga 2. 12

Urval och kvalitetsgranskning Totalt genererade sökningarna i de olika databaserna 500 träffar. Totalt 163 abstract lästes. Efter att ha gått igenom 73 artiklar mer noggrant med fokus på metod och resultat del begränsades antalet genom att endast inkludera I-länder. Efter att dubbletter sorterats bort återstod 15 artiklar som kvalitetsgranskades. Ytterligare exkludering av artiklar som inte beskrev antalet deltagande sjuksköterskor eller beskrev sjuksköterskor som de huvudsakliga undersökningsobjekten togs bort. Totalt återstod tio artiklar av hög och medelhög kvalitet. De tio vetenskapliga artiklarna som utgör resultatet har markerats med en asterix (*) i referenslistan. Manuellsökning utfördes i de utvalda artiklarnas referenslistor. Genom en manuell sökning kan flera artiklar aktuella inom området identifieras (Willman m fl, 2016). Den manuella sökningen genererade inga fler relevanta artiklar speciellt relaterat till äldre publicerings år än 2006. För att ta fram det slutliga urvalet är det nödvändigt med en kvalitetsbedömning (Forsberg & Wengström, 2013). Litteraturstudiens totala kvalitet kommer att vara beroende av förmågan att hitta och värdera identifierade studier (a a). En granskningsmall används som ett verktyg för att säkerställa en studies kvalitet (Willman m fl, 2016). Utvalda artiklar granskades med hjälp av ett granskningsprotokoll (Se bilaga 3) Till grund för protokollet ligger Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod utformad av Willman m fl (2011) och SBU:s (2014) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik- patientupplevelser. Omarbetning av granskningsprotokoll ska alltid göras för att passa aktuell studie (Willman m fl, 2016). Kvalitetsgranskningen ger möjlighet till rangordning av artiklar efter dess standard. Därför är en individuell subjektiv bedömning av inkluderade studiers kvalitet av vikt (a a). Det absolut viktigaste för en studies kvalitet är att resultatet svarar på studiens syfte (Friberg, 2012). Viktigt är att ta hänsyn till om studien ökat förståelsen för det studerade fenomenet (a a). Granskningen och bedömningen av inkluderade vetenskapliga artiklar skedde enskilt och diskuterades sedan gemensamt tills samstämmighet uppnåddes. Artiklar som uppfyllde kraven enligt granskningsprotokollet fick hög kvalitet. Medelhög kvalitet tillgavs artiklar som uppfyllde alla krav men där någon del inte beskrevs tillräckligt. Låg kvalitet erhöll artiklar som saknade delar eller inte uppfyllde kraven. Utvalda artiklar presenteras i artikelmatriser (Se bilaga 4). Analys Evidensstyrkan i litteraturstudien är beroende av analysen (Willman m fl, 2016). De enskilda studierna analyserades och sammanställdes enligt Friberg (2012). Processen grundar sig i metasyntesen där ett nytt resultat plockas ut genom en sammanställning av redan publicerat material (Friberg, 2012). Analys metoden som använts i föreliggande sammanställning är främst inspirerad av den beskrivande syntesen. Resultatet presenteras på så sätt genom en beskrivande sammanfattning (a a). Karakteristiskt för en meta-syntes är dock att den inkluderar all relevant litteratur vilket inte ligger inom ramarna för nuvarande sammanställning (Willman m fl, 2016). Förfarandet innebar att inkluderade artiklar sönderdelades till bärande begrepp som sedan sammanställdes till en ny helhet, ett nytt sammanvägt resultat (Friberg, 2012). Artiklarna lästes igenom flera gånger för fördjupning och ökad förståelse av studiernas resultat. Hänsyn till olika typer av forskningsansatser togs innan framträdande drag i varje enskild artikels resultat togs ut i förhållande till studiens syfte (a a). Ett sätt att skapa sammanhang är att koda resultaten för att sedan samla dessa under olika teman (Willman m fl, 13

2016). Kodning gjordes för varje enskild artikel tillsammans med teman och subteman för att skapa en helhetsbild (Friberg, 2012). Kodning gjordes genom användning av olika färger som representerade olika teman och subteman. Därefter kunde likheter och skillnader mellan de olika studiernas resultat identifieras. Nya övergripande teman togs därefter ut och till sist subteman. Parallellt kontrollerades att alla nya teman och subteman kunde härledas till litteraturstudiens syfte (Friberg, 2012). För att få en uppfattning om resultatets kommunicerbarhet läste en utomstående granskare icke-insatt i ämnet igenom resultatet (a a). RESULTAT Resultatet utgörs av en sammanställning av tio vetenskapliga artiklar med en kvalitativ ansats. Efter kvalitetsgranskningen erhöll sex artiklar hög kvalitet och fyra artiklar medelhög kvalitet. Innehållsanalysen resulterade i fyra övergripande teman. Sjuksköterskan upplevde att det fanns tre huvudsakliga sätt att handla i mötet med våldsutsatta kvinnor. Att vara eller känna sig handlingsförlamad, Att handla med osäkerhet- utmaningar i mötet och Att vara handlingskraftig. Det fjärde temat berör Att utveckla och förbättra arbetet med våldsutsatta kvinnor. Artiklarnas förekomst i de olika temana presenteras i en översikts tabell (Bilaga 5). Att vara eller känna sig handlingsförlamad I detta tema återfinns beskrivningar från sjuksköterskor som upplever det svårt att handla i mötet med våldsutsatta kvinnor. Temat återfanns i sju av de vetenskapliga artiklarna och sammanfattades i fyra subteman. Subtemana var Stereotyper, fördomar och generalisering, Kunskap och erfarenhetsbrist, Att skydda sig själv och Att inte uppfatta situationen. Sjuksköterskorna i detta tema var naiva, osäkra, förvirrade och tvetydiga. Stereotyper, fördomar och generalisering Många sjuksköterskor hade fördomar mot våldsutsatta kvinnor (Inoue & Armitage, 2006), vilket kunde leda till att de inte tog upp ämnet om våldsutsatthet (Watt m fl, 2008; Robinson 2009). Sjuksköterskorna upplevde att kvinnan inte såg sig själv som utsatt, att hon inte ville bli dömd eller att hon var rädd och därför endast villig att behandla de medicinska skadorna. Behov av emotionellt stöd var inte nödvändigt (a a). Andra upplevelser som sjuksköterskor beskrev var att kvinnorna inte gjorde som rekommenderades, att de inte talade sanning och de kommer göra motstånd (Robinson, 2009). Även upplevelser av att kvinnan inte samarbetade eller lyssnade fanns (Goldblatt, 2009). En viss generalisering av kvinnan gjordes där sjuksköterskor upplevde att kvinnan ofta hade blåmärken, var full, smal, hade låg socioekonomisk ställning och använde droger (Inoue & Armitage, 2006). Personliga negativa uppfattningar om våld mot kvinnor gjorde att problemet blev utmanande och svårt att hantera då väldigt starka känslor väcktes (Webster m fl, 2006). På grund av fördomar ansåg sjuksköterskorna att det ändå inte var möjligt att hjälpa på djupet (Goldblatt, 2009). Handling var baserat på uppfattning om patientens beteende eller utseende (Robinson, 2009). Kunskap och erfarenhetsbrist En orsak till att det finns brist på kunskap och erfarenhet kring våldsutsatta kvinnor kan vara att ämnet inte är tillräckligt uppmärksammat i samhället 14

(Häggblom & Möller, 2006). En del sjuksköterskor såg att samhällets attityder förändrats men att dem själva fortfarande hade en osäker ståndpunkt (Inoue & Armitage 2006). Otillräcklig kunskap kunde innebära att sjuksköterskorna inte visste vad som är bäst för den utsatta kvinnan (Watt m fl, 2008), det kunde också innebära att det fanns en ovana att möta våldsutsatta kvinnor, ett litet intresse för ämnet eller liten personlig erfarenhet (Inoue & Armitage 2006; Webster m fl, 2006). Sjuksköterskor upplevde att det fanns tvivel kring vad våld är och innebär (Inoue & Armitage, 2006). Våldet ansågs vara en privat angelägenhet som inte sjuksköterskan borde lägga sig i. Situationerna dömdes efter dessa fördomar som tillsammans med osäkerhet i mötet och omvårdnaden av kvinnan ledde till handfallenhet där bristen på erfarenhet gjorde det svårt för sjuksköterskan att engagera sig. Några sjuksköterskor hade en viss förståelse för våld som ett hälsoproblem (Inoue & Armitage, 2006), medan andra inte alls såg våld som ett hälsoproblem utan istället som ett socialt problem (Robinson, 2009). Osäkerhet kring hur kvinnan borde mötas på bästa sätt upplevdes, ska sjuksköterskan pressa fram information eller låta tiden ha sin gång (Watt m fl 2008). Många sjuksköterskor vet inte heller vad kvinnan vill, om dem vill lämnas i fred, ifall dem vill ha information eller stöd. En sjuksköterska ifrågasatte kvinnans motiv ifråga om varför hon sökte vård och upplevde sig tro att hennes historia var påhittad för att hon skulle få tillgång till snabbare vård (a a). Många sjuksköterskor upplevde att det var svårt att sätta sig in i kvinnans situation och aldrig riktigt möjligt att förstå (Inoue & Armitage 2006). En del sjuksköterskor uttryckte att kvinnorna fick skylla sig själv (Inoue & Armitage, 2006 ; Robinson 2009). Det fanns alltid en bakomliggande orsak till att våldet inträffade (Inoue & Armitage, 2006). De menade att våld kunde vara en del av livet där fokus handlade om att hitta en orsak till varför våldet uppstått, det fanns en möjlighet att det var kvinnans fel (a a). Att skydda sig själv En del sjuksköterskor upplevde en stark motvilja till att vara delaktiga och behandla våldsutsatta (Inoue & Armitage, 2006 ; Robinson, 2009). De ville under inga omständigheter bli involverade i en situation som dem inte kunde hantera känslomässigt (a a). För att klara arbetet sköt de gärna ifrån sig ansvar och känslor för att på så sätt skydda sig själv (Inoue & Armitage, 2006). Detta gjordes för att undvika utbrändhet och överansträngning. Det kunde ses att dessa sjuksköterskor höll sig strikt inom sin roll (a a). Problemet ansågs inte vara verkligt och därför valde sjuksköterskorna att inte följa upp det (Robinson, 2009). Motviljan kunde även härledas till att sjuksköterskor inte tyckte om att ta hand om våldsutsatta kvinnor (Golblatt, 2009). En orsak till att problemet inte uppmärksammades berodde på att sjuksköterskan var rädd för vad svaret på frågan om våldsutsatthet skulle bli (Robinson, 2009 ; Webster m fl, 2006 ; Häggblom & Möller, 2006). Detta på grund av brist på kunskap och erfarenhet kring hur sjuksköterskan ska hantera problemet (Webster m fl, 2006). En annan orsak till att problemet inte uppmärksammades var att sjuksköterskan inte såg det som sin roll att ta upp ämnet. Ansvaret lades då över på kvinnan. De ansåg att en vuxen kvinna borde kunna ta sig ur sina problem själv. En del trodde även att dem kunde se på kvinnan om hon var drabbad. Bristande förståelse för hur kvinnan kunde välja att gå tillbaka till sin partner var ännu en orsak att ämnet inte uppmärksammades (a a). 15

Att inte uppfatta situationen Ibland handlade det inte om en ovilja att våga handla utan om att sjuksköterskan inte hade sett eller uppfattat att något var fel (Häggblom & Fredriksen, 2011). En sjuksköterska beskrev att hon trots flera möten med en våldsutsatt kvinna inte förstått att något var fel även om hon flera gånger antytt om incest. Dessa samlade upplevelser gjorde att sjuksköterskan kände stor sorg, smärta och skam (Häggblom & Fredriksen, 2011). Även en stor känsla av misslyckande i sin roll som sjuksköterska infann sig (a a). Att handla med osäkerhet utmaningar i mötet I detta tema återfanns de sjuksköterskor som hade en vilja att handla men på något sätt kände sig begränsade. Temat återkom i åtta av artiklarna och sammanfattades i två subteman. Dessa var Konflikt mellan sig själv och sin roll samt Stress och organisatoriska begränsningar. Konflikt mellan sig själv och sin roll Sjuksköterskor upplevde att det var svårt att ge känslomässigt stöd och fokuserade därför ofta på informella samtal (Watt m fl 2008). Även mer fokus lades på de medicinska skadorna (Robinson, 2009; Goldblatt 2009). Detta gjordes för att skydda sig själv mot ångest och hjälplöshet (Goldblatt, 2009). Några önskade att dem kunde slippa dem emotionella och vårdande delarna av yrket och endast fokusera på det medicinska. Motsägelsefulla känslor upplevdes, empati för kvinnorna kändes men samtidigt fanns ett behov av att skydda sig själv mot starka känslor. Det var svårt att skilja på privatliv och professionell roll då det handlade om en inre konflikt om hur sjuksköterskan ville vara som kvinna, fru och mamma (a a). Ibland upplevdes det svårt att prioritera våldsutsatthet då det inte alltid sågs som det viktigaste problemet (Webster m fl, 2006). Några sjuksköterskor hade en väldigt stereotyp syn på våldsutsatta kvinnor men kände samtidigt förpliktelse av att vårda och handla på ett korrekt sätt (Inoue & Armitage, 2006). En insikt fanns av att deras stereotypa åsikter inte var korrekta vilka dem försökte maskera i mötet. Sjuksköterskorna försökte att inte låta sin professionella roll påverkas av känslor och ansåg att det fanns en skillnad mellan handling och uppfattning. Det upplevdes att prata om problemet mest tog tid och möda (a a). Känslor av medlidande och ilska inför kvinnans problematik fanns då sjuksköterskorna kände ansvar för kvinnans hälsa (Goldblatt, 2009). Dock kunde dem inte förstå varför kvinnan stannade kvar hos partnern. Dem kände irritation både mot kvinnan och mannen (a a). Variation i att upptäcka våldsutsatta kvinnor upplevdes (Häggblom & Möller, 2006). Några stötte på våldsutsatta kvinnor mer frekvent medan andra bara träffade dem någon gång ibland. Detta kan bero på att det fanns en variation i viljan att våga se (a a). Det var viktigt för sjuksköterskan att utveckla sin personliga bekvämlighet i att prata om våldsutsatthet med kvinnor (Webster m fl, 2006). Oro och frustation upplevdes då sjuksköterskorna inte visste hur dem skulle prata om våldsutsatthet trots att magkänslan sa att något var fel (Jack m fl, 2012). Stress och organisatoriska begränsningar Stress påverkade sjuksköterskan i mötet med den våldsutsatta kvinnan (Häggblom & Möller, 2006). Stressen var kopplad till att det inte fanns något utrymme för handledning och därmed inte tid för att kunna utveckla kontroll och säkerhet i mötet. Sjuksköterskorna kände sig inte redo för att ta hand om de psykologiska 16

problem som följde med våldsutsatthet. En stark fasa inför att möta kvinnor där naglar har slitits av, som var brännskadade och som blivit inlåsta fanns (a a). Lite eller ingen support alls från arbetsplatsen gjorde att arbetet med våldsutsatta kvinnor begränsades (Häggblom & Möller, 2006; D Avolio, 2011). Krav från organisationen gjorde så att sjuksköterskan fick kämpa för att möta kvinnans behov. Detta ledde till känslor av maktlöshet och ensamhet där sjuksköterskan fick ignorera sina egna känslor. Med detta uppkom även en frustation mot kollegor som ignorerade eller inte förstod problemet. Kollegor blev mer passiva då en kunnig sjuksköterska fanns i närheten. Istället för att själv utvecklas överlämnades ansvaret (a a). Stor frustation uppkom då samverkan inte fungerade (Häggblom & Möller, 2006). En sjuksköterska uttryckte det som jag oroar mig till döds, detta när hon lämnade över arbetet till socialen (a a). Ett stort organisatoriskt problem var tidsbristen som hindrade sjuksköterskan att ta upp ämnet i mötet (Robinson, 2009; D Avolio, 2011). Tidsbristen ledde till att sjuksköterskorna var tvungna att skärma av sig från sina känslor för att inte låta ilskan ta över i mötet (Goldblatt, 2009). Det fanns frustation över korta möten där det inte fanns någon tid att fråga om våldsutsatthet. På kort tid var det svårt att skapa en relation och då magkänslan sa att något var fel var det väldigt svårt att hinna komma fram till vad det var som var fel. Detta gjorde att det blev omöjligt att ta upp frågan (a a). Riktlinjer kan här vara hjälpfulla speciellt om det saknas erfarenhet (Robinson, 2009). Brist på riktlinjer upplevdes däremot vara ett problem (D Avolio, 2011). De program som fanns för att uppmärksamma våldsutsatthet fick inga resurser, de var därmed otillfredsställande och togs inte på allvar. Organisationen tog inget ansvar för att utveckla programmen. Därmed misslyckades sjukvården att leverera de utlovade resurserna. Då personal inte lyckades upptäcka våldsutsatta på ett effektivt sätt förlorades ofta kvinnan som sällan återvände till sjukvård med tillit igen. Kortare tid för utbildning sågs vilket skapade osäkerhet (a a). Att vara handlingskraftig I detta tema hamnade sjuksköterskor som upplevde sitt handlade säkerhet och som hade självförtroende i situationen. Temat återfanns i samtliga tio artiklar och sammanfattades i sex seubteman. Dessa var Att upptäcka den utsatta kvinnan, Att skapa en relation, Viljan att vara handlingskraftig och ge stöd, Utbildning, personlighet och erfarenhet, Sjuksköterskans känslor och Stöd från medarbetare och individuella strategier. Sjuksköterskans handling avgjordes av känslor och kunskap i förhållandet till fenomenet våldsutsatta kvinnor (Häggblom & Möller, 2006). Sjuksköterskan såg sig själv som en viktig person i mötet med våldsutsatta kvinnor. Att ge stöd kunde ge en upplevelse av att vara behövd (a a). Att upptäcka den utsatta kvinnan Ofta var det intuition eller magkänsla som gjorde att sjuksköterskan upptäckte att något var fel (Häggblom & Möller, 2006; Häggblom & Fredriksen 2011). Här var sjuksköterskan tvungen att vara uppmärksam, fokuserad och lyhörd inför hur kvinnan talade och reagerade i mötet (Häggblom & Möller, 2006; Häggblom & Fredriksen 2011). Andra upplevelser som väckte misstankar kunde vara blåmärken som inte stämde överens med kvinnans historia (a a). En sjuksköterska beskrev en situation där en injektion skulle ges (Häggblom & Fredriksen 2011). Trots att allting skedde helt frivilligt upplevde sjuksköterskan att det kändes som ett övergrepp. Alltså fanns det något som inte stämde överens med det som 17