SJUKSKÖTERSKANS ATTITYDER OCH HANDLANDE VID MISSTANKE OM FYSISKA OCH/ELLER SEXUELLA ÖVERGREPP PÅ KVINNOR

Transkript

1 SJUKSKÖTERSKANS ATTITYDER OCH HANDLANDE VID MISSTANKE OM FYSISKA OCH/ELLER SEXUELLA ÖVERGREPP PÅ KVINNOR - EN LITTERATURSTUDIE CAMILLA HOLM ALEXANDRA WENNHALL Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Maj 2018

2 SJUKSKÖTERSKANS ATTITYDER OCH HANDLANDE VID MISSTANKE OM FYSISKA OCH SEXUELLA ÖVERGREPP PÅ KVINNOR - EN LITTERATURSTUDIE CAMILLA HOLM ALEXANDRA WENNHALL Holm, C & Wennhall, A. Sjuksköterskans attityder och handlande vid misstanke om fysiska och/eller sexuella övergrepp på kvinnor En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, Bakgrund: Mäns våld mot kvinnor är vanligt förekommande och nära hälften av alla svenska kvinnor har utsatts för någon form av övergrepp. Övervägande del av våldet sker från en man som kvinnan har någon form av relation med. Våldet leder till en ökad psykisk och fysisk ohälsa vilket kan få långtgående negativa effekter för kvinnornas livskvalitet. Sjukvården är ofta den första och ibland enda kontakten kvinnorna får med någon myndighet. Hur denna kontakt blir kan därför få avgörande betydelse för de utsatta kvinnorna. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskans attityder till att handla vid misstanke om fysiska och/eller sexuella övergrepp. Metod: En litteraturstudie innehållande elva artiklar med kvalitativ ansats designades. Databassökningar gjordes i CINAHL, PubMed samt PsycINFO. En manifest innehållsanalys gjordes med utgång från Forsberg och Wengström och två övergripande teman framträdde, Personliga faktorer och Organisatoriska faktorer. Resultat: Att möta kvinnor som råkat ut för övergrepp var för flertalet sjuksköterskor en utmaning och väckte mycket känslor. De kände sig osäkra och ansåg inte sig själva ha tillräcklig kompetens att ta hand om patientgruppen. Fördomar som sjuksköterskorna hade om våld mot kvinnor försvårade arbetet för dem. Sjuksköterskor med mer erfarenhet av att arbeta med våldsutsatta kvinnor såg däremot arbetet som belönande. Otillräckligt med tid och hög arbetsbelastning påverkade dock alla sjuksköterskor negativt. Konklusion: Sjuksköterskor som arbetar med våldsutsatta kvinnor genomgår en personlig utveckling som kan beskrivas i utvecklingsstadier från novis till expert. De oerfarna sjuksköterskorna behöver handledning och stöd från sjuksköterskor med mer erfarenhet. Sjuksköterskorna behöver även göras medvetna om sina egna förutfattade meningar genom utbildning för att kunna ge kvinnorna den adekvata och goda vården som de har rätt till. Nyckelord: Attityder, fysiska och/eller sexuella övergrepp, handla, sjuksköterska, våld mot kvinnor. 1

3 THE NURSE S ATTITUDES TO ACT ON SUSPICION OF PHYSICAL AND SEXUAL ABUSE ON WOMEN. - A LITERATURE REVIEW CAMILLA HOLM ALEXANDRA WENNHALL Holm, C & Wennhall, A. The nurse s attitudes to act on suspicion of physical and sexual abuse on women A literature review. Degree Project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, Background: Men's violence against women is commonly occurring in our society and near half of all Swedish women have at some point been subject to some form of abuse. Most of the violence occur from a man whom the woman has some kind of relationship to. Abuse lead to increased mental and physical illness amongst the women subjected to it which can have far-reaching negative consequences concerning their well-being and health. The contact with public health care is often the first and sometimes the only contact these women get with any social authority. This meeting can therefore have crucial effect on the women s quality of life. Purpose: The purpose of the literature study was to illuminate the nurse's attitudes to act on suspicion of physical and/or sexual abuse. Method: A literature study containing eleven articles with a qualitative approach was designed. Database searches were made using CINAHL, PubMed and PsycINFO. A manifest content analysis was conducted with Forsberg and Wengström s approach and two overall themes appeared, Personal Factors and Organizational Factors. Result: Working with abused women was by most nurses considered a challenge and caused a lot of emotion. They felt insecure and did not consider themselves competent enough. Prejudices that the nurses held about violence against women also made their work difficult. However, those nurses with extensive experience in working with abused women, considered their work as rewarding. Conclusion: Nurses working with abused women undergo personal development that can be described in stages from novice to expert. The inexperienced nurses need guidance and support from more experienced nurses. Nurses also need to be made aware of their own prejudices through education, in order to give abused women the adequate care they are entitled to. Keywords: Attitude, battered women, intervention, nurses, physical and/or sexual abuse. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 5 BAKGRUND... 5 Sjuksköterskans ansvar... 5 Holistisk vård... 7 Sjuksköterskans personliga utveckling och kompetens... 7 Sjuksköterskans attityder... 8 Våldsutsatta kvinnors erfarenhet av vården... 8 PROBLEMFORMULERING... 9 SYFTE Frågeställning METOD Inklusions- och exklusionskriterier Datainsamling Urval och kvalitetsgranskning Analys RESULTAT Personliga faktorer Personlig erfarenhet Förutfattade meningar Frustration Organisatoriska faktorer Tid, resurser och prioritering Miljö Utbildning Inte sjuksköterskans ansvar DISKUSSION Metoddiskussion Vald metod Inklusions- och exklusionskriterier Databassökningar och urval Kvalitetsgranskning och analys Trovärdighet och överförbarhet Tillförlitlighet Resultatdiskussion Personliga faktorer hos sjuksköterskan som påverkar arbetet med våldsutsatta kvinnor

5 Organisatoriska faktorer som påverkar sjuksköterskan i arbetet med våldsutsatta kvinnor KONKLUSION FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE REFERENSER BILAGA BILAGA BILAGA BILAGA

6 INLEDNING Att mäns våld mot kvinnor är ett samhällsproblem av stora proportioner kan inte ha undgått någon. Inte minst under hösten 2017 då hashtaggen # metoo startade och kvinnor över hela världen valde att gå ut och berätta om hur de utsatts för sexuella övergrepp. Historierna vittnar om just sexuella övergrepp, våld och maktmissbruk från män. För flera av kvinnorna var detta första gången de berättade om sina upplevelser, något de inte vågat tidigare både på grund av skam och rädsla. Mäns våld mot kvinnor är starkt kopplat till ohälsa hos kvinnor och är enligt World Health Organization (WHO) en av de fem främsta anledningarna till att kvinnor drabbas av ohälsa (WHO 2002). Som legitimerade sjuksköterskor kommer vi att möta dessa kvinnor på akutmottagningarna men också på vårdcentraler och andra avdelningar. Sjuksköterskans kompetens att se symtom, samband och att våga fråga om våld och sexuella övergrepp, kommer att vara av största vikt för att kunna ge patienten god vård. I vissa fall kommer det att vara synligt vad patienten har råkat ut för men i flera fall blir det kanske inte uttalat utan en mer eller mindre tydlig misstanke. Vilka känslor kommer dessa möten att väcka inom oss och hur kommer vi att handla på blotta misstanken? BAKGRUND Internationellt sett är mäns våld mot kvinnor en av de fem främsta anledningar till kvinnors ohälsa (WHO 2002). Det är dessutom en kränkning av de mänskliga rättigheterna gällande jämställdhet, jämlikhet, säkerhet, frihet, rättvisa och värdighet (a.a.). I Sverige uppges nästan varannan kvinna någon gång ha utsatts för våld av en man (Lundgren 2001). FNs deklaration för avskaffande av våld mot kvinnor definierar övergrepp mot kvinnor som any act of gender-based violence that results in, or is likely to result in, physical, sexual or psychological harm or suffering to women, including threats of such acts, coercion or arbitrary deprivation of liberty, whether occurring in public or in private life (UN 1993 article, sid. 1). Anmälningar vad beträffar sexuella och fysiska övergrepp har under de senaste åren ökat (BRÅ 2018). Trots den stigande trenden att anmäla fysiska och sexuella övergrepp anses mörkertalet fortfarande vara stort eftersom att våldet oftast sker i hemmet bakom stängda dörrar och utan vittnen (a.a.). Sexuella övergrepp är ett brett samlingsbegrepp som omfattar brott från sexuellt ofredande till grov våldtäkt (Nationellt centrum för kvinnofrid - NCK 2008). Brottsbalken 6 kap 1 definierar våldtäkt som tilltvingat samlag eller jämförliga sexuella handlingar som har genomförts av misshandel eller annat våld, hot och utnyttjande av offrets utsatta situation. Definitionen av misshandel enligt brottsbalken 5 kap 3 är att någon avsiktligen tillfogar en annan person fysisk skada, sjukdom, smärta försätter personen i vanmakt eller något annat sådant tillstånd. Av alla anmälda fall av misshandel var 33 procent kvinnor, 18 år eller äldre (BRÅ 2018). I två tredjedelar av fallen var gärningsmannen någon som kvinnan sedan tidigare kände (a.a.). Sjuksköterskans ansvar Flera kvinnor söker sig till sjukvården för omvårdnad efter att ha utsatts för fysiska och sexuella övergrepp (NCK 2008). I rättskedjan utgör sjukvården ofta 5

7 en första länk för våldsoffer och sexualbrottsoffer (a.a.). För många kvinnor är kontakten med sjukvården också deras enda kontakt med någon myndighet (Björk & Heimer 2003). I de fall, då kvinnan råkat ut för sexuella eller fysiska övergrepp har sjukvårdspersonalen ett ansvar att dokumentera och beskriva skador som uppkommit med ord och fotografier. Detta för att det ska finnas bevismaterial om kvinnan sedan väljer att polisanmäla övergreppet. Likväl skador efter fysiska och sexuella övergrepp är sällan begränsade till enbart kroppsliga skador och för att ge en god omvårdnad är det viktigt att sjuksköterskan inte glömmer bort att se hela patienten (a.a.). Att råka ut för fysiska eller sexuella övergrepp utlöser en krisreaktion hos den utsatte (Allgulander 2014). I den akuta krisreaktionen kan patienten känna ångest och rädsla, känslor av skuld och skam, otrygghet och maktlöshet, men även fysiska symtom som sömnproblem, hjärtklappning, illamående, frysningar och diarré kan förekomma (a.a.). I detta akuta tillstånd kan patienten ha svårt att lämna en sammanhängande redogörelse för vad som hänt och även oväntade reaktioner för situationen, som till exempel skrattanfall kan förekomma (Ullman 1999). Utan vård vid djupare trauman kan fysiska och sexuella övergrepp på längre sikt medföra en rad psykiska besvär såväl som fysiska. Risken för depression, ångest, ätstörningar, reaktivering av tidigare trauma och post traumatiskt stressyndrom ökar. Sexuella störningar, relationsstörningar, irritabilitet och ilska, samt kroniska smärttillstånd och för kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp kan svårigheter i samband med gynekologiska undersökningar, graviditet och förlossning uppkomma (a.a.). Hur sjuksköterskan bemöter patienten redan i den akuta krissituationen kan bli avgörande för patientens bearbetning och framtida hälsa (Allgulander 2014). Tidigare forskning har visat att våldsutsatta kvinnor lider av psykisk och fysisk ohälsa i större omfattning än kvinnor som inte utsatts för våld (Lundgren m.fl. 2001). Vad gäller psykiska besvär visar forskningen att bland kvinnor som inte utsatts för våld lider sju procent av överansträngning, bland de som utsatts för fysiskt eller sexuellt våld ligger siffran på elva procent och för de kvinnor som dessutom utsätts för hot lider 14 procent av överansträngning, alltså dubbelt så många som de som inte utsatts för våld. Vad gäller nedstämdhet är siffrorna liknande med sex procent hos de som inte utsatts för våld, elva procent hos de som utsatts för fysiskt eller sexuellt våld och 13 procent av de som utsatts för hot. Bland fysiska besvär rapporterar kvinnor som utsatts för våld exempelvis i högre grad att de har värk i kroppen än kvinnor som inte utsatts för våld. Hos de kvinnor som inte utsatts för våld angav 13 procent att de led av uttalad värk i kroppen jämfört med 18 procent av de som utsatts för fysiskt eller sexuellt våld och 19 procent hos de som utsattes för hot (a.a.). Det är vanligt att kvinnor som utsätts för övergrepp söker vård upprepade gånger för olika symtom som är kopplade till våldet de utsätts för men som inte är direkta fysiska skador (Tönnesen & Heimer 1999). De reaktioner som kan uppkomma till följd av trauma som nämnts ovan är exempel på sådana symtom. Det är inte alltid lätt att identifiera och upptäcka våld som den underliggande orsaken, särskilt då våldsutsatta kvinnor själva har svårt för att avslöja att de blir utsatta (a.a.). Ansvaret att öppna upp för att tala om ämnet ligger hos vårdpersonalen (Björck & Heimer 2003). Patienten bör alltid tillfrågas om sexuella övergrepp och våld (Socialstyrelsen 2016), trots det visar forskning att det finns brister i rutinerna hos vårdpersonalen att ta upp frågan om ämnet (Linnarsson m.fl. 2015). En studie där 457 sjuksköterskor ingick från 28 sjukhus i Sverige visade att endast tre procent av de tillfrågade sjuksköterskorna 6

8 hade för vana att alltid fråga sina patienter om eventuell våldsutsatthet (Linnarsson m.fl. 2015). De flesta av de tillfrågade sjuksköterskorna uppgav att de endast frågade om det fanns en tydlig misstanke eller i mötet med speciellt utsatta patientgrupper, till exempel kvinnor och barn. Få avdelningar som ingick i studien hade som rutin att fråga sina patienter om våld. I undersökningen framkom även att två tredjedelar av sjuksköterskorna ansåg sig ha för lite kunskap i att bemöta patienter som råkat ut för övergrepp, och önskade mer utbildning (a.a.). Genom att inte uppmärksamma patientens utsatthet finns det risk att patienten passerar sjukvårdens mottagningar utan att ha fått sina behov tillgodosedda (NCK 2008). Den verkliga orsaken till patientens hälsoproblem förblir dold och hjälp med bearbetning eller stöd till en rättsprocess uteblir med risk för fortsatt ohälsa eller till och med för dödsfall. Något som skulle kunna undvikas om det fanns en fungerande rutin att fråga om våld och sexuella övergrepp (a.a.). Holistisk vård I de fall då patienten känt sig väl omhändertagen och betrodd av sjukvårdspersonalen har viljan att göra en polisanmälan varit större (Allgulander 2014). Även viljan att komma för fortsatt bearbetning har varit ökad (a.a.). För att hjälpa den utsatta kvinnan att skapa ett förtroende och våga anförtro sig till sjuksköterskan, skulle sjuksköterskan kunna dra nytta av den personliga kunskapen (Carper 1978). Denna kunskap är en av fyra grundläggande kategorier av kunskap - estetisk kunskap, etisk kunskap, empirisk kunskap och personlig kunskap. Den personliga kunskapen beskrivs som en form av självkännedom. Sjuksköterskans medvetenhet om den egna individen - hur sjuksköterskan bemöter patienten och relationen mellan sjuksköterskan och patienten kan påverka dennes välbefinnande och tillfrisknande. Personlig kunskap benämns som den kunskap som är svårast att lära ut och att lära in. Genom denna kunskap kan sjuksköterskan bemöta utsatta patienter med empati och få dem att känna sig sedda som unika individer snarare än objekt. Eftersom sjuksköterskan är specialist i omvårdnad är det väsentligt att ge patienten vård med ett holistiskt synsätt (a.a.). Ett sådant bemötande kan ha avgörande betydelse för patientens fortsatta bearbetning av en traumatisk upplevelse (Allgulander 2014). Sjukvårdens roll sträcker sig med andra ord längre än endast till det akuta skedet och sjuksköterskan har ett stort ansvar i att uppmärksamma utsatta patienters psykiska behov av omvårdnad likväl som det fysiska behovet av omvårdnad för att undvika onödigt långvarigt lidande (a.a.). Sjuksköterskans personliga utveckling och kompetens Patricia Benner (1982) beskriver en modell för sjuksköterskans utveckling vilken genom fem steg tydliggör färdighet och kompetens kopplat till erfarenhet (bilaga 1). Dessa fem utvecklingssteg benämns som novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig samt expert. Modellen är baserad på Dreyfus kompetensstege och anpassad för sjuksköterskor. I enlighet med denna modell kan sjuksköterskor med mindre erfarenhet av att ge omvårdnad till våldsutsatta kvinnor ha svårt att bemöta dem på ett holistiskt sätt och se hela situationen. Att bli bekväm i arbetet är enligt modellen beroende av aktiv erfarenhet av att arbeta med en viss patientgrupp eller i en viss klinisk verksamhet snarare än sjuksköterskornas generella erfarenhet av sjuksköterskeyrket (a.a.). Brist på utbildning och erfarenhet leder till en svårighet att hantera svaren vid frågor om våldsutsatthet vilket även försämrar omhändertagandet av patienterna (Björck & Heimer 2003). För att motverka detta och kunna ge patienterna en god vårdkvalitet bör sjuksköterskor med mindre erfarenhet av arbetet med våldsutsatta kvinnor få 7

9 handledning av sjuksköterskor som nått upp till minst en nivå av kompetent enligt Benner s modell (Benner 1982; Björck & Heimer 2003). Sjuksköterskans attityder Attityder och värderingar är oftast det som ligger till grund för hur en människa handlar eller agerar i en fråga och hur hen ser på andra människor (Eliasson 2003). Värderingar och attityder är kopplade till varandra men värderingar sägs vara mer odefinierbara och generaliserade medan attityder är definierade och har stark koppling till en speciell fråga. I en attityd ingår tre huvuddelar, en emotionell del, en kognitiv del samt en del för handlingsberedskap (Eliasson 2003). Den emotionella delen är omedveten och utgörs av känslomässiga reaktioner som utlösts av ett fenomen. Den kommer snabbt och är ogenomtänkt. Många reaktioner har sin utgångspunkt i denna emotionella del av en attityd som också lägger grunden för den fortsatta handlingsberedskapen i situationen. Attitydens andra huvuddel, den kognitiva, är det som representerar de inlärda kunskaperna och det intellektuella logiska resonemanget kring ett fenomen. Denna del kan få övertag över den emotionella delen av attityden och på så sätt ge en annan utgång för handlingsberedskap. Den kognitiva delen är således den delen av attitydförändring som är viktig att jobba med. Genom att inhämta ny kunskap och acceptera nya insikter, istället för att försöka tolka om eller bortförklara för att det inte passar in i den egna världsbilden, kan den kognitiva komponenten i längden påverka den emotionella till att ändra sig. Kunskap ger också en grund för ett professionellt handlande och är av yttersta vikt för sjuksköterskan som inte ska låta sig präglas av personliga åsikter utan arbeta enligt en rationell och kunskapsgrundad inställning till våld mot kvinnor och dithörande problem (a.a.). Våldsutsatta kvinnors erfarenhet av vården Enligt den svenska omfångsundersökningen Slagen dam (Lundgren 2001) hade en tredjedel av kvinnorna som utsattes för våld i nuvarande eller tidigare sexuell relation sökt sig till någon instans för att få hjälp. Det vanligaste var att kvinnorna sökte sig till sjukvården. En tänkbar förklaring till att de främst sökte sig till sjukvården var att kvinnorna ofta väntade länge innan de sökte hjälp och att de då hunnit drabbas av allvarligare psykiska eller fysiska skador till följd av övergreppen de utsatts för. Att våldet främst förstås av kvinnorna utifrån sjukdomstermer var en annan anledning (a.a.). Att kvinnor sällan söker hjälp direkt beror dels på våldets kontext och vilken relation kvinnan har till förövaren (Eliasson 2003). Den typiska bilden av våldsrisk mot kvinnor i samhället är överfallsvåldtäkt av en okänd man utomhus men forskning och statistik har visat att kvinnor löper störst risk att råka ut för fysiska och/eller sexuella övergrepp från en närstående eller bekant i hemmet (Eliasson 2003; Lundgren 2001). Det vanligaste är att kvinnan utsätts för våld av sin partner (Eliasson 2003). Att utsättas för våld av sin partner innebär känslomässig förvirring för kvinnan som utsätts. Övergreppen sker dels i hemmet där hon ska kunna känna sig trygg och dessutom av den person som hon älskar och bör vara som mest trygg med. Mannen får ofta kvinnan till att tro att det är hennes eget fel, han älskar ju henne men hennes beteende provocerar honom till att bli tvingad att bruka våld. Denna manipulation får kvinnan att skuldsätta sig själv och ursäkta eller till och med försvara mannens beteende. Övergrepp som utförs av en partner till kvinnan sätter djupa emotionella spår, är oerhört skambelagt och skadar förtroendet även till andra människor då känslan av 8

10 trygghet och säkerhet rubbas så allvarligt. Allt detta bidrar till att det är väldigt svårt för kvinnan att våga söka hjälp (a.a.). Vårdpersonal har en unik möjlighet att hjälpa utsatta kvinnor att våga berätta om våldet både i akuta situationer då det är mer eller mindre uppenbart att kvinnan utsatts för övergrepp men även i andra situationer där våldet är mer dolt (Björck & Heimer 2003). En studie med 512 medverkande kvinnor gjord på en akutmottagning i Kanada visade att 86 procent av kvinnorna var positiva till att bli tillfrågade om våld och sexuella övergrepp, tio procent ansåg inte frågan befogad och resterande fyra procent ville inte ta ställning (Hurley m.fl. 2005). I en annan studie med 170 tillfrågade kvinnor, varav 90 kvinnor med erfarenhet av våld, framkom att en övervägande majoritet av både de med erfarenhet av våld och de utan erfarenhet var positiva till att frågan om våldsutsatthet ställdes av vårdpersonalen (McNutt m.fl. 1999). I de båda grupperna hade dock endast två av fem med erfarenhet av våld någon gång blivit tillfrågade av vårdpersonal om våldsutsatthet och av de utan erfarenhet av våld hade knappt en tiondel fått frågan (a.a.). Det spelar dock roll hur frågan ställs (Björck & Heimer 2003). Kvinnor som råkat ut för övergrepp har ofta en stark rädsla att inte bli förstådda eller tagna på allvar när de väljer att berätta om det. Risken finns att hon känner sig avvisad om sjukvårdspersonalen inte är lyhörd eller om den hon berättar för brister i hänsyn och respekt (a.a.). I en studie från två akutmottagningar i USA blev våldsutsatta kvinnor tillfrågade om hur vårdpersonalen gått tillväga för att fråga om våldsutsatthet, samt hur de önskade bli tillfrågade (Rhodes m.fl. 2007). Det framkom att frågan i ungefär hälften av fallen ställts slentrianmässigt, vanligen i samband med frågor om alkohol och rökning, och i endast en tredjedel av fallen hade följdfrågor ställts. Kvinnorna fann det svårt att öppna upp och tala om sin utsatthet om personalen inte gav sig tid att fråga grundligt, gav uttryck för empati eller lät bli att lägga egna värderingar om våld i kvinnans berättelse. De uppskattade när vårdpersonalen hjälpte dem att göra en bedömning om situationen innebar en risk för deras säkerhet och att de förmedlade kontakt med socialtjänsten samt gav information om lagar och rättigheter. Ställdes frågan i närvaro av en tredje person försvårade detta för kvinnan att berätta likaså om det var tydligt att personalen inte hade tillräcklig kompetens i ämnet (a.a.). En svensk studie bekräftar dessa resultat och lyfter även fram hur ett dåligt bemötande från sjukvården kunde upplevas som ytterligare ett övergrepp av kvinnorna som sökte hjälp (Pratt-Ericsson m.fl. 2014). Dels genom att de kände sig svikna av systemet, att de inte kände sig tagna på allvar och blev respekterade, men också att de upplevde att vårdpersonalen hade en ovänlig attityd gentemot dem, vilket i sin tur gjorde att de kände sig osynliggjorda (a.a.). Kvinnorna kan känna sig underordnade i mötet med sjukvårdspersonalen som av många har en överordnad ställning (Björck & Heimer 2003). Vid ett dåligt bemötande kan denna känsla av underlägsenhet bli en upprepning av det mönster av underordning hon upplever i sin relation. Det är därför viktigt att vårdpersonal är medveten om sin maktposition och alltid strävar efter att få en så tillitsfull relation med den våldsutsatta kvinnan som möjligt (a.a.). PROBLEMFORMULERING Mäns våld mot kvinnor är idag ett högaktuellt problem i samhället som kräver att sjuksköterskor har kunskap och kompetensen för att kunna se symtom och 9

11 samband hos kvinnor som söker vård efter att ha blivit utsatta för fysiska och sexuella övergrepp. Kunskap och kompetens behövs för att både kunna möta dessa kvinnor på ett korrekt sätt samt att kunna ge adekvat vård och den specifika omvårdnaden som krävs. Verksamma sjuksköterskor kommer att träffa kvinnor där det antingen är direkt uttalat eller där misstanke väcks om att patienten utsatts för fysiska och/eller sexuella övergrepp. Sjukvården står under Hälso- och Sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL) och har i enlighet med 2 därigenom ansvar att utreda, behandla och förebygga skador och sjukdomar vilket ställer stora krav på personal som tar hand om offer för fysiska och sexuella övergrepp. Sjuksköterskan ska dessutom arbeta enligt ICN:s etiska kod och sjuksköterskans värdegrund och behandla alla patienter med respekt, medkänsla, lyhördhet och integritet. Hälso- och sjukvården har därför ett ansvar gentemot dessa utsatta kvinnor och sjuksköterskor att se till att rutiner för att fråga om fysiska och sexuella övergrepp finns. Kunskapsluckan som litteraturstudien syftar till att fylla är att belysa olika faktorer som kan påverka sjuksköterskan till att ställa frågan. Genom att belysa dessa faktorer skulle litteraturstudien kunna användas som underlag för förbättring och utveckling av de arbetsrutiner som redan finns i de olika kontexterna inom hälso-och sjukvården. SYFTE Syftet var att belysa sjuksköterskans attityder till att handla vid misstanke om fysiska och/eller sexuella övergrepp på kvinnor. Frågeställning Vilka faktorer kan identifieras som påverkar sjuksköterskan till att ställa frågan om fysiska och/eller sexuella övergrepp? METOD För att svara på studiens syfte designades en litteraturöversikt där studier med en kvalitativ ansats fick ingå. Kvalitativ ansats fokuserar på att skapa mening och tolka människors upplevelser samt ge en förståelse för dessa (Forsberg & Wengström 2015). Litteraturöversikten genomfördes efter Forsberg och Wengströms (2015) modell i åtta olika steg. I det första steget skapades en problemformulering som sedan i steg två utvecklades till litteraturöversiktens syfte och frågeställning. En tidsplan utformades enligt steg tre i modellen och för att underlätta arbetsprocessen. I steg fyra bestämdes vilka sökord som skulle användas för att besvara studiens syfte samt inklusions- och exklusionskriterier. Sökningar gjordes och i steg fem valdes 45 relevanta artiklar ut (bilaga 2). I steg sex värderades artiklarna och kvalitetsgranskades. Resultatet i artiklarna analyserades och diskuterades i steg sju och i steg åtta sammanställdes relevant data från resultatet. Slutsatser drogs i avslutande diskussion. Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterierna var vetenskapliga studier med en kvalitativ studiedesign utgivna mellan på engelska med tillgängliga abstrakt. Deltagare i inkluderade studier skulle vara legitimerade sjuksköterskor som arbetade på en somatisk avdelning eller mottagning. Sjuksköterskorna skulle ha erfarenheter av 10

12 att vårda kvinnor över 18 år, som har blivit utsatta eller misstänks blivit utsatta för fysiskt och/eller sexuella övergrepp. Exklusionskriterierna var studier där det i huvudsak handlade om att vårda kvinnor som blivit utsatta för psykisk misshandel. Sjuksköterskor som arbetade på specialiserade vårdavdelningar inom mödrahälsovården, förlossningsvården och psykiatrin. Datainsamling Vid sökning i enbart en databas kan mycket av den gjorda forskningen på området missas och rekommendationen är därför att söka i flera databaser (SBU 2017; Forsberg & Wengström 2015). Datainsamlingen utfördes via sökningar i databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO då dessa databaser publicerar artiklar som rör medicin, omvårdnad samt hälso- och sjukvård (Forsberg & Wengström 2015). De sökord som sökningarna gjorts på baserades på de bärande begreppen i syftet: sjuksköterskor, attityder, handla, fysiska och/eller sexuella övergrepp, samt kvinnor. För en korrekt översättning av de bärande begreppen slogs dessa upp i Svensk MeSH, ett hjälpmedel från Karolinska institutet som erhåller översättning av svenska termer till engelska indexeringsord, MeSH, som används i bland annat PubMed och som ger en bra grund till indexeringsord även i PsycINFO och CINAHL. Följande resultat erhölls: Nurses (MeSH), nurse attitudes (MeSH), attitude of health personnel (MeSH), attitude (MeSH), physical abuse (MeSH), sexual abuse (MH), sex offenses (MeSH), rape (MeSH), intimate partner violence (MeSH), domestic violence (MeSH), violence (MH), battered women (MeSH) och women (MeSH). Det bärande begreppet handla söktes som fritextord, act, ask och intervention, i databaserna då detta ej fanns registrerat som indexeringsord. Efter de initiala sökningarna med alla bärande begrepp valdes attityder bort då detta drog ned sökresultatet. Attityder ingår även i indexeringsordet nurse. Fyra block designades och söktes tillsammans med hjälp av booleska operatorer, med OR mellan de olika sökorden i blocken och AND mellan blocken. Sökningarna granskades sedan av två oberoende granskare bestående av författarparet (bilaga 2). Detta resulterade i elva artiklar som litteraturstudiens resultat baseras på (tabell 1). Tabell 1. Databassökningar, förenklad översikt. Databas Datum Antal träffar / lästa titlar Lästa abstrakt 11 Granskade artiklar i fulltext Utvalda artiklar CINAHL PubMed PsycINFO Totalt Varav två dubbletter - en artikel som även återfanns i både PubMed och PsycINFO samt en artikel som även återfanns i PsycINFO. 2 Varav två dubbletter - en artikel som även återfanns i PsycINFO och en artikel som återfanns både i PsycINFO och i CINAHL. 3 Varav tre dubbletter - en artikel som även återfanns i PubMed, en artikel som återfanns både i PubMed och i CINAHL samt en artikel som även återfanns i CINAHL. Urval och kvalitetsgranskning En grovsållning av samtliga titlar genomfördes. Sedan lästes abstrakt till de titlar som verkade relevanta för litteraturöversiktens syfte. Därefter beställdes de artiklar som ansågs kunna svara på syftet och lästes i fulltext. De artiklar som svarade till syftet efter genomläsning i sin helhet, valdes vidare till kvalitetsgranskning som utfördes enligt SBU s (2014) mall för kvalitetsgranskning för kvalitativa artiklar. Mallen modifierades genom att de

13 olika frågorna poängsattes för att ge en tydligare bild av de granskade artiklarnas kvalitet samt genom att patientupplevelser byttes ut mot sjuksköterskans perspektiv (bilaga 3). En artikel kunde högst få 42p, hög kvalitet räknades som 32poäng, kvalitet över medel motsvarade poäng och låg kvalitet motsvarade 20 poäng, Se bilaga 2 för beskrivning av kvalitetsbedömning. De artiklar som höll en hög kvalitet och kvalitet över medel och uppfyllde alla kriterier för litteraturöversikten inkluderades. För att underlätta för läsaren är de utvalda artiklarna markerade med en asterix i referenslistan. Analys Analysen genomfördes enligt metoden manifest innehållsanalys som sker i fem steg (Forsberg & Wengström 2015). I första steget av analysen lästes artiklarna noggrant och flertalet gånger av författarparet för att förstå innehållet, med störst fokus på resultatdelen. I steg två identifierades olika faktorer som påverkar sjuksköterskan att handla vid misstanke om fysiska och/eller sexuella övergrepp. Dessa kodades genom att först markeras i texten med överstrykningspenna i olika färg för att sedan skrivas ned på post-it lappar. I steg tre grupperades koderna efter innehåll och grupperna som framträdde kategoriserades. I steg fyra jämfördes kategorierna med varandra för att urskilja mönster. Likheter, skillnader och motsatser mellan dem gjordes tydliga för att sedan sammanfattas i olika teman. Mindmaps skapades över de två mest framträdande kategorierna för att få en lättare överblick över resultatet inför sammanställning. Resultatet tolkades och diskuterades i steg fem. RESULTAT Resultatet bygger på elva vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Efter kvalitetsgranskning erhöll tre av artiklarna hög kvalitet och åtta artiklar erhöll medelhög kvalitet. Fyra av artiklarna är gjorda i USA (Iverson m.fl. 2013; Robinson 2010; Watt m.fl. 2008; Williams m.fl. 2016), en i Colombia (Baig m.fl. 2012), en i Israel (Goldblatt 2009), en i Turkiet (Efe & Taskin 2012), en i Nya Zeeland (Ritchie m.fl. 2009), en i Sverige (Sundborg m.fl. 2015), en i Sydafrika (Wath m.fl. 2013) och en i England (Webster m.fl. 2006). I samtliga studier användes intervjuer för att samla in data. Intervjuerna hölls enskilt eller i fokusgrupp och i samtliga studier hölls dessa på den vårdinrättningen där deltagarna arbetade. Deltagarna i artiklarna varierade mellan informanter i de olika studierna (bilaga 4). Resultatet visar på två framträdande teman i form av personliga faktorer och organisatoriska faktorer som påverkar sjuksköterskan att ställa frågan om och handla vid mötet av kvinnor som misstänks vara utsatta för övergrepp. Under de två övergripande teman presenteras 3-4 olika kategorier (figur 1). 12

14 Figur 1. Teman och kategorier samt fördelning över antal artiklar de är funna i. Personliga faktorer Ett tema som tydligt framkom var personliga faktorer som kunde påverka sjuksköterskans attityder till att ställa frågan om våld till utsatta kvinnor. Förutfattade meningar, frustration och rädsla var de faktorer som många sjuksköterskor hade som anledning till att undvika att ställa fråga. Även erfarenhet av arbete med våldsutsatta kvinnor var en stor faktor för huruvida sjuksköterskan kände sig bekväm eller inte med att ställa frågan till den utsatta kvinnan. Personlig erfarenhet Erfarenhet av att arbeta med våldsutsatta kvinnor verkade vara den viktigaste komponenten för sjuksköterskor i att bli bekväma i sin roll och för att ha beredskap till att hjälpa våldsutsatta kvinnor (Efe & Tas kın 2012; Ritchie m.fl. 2009; Webster m.fl. 2006). Trots detta kunde det finnas en känslomässig utmaning även för erfarna sjuksköterskor att arbeta med våldsutsatta kvinnor (Webster m.fl. 2006). Ilska, frustration, oro, hjälplöshet och tvivel på sin professionella förmåga var några av känslorna som väcktes när sjuksköterskorna mötte de utsatta kvinnorna (a.a.). De sjuksköterskor med lite eller ingen erfarenhet av att möta våldsutsatta kvinnor uppgav att de kände sig osäkra och obekväma i mötet samt såg att ställa frågan om våldsutsatthet som en utmaning (Ritchie m.fl. 2009; Webster m.fl. 2006; Williams m.fl. 2016). För de sjuksköterskor som däremot hade lång erfarenhet av att arbeta med våldsutsatta kvinnor i sitt arbete var mötet med kvinnorna inte traumatiserande utan de kände sig istället stolta och privilegierade att bli betrodda av kvinnorna med deras historia (Webster m.fl. 2006; Williams m.fl. 2016). Detta var något de uttryckte som en stor belöning i sitt arbete och en av sjuksköterskorna uttryckte att hen beundrade och respekterade kvinnorna, de var verkligen riktiga hjältar (Webster m.fl. 2006). Sjuksköterskor med vana att fråga om våldsutsatthet var mer bekväma i sin roll och sökte också mer aktivt efter tillfälle att fråga kvinnor om övergrepp (Ritchie m.fl. 2009). De med mer erfarenhet tenderade även till att se på kvinnans framsteg annorlunda än de med mindre erfarenhet (Webster m.fl. 2006). De förstod att vägen för kvinnan att ta sig ur ett destruktivt förhållande i normala fall var en lång process. De såg sig själva som ett stöd för kvinnorna på deras resa i att växa och själva ta sig ur sin situation snarare än att de skulle lösa problemet åt kvinnorna (a.a.). För en del sjuksköterskor som tidigare vårdat våldsutsatta kvinnor kunde minnena stanna kvar och ge ångest (Wath m.fl. 2013). De uppgav att de kände sig stressade av den känslomässiga påverkan som omvårdnaden av kvinnorna hade på dem och 13

15 vissa kände att det påverkade deras eget familjeliv negativt (a.a.). Flera sjuksköterskor uppgav att de identifierade sig med de våldsutsatta kvinnorna och hade svårt att distansera sig från deras känslor (Goldblatt 2009; Sundborg m.fl. 2015; Wath m.fl. 2013). Egen erfarenhet av våld kunde också leda till att smärtsamma minnen väcktes och sjuksköterskan fick svårt att separera patientens upplevelser från sina egna (Webster m.fl. 2006). Känslomässiga triggers som dessa, kunde påverka sjuksköterskorna till att undvika situationer där de behövde konfrontera kvinnor om våldsutsatthet (Wath 2013; Webster m.fl. 2006). Dock var egna erfarenheter av våldsutsatthet inte enbart negativt i mötet med den våldsutsatta kvinnan (Sundborg m.fl. 2015). Vissa sjuksköterskor med personlig erfarenhet av våld såg denna som en fördel i sitt arbete med utsatta kvinnor och som en ytterligare motivation att hjälpa dessa ut ur våldet (a.a.). Sjuksköterskorna kände empati med de utsatta kvinnorna (Wath m.fl. 2013). Särskilt tydligt var det i de fall där barn var inblandade. För att skydda sig själva och undvika den emotionella smärtan valde en del sjuksköterskor att avskärma sig från sina känslor. Detta i sin tur fick sjuksköterskorna att känna sig som en åskådare och hjälplösa. Denna känsla av att inte kunna hjälpa den utsatta kvinnan kunde i sin tur leda till en ökad risk för utbrändhet och traumatisering hos sjuksköterskan. Sympati för kvinnan kunde göra att sjuksköterskan såg dem som ett offer för våld istället för en överlevare av våld (a.a.). En del sjuksköterskor framhöll att risken att bli för legalt eller personligt involverad gjorde att de tvekade till att fråga kvinnor som misstänktes vara utsatta för övergrepp (Sundborg m.fl. 2015; Wath m.fl. 2013). I den svenska studien framkom också en osäkerhet hos vissa i mötet med kvinnor där misstanke om övergrepp förelåg (Sundborg m.fl. 2015). Sjuksköterskorna var rädda att genom att missbedöma situationen, fråga fel kvinna och därmed riskera att göra sig själva till åtlöje. När sjuksköterskorna kunde identifiera tydliga fysiska tecken på våldsutsatthet, såsom blåmärken, ökade dock motivationen till att fråga. Även psykologiska tecken såsom låg självkänsla eller psykosomatisk smärta kunde ge misstanke om våldsutsatthet och verkade därmed motiverande för sjuksköterskorna. En del sjuksköterskor beskrev hur de i vissa fall fick en intuitiv känsla av kvinnans kroppsspråk men att denna känsla endast kunde läras genom erfarenhet (a.a.). Förutfattade meningar Det fanns många förutfattade meningar om mäns våld mot kvinnor, vilka kvinnor som utsätts, vad våld egentligen är samt om misstanke om våld ens bör bemötas i vissa samhällsgrupper (Efe & Tas kın 2012; Iverson m.fl. 2013; Robinson 2010; Sundborg m.fl. 2015; Webster m.fl. 2006; Williams m.fl. 2016). Sjuksköterskornas attityd till den våldsutsatta kvinnan varierade beroende på vilken samhällsgrupp eller etnicitet som kvinnan tillhörde (Sundborg m.fl. 2015; Williams m.fl. 2016). Olika etniciteter, åldrar och kvinnor som befann sig i ett missbruk var grupper som sjuksköterskan tvekade till att ställa frågan om våld till trots att misstanke förelåg (Sundborg m.fl. 2015). De hade också en förutfattad mening om att våldet var mer accepterat av kvinnorna i dessa samhällsgrupper (a.a.). En del trodde att äldre kvinnor såg annorlunda på våld än yngre, dels på grund av att acceptansen för våld i nära relationer skulle varit större förr men också för att yngre kvinnor tog del av mer information via medier och skola vilket gjorde dem mindre toleranta till våld (Sundborg m.fl. 2015; Williams m.fl. 2016). Genom att sjuksköterskorna hade denna förutfattade mening hindrade det dem till att föra en öppen dialog om våld med äldre kvinnor som misstänktes vara 14

16 drabbade (a.a.). Kvinnor med missbruksproblem var en annan grupp som vissa sjuksköterskor uttryckte förutfattade meningar om (Sundborg m.fl. 2015). Sjuksköterskorna trodde att dessa kvinnor var så vana vid övergrepp att de inte ansåg övergreppen som något allvarligt (a.a.). Sjuksköterskorna i en av de amerikanska studierna ansåg att kvinnornas kultur spelade stor roll i om de valde att avslöja våldet de utsatts för eller inte (Williams m.fl. 2016). De förutfattade att amerikanska kvinnor mer troligen skulle avslöja våldet och ta kontakt med någon instans för hjälp i ett tidigt skede till skillnad från mexikanska kvinnor som stod ut längre i ett destruktivt förhållande, på grund av hur de uppfostrats av sin kultur (a.a.). I den svenska studien hade sjuksköterskorna svårt att förstå hur kvinnor från andra kulturer än deras egen såg på sin relation då de var utsatta för övergrepp, eller om kvinnorna ens definierade övergrepp i nära relationer på samma sätt som de själva (Sundborg m.fl. 2015). Sjuksköterskorna uttryckte en tro om att den utsatta kvinnan med en annan kultur tyckte att det var okej att leva med våldet eftersom det var ett sätt för mannen att lära kvinnan att göra rätt och detta gjorde i sin tur till att de ställde sig tvekande till att fråga kvinnorna (a.a.). Sjuksköterskans egen kultur och normer i samhället där hen växte upp eller levde kunde påverka synen på våld mot kvinnor (Efe & Tas kın 2012). I den turkiska studien beskrev sjuksköterskorna den allmänna synen och attityden till våld mot kvinnor i nära relationer i deras samhälle som ett problem som skulle lösas i familjen (Efe & Tas kın 2012). Kvinnan borde vara tyst om övergreppen för familjens sammanhållnings skull. De beskrev också det som ett problem där ingen lösning fanns. Därför såg en del av dem ingen anledning till att ingripa och tala om eventuella övergrepp med kvinnor som misstänktes vara utsatta. Denna inlärda hopplöshet hos sjuksköterskorna beskrevs som den faktor som påverkade deras attityd mest negativt i förhållande till att vilja handla vid misstanke om våldsutsatthet hos kvinnliga patienter (a.a.). En del sjuksköterskor upplevde frågan om våld som svår att ställa då de var rädda att kränka kvinnorna (Robinson 2010; Sundborg m.fl. 2015; Webster m.fl. 2006). De var rädda att kvinnan skämdes över att vara utsatt för våld och de ville inte skämma ut henne genom att fråga (a.a.). De förutsatte att kvinnorna skulle få en ovilja att komma tillbaka på återbesök om de blev stötta av frågan (Robinson 2010). Sjuksköterskorna hade även förutfattade meningar om hur de trodde att kvinnan skulle ta emot hjälpen de erbjöd. Andra förutfattade meningar som sjuksköterskorna hade om kvinnor som blev utsatta för våld var att kvinnorna inte skulle tala sanning om sin utsatthet. Detta kunde enligt sjuksköterskorna bero på att kvinnorna är rädda att bli dömda och att det ska bli en komplicerad process om det fanns barn med i bilden (a.a.). I en av studierna framkom att de manliga sjuksköterskorna som deltog kände sig mer obekväma med att ta hand om den känslomässiga aspekten av omvårdnaden runt kvinnor som råkat ut för övergrepp än vad de kvinnliga sjuksköterskorna gjorde (Robinson 2010). De trodde att våldsutsatta kvinnor hellre talar öppet med kvinnliga sjuksköterskor om sin utsatthet än med manliga sjuksköterskor (a.a.). En avvikande förutfattad mening var att kvinnor som säger sig bli utsatta för övergrepp enbart gör detta för att bli prioriterade och att dra uppmärksamhet till sig (Watt m.fl. 2008). Frustration Flera av sjuksköterskorna i de olika studierna upplevde en frustration över att inte kunna hjälpa de utsatta kvinnorna och valde därför att undvika att ställa frågan (Baig m.fl. 2012; Efe & Tas kın 2012; Ritchie m.fl. 2009; Robinson 2010; Webster 15

17 m.fl. 2006; Williams m.fl. 2016). De upplevde att det var svårt att komma en våldsutsatt kvinna nära och skapa ett förtroende vilket också resulterade i en frustration när de utsatta kvinnorna inte ville berätta om våldet som skedde bakom stängda dörrar (Baig m.fl. 2012). De utsatta kvinnorna upplevdes inte förstå allvaret av det våld som hon utsattes för (Baig m.fl. 2012; Williams m.fl. 2016). En annan form av frustration var när sjuksköterskorna upplevde att det inte fanns tid till att skapa ett förtroende till sin patient (Robinson 2010). En del sköterskor som arbetade på akutmottagningar trodde att det var ineffektivt att screena sina patienter för våldsutsatthet då de inte såg hur de kunde lösa problemet med patientens våldsutsatthet under den korta tiden patienten var kvar på avdelningen (a.a.). Sjuksköterskorna beskrev att deras instinkt var att rädda sina patienter och därför skapades en frustration att se när de våldsutsatta kvinnorna inte gjorde något åt sin situation utan valde att stanna kvar i det toxiska förhållandet (Ritchie m.fl. 2009; Robinson 2010; Webster m.fl. 2006; Williams m.fl. 2016). Sjuksköterskorna ville se snabba resultat av sitt arbete (Efe & Tas kın 2012; Goldblatt 2009; Ritchie m.fl. 2009; Robinson 2010). Samtidigt uttryckte en sjuksköterska i den turkiska studien förståelse beträffande varför kvinnor stannade kvar i den hemska situation som hon befann sig i (Efe & Tas kın 2012). Kvinnan var kanske ekonomiskt beroende av mannen och hade de dessutom barn blev hon ännu mer bunden till honom, att lämna det destruktiva förhållandet var möjligtvis ett ännu värre alternativ än att stanna kvar (a.a.). Sjuksköterskor i en annan studie såg dock kvinnans avslöjande av våldet, även om hon sen inte valde att göra något åt situationen, som något positivt (Watt m.fl. 2008). Genom att kvinnan ändå valde att berätta ansåg de att hon var närmare i sin personliga utveckling att ta sig ur situationen än många andra och därför kände sig sjuksköterskorna motiverade till att ge henne så mycket information om olika hjälpinsatser som fanns tillgängliga som möjligt (Robinson 2010; Watt m.fl. 2008). De drabbade kvinnorna kunde dessutom ha barn och att inte hjälpa dem genom att fråga om övergrepp ansågs av en del sjuksköterskor ha ett högre pris än att göra det (Ritchie m.fl. 2009; Robinson 2010). Organisatoriska faktorer Det andra tydliga temat som framkom var de organisatoriska faktorerna för sjuksköterskan att ställa frågan. Detta visade sig i form av brist på utbildning i frågan, tidsbrist, personalbrist och icke anpassad miljö. Även en förvirring framkom vad beträffade vems ansvar det var att ta hand om den utsatta kvinnan som sökte hjälp. Tid, resurser och prioritering Brist på tid och en hög arbetsbelastning var ett återkommande tema till att sjuksköterskor kände svårighet i att fråga eller helt enkelt undvek att konfrontera kvinnor vid misstanke om övergrepp (Baig m.fl. 2012; Efe & Tas kın 2012; Iverson m.fl. 2013; Ritchie m.fl. 2009; Webster m.fl. 2006; Williams m.fl. 2016). Detta hinder påverkade erfarna sjuksköterskor såväl som oerfarna (Efe & Tas kın 2012). På akutmottagningarna gjorde tiden att det blev en fråga om prioritering för sjuksköterskorna som där kände att den akuta omvårdnaden och pressen av att ha så många andra patienter ledde till att de åsidosatte att fråga sina patienter om våld (Efe & Tas kın 2012; Ritchie m.fl.2009). En sjuksköterska uttryckte att hon ville fråga, och att hennes omvårdnad borde sträcka sig längre, men arbetsbördan var för stor och tiden att faktiskt sitta ner och prata med patienterna inte fanns (Efe & Tas kın 2012). Även i primärvården nämndes tidsbristen som en av de största organisatoriska barriärerna för sjuksköterskan att känna sig bekväm i att 16

18 fråga kvinnor om våld (Iverson m.fl. 2013; Williams m.fl. 2016). Den tid som var avsatt till besöket var alltför kort och upptogs dessutom i regel av andra hälsokontroller (Iverson m.fl. 2013). Att skapa tillräckligt god tillit för att kunna fråga en utsatt kvinna om övergrepp på ett lämpligt sätt var även det tidskrävande, och den tiden kände många sjuksköterskor att de inte fick med sina patienter (Williams m.fl. 2016). Dock var tidsbrist inte alltid en anledning till att sjuksköterskor ibland prioriterade bort att fråga om våld och övergrepp (Webster m.fl. 2006). Där screening införts kände en del sjuksköterskor att andra hälsofrågor var viktigare i sammanhanget och prioriterade därför bort att fråga om våld och övergrepp. I en del fall hade även patienten egna hälsofrågor att diskutera och sjuksköterskan var då rädd att frågan om våld skulle ta fokus från vad patienten ville tala om (a.a.). Miljö Att inte ha möjlighet till att tala ostört och privat med kvinnan var något sjuksköterskor såg som problematiskt (Efe & Tas kın 2012; Ritchie m.fl. 2009; Webster m.fl. 2006). Detta hinder till att fråga kvinnor om våldsutsatthet var i vissa fall en fråga om brist på avskildhet i arbetsmiljön. Med endast ett skynke mellan kvinnan och nästa patient kände sjuksköterskorna inte att det var möjligt att fråga utan att kränka kvinnans integritet. Även svårighet att separera kvinnan från anhöriga på ett bra sätt sågs som ett hinder i att skapa tillräcklig avskildhet för att kunna ställa frågan (a.a.). När den anhöriga mannen till den våldsutsatta kvinnan var med under besöket, upplevdes våldsamma tendenser hos mannen. Detta utgjorde en känsla av obehag när frågan om våld skulle ställas och sjuksköterskorna var rädda för att mannen skulle bli fysisk (Efe & Tas kın 2012). Utbildning En stor barriär för sjuksköterskan att fråga kvinnor om utsatthet för övergrepp som framkom tydligt i flera av de granskade artiklarna var brist på utbildning (Baig m.fl. 2012; Efe & Tas kın 2012; Iverson m.fl. 2013; Ritchie m.fl. 2009; Robinson 2010; Sundborg m.fl. 2015; Webster m.fl. 2006; Williams m.fl. 2016). I en av studierna uppgav flertalet av de tillfrågade akutsjuksköterskorna att de varken fått utbildning i våld mot kvinnor under sin grundutbildning eller i sitt arbete (Efe & Tas kın 2012). Ett fåtal sa att ämnet nämnts under grundutbildningens psykiatri- eller gynekologikurs (a.a.). Brist på utbildning ledde till att sjuksköterskorna inte hade tillräcklig medvetenhet om hur vanligt våld mot kvinnor faktiskt är i samhället och vilka hälsokonsekvenser våldet får för kvinnorna (Iverson m.fl. 2013; Webster m.fl. 2006). Vissa uttryckte att de, genom att inte veta omfattningen av problemet med våld mot kvinnor inte heller kunde avgöra hur ofta de förväntades komma i kontakt med det (a.a.). Detta medförde också att en del av sjuksköterskorna inte förstod nödvändigheten i att fråga sina kvinnliga patienter om våld (Ritchie m.fl. 2009). Sjuksköterskorna uttryckte också en osäkerhet kring att fråga om övergrepp då de saknade kunskap om hur de skulle gå vidare med problemet (Efe & Tas kın 2012; Robinson 2010; Webster m.fl. 2006). Osäkerheten och en känsla av att inte ha tillräcklig beredskap för hur sjuksköterskan skulle kunna gå vidare och hjälpa när kvinnan avslöjat våldet gjorde att de kände en rädsla för att fråga och kunde leda till att de undvek frågan helt (Efe & Tas kın 2012; Iverson m.fl. 2013; Robinson 2010; Webster m.fl. 2006). Den upplevda kunskapsbristen gav en känsla av otillräcklighet och obekvämhet i att handla vid kontakt med kvinnor som misstänktes vara utsatta för övergrepp och att hantera avslöjandet om våldet (Efe 17

19 & Tas kın 2012; Iverson m.fl. 2013; Webster m.fl.2006). Att ha kunskap om vilka samhällsresurser som fanns till hjälp för utsatta kvinnor gav däremot sjuksköterskorna självförtroende och motivation att fråga kvinnor och hjälpa de som utsatts för övergrepp (Ritchie m.fl. 2009; Webster m.fl. 2006). Flera av sjuksköterskorna efterfrågade utbildning kring hur de skulle kommunicera med utsatta kvinnor (Efe & Tas kın 2012; Sundborg 2015; Webster m.fl. 2006; Williams 2016). En svårighet i kommunikationen som sjuksköterskorna kände var hur de ens skulle kunna närma sig någon med ett sånt känsligt ämne (Efe & Tas kın 2012; Sundborg 2015). Känslan av att inte ha strategier för kommunikationen gjorde att sjuksköterskorna kände uppgivenhet och otillräcklighet (Efe & Tas kın 2012). Det ledde också till en osäkerhet i när det var lämpligt att fråga (Sundborg 2015). Tecken på övergrepp kunde vara subtila och sjuksköterskorna ansåg de utsatta kvinnorna som så sköra att det inte var passande att fråga dem om eventuell våldsutsatthet vid deras första möte. Sjuksköterskorna kände också en osäkerhet i att de varken riktigt visste hur de skulle fråga eller rädsla att de, om de frågade, skulle göra det på fel sätt (a.a.). För att komma tillrätta med problemet föreslog sjuksköterskorna utbildning i samverkan med andra professioner för att lära sig effektiva sätt att ställa frågor om våldsutsatthet och lära sig hur de skulle hantera avslöjanden av våld av varandra (Webster 2006). De sjuksköterskor som fått specifika instruktioner om hur de skulle fråga om våldsutsatthet såg dessa som viktiga att följa (Williams 2016). Att ha strategier för att fråga hjälpte sjuksköterskorna att bygga upp tillit hos patienterna och sjuksköterskorna upplevde att rutinen att fråga patienterna de olika frågorna gav dem en större självkännedom. Strategierna inbegrep att fråga alla kvinnliga patienter snarare än endast de där misstanke om våld förelåg, att fråga mindre känsliga frågor först, använda ett rakt och enkelt språk samt att fråga konversationellt i motsats till att läsa upp frågor direkt från ett frågeformulär (a.a.). I vissa av de undersökta artiklarna hade en rutinscreening implementerats och sjuksköterskorna upplevde i de fallen att utbildning de fått i samband med implementeringen var positiv och motiverande för dem (Iverson m.fl.2013; Ritchie m.fl. 2009; Robinson, 2010; Williams m.fl. 2016). Utbildning och träning samt specifika instruktioner om hur frågan om våld skulle ställas gjorde att sjuksköterskorna kände sig säkrare och mer bekväma med att handla när de kom i kontakt med utsatta kvinnor (Iverson m.fl. 2013; Ritchie m.fl. 2009; Sundborg m.fl. 2015; Williams m.fl. 2016). Dock upplevde inte alla som hade bestämmelser om rutinscreening att de fått information och utbildning om hur de skulle gå tillväga i screeningen (Robinson, 2010). Sjuksköterskorna kände i det här fallet att policyn var bra och skulle kunnat vara till hjälp om de bara fått utbildning i hur de skulle gå tillväga. Det vill säga vilka frågor som skulle ställas, hur de skulle ställas, vem som skulle kontaktas för vidare hjälp samt vilka tecken de skulle söka efter hos kvinnorna som screenades (Iverson m.fl.2013; Ritchie m.fl. 2009; Robinson, 2010) Även tiden för när utbildningen hölls var viktig för att sjuksköterskorna skulle känna sig säkra i sin roll att fråga om våld, och framför allt att handla när våld avslöjas (Ritchie m.fl. 2009) Motivationen hos sjuksköterskorna sjönk om det var ett långt tidsspann mellan utbildning om våld mot kvinnor och hur de skulle gå tillväga för att screena till implementering av screening på avdelningen. Däremot så återkom entusiasmen och motivationen om de tog del av en kort kurs för uppfräschning av de kunskaper som redan lärts ut under tidigare utbildningstillfälle (a.a.). I de fall då det även fanns möjlighet att ge 18

20 ut informationsfolders till patienterna som stöd för patientundervisning gav det ytterligare motivation hos sjuksköterskorna som då kände att de lyckades förmedla kunskapen om vad våld mot kvinnor var och hur patienterna kanske själva var drabbade (Williams m.fl. 2016). Inte sjuksköterskans ansvar En relativt vanlig uppfattning som framkom i flera studier var att sjuksköterskorna inte såg omvårdnaden för kvinnor som råkat ut för våld i nära relationer som deras ansvar (Baig m.fl. 2012; Efe & Tas kın 2012; Goldblatt 2009; Ritchie m.fl. 2009; Sundborg m.fl. 2015). Denna uppfattning bottnade främst i en okunskap om den egna professionens roll (a.a.). Sjuksköterskorna ansåg sig själva inte som kvalificerade och antog att det var läkare, psykologer eller socialarbetare som skulle ta hand om kvinnor som råkat ut för våld, och framför allt våld i nära relationer (Efe & Tas kın 2012; Goldblatt 2009). Även i fall då sjuksköterskan misstänkte våldsutsatthet hos patienten såg de inte det som sitt ansvar att fråga av anledningen att de kände sig underkvalificerade (Sundberg 2015). En av de tillfrågade gick till och med så långt som att säga att om det bara var upp till denne så skulle säkert flera kvinnor som utsatts för våld i nära relationer kunna identifieras (a.a.). En annan sjuksköterska menade att lösa problemet om våldet inte är sjuksköterskans angelägenhet i slutändan och därför fanns det ingen anledning att fråga om det, sjuksköterskans främsta uppgift var att ge medicinsk omvårdnad så det borde varit någon annan professions eller familjens egen angelägenhet (Efe & Tas kın 2012). Att inte anse att det tillhörde sjuksköterskans roll verkade också bottna i en tro att om läkaren redan träffat patienten bör denne rimligtvis redan ha frågat om våldsutsatthet och det blev då också dennes ansvar att ta tag i problemet och slussa patienten vidare till annan instans (Baig m.fl. 2012). En annan anledning till att sjuksköterskorna inte såg det som deras ansvar var att de redan ansåg sig ha så många arbetsuppgifter så att fråga kvinnor om våldsutsatthet inte kunde höra till deras ansvar också (Efe & Tas kın 2012; Ritchie m.fl. 2009; Sundborg m.fl. 2015). När sjuksköterskorna fick utbildning minskade dock denna förvirring angående ansvaret och sjuksköterskorna närmade sig istället en beslutsamhet om att fråga om våldsutsatthet (Sundborg m.fl. 2015). DISKUSSION I följande avsnitt förs ett resonemang om vald metod. Fördelar och nackdelar diskuteras och olika aspekter av metoden lyfts fram. Senare förs även en diskussion om litteraturöversiktens resultat. Metoddiskussion Syftet för litteraturöversikten var att belysa sjuksköterskans attityder till att handla vid misstanke om fysiska och/eller sexuella övergrepp och detta besvarades genom elva vetenskapliga artiklar som alla var författade på engelska. Vald metod Eftersom attityder var det som skulle belysas valdes en kvalitativ ansats då intresset låg i att undersöka sjuksköterskors upplevelser av vad som påverkar till att ställa frågan om övergrepp. Meningen med att välja en kvalitativ ansats var att 19

21 få kunskap av olika fenomen genom att undersöka hur dessa fenomen upplevs och tolkas av människor ur ett holistiskt synsätt (Forsberg & Wengström 2015). Den korta tiden på tio veckor begränsade möjligheten till att göra en systematisk litteraturstudie som skulle bli alltför omfattande för tidsperioden och därför utfördes en litteraturöversikt. Alternativet att göra en empirisk studie avskrevs snabbt då tiden inte ansågs räcka till för ett så omfattande arbete samt med risk att etiskt godkännande skulle dröja på grund av ämnets känsliga karaktär. Det ansågs även svårt att finna deltagare till en empirisk studie med tanke på det känsliga ämnet. Inklusions- och exklusionskriterier Forsberg och Wengström (2015) beskriver inklusions- och exklusionskriterier som ett hjälpmedel gällande beslut angående vilka källor som ska ingå i en litteraturöversikt. I litteraturöversikten var alla artiklar skrivna på engelska. Detta gjorde att det fanns utrymme för olika tolkningar och eventuell missuppfattning i form av felaktig översättning. Nyanseringar i språket kunde även gå till miste. För att försöka undvika detta lästes samtliga artiklar grundligt och kontinuerliga diskussioner fördes angående resultatet under arbetets gång. I den preliminära databassökningen skulle studierna vara publicerade mellan åren för att få med så ny forskning som möjligt. Detta begränsade sökresultatet och därför utökades tidsbegränsningen till åren Årsspannet mellan valdes då omfångsundersökningen Slagen dam (Lundgren 2001) publicerades år 2001 och var den första av sitt slag i Sverige, vilken gav ny kunskap om omfattningen av våldet mot kvinnor nationellt. Årtiondet dessförinnan, 1993, gav FN ut sin deklaration för avskaffande av våld mot kvinnor (UN 1993), där det dels ges en definition av vad våld mot kvinnor är och dels hur det kränker de mänskliga rättigheterna. Det ansågs lämpligt att ge deklarationen tid att implementeras hos vårdpersonal och därför gjordes vald tidsbegränsning. Om litteraturöversikten hade inkluderat sjuksköterskor som arbetade på specialiserade vårdinrättningar exempelvis barnmorskor finns möjligheten att resultatet blivit mer omfattande. Dock skulle en sådan inkludering inte göra resultatet representativt för det syftet som litteraturstudien avsåg svara på. Inga avgränsningar gjordes beträffande vilket land som studierna kom ifrån. Detta var ett medvetet beslut då mäns våld mot kvinnor sker över hela världen, samt att Sverige är ett land med flera olika etniciteter och kulturer. Det sågs därför intressant med ett resultat byggt på olika etniciteters och kulturers syn angående mäns våld mot kvinnor. Flera studier visade ett liknande resultat av faktorer som påverkade sjuksköterskans attityder till att ställa frågan om våld samtidigt som en del studier hade avvikande faktorer som påverkade sjuksköterskan. Databassökningar och urval Sökningarna genomfördes i databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO. Om fler databaser hade använts skulle det funnits en möjlighet till ett utökat sökresultat. I de databaser som valdes publiceras artiklar inom omvårdnad och psykologisk forskning (Forsberg & Wengström 2015). Databaserna valdes på grund av att de ansågs mest lämpade utifrån sannolikheten att finna artiklar som svarade på litteraturstudiens syfte. Sökningarna gav 45 preliminärt användbara artiklar. Flera av de preliminärt användbara artiklarna fanns inte att tillgå gratis och eftersom tiden var knapp samt att det skulle ta tid att beställa dessa togs ett beslut till exkludering. 34 artiklar sållades till slut bort på grund av att de inte fanns att tillgå gratis, undersökte fel fokusgrupp, inte svarade på syftet, var 20

22 kvantitativa eller som inte höll måttet under kvalitetsgranskningen. Skulle tillgång funnits till alla preliminärt användbara artiklar, även de som inte var gratis, finns en möjlighet att andra faktorer som påverkar sjuksköterskans handlande i mötet med våldsutsatta kvinnor framkommit. Därför får det ses som svaghet att inte all funnen forskning inom området på grund av detta kunde inkluderas. De faktorer som framkom i litteraturstudien återfanns dock i flertalet av de inkluderade artiklarna vilket talade för att resultatet ändå nådde en viss nivå av datamättnad. I databassökningarna användes indexeringsord och fritextord med vilka det finns både för och nackdelar (SBU 2017). Med indexeringsord är fördelarna att de är enhetliga och hänsyn till synonymer och stavningsvarianter behöver inte tas. Varje artikel blir tilldelad ett antal distinkta termer som beskriver artikelns innehåll, det är dessa termer som sökningen med indexeringsord baseras på. Termerna finns inlagda och beskrivna i databasens ämnesordlista och för varje indexeringsord finns underrubriker som tillsammans bildar ett sökträd (Forsberg & Wengström 2015). Risker med att använda indexeringsord kan vara att forskaren inte skrivit ett abstrakt eller titel som helt stödjer innehållet i artikeln vilket leder till att den får en felaktig indexering och dyker därmed inte upp i relevant sökning. Även nypublicerade artiklar riskerar att falla bort vid sökningar med endast indexeringsord då dessa inte alltid hunnit bli indexerade. För att undvika detta kan fritextord användas för att söka igenom texten och titel i forskningsartikeln. Fritextord kan också vara till hjälp att sålla ut relevanta artiklar vid en alltför generell sökning med indexeringsord (a.a.). När sökblocken designades gjordes inriktningen att i första hand använda indexeringsord. Fritextord användes i en del av blocken men främst när det inte fanns tillräckligt passande indexeringsord att tillgå eller när sökresultatet behövdes byggas ut. Genom att använda passande fritextord i varje sökblock skulle sökningarna möjligen kunnat göras mer innehållsrika genom att fånga upp även nypublicerade artiklar. Författarparet var vid litteraturstudiens början oerfarna vid att göra den här typen av sökningar och om sökningarna skulle göras om skulle fler ord i fritext använts i varje sökblock. Begränsade fritextord får anses som en svaghet i sökningen men styrkan var att trots begränsningen i fritextord, framkom ett relevant och hanterbart sökresultat. Kvalitetsgranskning och analys Kvalitetsgranskningen genomfördes enligt SBU s mall för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier med en del utförda modifikationer (bilaga 3). Artiklarnas kvalitet bedömdes utifrån granskningsmallen tillsammans. Hade detta gjorts enskilt skulle resultatet av kvalitetsgranskningen vid sammanstrålning kunnat resultera i diskussion som i sin tur lett till en förhöjd reliabilitet. Det får därför anses som en svaghet i studien att granskningen inte genomfördes enskilt. Analysen genomfördes efter Forsberg och Wengströms (2015) modell i fem steg. När resultatet skulle kodas delades artiklarna upp och analyserades enskilt. På så vis minimerades risken att nyanseringar i resultatet skulle missas. Därefter diskuterades resultatets fynd och koderna jämfördes och delades upp i kategorier. Svårigheter uppfattades i att separera de olika kategorierna från varandra då gränserna mellan dem var otydliga och flera av de faktorer som identifierats i resultatet var beroende av varandra. Kategorin inte sjuksköterskans ansvar skulle kunnat passa in under temat Personliga faktorer. Resultatet i nämnd kategori tolkades dock främst bero på en kunskapsbrist hos sjuksköterskorna vilka behövde mer utbildning i frågan samt som en konsekvens av en för hög arbetsbelastning. 21

23 Trovärdighet och överförbarhet Kvalitativa studier utgår från att resultatet ska generera kunskap och förståelse som anses vara överförbar och trovärdig (Forsberg & Wengström 2015). För att studien ska få en så hög trovärdighet som möjligt är det av vikt att inte bli influerad av sin förförståelse så att studien kan förbli objektiv (a.a.). Förförståelsen och tidigare kunskap var det som låg till grund och väckte intresset för litteraturstudien. Denna förförståelse tros dock inte ha påverkat resultatet, samtidigt som mycket av resultatet var väntat. Medvetenhet om förförståelse fanns under arbetets gång och diskussioner fördes angående olika aspekter och frågeställningar. Att genomföra en litteraturstudie i par innebär att diskussion och reflektion över den valda frågan och ett kunskapsutbyte ständigt pågår som kan ha gett litteraturstudien ett bredare perspektiv. En litteraturöversikt resulterar i att alla studier som finns, inte kommer att granskas och risken är då att vissa faktorer inte blir representerade och att resultatet blir missvisande (SBU 2017). Litteraturstudiens inkluderade artiklar innefattade främst kvinnliga sjuksköterskor som deltagare. Detta gör att resultatet i första hand speglar de kvinnliga sjuksköterskornas syn på våldet mot kvinnor. En studie tog upp manliga sjuksköterskors perspektiv på frågan där det framgick att de var obekväma att ställas inför denna situation. Hade studierna innehållit fler manliga sjuksköterskor är det möjligt att andra faktorer hade framkommit. Att deltagarna bestod i majoritet av kvinnor kan dock ses som en spegling av hur könsfördelningen ser ut inom sjuksköterskeyrket och ansågs därför stärka litteraturöversiktens överförbarhet. Det kan också diskuteras huruvida resultatet från studier gjorda i en annan kontext än den svenska sjukvården påverkar överförbarheten. Den Sydafrikanska studien var gjord på ett sjukhus som låg i slummen och våldet mot kvinnorna där var synnerligen brutalt. Resultatet i studien står dock inte ut, utan faktorerna som påverkar sjuksköterskorna där återfanns även i flera av de andra undersökta artiklarna vilket gör att överförbarheten ändå bör kunna ses som hög. Diskussioner om huruvida ett sjukvårdssystem som avviker från det svenska skulle kunna påverka överförbarheten då resultatet innehöll flera artiklar från länder där vården inte var skattefinansierad på samma sätt som i Sverige. Kanske påverkade det kulturen i vården och sättet att se på patienterna och därmed även attityderna mot dem. Då avsaknad av tillräcklig kunskap i frågan ansågs föreligga lades diskussionen ned. Även dessa studier visade dock på faktorer som återfanns i flera av de övriga artiklarna vilket talade för sammanstämmighet som beskrivs av Forsberg och Wengström (2015) och viss överförbarhet. Tillförlitlighet Med tillförlitlighet menas att resultatet skulle bli detsamma om metoden upprepade sig eller genomfördes på ett liknande vis (Polit & Beck 2014). Arbetsprocessen finns beskriven i metoddelen av litteraturstudien för att göra det möjligt för andra att kunna repetera processen som utförts. Genom att arbeta tillsammans kunde en ständig reflektion och diskussion föras angående förförståelse och resultat, vilket tros ha minskat risken för feltolkningar. Det underlättade i processen att göras medvetna om den egna förförståelsen och 22

24 hur den eventuellt påverkade tolkning av resultatet. Under arbetets gång inhämtades ny kunskap om akademiskt skrivande vilket gör att nästa gång en litteraturstudie genomförs kan denna ske mer tidseffektivt och systematiskt. Resultatdiskussion Litteraturstudien syftade till att belysa sjuksköterskans attityder till att handla vid misstanke om fysiska och/eller sexuella övergrepp med frågeställningen om vilka faktorer som kunde identifieras som påverkade sjuksköterskan till att ställa frågan om fysiska och/eller sexuella övergrepp. Resultatet sammanställdes i två övergripande teman och sju kategorier: Temat Personliga faktorer med kategorierna Personlig erfarenhet, Förutfattade meningar samt Frustration och Temat Organisatoriska faktorer med kategorierna Tid, resurser och prioritering, Miljö, Utbildning samt Inte sjuksköterskans ansvar. Personliga faktorer hos sjuksköterskan som påverkar arbetet med våldsutsatta kvinnor Föreliggande litteraturstudies resultat beskriver hur beredskapen hos sjuksköterskorna till att bemöta våldsutsatta kvinnor varierar kraftigt (Efe & Tas kın 2012; Goldblatt 2009; Ritchie m.fl. 2009; Sundborg m.fl. 2015; Wath m.fl. 2013; Webster m.fl. 2006). Skillnader i beredskap kunde identifieras mellan de sjuksköterskor som hade utökad erfarenhet i arbetet med våldsutsatta kvinnor och de som hade begränsad erfarenhet. De sjuksköterskorna med lite erfarenhet tvekade oftare att fråga om våld till följd av osäkerhet medan de med mer erfarenhet istället kände sig trygga och aktivt sökte efter tillfälle att fråga (a.a.). Mer erfarenhet av arbetet med våldsutsatta kvinnor gav också sjuksköterskorna en annan förståelse för sin egen roll i omvårdnaden av kvinnorna (Webster m.fl. 2006). Sjuksköterskorna såg sig då istället som ett viktigt stöd för kvinnorna i processen att ta sig ur sin situation snarare än att de skulle lösa problemet åt kvinnorna (a.a.). Tidigare litteratur beskriver att den handlingsberedskap sjuksköterskan har i mötet med patienten kan vara beroende på grad av erfarenhet att arbeta med patientgruppen (Benner 1982). Sjuksköterskor utan eller med begränsad erfarenhet benämns noviser eller avancerade nybörjare och är i sitt möte med patienten osäkra och oflexibla. Dessa oerfarna sjuksköterskor bör få handledning av en annan sjuksköterska som uppnått minst en nivå av kompetent enligt Benner s modell (1982). Detta kan ses i förhållande till litteraturstudiens resultat som visade att bristen på erfarenhet gjorde sjuksköterskorna obekväma och de kände att det var en stor utmaning för dem att fråga sina patienter om våldsutsatthet (Efe & Tas kın 2012; Goldblatt 2009; Ritchie m.fl. 2009; Sundborg m.fl. 2015; Wath m.fl. 2013; Webster m.fl. 2006). Vidare visade resultatet att sjuksköterskorna med begränsad erfarenhet inte klarade av att ta in hela patientens situation eller vilken fas i utvecklingen kvinnan var i för att ta sig ur det destruktiva förhållandet. Då de inte förmådde sig se hela bilden fick de även svårt att se hur de kunde hjälpa kvinnan (a.a.). Enligt Benner s (1982) modell tyder detta resultat på att sjuksköterskorna endast uppnått en utvecklingsnivå av novis eller avancerad nybörjare. I kontrast till de oerfarna sjuksköterskorna sågs de sjuksköterskor med mer erfarenhet som hade nått högre upp i sitt utvecklingsstadie (Ritchie m.fl. 2009; Webster m.fl. 2006; Williams m.fl. 2016). Dessa sjuksköterskor var bekväma med att fråga sina patienter om våldsutsatthet och såg det som ett privilegium att få arbeta med de våldsutsatta kvinnorna (a.a.). I enlighet med Benner s (1982) modell tyder dessa erfarna sjuksköterskors inställning och beredskap på att de uppnått minst en nivå av kompetent eller möjligen skicklig eller expert. Slutsatser som kan dras av resultatet i förhållande 23

25 till tidigare litteratur är att sjuksköterskans erfarenhet av arbetet med våldsutsatta kvinnor och därmed vilket utvecklingsstadie sjuksköterskan är i spelar stor roll både för vilken beredskap och vilken syn på kvinnorna hen har. För att få bästa utgångspunkt för den oerfarna sjuksköterskan att kunna ge en säker och god vårdkvalitet krävs det att hen får tillgång till handledning. Handledningen ska ske från sjuksköterskor med lång erfarenhet av arbetet med våldsutsatta kvinnor och som känner sig trygga i detta arbete. Möjlighet till handledning borde således finnas i alla kliniska verksamheter där möten med våldsutsatta kvinnor kan ske. I resultatet identifierades förutfattade meningar om kvinnor som utsattes för övergrepp. Dessa påverkade viljan negativt hos sjuksköterskorna till att bemöta de utsatta kvinnorna (Efe & Tas kın 2012; Iverson m.fl. 2013; Robinson 2010; Sundborg m.fl. 2015; Webster m.fl. 2006; Williams m.fl. 2016). Förutfattade meningar fanns om kvinnor av annan etnicitet eller kultur än den egna, om äldre samt om missbrukare (Sundborg m.fl. 2015; Williams m.fl. 2016). Även den egna kulturen bidrog till förutfattade meningar (Efe & Tas kın 2012; Sundborg m.fl. 2015). Detta kan ses i förhållande till en svensk forskningsstudie där det framkom att utländska kvinnor kände sig särskilt ignorerade av vårdpersonalen och upplevde ofta att de blev nedgraderade både som kvinnor och som invandrare. De beskrev en känsla av att sjuksköterskor såg ner på dem på ett sätt som att de själva bar skulden för sin utsatthet (Pratt-Ericsson m.fl. 2014). Litteraturen visar att hos de kvinnor som utsätts för våld av en partner är känslan av tillit och förtroende skadad (Björck & Heimer 2003). Vid långvarigt kontinuerligt våld kan kvinnan ha stora svårigheter att känna tillit till andra människor och att ta emot den hjälp som erbjuds henne (Björck & Heimer 2003; Eliasson 2003). En sådan kvinna lär sig också att läsa av andra människors känslor och sinnesstämningar snabbt (Björk & Heimer 2003). De tolkar kroppsspråk, tonfall och vad som sägs. Utstrålar sjuksköterskan en dömande eller oengagerad attityd gentemot dem kan det skada förtroendet till vården och i värsta fall även upplevas som ytterligare ett övergrepp (a.a.). Förutfattade meningar formar även sjuksköterskans attityder genom att påverka det omedvetna emotionella (Eliasson 2003). Många reaktioner har sin utgångspunkt i denna emotionella del som också lägger grunden för den fortsatta handlingsberedskapen i situationen. Reaktionen behöver inte leda till att sjuksköterskan handlar på impuls men den kan fortfarande påverka det som sjuksköterskan utstrålar gentemot kvinnan. Den emotionella delen är svår att forma men kan förändras över tid genom inhämtande av kunskap och därmed en omformning av den kognitiva delen av en attityd. Denna del har också förmågan att styra utgången för handlingsberedskapen vilket gör utbildning till en viktig del i att förändra förutfattade meningar hos sjuksköterskor som arbetar med våldsutsatta kvinnor (a.a.). En slutsats som kan dras av detta är att sjuksköterskans förutfattade meningar om våld mot kvinnor speglar av sig i hens attityder och därmed även i hur hen kommunicerar med kvinnorna. Genom att göra sjuksköterskor medvetna om vilka som är de vanligaste förutfattade meningarna om våldsutsatta kvinnor, samt vilka förutfattade meningar de själva har, får de en möjlighet att motverka dessa så att de inte påverkar deras attityd till våldsutsatta kvinnor. En förutsättning för att omforma sina attityder är att vara öppen och mottaglig för ny kunskap och utbildning samt att förhålla sig kritisk till egna uppfattningar och huruvida de är grundade i kunskap eller förutfattade meningar. Att sjuksköterskor arbetar aktivt med att medvetandegöra sina förutfattade meningar och motverkar dessa genom att aktivt inhämta kunskap ökar möjligheten att skapa en tillitsfull relation till våldsutsatta kvinnor som patienter. 24

26 I resultatet till föreliggande litteraturstudie återfanns en avvikande förutfattad mening där en av sjuksköterskorna var av uppfattningen att kvinnor ljuger om våldsutsatthet för att bli prioriterade eller få uppmärksamhet (Sundborg m.fl. 2015). Detta resultat kan ses i förhållande till tidigare svensk forskning som undersökt hur våldsutsatta kvinnor upplevt bemötandet från sjukvården. Denna studie visar att kvinnorna är besvikna över bristen på stöd, omvårdnad och empati (Pratt-Ericsson m.fl. 2014). Kvinnorna beskrev att de inte kände sig tagna på allvar eller hade en känsla av att personalen inte trodde att de talade sanning (a.a.). Detta kan ses i motsats till om sjuksköterskan tillämpar de fyra formerna av kunskap som beskrivs av Carper (1978). Genom dessa kan sjuksköterskan utveckla en djupare och klarare förståelse i lärandet av erfarenheter samt en bredare självförståelse än vad som kan läras ut i teoretisk utbildning. Att reflektera över framför allt den personliga och den estetiska kunskapen kan hjälpa hen att istället för att utgå från sig själv, utgå från patienten och patientens unika situation i mötet. Empati hjälper sjuksköterskan att se kvinnans behov och vilka omvårdnadsåtgärder som är nödvändiga (a.a.). Utvecklingen av dessa kunskapsformer kan även knytas till Benner s (1982) modell för utveckling (Benner 1982). Benner (1982) beskriver liknande Carper (1978) att lära sig se helheten och utveckla en intuition för situationen samt att detta lärande är en aktiv process som endast kan läras genom erfarenhet. Detta implicerar att sjuksköterskan aktivt kan påverka sin egen syn och uppfattning av våldsutsatta kvinnor som patienter vilket också bidrar till sjuksköterskans personliga utveckling. Genom reflektion kan hen lära sig se hela människan, inte bara en kvinna som är slagen eller som tillhör en speciell grupp i samhället, vilket är nödvändigt för att kunna utforma omvårdnad anpassad till individen. På så vis kan sjuksköterskan lära känna sig själv och bli medveten om vilken påverkan hen har på kvinnorna som utsatts för våld. Via denna medvetenhet kan sjuksköterskan anpassa bemötandet för att nå fram till kvinnorna på deras nivå och bli ett verktyg för dem i deras läkningsprocess, snarare än att stöta bort dem genom att omedvetet förmedla sina förutfattade meningar. Organisatoriska faktorer som påverkar sjuksköterskan i arbetet med våldsutsatta kvinnor Resultatet visade att brist på kunskap och utbildning utgjorde en barriär för att sjuksköterskan skulle kunna klara av att handla i mötet med våldsutsatta kvinnor (Baig m.fl. 2012; Efe & Tas kın 2012; Iverson m.fl. 2013; Ritchie m.fl. 2009; Robinson 2010; Sundborg m.fl. 2015; Webster m.fl. 2006; Williams m.fl. 2016). Genom att de inte hade tillräcklig kunskap om våld mot kvinnor förstod en del av dem inte hur vanligt det var och visste därför varken hur ofta de förväntades stöta på det, vad som eventuellt kan vara tecken på övergrepp, eller vilken nytta det skulle göra att fråga kvinnor om våld på rutin (a.a.). Kunskapen var bristfällig också i flera fall vad beträffar hur sjuksköterskorna skulle hantera svaret om de fick ett avslöjande om våld vilket resulterade i en osäkerhet och tvivel för att ens ställa frågan till kvinnliga patienter (Efe & Tas kın 2012; Robinson 2010; Webster m.fl. 2006). Detta resultat bekräftas även av en färsk svensk studie där det framkom att två tredjedelar av de medverkande sjuksköterskorna ansåg sig ha för lite kunskap i att bemöta patienter som råkat ut för övergrepp och önskade därför mer utbildning i ämnet (Linnarsson 2015). I enlighet med litteraturen har vårdpersonal en unik möjlighet att hjälpa utsatta kvinnor att våga berätta om våldet de utsätts för då sjukvården ofta utgör första, och i flera fall enda kontakten med myndighet för kvinnorna (Björck & Heimer 2003) Tidigare forskning har visat att en majoritet av kvinnor, både de som utsatts för våld och de som inte har 25

27 utsatts, är positiva till att vårdpersonal ställer frågor om våld och övergrepp som rutin (Hurley m.fl. 2005; McNutt m.fl. 1999). Trots detta ställs frågan till långt ifrån alla (Linnarsson m.fl. 2015; McNutt m.fl. 1999). Detta resultat implicerar att brist på utbildning och kunskap hos sjuksköterskor beträffande våld mot kvinnor utgör en risk att våldet inte blir avslöjat då kvinnorna söker vård. Risken föreligger dels då sjuksköterskor med bristfällig kunskap har svårighet att identifiera den bakomliggande orsaken till kvinnornas ohälsa, det vill säga våldet, och dels då brist på kunskap ger en osäkerhet om hur ett avslöjande om våld ska hanteras. Sammantaget leder det till att frågan om våld inte prioriteras i anamnesupptagningen. Adekvat utbildning för sjuksköterskor beträffande våld mot kvinnor är nödvändigt för ett professionellt handlande och för att sjuksköterskorna ska förstå vikten av att fråga patienter om våld. I litteraturstudiens resultat framkom även att de sjuksköterskor som fått utbildning i ämnet, våld mot kvinnor, kände sig säkrare och mer bekväma i arbetet (Williams m.fl. 2016). De som dessutom fick upprepad utbildning upprätthöll sin entusiasm i arbetet (a.a.). Detta kan kopplas samman med tidigare litteratur som beskriver hur en attityd är uppbyggd av tre komponenter, en emotionell, en kognitiv samt en för handlingsberedskap (Eliasson 2003). Den kognitiva komponenten av en attityd som utgörs av logiskt resonemang och inlärda kunskaper går att arbeta med genom inhämtande av ny kunskap om ämnet våld mot kvinnor samt genom att acceptera nya insikter. På så vis kan sjuksköterskan åstadkomma en attitydförändring och på sikt även omforma den emotionella delen av attityden då synen på våldsutsatta kvinnor förändras med utökad kunskap (a.a.). Utbildning utgör även grunden för utveckling enligt Benner s modell (Benner 1982). För en sjuksköterska som är novis eller avancerad nybörjare är utbildningen och regler det enda de har att luta sig mot då de ännu är nya och oerfarna i situationen (a.a.). Ses litteraturstudiens resultat i förhållande till tidigare litteratur kan slutsatsen dras att utbildning både påverkar sjuksköterskans beredskap till att hantera avslöjande om våld men också att det påverkar sjuksköterskan på ett djupare plan genom att omforma attityderna kring våld mot kvinnor. Med adekvat och kontinuerlig utbildning kan sjuksköterskan utföra ett gott omvårdnadsarbete och det leder även till större säkerhet och entusiasm hos sjuksköterskan. I resultatet framkommer en förvirring vad beträffar ansvaret att vårda de kvinnor som blivit utsatta för övergrepp, sjuksköterskorna ansåg inte frågan om att utreda våldsutsatthet som deras ansvar (Baig m.fl. 2012; Efe & Tas kın 2012; Goldblatt 2009; Ritchie m.fl. 2009; Sundborg m.fl. 2015). Uppfattningen hade främst sin grund i en okunskap i den egna professionens roll, brist på kompetens samt hög arbetsbelastning (a.a.). När utbildning getts till sjuksköterskorna minskade dock förvirringen angående vems ansvaret var (Sundborg m.fl. 2015; Williams m.fl. 2016). Litteraturen säger att ansvaret för att fråga om våld ligger hos sjuksköterskan snarare än att kvinnan ska behöva ta upp ämnet själv (Björk & Heimer 2003). Tidigare forskning visar att kvinnor som blir tillfrågade om våld har svårt att öppna upp och tala om sin utsatthet om personalen inte ger sig tid att fråga grundligt eller endast frågar slentrianmässigt (Rhodes m.fl. 2007). Genom att ställa frågan om våld ges patienten en bekräftelse på att hennes verklighet existerar och att våldet kan vara en orsak till kvinnans hälsoproblem (Björk & Heimer 2003). Den spelar också en stor roll i det preventiva arbetet genom att sjuksköterskan öppnar upp för samtalet med patienten och tydliggör att det går att tala om det (a.a.). Sjuksköterskan är ansvarig för omvårdnadsarbetet och ICN:s etiska kod för sjuksköterskor anger att sjuksköterskan ska uppvisa professionella 26

28 värden i sitt arbete såsom respektfullhet, lyhördhet samt medkänsla (Svensk sjuksköterskeförening 2017). I enlighet med Carper (1978) bör sjuksköterskan ha ett holistiskt synsätt gentemot patienten och utforma omvårdnaden därefter. Detta implicerar att sjuksköterskans arbetsuppgifter omöjligen kan begränsas till den fysiska omvårdnaden av våldsutsatta kvinnor om en holistisk omvårdnad ska kunna ges, vilket gör frågan om våld nödvändig att ställa. Sjuksköterskor måste därför göras medvetna om att frågan om att utreda våld är deras ansvar och detta görs bäst genom utbildning. De behöver även få utrymme tidsmässigt att fråga. Råder hög arbetsbörda och därmed tidsbrist för sjuksköterskan att ge patienten tid och utrymme att öppna upp sig så kommer kvinnorna inte känna sig tillräckligt trygga för att avslöja våldet. Resultatet av litteraturstudien visar att flera sjuksköterskor påverkas starkt emotionellt av att i sitt arbete möta våldsutsatta kvinnor och detta påverkar även deras arbete med kvinnorna negativt (Goldblatt 2009; Sundborg m.fl. 2015; Wath m.fl. 2013; Webster m.fl. 2006). De uppgav även att de kände sig stressade och att den känslomässiga påverkan av omvårdnaden påverkade deras familjeliv negativt (Wath m.fl. 2013). Enligt Arbetsmiljölagen (AML) har arbetsgivaren ett ansvar gentemot sin anställda vårdpersonal. I lagtexten sägs det att Arbetsgivaren skall vidta alla åtgärder som behövs för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall. En utgångspunkt skall därvid vara att allt sådant som kan leda till ohälsa eller olycksfall skall ändras eller ersättas så att risken för ohälsa eller olycksfall undanröjs (AML) 1977: kap 2. Tidigare forskning har visat att omvårdnadshandledning är positivt för att motverka arbetsrelaterad psykisk ohälsa hos vårdpersonal (Ohlson & Arvidsson 2005). Det kan vara en hjälp att hantera stress, stärka yrkesrollen samt ge stöd är ett sätt för vårdpersonal att i grupp tillsammans hjälpa varandra med att bearbeta erfarenheter, känslor och tankar som är relaterade till konkreta omvårdnadssituationer (a.a.). Resultatet implicerar att det finns ett stort behov av stöd på arbetsplatsen för sjuksköterskor som arbetar med våldsutsatta kvinnor. Arbetsgivaren har här ett stort ansvar att vidta de åtgärder som krävs för att sjuksköterskorna inte ska lida psykiskt av sitt arbete. Genom att erbjuda omvårdnadshandledning på arbetsplatsen får sjuksköterskorna möjlighet att bearbeta sina upplevelser tillsammans. Förutom att detta minskar risken för stress och den känslomässiga påverkan som sjuksköterskorna kände, kan även i omvårdnadshandledningen andra perspektiv på situationen göras synliga och sjuksköterskorna får en möjlighet att omvärdera sin uppfattning. Via omvårdnadshandledning kan sjuksköterskorna också dela med sig till varandra av verktyg som kan vara behjälpliga i bemötandet av våldsutsatta kvinnor. I resultatet framkom det att säkerheten för både kvinnorna och sjuksköterskorna inte var tillfredställande på en del av sjukvårdsinrättningarna (Efe & Tas kın 2012; Ritchie m.fl. 2009; Webster m.fl. 2006). Säkerställande vad beträffar integritet kunde inte alltid göras och då risk förelåg att anhöriga kunde höra kände sig sjuksköterskorna inte bekväma att fråga om våldsutsatthet. I vissa fall var anhöriga även med i rummet (a.a.). Arbetsgivaren har ett ansvar att säkerställa säkerheten för både anställda och patienter enligt AML 3 kap 2. En slutsats som kan dras av detta är att då arbetsgivaren har ansvar att säkerställa säkerheten på arbetsplatsen både för vårdpersonal och patienter bör det finnas tillfredställande utrymmen som garanterar integriteten för kvinnorna och hindrar obehöriga från att ta del av samtal som förs i utrymmet. Detta skulle öka möjligheten för 27

29 sjuksköterskorna att skapa en tillitsfull relation till kvinnorna och minska riskerna att sjuksköterskorna eller kvinnorna blir utsatta för hot eller våld från anhöriga. I resultatet till föreliggande studie framkom att flera av sjuksköterskorna behövde och efterfrågade utbildning och kunskap om vilka samhällsresurser som fanns att tillgå som hjälp till de utsatta kvinnorna (Iverson m.fl. 2013; Ritchie m.fl. 2009; Sundborg m.fl. 2015; Williams m.fl. 2016). Sjuksköterskorna efterfrågade riktlinjer och utbildning i hur de skulle kommunicera för att nå fram till kvinnorna (a.a.). Litteraturen säger att det krävs resurser från organisationens sida för hur den ohälsa som avslöjas ska hanteras (Björk & Heimer 2003). Sjuksköterskan har ett informationsansvar gentemot kvinnan som patient och samordnar samt förmedlar kontakter för denne till psykosocialt stöd och andra hjälpinstanser (a.a.). Detta implicerar att det krävs tydliga riktlinjer från organisationen och tillgänglig information för sjuksköterskan vad beträffar vilka samhällsresurser som finns att tillgå för våldsutsatta kvinnor. Att organisationen även främjar en god kommunikation mellan vårdpersonalen och dessa samhällsresurser bör vara att föredra. KONKLUSION Det fanns flera olika faktorer som påverkade sjuksköterskornas attityder till att handla i mötet med våldsutsatta kvinnor. De mest framstående av dessa var Personliga och Organisatoriska faktorer. För sjuksköterskan spelade erfarenheten av att arbeta med våldsutsatta kvinnor stor roll i beredskapen att handla. Sjuksköterskor med lång erfarenhet kände sig mer bekväma i sin yrkesroll och sökte aktivt efter tillfällen att fråga om våldsutsatthet. De som däremot var mindre erfarna uttryckte osäkerhet i mötet med våldsutsatta kvinnor och hade svårare att hantera de känslor som mötet väckte. Sjuksköterskorna genomgår i sin yrkesroll en personlig utveckling som kan beskrivas i utvecklingsstadier från novis till expert. De oerfarna sjuksköterskorna behöver handledning och stöd från sjuksköterskor med mer erfarenhet för att utvecklas i sin profession. Brist på kunskap om våld mot kvinnor identifierades. Denna brist ledde till osäkerhet i hur sjuksköterskan skulle hantera ett eventuellt avslöjande om våld men också en okunskap om att det låg i sjuksköterskans ansvar att utreda om våldsutsatthet. På grund av okunskap förekom även flera förutfattade meningar om våld mot kvinnor, vilka negativt påverkade sjuksköterskornas attityder till att handla vid misstanke om övergrepp. Utbildning ligger till grund för att sjuksköterskan ska klara av att hantera denna fråga som är av känslig karaktär på ett professionellt sätt. Arbetsgivaren har ansvar för en säker arbetsplats för både patienter och anställda och att förebygga ohälsa hos sina anställda. Det är därför av vikt att det finns en miljö där integriteten kan säkerställas för att möjliggöra utredning om våld samt att sjuksköterskorna får möjlighet att bearbeta de känslor som kan uppkomma i mötet, förslagsvis genom omvårdnadshandledning. 28

30 FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE Litteraturstudien har gjorts för att belysa sjuksköterskans attityder till att handla vid misstanke om våld och/eller sexuella övergrepp mot kvinnor och göra olika brister och styrkor i sjuksköterskans arbete synliga. Denna studie kan hjälpa både oerfarna och erfarna sjuksköterskor att bli medvetna om vilka faktorer som kan tänkas finnas och påverkar till om frågan om våld ställs i mötet med patienten. Förhoppningsvis blir läsare av denna litteraturstudie medvetna om egna eventuella brister i arbetet och kan på så vis göra något åt dem för att lyckas ge sina patienter den adekvata vården de förtjänar oavsett vem den våldsutsatta kvinnan är. I stort hoppas författarparet även att kunskapen som litteraturstudien för fram ska kunna påverka det ständiga förbättringsarbetet som sker inom sjukvården. För att säkerställa en god och adekvat vård för kvinnor som råkat ut för övergrepp bör mer utbildning och kontinuerlig fortbildning ges till sjuksköterskorna som ska ge dem omvårdnad. Även handledning och omvårdnadshandledning verkar vara en viktig del för att sjuksköterskorna ska kunna hantera arbetet med våldsutsatta kvinnor på ett professionellt sätt. Ytterligare forskning på hur den oerfarna sjuksköterskans attityder påverkas av att hen får stöd genom handledning av sjuksköterskor med längre erfarenhet av arbetet med våldsutsatta kvinnor behövs för en fortsatt kunskapsutveckling. Även hur stora effekter omvårdnadshandledning har för sjuksköterskans attityd i relation till att handla vid misstanke om fysiska och/eller sexuella övergrepp vore intressant för ett fortsatta kunskaps och förbättringsarbete i sjukvården. Under litteraturstudiens gång har kunskap inhämtats vad beträffar faktorer som kan påverka attityden hos sjuksköterskor vid mötet med våldsutsatta kvinnor. Medvetenhet har gjorts om egna förutfattade meningar och vilka känslor som väcks av ämnet. Förutom detta har även kraven som bör kunna ställas på en arbetsplats, där omvårdnad till våldsutsatta kvinnor ges, gjorts tydligare, samt vilka krav som kan ställas för att sjuksköterskans egen säkerhet och hälsa inte ska äventyras. Det egna behovet av fortsatt kunskapsutveckling ligger i att ständigt söka ny forskning kring ämnet för att hållas uppdaterade samt att fortsätta vara medvetna om egna förutfattade meningar. Även att aktivt söka erfarenhet av arbetet med våldsutsatta kvinnor och lära av sjuksköterskor med lång erfarenhet av arbetet för att själva utvecklas enligt Benner s modell för utveckling (bilaga 1) kommer att eftersträvas. 29

31 REFERENSER Allgulander C, (2014) Klinisk psykiatri. Lund, Studentlitteratur AB. Arbetsmiljölagen 1977:1160 *Baig A A, Ryan G W & Rodriguez M A, (2012). Provider Barriers and Facilitators to Screening for Intimate Partner Violence in Bogotá, Colombia. Health Care for Women International, 33, Benner P, (1982) From Novis to Expert. The American Journal of Nursing, 82 (3), Björk A, Heimer G, (2003) Hälso- och sjukvårdens ansvar. I: Heimer G, Posse B, (Red.) Våldsutsatta kvinnor - samhällets ansvar. Lund, Studentlitteratur. Brottsförebyggande rådet BRÅ, (2018) Kriminalstatistik 2017 Anmälda brott. Preliminär statistik. > fattning_anmalda_prel_helar_2017.pdf< PDF ( ) Brottsbalken, 1962:700. Carper B A, (1978) Fundamental Patterns of Knowing in Nursing. Advances in Nursing Science, 1 (1), *Efe Ş Y & Tas kın L, (2012) Emergency Nurses' Barriers to Intervention of Domestic Violence in Turkey: A Qualitative Study. Sexuality and Disability, 30 (4), Eliasson M, (2003) Att förstå mäns våld mot kvinnor. I: Heimer G, Posse B, (Red.) Våldsutsatta kvinnor - samhällets ansvar. Lund, Studentlitteratur. Forsberg C, Wengström Y, (2015) Att göra systematiska litteraturstudier - Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm, Författaren och Natur & Kultur. *Goldblatt H, (2009) Caring for abused women: impact on nurses professional and personal life experiences. Journal of advanced nursing, 65 (8), Hurley KF, Brown-Maher T, Campbell SG, Wallace T, Venugopal R & Baggs D (2005). Emergency department patients opinions of screening for intimate partner violence among women. Emergency Medicine Journal. 22 (2), Hälso- och Sjukvårdslagen, 2017:30. *Iverson K M, Wells S Y, Wiltsey-Sterman S, Vaughn R & Gerber M R, (2013) VHA Primary Care Providers Perspectives on Screening Female Veterans for Intimate Partner Violence: A Preliminary Assessment. Journal of Family Violence, 28 (8),

32 Linnarsson J R, Benzein E, Årestedt K, (2015) Nurses views of forensic care in emergency departments and their attitudes and involvement of family members. Journal of clinical nursing, 24, Lundgren E, Heimer G, Westerstrand J, Kalliokoski A-M, (2001) Slagen dam. Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige - en omfångsundersökning. Umeå, Brottsoffermyndigheten. McNutt LA, Carlson BE, Gagen D & Winterbauer N (1999). Reproductive violence screening in primary care: Perspectives and experiences of patients and battered women. Journal of the American Medical Women s Association. 54 (2), Nationellt centrum för kvinnofrid, NCK (2008) Handbok. Nationellt handlingsprogram för hälso- och sjukvårdens omhändertagande av offer för sexuella övergrepp. Uppsala, Uppsala universitet Akademiska sjukhuset. Ohlson E, Arvidsson B, (2005) Sjuksköterskornas uppfattning av hur processorienterad omvårdnadshandledning kan befrämja deras psykiska hälsa. Vård i Norden, 26 (2), Polit D F, Beck C T, (2014) Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice (8: e upplagan). Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins. Pratt-Eriksson D, Bergbom I, Lyckhage E, (2014) Don t ask don t tell: Battered women living in Sweden encounter with healthcare personnel and their experience of the care given. International journal of Qualitative studies on Health and Wellbeing, 9 (1), *Ritchie, M. Nelson, K. & Wills, R (2009) Family violence intervention within an emergency department: achieving change requires multifaceted processes to maximize safety. Journal of Emergency Nursing 35, *Robinson R, (2010) Myths and Stereotypes: How Registered Nurses Screen for Intimate Partner Violence. Journal of Emergency Nursing, 36 (6), Rhodes K, Frankel R, Levinthal N, Prenoveau E, Baily J & Levinson W (2007) You re not a victim of domestic violence are you? Provider-patient communication about domestic violence. Annals of Internal Medicine. 147, Socialstyrelsen (2016) Våld - Handbok om socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete med våld i nära relationer. Stockholm, Socialstyrelsen. Statens Beredning för medicinsk och social Utvärdering, (2014) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik patientupplevelser. > ik.pdf< PDF ( ) 31

33 Statens Beredning för medicinsk och social Utvärdering, (2017) Vår Metod. Stockholm, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). *Sundborg E, Törnkvist L, Saleh-Stattin N, Wändell P, Hylander I, (2015) To ask, or not to ask: the hesitation process described by district nurses encountering women exposed to intimate partner violence. Journal of Clinical Nursing, 26, International Council of Nurses. (2017) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, övers.). Stockholm, Svensk sjuksköterskeförening. Tönnesen E, Heimer G, Lundh C, (1999) Respektfullt, lyhört lyssnande kan bryta en ond misshandelscirkel. Läkartidningen, 96, Ullman S E, (1999) Social support and recovery from sexual assault: a review. Aggression and Violent Behavior, 4 (3), United Nations General Assembly, (1993) Declaration on the Elimination of Violence against Women > HTML ( ) *Wath van der A, Wyk van N, Rensburg van E J, (2013) Emergency nurses experiences of caring for survivors of intimate partner violence. Journal of Advanced Nursing, 69 (10), *Watt M H, Borbrow E A & Moracco K E, (2008) Providing Support to IPV Victims in the Emergency Department. Vingette-based Interviews With IPV Survivors and Emergency Department Nurses. Violence Against Women, 14 (6), *Webster F, Bouck Sangster M, Wright B L & Dietrich P (2006) Nursing the social wound: public health nurses experiences of screening for woman abuse. The Canadian Journal of Nursing Research, 38 (4), *Williams J R, Halstead V, Salani D, Koermer N, (2016) An exploration of screening protocols for intimate partner violence in healthcare facilities: a qualitative study. Journal of Clinical Nursing, 26, World Health Organization, (2002) World report on violence and health: summary. Geneva, World Health Organization. 32

34 BILAGA 1 5. Expert 4. Skicklig 3. Kompetent 2. Avancerad nybörjare 1. Novis Figur2. Patricia Benner s modell för sjuksköterskans utveckling, Från Novis till Expert (1982). 1. Novis I första utvecklingsstadiet kallas sjuksköterskan för novis (Benner 1982). I detta stadie saknar hen erfarenhet och bakgrundsförståelse av de situationer hen möter och även erfarenhet av hur hen förväntas handla i situationen. Beteendet styrs av regler och riktlinjer som är en nödvändig vägledning i detta stadie men som också gör sjuksköterskan begränsad och oflexibel i sitt bemötande. Sjuksköterskor, såväl nya som de med lång erfarenhet av yrket, anses som noviser då de ställs inför nya kliniska verksamhetsområden som de saknar tidigare erfarenhet av. 2. Avancerad nybörjare I det andra stadiet av utveckling kallas sjuksköterskan för avancerad nybörjare. Precis som novisen har den avancerade nybörjaren inte möjlighet att uppfatta helheten i situationen och måste koncentrera sig på att följa reglerna. De kan behöva hjälp med till exempel prioritering. Dock börjar den avancerade nybörjaren få en medvetenhet om återkommande betydelsefulla mönster i det kliniska arbetet. 3. Kompetent I sjuksköterskans tredje utvecklingsstadie kallas hen kompetent. Kompetent blir sjuksköterskan efter att ha arbetat en tid inom området (i detta fall med våldsutsatta kvinnor), och känner att hen behärskar det. Förmågan att prioritera har utvecklats och även det kritiska tänkandet. Den kompetenta sjuksköterskan har också medvetenhet om sina egna handlingar och vilken betydelse de har på längre sikt. 4. Skicklig Sjuksköterskan når fjärde stadiet och kallas för skicklig när hen klarar av att se helheten i en situation, betydelsen av aktuella åtgärder i förhållande till långsiktigt mål. Sjuksköterskan känner igen typiska händelser och normala mönster som förväntas i situationen men även avvikelser från detta. Sjuksköterskan är bekväm i situationen och beslutsfattande är inte längre jobbigt. 5. Expert Detta är sjuksköterskans femte och sista stadie i utveckling. Expert blir sjuksköterskan då hen har utvecklat en förmåga att snabbt och genom intuition se vad som är mest centralt i situationen och kan fokusera omvårdnadsåtgärderna utifrån det. Sjuksköterskan har nu en djup total förståelse, en vision av vilka mål som är möjliga och ett holistiskt arbetssätt gentemot sina patienter (a.a.). 33

35 BILAGA 2 Tabell 2. Sökningar med sökresultat i valda databaser. Databas Datum Sökord (kontrollerade termer och fritext) Begränsningar (filter, limits, refine) Antal träffar Lästa abstract Preliminärt användbara artiklar Inkluderade artiklar Cinahl S1: (((MH "Nurses+")) OR ((MH "Health Personnel+")) OR nurse*) S2: (((MH "Nursing Interventions")) OR intervention OR act OR ask) S3: (((MH "Sexual Abuse+")) OR ((MH "Intimate Partner Violence")) OR ((MH "Domestic Violence+")) OR ((MH "Violence") OR (MH "Exposure to Violence"))) S4: (((MH "Battered Women")) OR ((MH "Women+")) OR (female OR women) OR (female patient) OR ("female patients")) Search modes - Boolean/Phrase 591,104 Search modes - Boolean/Phrase 282,670 Search modes - Boolean/Phrase 40,628 Search modes - Boolean/Phrase 1,038,127 S1 AND S2 AND S3 AND S4 Abstract Available; Published Date: Narrow by language: english Source types: Academic journals Search modes - Boolean/Phrase (#2) # = antal dubbletter i urvalet som framkommit i fler än en sökning. 34

36 Databas Datum Sökord (kontrollerade termer och fritext) Begränsningar (filter, limits,refine) Antal träffar Lästa abstract Preliminärt användbara artiklar Inkluderade artiklar PubMed S1: (("Nurses"[Mesh]) OR "Health Personnel"[Mesh]) OR nurse* 701,113 S:2 ((intervention) OR act) OR ask 7,271,744 S3: (((((((("Sex Offenses"[Mesh]) OR "Domestic Violence"[Mesh]) OR "Spouse Abuse"[Mesh]) OR "Gender-Based Violence"[Mesh]) OR "Intimate Partner Violence"[Mesh]) OR "Rape"[Mesh]) OR sexual abuse) OR physical abuse) OR "Physical Abuse"[Mesh] S4: (("Women"[Mesh]) OR "Battered Women"[Mesh]) OR women S1 AND S2 AND S3 AND S4 # = antal dubbletter i urvalet som framkommit i fler än en sökning. Abstract Available; Published Date: Narrow by language: english Article types: Clinical trials Interview Journal article 68, , (#2) 35

37 Databas Datum Sökord (kontrollerade termer och fritext) Begränsningar (filter, limits,refine) Antal träffar Lästa abstract Preliminärt användbara artiklar Inkluderade artiklar PsycINFO S1: MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Nurses") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Health Personnel") OR Nurse* S2: MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Intervention") OR intervention OR ask OR act S3: MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Domestic Violence") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Intimate Partner Violence") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Partner Abuse") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Sexual Abuse") OR noft(sexual abuse) OR noft(physical abuse) S4: MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Battered Females") OR MAINSUBJECT.EXACT.EXPLODE("Human Females") OR noft(women) S1 AND S2 AND S3 AND S4 # = antal dubbletter i urvalet som framkommit i fler än en sökning. Full text Peer reviewed Published Date: Narrow by language: english Source types: Scholarly Journals 163, ,345 86, , (#3) 36

38 BILAGA 3 37

39 38

40 39