www.pwc.se Revisionsrapport Uppföljning - Kolorektalcancervård Region Gävleborg Februari 2017 Lars-Åke Ullström
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Inledning... 5 1.1 Bakgrund... 5 1.2 Revisionsfråga... 5 1.4 Avgränsning... 5 1.5 Metod... 5 Granskningsresultat... 6 2.1 Resultat... 6 Page 2 of 10
Sammanfattning PwC har av de förtroendevalda revisorerna i Region Gävleborg fått i uppdrag att genomföra en uppföljning av granskningen Kolorektalcancer som genomfördes 2012. Resultatet av granskningen, som omfattade ett antal kontrollmål, visade på brister/ förbättringsmöjligheter inom ett flertal områden. Som underlag till granskningen fanns bl a öppna jämförelser och data från kvalitetsregister. Några slutsatser/förbättringsområden som angavs i granskningen var - Multidisciplinär konferens före operation avseende koloncancer - Kortare väntetider för patienten i vårdprocessen - Utvecklade patologiska undersökningar (undersökningar av operationspreparat för att uppnå en god diagnostisk kvalitet) - Ökad specialisering Dåvarande landstingsstyrelsen lämnade ett svar på rapporten under 2013 ( 248). I svaret framhölls bl a vikten av organisatoriska förändringar, implementering av vårdprogram, fokus på väntetider, förbättrad kontinuitet inom patologverksamheten, koncentration av det diagnostiska arbetet (magnetkamera) få färre radiologer. Uppföljningen som nu genomförts omfattar inte samtliga variabler i den ursprungliga granskningen utan fokuserar på det svar på åtgärder som styrelsen lämnade 2013. Revisionsfrågan i uppföljningen är om Hälso- och sjukvårdsnämnden genomfört de förslag till åtgärder som redovisades i svaret till regionrevisorerna. En stor förändring inom cancerområdet under senare år är överenskommelserna om standardiserade vårdförlopp som bl a tydliggör åtgärder och inom vilka tidsintervall åtgärderna skall vara genomförda. Tiden räknas nu från grundad misstanke om sjukdom (ex vid besök i primärvård) till behandlingsstart. Utifrån intervjuer och underlag från Nationell kvalitetsrapport 2015 kan konstateras svårigheter att nå målsättningar i de standardiserade vårdförloppen inom kolorektalcancervården. Det finns ett flertal orsaker men de vanligaste är väntan på operationstid samt svar på patologprover. Internt bedöms att det i genomsnitt är 1-2 veckors längre väntan till behandlingsstart än vad som är målsättningen i de standardiserade vårdförloppen. Arbetssättet för de multidisciplinära konferenserna har utvecklats sedan 2012. Fasta radiologer håller nu i konferenserna (tidigare jourhavande radiolog). Konferenser genomförs varje vecka. Utifrån Nationell kvalitetsrapport för år 2015 klarar Region Gävleborg uppsatta tidsintervall för både rektal- och koloncancer. Efter operation genomförs undersökning av den bortopererade tarmen. Syftet är att få svar på vilken typ av tumör det gäller och vilket stadium den befinner sig i. Enligt öppna jämförelser Page 3 of 10
2011 fanns det studier som visade att minst tolv lymfkörtlar skulle undersökas för att den diagnostiska kvaliteten skulle vara acceptabel. Granskningen visade att Region Gävleborg hade ett betydligt lägre utfall än riket för båda diagnoserna. Utifrån Nationellt kvalitetsregister 2015 kan konstateras att läget förbättrats markant sedan 2012. Nu är nivån 90 % eller högre för båda cancergrupperna. Kompetens i stort belystes i landstingsstyrelsens svar. Uppföljningen visar att utvecklingen inom kompetensområdet är positiv. Inom verksamhetsområde kirurgi finns en kolorektalsektion vilken i dagsläget omfattar 8 personer i Gävle och Hudiksvall (+1 jämfört med 2012). Fler kirurger har idag genomgått ackrediteringskursen inom området. Inom radiologin märks framförallt att radiologer har subspecialiserat sig inom kolorektalcancer. Vissa onkologer har ansvar för just dessa patientgrupper. Patologin bygger fortfarande till stor del på inhyrd personal men möjligheten att leverera svar inom detta område har förbättrats jämfört med tidigare. Andra åtgärder vad gäller vårdinnehåll är exempelvis - Regiongemensamma vårdprogram sedan 2012 - Utnyttjande av PET/DT undersökningar i större utsträckning. Undersökningen genomförs vid PET centrum i Uppsala och är en kombination av röntgen och radioaktiva spårämnen. Genom detta förfinas diagnostiken exempelvis vid oklara förändringar och innebär att behandlingar kan sättas in på ett mer effektivt sätt och onödiga riskfyllda ingrepp kan undvikas. - Ökad volym av laparoskopi (undersökning eller operation med titthålsinstrument) vid undersökningar/behandlingar. Ingreppet blir mindre omfattande är vanlig kirurgi och är skonsammare för patienten. - Kolorektalkirurgers medverkan i bedömning av patienter även under jourtid. - Tillsättning av en funktion som koordinator inom kolorektalcancerområdet. Detta möjliggör bl a ett större focus på planering av åtgärder för att klara uppsatta mål vad gäller ledtider. Ett utvecklingsperspektiv som framkommer i samtal med verksamhetsföreträdare är införandet av robotassisterad kirurgi. Den sammanfattande bedömningen av uppföljningen av kolorektalcancervården är att utvecklingen inom de variabler som följts är positiv och att åtgärder har vidtagits under senare år. Fortsatta åtgärder krävs dock vad gäller ledtider. Om vidtagna organisationsförändringar och kompetensutveckling påverkat de kvalitetsvariabler som landstingsstyrelsen angav i sitt svar måste dock följas på längre sikt. Data i nationella kvalitetsregistret avser i vissa fall åren 2010-2012. Tendensen för vissa variabler ser positiv ut. Hälso- och sjukvårdsnämnden bör därför följa utvecklingen i sin egen verksamhetsuppföljning. Page 4 of 10
Inledning 1.1 Bakgrund Regionrevisorerna genomförde 2012 en granskning av vård och behandling inom området kolorektal cancer (tjock och ändtarmscancer). Granskningen visade att det i huvudsak fanns en fungerande vårdkedja för patienterna. Utifrån öppna jämförelser, cancerregistret och genomförd granskning noterades bl a följande förbättringsområden - Multidisciplinär konferens före operation avseende koloncancer - Väntetider för patienten i vårdprocessen - Utvecklade patologiska undersökningar (undersökningar av operationspreparat för att uppnå en god diagnostisk kvalitet) Andra noteringar i rapporten var behovet av ökad specialisering dvs färre kirurger som genomför ingreppen samt ett focus på bemanningsfrågorna inom patologin. Reviderade nationella riktlinjer skulle komma 2013 vilket ställde krav på organisationen att vara förberedd med implementeringen av dessa. Dåvarande landstingsstyrelsen lämnade ett svar på rapporten under 2013 ( 248). 1.2 Revisionsfråga Har Hälso- och sjukvårdsnämnden genomfört de förslag till åtgärder som redovisades i svaret till regionrevisorerna? 1.4 Avgränsning Granskningen utgår från resultaten från granskningen samt det svar som lämnats till regionrevisorerna. 1.5 Metod Genomgång av svar från landstingsstyrelsen. Genomgång av resultat i öppna jämförelser samt nationell kvalitetsrapport 2015 gällande kolorektalcancervård. Intervjuer med verksamhetsföreträdare för avstämning av styrelsens svar till åtgärder. I uppföljningen ingår även en jämförelse av behandlingsresultat med övriga landsting/regioner inom Uppsala/Örebroregionen. Page 5 of 10
Granskningsresultat 2.1 Resultat Multidisciplinär konferens Målsättningen enligt kolorektalregistret är att 90 procent av patienter med tjocktarms- och ändtarmscancer skall inför behandlingsstart och efter operation, föredras på multidisciplinär konferens. Region Gävleborg uppnådde en god nivå på flertalet områden, undantaget multidisciplinär konferens inför behandlingsstart av tjocktarmscancer. Styrelsens svar Pågående åtgärder förväntas ge ett utfall likvärdigt med eller bättre än rekommendation från kolorektalregistret. Iakttagelse 2016 Arbetssättet för de multidisciplinära konferenserna har utvecklats sedan 2012. Fasta radiologer håller nu i konferenserna (tidigare jourhavande radiolog). I gruppen ingår onkolog, kirurger (Gävle och Hudiksvall), kontaktsjuksköterskor (Gävle och Hudiksvall), patolog och radiolog. Konferenser genomförs varje vecka. Utifrån Nationell kvalitetsrapport för år 2015 kan utläsas att fler än 90 procent av patienterna inom region Gävleborg nu föredras på multidisciplinär konferens. Den nationella målsättningen uppnås således. Väntetider för patienten I samband med granskningen 2012 kunde noteras att den interna målsättningen var att genomföra operation inom 3-4 veckor efter mottagningsbesök. Region Gävleborg uppnådde den målsättningen. Styrelsens svar Det finns en fungerande vårdprocess för patientgruppen. Väntetiden från första besök till operation har förbättrats sedan 2011 bl a genom implementering av vårdprogram. Iakttagelse 2016 Sedan granskningen genomfördes har standardiserade vårdförlopp införts inom ett stort antal cancersjukdomar. Tiden räknas nu från grundad misstanke om sjukdom (ex vid besök i Page 6 of 10
primärvård) till behandlingsstart. Kraven har således ökat sedan granskningen genomfördes 2012. De ledtider som nu används för nationell uppföljning av de standardiserade vårdförloppen är 39 kalenderdagar för basutredning (ex operation, strål- eller läkemedelsbehandling) och 59 kalenderdagar för utökad utredning (ex strålning inför operation, PET/CT undersökning i Uppsala). Utifrån intervjuer och underlag från Nationell kvalitetsrapport 2015 kan konstateras svårigheter att nå dessa nya målsättningar. Det finns ett flertal orsaker men de vanligaste är väntan på operationstid samt svar på patologprover. Internt bedöms att det i genomsnitt är 1-2 veckors längre väntan till behandlingsstart än vad som är målsättningen i de standardiserade vårdförloppen. Minst tolv lymfkörtlar undersökta i operationspreparat Efter operation genomförs undersökning av den bortopererade tarmen. Syftet är att få svar på vilken typ av tumör det gäller och vilket stadium den befinner sig i. Enligt öppna jämförelser 2011 fanns det studier som visade att minst tolv lymfkörtlar skulle undersökas för att den diagnostiska kvaliteten skulle vara acceptabel. Granskningen visade att Region Gävleborg hade ett betydligt lägre utfall än riket för båda diagnoserna. Nivån för tjocktarmscancer var 65,8 procent av fallen och 56,3 procent inom gruppen ändtarmscancer. Rekommendationen var att internt analysera vilka åtgärder som kräva för bättre följsamhet till rekommendationer. Styrelsens svar Det finns en inhyrd stabil bemanning på ca 2 patologer. Vissa prover skickas även till Falun för analys. Styrelsen konstaterade att det fanns ett behov av ytterligare patologer och utvecklat samarbete för att lösa resursfrågan. Iakttagelse 2016 Utifrån Nationellt kvalitetsregister 2015 kan konstateras att läget förbättrats markant sedan 2012. Nu är nivån 90 % eller högre för båda cancergrupperna. Organisation/kompetens I granskningen noterades att det var sammanlagt ca 7 kirurger i länet som hörde till kolorektalsektionen (4 i Gävle och 3 i Hudiksvall). De allra flesta patienter inom gruppen opereras dagtid av kolorektalkirurg. Det förekom dock att patienter kommer in akut till akutmottagningarna under jourtid. Rutinen var att kolorektalkirurg skulle kontaktas i dessa fall för att var med i bedömningen. Inom radiologin fanns ingen specialisering, många radiologer deltog i det diagnostiska arbetet. Page 7 of 10
Styrelsens svar Organisatoriska förändringar genomfördes 2012 med förändrade rutiner i handläggningen. Bl a skulle kirurgin av ändtarmscancer koncentreras till Gävle samtidigt som all tjocktarmskirurgi, även under jourtid, skull involvera kolorektalkirurg. Dessa förändringar skulle påverka vissa kvalitetsvariabler positivt. Kvalitetsfaktorerna som nämndes var - Minskad risk för perforation av tarm vid ändtarmscancer, - Minskad risk för omoperation p g a komplikation inom 30 dagar - Minskad risk för dödsfall inom 30 respektive 90 dagar efter operation, - Minskad risk för anastomosinsufficiens efter operation av ändtarmscancer. Därutöver angav styrelsen att koncentration av det diagnostiska arbetet skulle ske på färre radiologer. Detta bedömdes ha stor betydelse för att minimera morbiditet av strålbehandling. Iakttagelser 2016 Rektalcancerkirurgin har koncentrerats till Gävle sjukhus. Kolorektalkirurg är nu involverad i princip samtliga fall av koloncancerkirurgi. Jourhavande läkare kvällar, nätter och helger skall kontakta kolorektalkirurg vid akuta fall. Bemanningen inom kolorektalsektion (inom VC kirurgi) är något bättre nu jämfört med 2012. Nu är det 5 kirurger i Gävle och 3 i Hudiksvall. För att höja kompetensen bland kirurger inom området finns fortbildningsaktiviteter ofta i samarbete inom sjukvårdsregionen. Inom kolorektalområdet finns en ackrediteringskurs på 3 år. 5 av 8 kirurger inom Region Gävleborg har gått kursen varav 2 har blivit ackrediterade. För att nå ackreditering krävs en Europeisk examen med teoretiska prov samt krav på genomförda ingrepp inom kolorektalkirurgins alla delar. Inom radiologin är datortomografi (DT) en viktig inledande undersökning vid misstänkt eller nyligen upptäckt kolorektalcancer. DT hanteras av alla radiologer. En mindre andel av radiologerna är subspecialiserade att bedöma DT colon. Många av dessa har även genomgått specifika kurser inom området. Magnetkamera (MR) utnyttjas bl a för diagnostik av rektalcancer. Själva undersökningen och primärgranskningen genomförs av många läkare men några läkare har subspecialiserat sig att tolka undersökningsresultat. Page 8 of 10
Om vidtagna organisationsförändringar och kompetensutveckling påverkat de kvalitetsvariabler som landstingsstyrelsen angav i positiv riktning är dock för tidigt att uttala sig om. Data i nationella kvalitetsregistret avser i vissa fall åren 2010-2012. Tendensen för vissa variabler ser positiv ut. Övrigt Sedan 2012 har regiongemensamma vårdprogram införts. År 2016 kom ett nytt Nationellt vårdprogram som sjukvården skall följa. PET/CT undersökningar genomförs nu i större omfattning än tidigare. Undersökningen genomförs vid PET centrum i Uppsala och är en kombination av röntgen och radioaktiva spårämnen. Genom detta förfinas diagnostiken exempelvis vid oklara förändringar och innebär även att behandlingar kan sättas in på ett mer effektivt sätt och onödiga riskfyllda ingrepp kan undvikas. Laparoskopi (undersökning eller operation med titthålsinstrument) ökar i volym. Ingreppet blir mindre omfattande är vanlig kirurgi och är skonsammare för patienten. Robotassisterad kirurgi är ett område som kommit snabbt under senare år. Tekniken finns inom samtliga regioner/landsting inom Uppsala Örebro regionen förutom Region Gävleborg. Page 9 of 10
Page 10 of 10