Känner vi igen dem när vi ser dem? En litteraturstudie om symtom vid hjärtinfarkt, ur ett omvårdnadsperspektiv

Sektionen för Hälsa och Samhälle Box 823 301 18 Halmstad Känner vi igen dem när vi ser dem? En litteraturstudie om symtom vid hjärtinfarkt, ur ett omvårdnadsperspektiv Ulla Bengtsson Inger Bertilsson Sjuksköterskeprogrammet 120 p Omvårdnad 41-60p HT 2003

Titel Författare Känner vi igen dem när vi ser dem? En litteraturstudie om symtom vid hjärtinfarkt, ur ett omvårdnadsperspektiv. Ulla Bengtsson, Inger Bertilsson Sektion Handledare Sektionen för Hälsa och Samhälle, Högskolan i Halmstad, Box 823, 301 18 Halmstad Kärstin Bolse, universitetsadjunkt Tid Hösten 2003 Sidantal 12 Nyckelord Sammanfattning Atypical, gender, myocardial infarction, nursing, prodromal, symptoms Akut hjärt-kärlsjukdom orsakar mer än hälften av alla dödsfall i Sverige. Många patienter med akut hjärtinfarkt uppvisar inte de klassiska symtom som vanligtvis förknippas med sjukdomen utan har en mer atypisk symtombild. Syftet med litteraturstudien var att beskriva vikten av god kunskap och kännedom om den varierande symtombild som kan förekomma vid hjärtinfarkt, sett ur ett omvårdnadsperspektiv. I metoden har 23 vetenskapliga artiklar bearbetats. Resultatet visade att förekomst av atypiska symtom var vanligare hos kvinnor, äldre och diabetiker. Män upplevde framförallt bröstsmärta, smärtutstrålning till armar och svettning. Kvinnor uppvisade bröstsmärta i mindre omfattning men upplevde däremot mer andnöd, rygg- och nacksmärta, besvär från magtarmkanalen, trötthet och orkeslöshet. Varningssymtom förekom hos ett stort antal patienter och framförallt hos kvinnor. Patienterna uppfattade och uttryckte sina besvär på olika sätt, vilket påverkade deras beslut att söka vård. Sjuksköterskans roll ansågs vara att informera patienter, speciellt de med högre risk att uppvisa atypiska symtom samt allmänheten om den annorlunda symtombild som kan förekomma. Sjuksköterskor måste ha god kunskap och kännedom om olikheter i symtombild hos olika patientgrupper. De bör vara lyhörda och ha en klinisk blick samt förstå vikten av god framförhållning och beredskap för ett adekvat omhändertagande. I framtiden måste kunskapen utökas och spridas bland allmänheten. Vidare forskning i ämnet är önskvärt ur ett sjuksköterskeperspektiv.

Innehåll Inledning 1 Bakgrund 1 Syfte 3 Metod 3 Datainsamling 3 Databearbetning 4 Resultat 5 Typiska, atypiska och varningssymtom samt upplevelser vid hjärtinfarkt 5 Likheter och olikheter i symtombild hos män och kvinnor 6 Likheter och olikheter i symtombild hos äldre och yngre 7 Likheter och olikheter i symtombild hos olika etniska grupper 8 Sjuksköterskans roll vid prevention av akut hjärtinfarkt 8 Diskussion 8 Metoddiskussion 8 Resultatdiskussion 9 Konklusion 12 Implikation 12 Referenser Bilaga 1

Inledning Hjärt-kärlsjukdom är det största folkhälsoproblemet i västvärlden för både män och kvinnor (1). Akut hjärt-kärlsjukdom orsakar mer än hälften av alla dödsfall i Sverige och är en av de vanligaste orsakerna till död och invaliditet hos män och kvinnor över 60 års ålder. Av alla som söker vård till följd av bröstsmärtor blir två tredjedelar inlagda på sjukhus och av dem som sänts hem visar det sig att 5-10 procent haft eller strax efter utvecklat en hjärtinfarkt (2). Det är vanligt förekommande att patienter med en akut hjärtinfarkt söker på akutmottagningar utan att uppvisa de klassiska symtomen och då framförallt utan svåra centrala bröstsmärtor (3). Dessa feldiagnostiserade patienter uppvisar oftast atypiska symtom (4). Patienten kommer vanligtvis först i kontakt med en sjuksköterska som gör en första bedömning. Det är då viktigt att sjuksköterskan är medveten om den annorlunda symtombild som kan förekomma vid hjärtinfarkt för att kunna göra ett korrekt omhändertagande. Författarna till litteraturstudien har erfarenheter av att både egna anhöriga och patienter i sjukdomsförloppet inte uppvisat de klassiska symtom som vanligtvis förknippas med hjärtinfarkt. De uppvisade istället atypiska symtom som fick till följd att de avled på grund av en felaktig diagnos. Detta har lett till intresset att fördjupa sig i den annorlunda symtombild som kan förekomma vid hjärtinfarkt. Bakgrund Undersökning av 3000 år gamla egyptiska mumier har visat förkalkade kranskärl och tecken på hjärtinfarkt. Det dröjde sedan många år innan den engelske läkaren William Harvey kunde, efter ett kvartsekels experiment och observationer, beskriva blodomloppet 1628. En annan engelsk läkare, Herberden, beskrev 1772 symtomen vid angina pectoris (5). 1896 uppfanns blodtrycksmätaren och 1903 elektrokardiogrammet (EKG) vilket gjorde att diagnostiseringen av hjärtsjukdomar underlättades. En klinisk beskrivning av hjärtinfarkt blev möjlig på 1920- talet när ett samband mellan hjärtinfarkt och ett bestämt mönster med denna EKG-teknik kunde identifieras (6). Vanligaste orsaken till hjärt-kärlsjukdom är ateroskleros, det vill säga åderförfettning i kranskärlens innersta kärlväggsskikt (7). Riskfaktorer för att få ateroskleros och i förlängningen hjärtinfarkt är många. En del är påverkbara och andra inte (8). Ärftlighet och stigande ålder är två opåverkbara biologiska riskfaktorer. Före 70 års ålder är manligt kön en riskfaktor, därefter utjämnas åldersskillnaden. Kvinnor drabbas i allmänhet cirka 10 år senare än männen (2,7,9-11). Detta tillskrivs östrogenets skyddande effekt, vilket innebär att en tidig menopaus ökar risken för hjärt-kärlsjukdom (7,9,10). Forskning visade att de kvinnor som fick hjärtinfarkt före klimakteriet fick det under menstruation eller precis efter, då östrogenhalten i blodet var som lägst (12). I ny litteratur framgår dock att hormoners skyddseffekt inte är fullständigt kartlagd (10). Högt blodtryck, tobaksrökning och fysisk inaktivitet är vedertagna riskfaktorer. Hyperlipidemi är ett samlingsbegrepp för blodfettsrubbningar som anger förhöjning av kolesterol och triglycerider i blodet och som bidrar till aterosklerosutveckling (2,7-9,13). Sjukdomen diabetes mellitus innebär en ökad risk för utveckling av ateroskleros till följd av att högt blodsocker skadar kärlväggen (2,7,13,14). Forskning visade att män hade tre gånger högre risk och kvinnor fem gånger högre risk än icke-diabetiker att drabbas av en hjärtinfarkt för första gången. Dödligheten i akut hjärtinfarkt var för diabetiker fyra gånger högre för män och sju gånger högre för kvinnor än icke-diabetiker (15,16). Människor med diabetes 1

uppfattar inte alltid de typiska hjärtinfarktsymtomen på grund av att sjukdomen skadar de nerver som annars varnar för allvarliga hjärtproblem (14). Även en infektion eller långvarig inflammation i kroppen medverkar till en ökad risk för insjuknande i kranskärlssjukdom (9). Ett förhöjt C-reaktivt protein (CRP), är en riskfaktor för att utveckla hjärtinfarkt hos personer över 51 år (17). Psykosocial stress ökar risken för hjärt-kärlsjukdom. Vissa människor känner ständig stress. Typ A-beteende kännetecknar en person, oftast manlig, som är otålig, tävlingsinriktad och tidsfixerad. Ett relativt nytt begrepp är typ D-beteende som innebär att känna oro, dysterhet och hjälplöshet. Både depression och ångeststörning ökar risken att drabbas av hjärtinfarkt (9,11). Under senare år har ett större intresse riktats mot den psykosociala miljön som en riskfaktor där de många olika stressfaktorerna kan leda till hjärt- kärlsjukdom (2,11,13). Det är den långvariga och ofta återkommande stressen som är skadlig. De psykosociala faktorer som är mest framträdande i samband med hjärt- kärlsjukdom är låg social klass, bristande socialt stöd och stress i arbetsmiljön (11). När det gäller kvinnor är familjestressen en riskfaktor utöver den arbetsrelaterade stressen. Risken att utveckla kranskärlsjukdom hos lågutbildade kvinnor med okvalificerade yrken har visat sig vara fyra gånger högre än hos kvinnor med högre utbildning. Om kvinnorna dessutom saknar kontroll över sitt arbete ökar risken flerfaldigt (18). Kvinnor med stressiga familjeförhållanden har en trefaldig ökning av risken att drabbas av ytterligare hjärtkärlbesvär efter en infarkt än de kvinnor som lever ensamma. Undersökningen gjordes på 30-65 åriga kvinnor och där upptäcktes ingen inverkan av arbetsstressen (19). Även fysiska skillnader finns mellan kvinnors och mäns hjärtan. I förhållande till kroppsvikten är kvinnors hjärtan mindre och kranskärlen smalare. Kvinnor har högre puls till följd av att vänster kammare har större sammandragningsförmåga. Vid hjärtsjukdom kan EKG-mönstret ibland vara annorlunda hos kvinnor. Framförallt hos yngre kvinnor kan det vara mycket svårtolkat (10,20). En hjärtinfarkt uppstår när ett kranskärl i hjärtmuskeln täpps till så att blodflödet förhindras. Detta kan förorsakas av att ett aterosklerosplack brister, vilket leder till en kärlväggsskada som aktiverar blodplättarna att klumpa ihop sig. Trombosen som bildas kan helt täppa till kranskärlet. Kärlskadan kan även utlösa spasm och förorsaka total tilltäppning. Detta leder till syre- och näringsbrist i hjärtmuskulaturen vilket efter 15-30 minuter ger skador och vävnadsdöd. Infarktutvecklingen är en process som startar i de inre hjärtmuskelskikten och sprids mot de yttre (2,5,7). Skadans läge och omfattning syns på olika sätt vid EKGregistrering (1). Till följd av celldöden läcker enzymer ut som kan påvisas via blodprov (7). Enligt internationell praxis baseras diagnosen hjärtinfarkt på två av de tre kriterierna: kliniska symtom, EKG-förändringar och enzymstegring (21). Infarktutvecklingen är en process som oftast inte är avslutad förrän efter cirka 10 timmar. I det tidiga sjukdomsskedet kan man därför påverka infarktutvecklingen och förhindra infarkten eller minska den slutliga hjärtmuskelskadans storlek (5). Huvudsymtom vid hjärtinfarkt är svåra centrala bröstsmärtor som varar mer än 15 minuter. Andra typiska, klassiska symtom är smärta som strålar ut i ena eller båda armarna, nacke, underkäke, rygg eller buk. Det är inte alltid smärtan som är det dominerande symtomet. Många atypiska symtom som vanligtvis inte förknippas med hjärtinfarkt, kan förekomma (2,7). Akuta symtom är de symtom som framträder och intensifieras och leder till diagnosen hjärtinfarkt. Symtom som uppträder periodiskt återkommande före en hjärtinfarkt kallas prodromala eller varningssymtom (2,7,22,23). Dessa kan innebära helt nytillkomna symtom 2

eller tidigare besvär som förändras i frekvens eller intensitet. Efter hjärtinfarkten försvinner dessa symtom eller återgår till tidigare omfattning (22,23). Det akuta omhändertagandet vid en misstänkt hjärtinfarkt är beroende av snabba insatser för att minska dödligheten och förbättra prognosen. Då vävnadsskadan utvecklas som en fortlöpande process är tidig start av behandling avgörande för utgången (7,8). Det är en kedja av bedömningar och beslut hos olika personer som avgör hur snabbt patienten kommer under behandling (2). Det första beslutet ligger hos patienten själv, därför är det viktigt att allmänheten har kunskap och är medveten om den varierande symtombild som kan förekomma vid hjärtinfarkt (24,25). För att fånga upp dessa patienter måste sjuksköterskan ha teoretisk och praktisk kunskap, hon måste även ha god observationsförmåga, intuition och en klinisk blick för att få en helhetsförståelse. Denna tysta kunskap är grundläggande i mötet med patienten. I mötet är kommunikationen ett viktigt redskap för att samla in information, observera, bedöma, fatta beslut och vidta korrekta åtgärder (26). För att kommunikationen ska bli effektiv krävs ett aktivt lyssnande för att ta emot budskap korrekt och få förståelse. Då kan sjuksköterskan riktigt tolka den andres budskap och ställa frågor om det skulle finnas några oklarheter (27). Det är viktigt att vara uppmärksam på vad patienten utrycker med sitt kroppsspråk och ansiktsuttryck och inte bara lyssna på vad som sägs. Patientens aktuella situation är präglad av tidigare upplevelser, det som sker i nutiden och förväntningar och förhoppningar för framtiden. Hur sjuksköterskan klarar av kommunikationen med patienten kan vara avgörande för patientens fysiska och psykiska välbefinnande (28). Syfte Syftet med litteraturstudien var att beskriva vikten av god kunskap och kännedom om den varierande symtombild som kan förekomma vid hjärtinfarkt, sett ur ett omvårdnadsperspektiv. Metod Datainsamling Vid sökning av resultatartiklar användes databaserna CINAHL, Academic Search Elite och Science Direct samt manuell sökning i respektive artiklars referenslistor. En nypublicerad artikel hittades i den vetenskapliga tidskriften Circulation via artikel i dagspressen. Sökorden som användes var myocardial infarction, symptoms, atypical, delay, gender och nursing. Inklusionskriterierna var att artiklarna skulle motsvara litteraturstudiens syfte, vara skrivna på svenska eller engelska språket, vara vetenskapligt granskade och inte vara publicerade före år 1995. 3

Matris över resultaten av sökningarna: Databas Sökord Antal träffar Beställda Till resultat CINAHL Myocardial 7 2 2 infarction and atypical/research CINAHL Myocardial 32 9 9 infarction and symptoms/ research CINAHL Myocardial 13 0 0 infarction and symptoms and nursing/research Academic Search Myocardial 24 4 1 Elite infarction and symptoms and delay Academic Search Myocardial 24 0 0 Elite infarction and symptoms and nursing Science Direct Myocardial 45 5 0 infarction and symptoms and gender and delay Science Direct Myocardial 41 1 1 infarction and atypical Manuell sökning 18 10 Summa 39 23 Databearbetning Till resultatet användes 23 vetenskapliga artiklar, se bilaga 1. De utvalda artiklarna lästes igenom av författarna, bearbetades utifrån syftet, översattes och sammanfattades. Efter bearbetning framkom följande kategorier: Typiska, atypiska och varningssymtom samt upplevelser vid hjärtinfarkt, likheter och olikheter i symtombild hos män och kvinnor, likheter och olikheter i symtombild hos äldre och yngre, likheter och olikheter i symtombild hos olika etniska grupper och sjuksköterskans roll vid prevention av akut hjärtinfarkt. 4

Resultat Typiska, atypiska och varningssymtom samt upplevelser vid hjärtinfarkt Typiska symtom var det starkaste tecknet på akut hjärt- kärlsjukdom hos både män och kvinnor (29). Flertalet studier visade att mellan 70 och upp till drygt 90 procent upplevde bröstsmärta eller obehag i bröstet vid hjärtinfarkt (22,30-34). Varierande beskrivningar av bröstsmärtan var skarp smärta som ett knivhugg, intensivt kramande, tryck, tyngdkänsla eller som ett milt bubblande (35,36). En beskrivning av upplevelsen var ett ton tegelstenar föll på mitt bröst (37 s130). Efter bröstsmärta var andnöd det vanligaste symtomet (3,31,38). Dessutom var smärtor i båda armarna mycket vanligt förekommande (22,29,33,39,40). En del studier räknade endast smärta, obehag och tryck över bröstet som typiska symtom (31,35). Andra räknade även smärta eller obehag i en eller båda armarna, smärta i axlar, nacke och käkar samt andnöd och svettningar till de typiska symtomen (29,33,41). Exempel på atypiska symtom var illamående och kräkningar, diarré, ovanlig trötthet, yrsel, svimning, hjärtklappning, matsmältningsbesvär, buksmärta och ryggsmärta samt även hosta (29,31,33,35,41). I en studie från USA med 4497 patienter uppvisade hälften svettningar och andnöd (33). Två andra starka tecken på hjärtinfarkt var blekhet och kallsvett (34,36,42). Patienter och deras anhöriga beskrev ansiktsfärgen som onaturligt blek och kritvit (34,36). Det förekom även att patienter med hjärtinfarkt inte uppvisade någon smärta. I en undersökning med 721 patienter hade nästan hälften, 47 procent, ingen bröstsmärta (3). Patienterna upplevde ofta gradvis isättande symtom som domningar i armar och orkeslöshet (37,38). De beskrev oförmåga att ta ett djupt andetag eller att tala, smärtor som strålar till tinningarna, huvudvärk och tandvärk, att de var svettiga och klibbiga, hade uppkörd mage med gaser och rapningar (37). Många uppfattade sina magbesvär som gallsymtom eller lindrig matförgiftning (34,37). Drygt två procent av patienter med hjärtinfarkt fick en felaktig diagnos och blev utskrivna från akutavdelningar. Dessa patienter hade andnöd som huvudsymtom (4). Som en informant i en kvalitativ studie utryckte det ibland finns just inget mönster att följa (36 s272). En stor andel av hjärtinfarktpatienterna uppfattade varningssymtom, så kallade prodromala symtom, innan infarktdebuten (22,23,43). I en svensk undersökning uppfattade 75 procent av 914 patienter varningssymtom i form av obehag eller smärta i bröstet. Därefter var ovanlig trötthet vanligast (43). Dessa symtom uppkom allt från dagar, veckor, månader och upp till år innan själva infarkten (23,32,34,38,43,44). Andra vanligt förekommande varningssymtom var sömnstörningar, andningsbesvär, yrsel, huvudvärk, smärtor i övre delen av ryggen och matsmältningsbesvär (22,23,44). Av de 914 svenska patienterna upplevde drygt hälften så svåra varningssymtom att de önskade söka läkarkontakt (43). En kvalitativ studie beskrev upplevelser som till exempel känslan av att inte få luft vid vanlig daglig aktivitet före hjärtinfarkten. En annan informant berättade om flera tillfälliga synbortfall någon gång per vecka i en månad före det akuta insjuknandet. Besvären försvann helt efter hjärtinfarkten (34). En 47-årig kvinna uppgav några veckor tidigare var jag inlagd på sjukhus, jag hade en dov smärta mellan skulderbladen, i ryggen, och jag hade varit mycket, mycket trött (34 s76). En kvinna beskrevs som haft obehag i bröstet under ett helt år samt smärtor i huvud, käke och tänder utan att tandläkare eller läkare kunnat finna någon orsak. Patienten hade dessutom flera riskfaktorer och vid sista läkarbesöket innan infarkten upptäcktes oregelbunden hjärtrytm. Patienten berättade han sa att allting såg bra ut, men om 5

du fortfarande har bröstsmärtor, kom tillbaka om sex veckor. Två veckor senare drabbades kvinnan av en hjärtinfarkt (44 s141-142). Patienter förväntade sig att hjärtinfarktsymtomen skulle förhålla sig så som det ofta visades på film, som en hastigt isättande, skarp, sammanpressande bröstsmärta (36,38,45). En beskrivning var Jag har alltid trott att hjärtinfarkt var en rejäl, skarp smärta som slår omkull en (36 s271). Vanligast var att smärtan initialt upplevdes som diffus och gradvis ökade i obehag. De med ökad risk för hjärtinfarkt bedömde sin personliga risk som orealistiskt låg, och förstod inte nyttan av ett snabbt agerande. Många tyckte dessutom att det var genant att behöva besvära larmcentralen i onödan (38,45). Patienterna genomgick en process av olika faser i beslutet att söka vård beroende på hur tecknen och symtomen stämde överens med deras uppfattning om hur hjärtinfarkt yttrar sig. Första fasen var att antingen uppmärksamma eller ignorera symtomen beroende på dess intensitet. Många ville helt enkelt inte tro att de drabbats av en hjärtinfarkt (36,45). En 53-årig man uttryckte kanske är det rädslan för döden, och man tänker, om jag erkänner att jag har en hjärtattack så erkänner jag kanske att jag är döende. Och jag vill inte erkänna det, så kanske om jag låtsas att det inte är en hjärtattack så förhoppningsvis försvinner den (45 s6). I den andra fasen jämförde patienterna med egna eller andras tidigare erfarenheter av olika åkommor och sjukdomar (36,45). Som en patient beskrev jag försökte att bestämma om det var hjärtat eller förkylning eller kanske låg jag fel (36 s272). Behovet av att rådgöra med någon annan person upplevdes också viktigt innan de kunde besluta sig för att söka vård (36,45). Likheter och olikheter i symtombild hos män och kvinnor Traditionell forskning som undersökt akut hjärtinfarkt har fokuserats på män. Detta har lett till en förståelse av hjärtinfarkt som är baserad på manliga upplevelser (37). I en svensk studie som omfattade ambulanstransporterade patienter i Göteborg var förutsägande tecken på akut hjärt-kärlsjukdom: manligt kön, tidigare kärlkramp och kallsvettighet (42). Det framkom att skillnader fanns mellan män och kvinnor när det gällde kännetecken och symtom vid akut hjärtinfarkt. Den mest framträdande skillnaden var att kvinnorna var äldre än männen när de drabbades (30,33,39,46). Bröstsmärtor var det vanligaste symtomet vid akut hjärtinfarkt hos både män och kvinnor (22,30-33). Däremot uppvisade fler män än kvinnor akuta bröstsmärtor (3,23,39). Männen kände framförallt bröstsmärta och bröstförnimmelser samt smärta som strålade ut i ena eller båda armarna (30,32,37,39). Svettningar var också vanligare hos män (33,37,39). Kvinnor uppvisade oftare atypiska symtom, de kände smärtor från nacke och rygg samt hade mer andnöd och lägre syresättning än männen (22,23,30,32-35,37,39,40,46,47). Kvinnorna uppfattade sina andningsbesvär som en oförmåga att fylla lungorna vid inandning, speciellt vid aktivitet. Männen var däremot mer tungandade både vid in- och utandning (37). Kvinnor upplevde ofta trötthet som ett viktigt symtom, en annorlunda, ovanlig trötthet samt svaghet och orkeslöshet (22,23,34,37). En amerikansk studie påvisade ingen skillnad mellan män och kvinnor vid andnöd eller trötthet. Däremot visade det sig att kvinnor rapporterade fler symtom än män (30). Kvinnor hade dessutom mer besvär från mag-tarmkanalen vilket kom till uttryck som illamående och kräkningar (22,23,30,32-34,37). Annorlunda symtom hos kvinnor som framkom var huvudvärk och värk i tänderna vilken skilde sig mot vanlig tandvärk. Männen kände stickningar och smärtor i käkar och nacke 6

(37,39,44). I en undersökning beskrev en kvinna sin akuta smärta som smärtan blev gradvis värre, jag kände som om det var en elefant som stod på mitt bröst och det strålade genom min högra axel, gick upp på båda sidor i nacken och in i mitt öra (44 s142). Patienter med diabetes rapporterade oftare atypiska symtom vid hjärtinfarkt. De uppvisade mindre smärta men kände oftare andnöd, illamående, svaghet och hosta. Kvinnor med diabetes representerade en högriskgrupp för att få en smärtfri infarkt (39). Framförallt yngre kvinnor med diabetes uppvisade andnöd. Detta framkom i en amerikansk studie som även visade att diabetespatienter väntade längre med att söka vård (33). Varningssymtom var vanligare hos kvinnor än män (43). I en alldeles färsk amerikansk studie med 515 kvinnor uppvisade 95 procent varningssymtom. Vanligaste förvarningen var extrem trötthet, vilket rapporterades av 70 procent av de kvinnor som sedan drabbades av hjärtinfarkt. Nästan hälften hade sömnsvårigheter, var fjärde hade problem med matsmältningen medan en tredjedel kände sig oroliga och ängsliga. Mindre än en tredjedel rapporterade smärta eller obehag över bröstet (23). En kvalitativ undersökning från år 2000 visade också att över 90 procent av kvinnorna upplevde varningssymtom, en kvinna beskrev sin onormala trötthet som att det var som om någon dragit ur allt ur mig (44 s141). Det framkom att bland de kvinnor som sökt sjukvård för varningssymtom som trötthet och andnöd hade flertalet blivit behandlade med antidepressiva eller ångestdämpande mediciner (22). Det fanns också skillnader i hur män och kvinnor uttryckte sina besvär. Kvinnor uttryckte sig verbalt med mer sinnesrörelse och med mer känsloladdade ord såsom plågsam, skrämmande och outhärdlig än vad män gjorde. Män associerade sina smärtor som ett bälte medan kvinnor associerade dem som ett städ (47). En kvinna beskrev sina smärtor i armen som smärtan var i höger arm, det kändes från handleden, insidan av armen, hela vägen upp till axeln och det kändes som miljoner av små gummiband som var virade runt armen och jag ville få bort dem (34 s79). Kvinnor beskrev ofta hjärtinfarkt som ett manligt problem vilket gjorde att de underskattade sin egen personliga risk (38). Skillnaden mellan män och kvinnor gällde även vid behandlingen av hjärtinfarkt. Det framkom att kvinnor många gånger blev underbehandlade, de fick mer sällan än män till exempel angiografi och trombolys. De tenderade även att mer sällan få percutan transluminal coronar angioplastik (PTCA) och by-pass kirurgi (32). Flera författare har gjort gällande att sjuksköterskor måste få ökad medvetenheten för att kunna förutse de olika atypiska symtom och varningssymtom som kvinnor kan uppvisa vid hjärtinfarkt. De framhöll även att sjuksköterskan bör ha i åtanke att kvinnor inte alltid har bröstsmärtor initialt, utan kan ha mer vaga besvär än män. Sjuksköterskans uppgift ansågs vara att informera kvinnliga patienter så att de kan känna igen symtom och förstå betydelsen av att snabbt komma under behandling (22,23,32,34,44). Likheter och olikheter i symtombild hos äldre och yngre Äldre drabbades oftare av akut hjärt- kärlsjukdom än yngre (29). Jämförelser av symtombild hos äldre och yngre har gjorts i flera studier (35,39-41). Det framkom att yngre (under 70 år) rapporterade bröstsmärtor, smärtor i armar och nacke oftare än äldre (70 år och däröver), de äldre upplevde dock andnöd oftare än yngre (39-41). Risken att få hjärtinfarkt utan bröstsmärtor ökade med åldern (3). 7

Däremot ökade presentationen av atypiska symtom hos män med åldern men inte hos kvinnor (35). Hur patienter uttryckte sina besvär skiljde sig också mellan äldre och yngre, äldre använde oftare ord som kvävande och skrämmande än yngre (47). Det framkom att åldern inte påverkade förekomst av varningssymtom (43). Likheter och olikheter i symtombild hos olika etniska grupper Amerikansk forskning har visat att sociokulturella faktorer inverkade på symtomupplevelser (3,31). I en studie var bröstsmärtor lika mellan vita och färgade patienter men mer än dubbelt så många färgade hade andnöd och trötthet än vita, däremot uppvisade fler vita smärta i skuldror, nacke och käke (31). En annan studie visade att färgade, och särskilt latinamerikaner hade lägre risk att få en hjärtinfarkt utan bröstsmärta och i en tredje studie visades ingen signifikant skillnad mellan grupperna, symtomen var likvärdiga (3,38). Undersökningar av diagnoser på 10 olika sjukhus med 10689 patienter visade att de patienter som tenderade att feldiagnostiseras var kvinnor, färgade eller av annan etnisk härkomst (4). Sjuksköterskans roll vid prevention av akut hjärtinfarkt I flera artiklar angav slutsatsen att sjuksköterskor måste ha kunskap för att förutse de olika symtombilder som kan uppvisas vid hjärtinfarkt. De framhöll även att sjuksköterskan bör ha i åtanke att bröstsmärta inte alltid är det initiala symtomet (22,32,35,37,39,44). Sjuksköterskans roll ansågs vara att informera patienter så att de kan känna igen symtom och förstå betydelsen av att snabbt komma under behandling. Forskningsresultat visade även på vikten av information till allmänheten och till anhöriga om den annorlunda symtombilden hos olika patientgrupper (31-33,35-38,45,47). Dessutom att information bör ges om riskfaktorernas betydelse och hur värdefullt det är med en förändrad livsstil, för att minska riskerna för hjärtinfarkt (32,38,39). Målet för sjuksköterskan ansågs vara att förebygga akut hjärtinfarkt (32,43). Svensk forskning visade att larmcentralens operatörer enbart klassade 76 procent som prioritet 1 hos patienter med slutdiagnos akut hjärtinfarkt och ambulanspersonalen uppfattade ännu färre som prioritet 1 (42). Intervjuer med 60 sjuksköterskor och 18 läkare visade att 91,7 procent respektive 100 procent hade erfarenhet av atypisk presentation vid akut hjärtinfarkt men i båda grupperna var de flesta inte extra uppmärksamma på annorlunda tecken hos kvinnor eller i olika åldersgrupper (35). Diskussion Metoddiskussion Avsikten med litteraturstudien var att beskriva den varierande symtombild som olika patientgrupper kan uppvisa vid en hjärtinfarkt. Artikelsökningen gjordes i flera databaser och åtskilliga abstract genomlästes. CINAHL visade sig ge flest relevanta artiklar som motsvarade syftet. I övriga databaser var många artiklar alltför medicinskt inriktade eller review artiklar. 8

Det fanns mycket material i detta ämne och intentionen var att ta del av så aktuell forskning som möjligt. Mycket av den senaste forskningen kom från USA men för att få ett representativt urval var målet att finna även svensk forskning. Därför söktes manuellt i referenslistor i litteratur och artiklar. Bättre tidsmarginaler hade kunnat ge ytterligare fokusering på enskilda bitar inom ämnet. Under arbetets gång har nya artiklar hittats via granskning av referenslistor. I aktuell media, hittades en tidningsartikel om en nypublicerad amerikansk studie som via den amerikanska tidskriften kunde beställas. Av 39 bearbetade artiklar valdes 23 stycken ut vilka bäst motsvarade syftet, detta gav resultatet trovärdighet. De kvantitativa artiklarnas resultat var ibland motsägelsefulla vilket försvårade sammanställningen något. Vissa svårigheter uppkom även vid presentationen av de kvalitativa artiklarna eftersom resultaten beskrev upplevelser med citat och utsagor. De engelska artiklarna upplevdes ibland svårtolkade och innebörden svår att få fram. I vissa artiklar som jämförde åldersgrupper fanns ingen definition var gränsen gick mellan äldre och yngre, vilket kan innebära en svaghet i resultatet. Syftet med litteraturstudien har uppnåtts. Resultatdiskussion I litteraturstudien har framkommit hur skiftande symtombilden kan vara hos olika patientgrupper vid akut hjärtinfarkt och att det till och med kan förekomma total symtomfrihet. Trots detta är det fortfarande bröstsmärta som kvarstår som huvudsymtom vid hjärtinfarkt hos de flesta som drabbas (2,7,22,30-34). Beskrivningar och upplevelser av denna bröstsmärta är mångfacetterad och kan innebära allt från ett lätt obehag till skarp knivhuggssmärta. Vid sammanställningen visade det sig att gränsdragningen mellan typiska och atypiska symtom var vag och oklar i resultatartiklarna men detta har föga betydelse i det kliniska arbetet. Förekomst och variation av atypiska symtom var omfattande, vilket framgick av de vetenskapliga artiklarna (3,4,22,23,30-32,34-39,41,43-45,47), detta har inte helt klart tydliggjorts i den medicinska kurslitteraturen (7). Trötthet, mag-tarm besvär, muskelvärk är exempel på symtom som lätt kan sättas i samband med andra sjukdomar. Till följd av den atypiska symtombilden kan patienter få en felaktig diagnos på akutmottagningarna. Svenska socialstyrelsen har gjort uppskattningen att 5-10 procent av patienterna sänds hem som haft eller kort senare utvecklar en hjärtinfarkt (2). I en amerikansk studie framkom att två procent av patienterna som hade hjärtinfarkt skickades hem från akutavdelningar av misstag (4). Två procent kan tyckas vara ett fåtal men eftersom hjärt-kärlsjukdom är västvärldens största folksjukdom blir två procent många patienter i antal. Det innebär att ett stort antal människor mister livet och ett stort antal människor mister sina anhöriga. Varningssymtom förekommer hos en stor andel av hjärtinfarktpatienterna och kan uppträda relativt lång tid innan den akuta infarkten (7,22,23,32,34,38,43,44). Varningssymtomens existens och tidiga uppkomst var för författarna okänd före litteraturstudiens början. Förmodligen är det också okänt för många andra, både hos allmänheten och inom professionen. Eftersom varningssymtom uppträder i god tid före själva infarkten och det i resultatet framgick att många patienter uppfattade besvären så svåra att de önskade söka läkarkontakt, finns det tillfälle att tidigt upptäcka en begynnande hjärtinfarkt. Sjuksköterskan har här en viktig roll eftersom det oftast är en sjuksköterska som patienten först kommer i kontakt med via telefonrådgivning, på vårdcentralen eller till exempel i hemsjukvården. En tidig upptäckt och diagnostisering kan leda till snabb behandling som i bästa fall kan förhindra en hjärtinfarkt eller om inte annat minimera skadan och på så sätt öka överlevnaden och förbättra livskvaliteten (32,34,44). 9

Traditionell forskning på hjärtinfarkt har baserats på män (37). Därför ser den klassiska symtombilden ut som hos yngre män som drabbas, det vill säga, centrala bröstsmärtor som strålar ut i ena armen. Vid artikelsökningen visade det sig att aktuell forskning numera fokuserar mer på könsskillnader i symtombilden vid hjärtinfarkt. Även ny litteratur framhåller olikheterna mellan män och kvinnor, både de fysiska skillnaderna och symtomskillnader (10,20). I resultatredovisningen framkom att kvinnor oftare hade atypiska symtom och de uppvisade inte bröstsmärta lika ofta som män (3,23,32,35,39). De upplevde mer trötthet och besvär från mag-tarmkanalen (22,23,30,32-34,37). Dessa mer diffusa variationer av symtom ger inte någon klassisk bild av hjärtinfarkt hos kvinnor vilket är ett observandum. I tidningen Vårdfacket med tema: kvinnohälsa, tas det upp om svårigheterna att tolka kvinnors symtom på hjärtinfarkt och att kvinnor får fel diagnos i mycket högre grad än män (48). Ett nyligen presenterat ansvarfall visar detta då en 74-årig kvinnas hjärtinfarkt inte upptäcktes utan bedömdes som mag-tarminfektion. När misstaget upptäcktes var det för sent och kvinnan avled av infarkten (49). Detta visar på vikten av att sjuksköterskan är medveten om den annorlunda symtombild som kan förekomma hos kvinnor vid akut hjärtinfarkt. Dessutom behöver sjuksköterskan upplysa kvinnor om att mindre typiska symtom kan vara tecken på hjärtinfarkt (22,23,32,34,44). Det kan göra att kvinnor blir mer medvetna om diffusa symtom, tar dessa på allvar, och förstår vikten av att söka vård i tid. Det är en riskfaktor för hjärtinfarkt att vara av manligt kön (2,42). Den mest typiske hjärtinfarktpatienten är en man med bröstsmärtor som kallsvettas (42). Kvinnorna uppnår samma risk efter klimakteriet när östrogenhalterna sjunker. Sjuksköterskan måste ha i åtanke att även en medelålders kvinna med ovanlig trötthet och diffusa buksmärtor kan vara en potentiell hjärtinfarktpatient. Att kvinnor insjuknar cirka 10 år senare har tillskrivits östrogenets skyddande effekt (1,2,9,10,11). Studie gjord på premenopausala kvinnor visade att östrogenhalten i blodet har betydelse vid insjuknande i hjärtinfarkt (12). Östrogenets betydelse för kvinnor bör tas med i bedömningen av symtombild vid misstänkt hjärtinfarkt. Det finns även skillnader mellan män och kvinnor i sättet att uttrycka sig. I resultatet framkom att kvinnor uttryckte sig verbalt på ett annorlunda sätt än män när de beskrev sina besvär och sin smärta (47). De rapporterade även ett större antal symtom (30). Manlig och kvinnlig kommunikation skiljer sig åt i språkstil. Män använder oftare ett opersonligt, faktainriktat och rationellt språk medan kvinnors språk är mer personligt, rikt på känslor och bilder (27). Har män verkligen färre symtom än kvinnor eller beror det på att de uttrycker sig på ett sparsammare sätt? Människors olika sätt att förmedla sig är viktigt för sjuksköterskan att ha i åtanke och ta hänsyn till i mötet med patienten. En amerikansk studie, publicerad i november 2003, visade att de flesta kvinnorna upplevde någon form av tidiga varningssymtom som till exempel trötthet, matsmältningsbesvär, oro och ångest (23). En annan studie visade att en del kvinnor som sökt vård för denna typ av symtom hade fått behandling med antidepressiva eller ångestdämpande läkemedel (22). Patel som gjort en litteraturstudie på symtom vid hjärtinfarkt och instabil angina säger Det är mycket vanligt att kvinnor får en felaktig diagnos på grund av att de inte tycks ha de typiska symtomen och alltför ofta avfärdas deras besvär som psykisk sjukdom (48 s8). I mötet med patienten är det viktigt att inte enbart fokusera på enskilda symtom utan se helheten och både väva in symtombild samt bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer. En viktig riskfaktor att uppmärksamma är kvinnors utsatthet och ökad sårbarhet för stress. Män påverkas mer av den arbetsrelaterade stressen medan kvinnor utöver stress i arbetslivet även upplever en betydande stress i familjelivet (18,19). 10

Diabetes ökar risken att drabbas av hjärtinfarkt samt ökar dödligheten i hjärtinfarkt mångfaldigt (15,16). I litteraturen skrivs mycket om diabetes som riskfaktor och orsaker till att diabetiker kan uppfatta symtom på hjärtinfarkt annorlunda (14). De fåtal resultatartiklar som studerat symtom hos diabetiker konfirmerade att diabetiker uppvisade mindre smärta och oftare atypiska symtom (33,39). Diabetes hämmar östrogenets skyddande effekt hos yngre kvinnor (14). Samtidigt är kvinnliga diabetiker en högriskgrupp för att få en smärtfri hjärtinfarkt (39). Detta bör både kvinnor och sjukvårdspersonal vara medvetna om. Kvinnor blev oftare än män underbehandlade vid hjärtinfarkt (32). Orsakerna till detta kan vara många. En möjlig förklaring kan vara att kvinnor är äldre när de drabbas och att de då uppvisar en annorlunda symtombild eller ett svårtolkat EKG (20). Om detta är förklaringen visar det på stora brister i vården och att patienter inte behandlas på lika villkor. Äldre tillhör också den grupp som uppvisar en annorlunda symtombild med fler atypiska symtom och större risk att få hjärtinfarkt utan bröstsmärtor (2,3,7,35). Det framkom i en studie att äldre män fick vänta längst från ankomst till akutmottagning till ett fullt omhändertagande av sjuksköterska (35). Förklaringen till detta kan vara att äldre uttrycker sina symtom annorlunda än yngre (47) eller inte vill vara till besvär i onödan (38,45). Sjuksköterskan måste vara uppmärksam på denna patientgrupp. I kommunikationen med äldre krävs en förståelse av sjuksköterskan, som att fråga om symtom, ge extra tid och att lyssna aktivt. Sverige är idag ett mångkulturellt samhälle. Det innebär att sjuksköterskan bör ha kännedom om de skillnader som kan förekomma i symtombild vid hjärtinfarkt mellan olika etniska grupper (3,31,38). Att en stor studie med 10689 patienter visade att de grupper som mest tenderar att feldiagnostiseras var kvinnor, färgade eller av annan etnisk tillhörighet är anmärkningsvärt (4). Frågan är om det är symtombilden som ger detta resultat eller sjukvårdspersonalens brist på förståelse av andra kulturer och försvårad kommunikation till följd av språksvårigheter. I kontakt med patient där tolk är en förutsättning bör sjuksköterskan vara uppmärksam på den icke-verbala kommunikationen hos patienten. De patienter som löper större risk att uppvisa atypiska symtom vid en hjärtinfarkt bör informeras om den annorlunda symtombild som kan uppträda hos olika patientgrupper, även allmänheten behöver information om detta (23,31-33,35,37-39,43,45,47). Med denna förståelse kan fördröjningtiden mellan symtom och behandlingsstart minskas och på så sätt förhindra en hjärtinfarkt eller begränsa utbredningen av skadan (11). En av sjuksköterskans arbetsuppgifter är att ge information och dessutom är sjuksköterskan en nyckelfigur i kedjan av personer som är avgörande för tiden mellan symtom och behandlingsstart. Det är oftast en sjuksköterska som patienterna först kommer i kontakt med exempelvis vid sjukvårdupplysning, på vårdcentralen, i ambulansen, på akutmottagningen och på vårdavdelningen. Även i privatlivet möter sjuksköterskan människor som är i behov av råd och hjälp. I omhändertagandet av patienter med hjärt- kärlsjukdomar är kommunikationen ett viktig redskap i bedömningen. Sjuksköterskan bör lyssna aktivt och vara uppmärksam på patientens uttryck och förhållningssätt till sina symtom (27,28). Patienten är präglad av sina aktuella upplevelser, tidigare erfarenheter och förväntningar när de beskriver sina symtom och i sitt beslut att söka vård (28,36,38,45). I studierna framkom att många patienter negligerade sina 11

symtom eller identifierade symtomen som någon mindre allvarlig åkomma, de ville inte tro att det kunde vara en hjärtinfarkt (36,45). Vissa reagerar med förnekelse, andra försöker bortförklara sina symtom och en del vill inte besvära i onödan (38,45). Sjuksköterskan måste förstå patientens upplevelse av sjukdomen och hur människor reagerar på en livshotande sjukdom för ett korrekt omhändertagande. Dessutom krävs goda kunskaper och medvetenhet om de olika symtom som kan förekomma vid en hjärtinfarkt och hur varierande sjukdomsbilden kan vara i olika patientgrupper (22,32,35,37,39,44). Synliga och osynliga riskfaktorer måste vägas in. Det är viktigt att erhålla information om ärftlighet och tidigare sjukdomar som till exempel diabetes (9,10,15,16). Rökning, övervikt och höga blodfettshalter är också värdefull information i bedömningen (7,8). Patientens livsstil såsom aktivitet, arbetsstress och familjestress är tillika viktiga faktorer att relatera till i uppgiften att skapa en helhetsbild (9,11,19). En grundfilosofi hos sjuksköterskan ska vara den holistiska människosynen, att se helheten hos den enskilda patienten (28). Riskfaktorer, typisk eller atypisk symtombild, olika sätt att uttrycka sig och reaktionssätt, allt måste vävas samman och tas hänsyn till vid omhändertagandet av en patient där hjärtinfarkt kan misstänkas. För att uppnå denna helhetssyn krävs tyst kunskap som intuition, empatisk förnimmelse och klinisk blick som aktiverar fackkunskapen och leder till ett omsorgsfullt omhändertagande (26). Vikten av att ha god kunskap och kännedom om olikheter i symtombild hos olika patientgrupper vid hjärtinfarkt speglas i detta patientcitat: jag tror att jag kanske har haft hjärtproblem en längre tid. Du vet, kärlkramp eller något. Och indikationer som inte läkarna uppfattade därför att de inte var typiska du vet, smärta i bröstet (44 s144). Konklusion Symtombilden vid hjärtinfarkt kan vara skiftande hos olika patientgrupper. Framför allt kan kvinnor, äldre och diabetiker uppvisa en annorlunda symtombild med mer atypiska symtom. Män upplevde framförallt bröstsmärta, smärtutstrålning till armar och svettning. Kvinnor uppvisade inte bröstsmärta i samma utsträckning utan istället andnöd, rygg- och nacksmärtor, besvär från mag-tarmkanalen, trötthet och orkeslöshet. En stor andel av hjärtinfarktpatienterna uppfattar varningsymtom en tid innan den akuta infarkten. Det kan innebära till exempel extrem trötthet, andnöd och sömnstörningar. Många faktorer spelar in i patienternas beslut att söka vård, tidigare erfarenheter, hur de uppfattar symtombilden och reaktionssättet. Sjuksköterskor måste ha god kunskap och kännedom om olikheter i symtombild hos olika patientgrupper vid akut hjärtinfarkt. De bör vara lyhörda i mötet och ha en klinisk blick samt förstå vikten av god framförhållning och beredskap för ett adekvat omhändertagande. Implikation I framtiden bör sjuksköterskestuderande och sjuksköterskor få god kunskap om den atypiska symtombild och de varningssymtom som kan förekomma vid hjärtinfarkt. Information bör även ges till allmänheten och speciellt till de grupper som löper störst risk att uppvisa en annorlunda symtombild vid hjärtinfarkt. Det är framförallt kvinnor, äldre och diabetiker som behöver bli medvetna om den atypiska symtombilden som kan förekomma och vikten av att söka vård på ett tidigt stadium. Mer forskning i ämnet behövs sett ur ett sjuksköterskeperspektiv, eftersom det oftast är en sjuksköterska som först kommer i kontakt med patienten och gör en bedömning. 12

Referenser 1. Persson S. Kardiologi - hjärtsjukdomar hos vuxna. Fjärde upplagan. Lund: Studentlitteratur; 1998. 2. http://www.sos.se/mars/sta014/sta014.htm. 2003-10-16. 3. Gupta M, Tabas J A, Kohn M A. Presenting complaint among patients with myocardial infarction who present to an urban, public hospital emergency department. Ann Emerg Med 2002;40(2):180-186. 4. Pope H J, Aufderheide T P, Ruthhazer R, Woolard R H, Feldman J A, Beshansky J R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000;342(16):1163-1170. 5. Nationalencyclopedin Multimedia 2000 plus. Höganäs: Bokförlaget Bra Böcker AB; 2000. 6. Nilsson I, Peterson H-I. Medicinens idéhistoria. Stockholm: SNS Förlag; 1998. 7. Ericson E, Ericson T. Medicinska sjukdomar. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur; 2002. 8. Haugland T, Hansen I, Areklett E. Omvårdnad vid hjärtsjukdom. Almås H, (red). Klinisk omvårdnad del 1. Stockholm: Liber AB; 2002. s. 410-445. 9. Perski A. Det stressade hjärtat. Stockholm: Brombergs Bokförlag; 1999. 10. Schenck-Gustafsson K, (red). Kvinnohjärta. Lund: Studentlitteratur; 2003. 11. Billing E, (red). Psykosociala perspektiv på kranskärlssjukdom. Lund: Studentlitteratur; 2000. 12. Hamelin B A, Méthot J, Arsenault M, Pilote S, Poirier P, Plante S, et al. Influence of the menstrual cycle on the timing of acute coronary events in premenopausal women. American J Med 2003;114(7):599-602. 13. Engström G, Berglund G, Göranssson M, Hansen O, Hedblad B, Merlo J, et al. Distibution and determinants of ischaemic heart disease in an urban population. A study from the myocardial infarction register in Malmö, Sweden. J Intern Med 2000;247:588-596. 14. Brismar K. Diabetes och hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor. I Schenk-Gustafsson K, (red). Kvinnohjärtan. Lund: Studentlitteratur; 2003. s. 91-104. 15. Lundberg B, Stegmayr B, Asplund K, Eliasson M, Huhtasaari F. Diabetes as a risk factor for myocardial infarction: population and gender perspectives. J Intern Med 1997;241:485-492.

16. Tavani A, Bertuzzi M, Gallus S, Negri E, La Vecchia C. Diabetes mellitus as a contributor to the risk of acute myocardial infarction. J Clin Epidemiol 2002;55;1082-1087. 17. Witherell H L, Smith K L, Friedman G D, Ley C, Thom D H, Orentrech N, et al. C- reactive Protein, Helicobacter pylori, Chlamydia pneumoniae, Cytomegalovirus and risk for Myocardial Infarction. Ann Epidemiol 2003;13(3):170-177. 18. Wamala S P. Stora sociala skillnader bakom kvinnors risk för kranskärlssjukdom. Läkartidningen 2001;98(3):177-181. 19. Orth-Gomér K, Wamala S P, Horsten M, Schenck-Gustafsson K, Schneiderman N, Mittleman M A. Marital Stress Worsens Prognosis in Women With Coronary Heart Disease. JAMA 2000;284(23):3008-3014. 20. http://www.hjart-lungfonden.se/sjukdomar/default.asp?id=13&curpage=1. 2003-10- 18. 21. Läkemedelsboken 1999/2000. Stockholm: Apoteket AB; 1999. 22. McSweeney J C, Cody M, Crane P B. Do You Know them When You See Them? Women s Prodromal and Acute Symtptoms of Myocardial infarction. J Cardiavasc Nurs 2001;15(3):26-38. 23. McSweeney J C, Cody M, O Sullivan P, Elberson K, Moser D K, Garvin B J. Women s Early Warning Symptoms of Acute Myocardian Infarction. Circulation 2003;108:2619-2623. 24. Meischke H, Yasui Y, Kuniyuki A, Bowen D J, Andersen R, Urban N. How women label and respond to symptoms of acute myocardial infarction: Response to hypothetical symptom scenarios. Heart Lung 1999;28(4):261-269. 25. Johnson Zerwic J. Symptoms of acute myocardial infarction: Expectations of a community sample. Heart Lung 1998;27(2):75-81. 26. Kristoffersen N J, (red). Omvårdnadskunskap. I Allmän omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB; 1998. s. 275-332. 27. Nilsson B, Waldemarsson A-K. Kommunikation, samspel mellan människor. Lund: Studentlitteratur; 1994. 28. Hansen I. Kommunikation. I Kristoffersen N J, (red). Allmän omvårdnad 2. Stockholm: Liber AB; 1997. s. 61-105. 29. Milner K A, Funk M, Arnold A, Vaccarino V. Typical symptoms are predictive of acute coronary syndromes in women. Am Heart J 2002;143:283-288. 30. Milner K A, Funk M, Richards S, Mull Wilmes R, Vaccarino V, Krumholz H. Gender Differences in Symptom Presentation With Coronary Heart Disease. Am J Cardiol 1999;84:369-399.

31. Lee H, Bahler R, Chung C, Alonzo A, Zeller R A. Prehospital Delay With Myocardial Infarction: The Interactive Effect of Clinical Symptoms and Race. Appl Nurs Res 2000;13(3):125-133. 32. Penque S, Halm M, Smith M, Deutsch J, Van Roekel M, McLaughlin L, et al. Women and Coronary Disease: Relationship Between Descriptors of Signs and Symptoms and Diagnostic and Treatment Course. Am J Crit Care 1998;7(3): 175-182. 33. Meischke H, Larsen M P, Eisenberg M S. Gender Differences in Reported Symtptoms for Acute Myocardial Infarction: Impact on Prehospital Delay Time Interval. Am J Emerg Med 1998;16(4):363-366. 34. McSweeney J C. Women s Narratives: Evolving Symptoms of Myocardial Infarction. J Women Aging 1998;10(2):67-83. 35. Then K L, Rankin J A, Fofonoff D A. Atypical presentation of acute myocardial infarction in 3 age groups. Heart Lung 2001;30(4):285-293. 36. Scherck K A. Recognizing a Heart Attack: The Process of Determining Illness. Am J Crit Care 1997;6(4):267-273. 37. Zuzelo P R. Gender and Acute Myocardial Infarction Symptoms. MEDSURG Nurs 2002;11(3):126-136. 38. Finnegan J R, Meischke H, Zapka J G, Leviton L, Meshack A, Benjamin-Garner R, et al. Patient Delay in Seeking Care for Heart Attack Symptoms: Findings from Focus Groups Conducted in Five U.S. Regions. Prev Med 2000;31:205-213. 39. Culic V, Eterovic D, Miric D, Silic N. Symptom presentation of acute myocardial infarction: Influence of sex, age, and risk factors. Am Heart J 2002;144(6):1012-1017. 40. Everts B, Karlson B W, Währborg P, Hedner T, Herlitz J. Localization of pain in suspected acute myocardial infarction in relation to final diagnosis, age and sex, and site and type of infarction. Heart Lung 1996;25(6):430-437. 41. Milner K A, Funk M, Richards S, Vaccarino V, Krumholz H M. Symptom Predictors of Acute Coronary syndromes in Younger and Older Patients. Nurs Res 2001;50(4):233-241. 42. Herlitz J, Starke M, Hansson E, Ringvall E, Karlson B W, Waagstein L. Early Identification of Patients With an Acute Coronary syndrome as Assessed by Dispatchers and the Ambulance Crew. Am J Emerg Med 2002;20(3):196-201. 43. Hofgren C, Karlson B W, Herlitz J. Prodromal symptoms in subsets of patients hospitalized for suspected acute myocardial infarction. Heart Lund 1995;24(1):3-10.

44. McSweeney J C, Crane P B. Challenging the Rules: Women s Prodromal and Acute Symptoms of Myocardial Infarction. Res Nurs Health 2000;23:135-146. 45. Pattenden J, Watt I, Lewin R J P, Stanford N. Decision making processes in people with symptoms of acute myocardial infarction: Qualitative study. BMJ 2002;324(7344):1006-1009. 46. Herlitz J, Starke M, Hansson E, Ringvall E, Karlson B W, Waagstein L. Characteristics and outcome among women and men transported by ambulance due to symptoms arousing suspicion of acute coronary syndrome. Med Sci Monit 2002;8(4):251-256. 47. Albarran J W, Durham B, Chappel G, Dwight J, Gowers J. Are manual gestures, verbal descriptors and pain radiation as reported by patients reliable indicator of myocardial infarction? Preliminary findings and implications. Intensive Crit Care Nurs 2000;16:98-110. 48. Mirsch H. Svårare tolka kvinnors symtom på hjärtinfarkt. Vårdfacket 2003;27(11):8. 49. Vinterkräksjuka var hjärtinfarkt. Vårdfacket 2003;27(11):44.

Artikelöversikt Ref. nr. Författare Titel Syfte Metod Slutsats Publ. år Urval Land 3 Gupta M Presenting complaint among att fastställa antalet patienter Kvantitativ Resultatet visar att patienter med akut hjärtinfarkt ofta kommer Tabas A patients with myocardial som inte uppvisade några primära n=721 till akutavdelningen utan primära initiala bröstsmärtor och att 2002 Kohn M A infarction who present to an bröstsmärtor när de blev inlagda frekvensen av patienter utan bröstsmärtor på detta sjukhus är USA urban, public hospital med akut hjärtinfarkt och att lika högt eller högre än vad som generellt rapporterats hos emergency department. identifiera faktorer som samrörde populationen som uppsöker akutavdelningar. med den ökade risk det innebär att inte uppvisa bröstsmärtor. 4 Pope J H Missed Diagnoses of Acute att studera omfattningen av, Kvantitativ Andelen patienter som kommer till akuten med hjärtinfarkt eller Aufderheide T P Cardiac Ischemia in the relaterande faktorer och kliniska n=10689 instabil angina och inte läggs in är låg men det är förenat med 2000 Ruthazer R Emergency Department. följder av misstagen att inte lägga ökad dödlighet. Misstagen att inte lägga in patienterna är relaterat USA Woolard R H in patienter med akut hjärtischemi. till etnisk tillhörighet, kön och avsaknad av typiska tecken på Feldman J A hjärtischemi. Beshansky J R et al. 22 McSweeney J C Do You Know Them When att beskriva kvinnors totala Kvalitativ Läkare behöver utveckla en medvetenhet om och mer omfattande Cody M You See Them? Women's omfattning av varningssymtom n=76 metoder vid behandling av kvinnor med risk för 2001 Crane P B Prodromal and Acute och akuta symtom vid hjärtinfarkt hjärt-kärlsjukdom. USA Symptoms of Myocardial och undersöka förhållandet mellan Infarction. ålder, etnisk tillhörighet, andra sjukdomar och symtompresentation 23 McSweeney J C Women's Early Warning att beskriva kvinnors varnings- Kvantitativ De flesta kvinnor har varningssymtom före akut hjärtinfarkt. Cody M Symptomps of Acute symtom och hjärtinfarktssymtom. n=515 Det förblir okänt ifall varningssymtom förebådar om framtida 2003 O'Sullivan P Myocardial Infarction. sjukdomsfall. USA Elberson K Moser D K Garvin B J 29 Millner K A Typical symptoms are att utvärdera, på ett uppföljande Kvantitativ Typiska symtom är det starkast förutsägande tecknet för akut Funk M predictive of acute coronary sätt, betydelsen av att jämföra n=246 hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor och de är lika viktiga hos kvinnor 2002 Arnold A syndromes in women. typiska och atypiska symtom som kvinnor som hos män. USA Vaccarino V förutsägande tecken på akut n=276 män Hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor och män.