HJÄRTINFARKT UR ETT KVINNOPERSPEKTIV

Transkript

1 Hälsa och samhälle HJÄRTINFARKT UR ETT KVINNOPERSPEKTIV EN LITTERATURSTUDIE DEHLIN MARIE OHRBERG CHARLOTTE Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Juni 2006 e-post: postmaster@hs.mah.se

2 HJÄRTINFARKT UR ETT KVINNOPERSPEKTIV EN LITTERATURSTUDIE DEHLIN MARIE OHRBERG CHARLOTTE Dehlin, M & Ohrberg, C. Hjärtinfarkt ur ett kvinnoperspektiv. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad, 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Innan kvinnan drabbas av hjärtinfarkt försöker hennes kropp göra henne medveten om detta i form av ett antal olika varningstecken, så kallade symtom. För kvinnor som passerat 55 års ålder är hjärtinfarkt den vanligaste dödsorsaken. Syftet med denna litteraturstudie är att belysa kvinnors symtom vid hjärtinfarkt. Eftersom vissa symtom uppenbarar sig en längre tid innan en hjärtinfarkt är etablerad vill vi lyfta fram både prodromala och akuta symtom. Metoden var en systematisk litteraturstudie där vi granskat tolv kvantitativa/kvalitativa artiklar med avseende på vetenskaplighet och kvalitet. Resultat: Denna studie redogör för sex underteman som alla bidrar till att lyfta fram kvinnors symtom på varierande sätt. De är bröstsmärta, atypiska symtom, kvinnors upplevelser i det akuta skedet, prodromala symtom, kvinnans attityd och kunskap samt vårdpersonalens igenkänning av kvinnans symtom. Slutsats: Kvinnans varierande och individuella symtombild vid hjärtinfarkt måste lyftas fram. Nyckelord: akuta symtom, genusskillnader, hjärtinfarkt, kvinnor, prodromala symtom. 2

3 MYOCARDIAL INFARCTION - THE GENDER PERSPECTIVE A LITERATURE REVIEW DEHLIN MARIE OHRBERG CHARLOTTE Dehlin, M & Ohrberg, C. Myocardial infarction - The gender perspective. A literature review. Degree project in nursing, 10 Credit Points. Malmö University, Health and Society, Department of Nursing, Before a woman is hit by a myocardial infarction, her body tries to make her aware of this with a number of different warnings signals, symptoms. For women older than 55 years myocardial infarction is the number one killer. The aim of this study is to illustrate women s symptoms of myocardial infarction. As certain symptoms appear in advance to the myocardial infarction, it is important to pay attention to the prodromals and acute symptoms. The method used was a systematic literature review where twelve quantitative/qualitative scientific studies were reviewed and scrutinized. The result can be summed up in six sub themes that contribute to highlight women s symptoms in different ways. They are: chest pain, atypical symptoms, women s symptoms, women s perception in the acute phase, prodromals, women s attitude and knowledge and nursing staff recognitions of women s symptoms. One important conclusion is that the varying and individual picture of the symptoms preceding women s myocardial infarction must be highlighted. Keywords: acute symptoms, gender differences, myocardial infarction, prodromals women. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING...4 INLEDNING...5 BAKGRUND...5 KLASSIFICERING...6 PATOFYSIOLOGI...6 Patofysiologiska orsaker till skillnader mellan könen...6 DIAGNOSTISERING...7 BEHANDLING...7 PREVENTION...7 RISKFAKTORER...7 SYMTOM...8 INCIDENS...8 Nationellt...8 Internationellt...9 SJUKSKÖTERSKANS ROLL...9 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR...10 DEFINITIONER...10 METOD...10 GENOMFÖRANDE...11 RESULTAT...13 BRÖSTSMÄRTA...13 ATYPISKA SYMTOM...14 PRODROMALA SYMTOM...15 KVINNORS UPPLEVELSER I DET AKUTA SKEDET...16 KVINNANS ATTITYD OCH KUNSKAP...17 VÅRDPERSONALENS IGENKÄNNANDE AV KVINNANS SYMTOM...18 DISKUSSION...19 METODDISKUSSION...19 RESULTATDISKUSSION...19 Atypiska symtom som är typiska...20 Att blunda för symtomen...20 Behov av information...21 Att använda bredare perspektiv i vården...21 Att lyfta fram kvinnoperspektivet...22 Avslutande reflektion...23 REFERENSER...24 BILAGA BILAGA

5 INLEDNING Fler kvinnor dör i hjärt- och kärlsjukdomar varje år än i alla typer av cancersjukdomar (McSweeney, 2000) och hjärtinfarkt är den vanligaste dödsorsaken för kvinnor över 55 år (Schenk Gustafsson, 2003). Vi har valt att belysa hjärtinfarkt ur ett kvinnligt perspektiv. Våra förutfattade tankar om hjärtinfarkt gav oss en bild av en medelålders man i 55 60årsåldern som insjuknande höll sig för bröstet. I vår kommande profession som sjuksköterskor kommer vi med all säkerhet att möta kvinnor som är på väg att få eller som har drabbats av akut hjärtinfarkt. Därför är vårt syfte angeläget. Vi vill med vår litteraturstudie belysa de symtom kvinnor upplever före sin hjärtinfarkt och de symtom som visar sig i den akuta fasen. Vi ser en anledning i att sätta fokus på kvinnans hjärtinfarkt då symtombilden delvis skiljer sig från mannens. Att utgå från mannen och mannens hjärta vid bedömningar av olika mätvärden i samband med hjärtsjukdom har tidigare varit normen. Man kan oroväckande nog se en ökning i vissa kvinnogrupper (Schenk Gustafsson, 2003). Lågutbildade kvinnor drabbas oftare enligt Fridlund, (1998). Detta gjorde oss väldigt nyfikna som sjuksköterskestudenter att fördjupa oss i vad som finns forskat om kvinnan vid en hjärtinfarkt. Denna studie belyser de prodromala symtomen, de akuta symtomen samt lyfter fram hur kvinnans attityd och kunskap och vårdpersonalens igenkännande av symtom vad gäller hjärtinfarkt hos kvinnor. Vilka symtom behöver vi som sjuksköterskor vara extra medvetna om för att inte missa en hjärtinfarkt? BAKGRUND I McSweeney & Cranes (2000) artikel tas ett flertal äldre studier upp från åren som stärker bilden av att hjärtinfarkt är en manssjukdom. Hjärtinfarkt drabbar även kvinnor, fast åldersmässigt senare och på ett ibland atypiskt sätt (Schenk Gustafsson, 2003). Tidigare forskare kan enligt McSweeney (1998) ha exkluderat ett antal kvinnor i sina studier på grund av att lokalisationen för deras anginaliknande smärta var atypisk, d v s inte retrosternalt placerad. I en studie gjord på kvinnor med konstaterad hjärtinfarkt beskrev kvinnorna inte heller sina bröstsmärteupplevelser i klassiska ordalag utan mer som brännande, åtstramande, plågsamma, hemska, oförglömliga och som en värmande blixt (Caldwell & Miaskowski, 2000). McSweeney m.fl. (2001) ställer sig i sin studie frågan huruvida kvinnan missar symtom av sin hjärtinfarkt eftersom hon inte ser hjärtinfarkt som en hälsorisk som kan drabba just henne? Mortaliteten för hjärtinfarkt i Sverige minskar men den är mindre tydlig hos kvinnor än hos män. McSweeney m.fl. (2001) menar att vårdpersonal ignorerar prodromala symtom hos kvinnor eftersom de skiljer sig från de klassiska symtomen. Alla patienter med onormal trötthetskänsla går inte omkring med en förebådande hjärtinfarkt. Men en onormal trötthet kan vara ett viktigt symtom McSweeney m.fl. (2001). 5

6 I McSweeney & Cranes (2000) artikel diskuteras vikten av att som sjuksköterska lära sig att mäta graden av trötthet för att differentiera hjärtinfarkten från andra diagnoser. Kvinnor som sökte sjukvård med prodromala symtom såsom trötthet och andnöd blev frekvent behandlade med antidepressiva medel. Vid standarddiagnostiska tester som gjorts i samband med hjärtsjukdom och hjärtinfarkt, har de visat sig vara mindre förutspående vad gäller kvinnor ( a.a.). I en litteraturstudie som redovisas av Lefler (2004) uppger endast 30 % av kvinnorna att läkaren nämnt något för dem om hjärtsjukdomar när de samtidigt pratat rent allmänt om kvinnans hälsa. Bland samma kvinnor var det endast 18 % som uppgav att de sett, läst eller hört något som handlade om hjärtsjukdomar under läkarbesöken det senaste året (a.a.). Kvinnor bör bli instruerade i vilka symtom de kan förvänta sig utifrån studier gjorda på kvinnor snarare än studier gjorda på män (Holli m.fl. 2002). McSweeney & Crane (2000) betonar också att forskning för att kunna identifiera kvinnors prodromala och akuta symtom för både kvinnor och vårdpersonal är ett nödvändigt steg för att förbättra igenkännandet av hjärtinfarkt. Klassificering Akut ospecificerad hjärtinfarkt har ICD-10 nummer I 21 ( ICD-10 är ett internationellt klassificeringssystem av sjukdomar som används av WHO: s medlemsländer. ICD-10 har sina grunder i den första utgåvan av International list of Causes of Death från 1893 och används som ett verktyg i statistikarbetet (Socialstyrelsen, 1997). Patofysiologi Den främsta orsaken till den höga dödligheten i hjärt- kärlsjukdomar, däribland hjärtinfarkt, är hjärtats oförmåga att uthärda upphörd cirkulation. När en koronarartär blir tilltäppt upphör tillförseln av syrgas och näringsämnen i det drabbade området och det uppstår celldöd. Först upphör relaxationen och därefter kontraktionsförmågan. Cyanos uppkommer inom ett tiotal sekunder på kammarväggen. Celldöd bidrar till remodellering, en ombyggnad av hjärtat och påverkar både död vävnad i infarkten och frisk vävnad utanför infarktområdet (Wallentin, 2005). Patofysiologiska orsaker till skillnader mellan könen Rent anatomiskt har kvinnor smalare koronarartärlumen oavsett kroppsstorlek och mindre kollateral cirkulation än män. Det kan leda till en ökad ischemi under hårt arbete och stress. (Holli, 2002). Miller (2002) menar att några av orsakerna till patofysiologisk skillnad mellan män och kvinnor är att kvinnor har mindre vener och en annorlunda remodelleringsprocess som gör att vänsterkammarhypertrofin blir mindre. Den mest uppenbara skillnaden mellan könen är effekten av avtagande östrogenhalt. När östrogenhalten avtar under och efter menopaus påverkar den lipidhalten i blodet, koagulationen, antioxidantsystemet och vasoaktiva faktorer hos kvinnan. Dessa kan i sin tur bidra till vaskulära sjukdomar. Variationen av orsaker till kardiovaskulära sjukdomar medverkar till symtomskillnader mellan könen (Holli, 2002). 6

7 Diagnostisering För att få diagnosen akut hjärtinfarkt krävs tillsammans med en anamnes vissa kliniska fynd, såsom en typisk EKG-utveckling och/eller att det finns enzymfynd dvs. förhöjd CKMB och Troponin T eller I i laboratorieprover (Johansson, 2005). CKMB betecknar hjärtmuskeltyp-isoenzymet av kreatininkinas, angivet som CK B (Nilsson-Ehle, 2003). Diagnostisering av hjärtinfarkt hos kvinnor är dock inte oproblematisk. Skillnader i patofysiologi, epidemiologi, morbiditet och mortalitet i jämförelse med män försvårar diagnostisering. Arbets- EKG ger ofta ett falskt positivt resultat (Persson, S, 2003). Atypiska symtom, icke Q- vågsinfarkter och icke fatala tysta infarkter är vanligare hos kvinnor. De utreds mer sällan och får inte koronarangiografi och PCI i samma utsträckning som män. Kvinnor har en ökad komplikationsrisk vid koronaroperationer och PCI (Perkutan coronary intervention ballongdilatation). En orsak till att kvinnor har högre mortalitet vid koronaroperationer är att de är mycket sjukare när de väl är på operationsbordet (Schenk Gustafsson K, 2003). Behandling Vid akut behandling ges acetylsalicylsyra med en initialt stor dos vid misstänkt hjärtinfarkt. När diagnosen är säkerställd ges en lägre dagsdos. I övrigt är det viktigt att patienten tillförs syrgas samt att vårdsituationen präglas av lugn och ro. Om patienten upplever smärta är det lämpligt att ge morfin initialt. En del patienter känner sig illamående, vilket kan lindras med Esucos. Därefter kan paracetamol eller dextropropoxifen i smärtstillande syfte vara tillräckligt. I den infarktbegränsande terapin används framförallt betablockerare, vilka sätts in på ett tidigt stadium. Trombolys är också en infarktbegränsande åtgärd, som om den startas inom 3 4 timmar efter att symtomen debuterat visar mest gynnsam effekt. Trombolys kan ges i form av streptokinas, alteplas, reteplas och tenecteplas. För att minska risken med reocklusion följs alltid trombolysen upp med acetylsalisylsyra i lågdos som långtidsbehandling. PCI görs vid akut hjärtinfarkt. Om det finns praktisk möjlighet görs en direkt-pci. Svarar patienten väl på behandlingen så här långt kan hon/han mobiliseras redan under dag två, för att successivt utöka mobiliseringen efterhand. Vid utskrivningen är målet att patienten skall kunna ta hand om sig själv i hemmet (Persson, 2003). Prevention Förebyggande insatser är ojämnt fördelade mellan olika sjukvårdsdistrikt i Sverige, visar kvalitetssäkringsarbetet i socialstyrelsens rapport Riktlinjer för hjärtsjukvård Olika behandlingsstrategier används i olika distrikt i olika utsträckning, likaså benägenheten att kvalitetssäkra arbetet. Rapporten betonar behovet av lokala vårdprogram med preventiv inriktning. En tidigt insatt behandling är kostnadseffektiv och kan uppnås om allmänhet, patienter och anhöriga är välinformerade om hur de bör handla i en akut situation. En viktig förebyggande insats är tillgång till sjukvårdspersonal med speciell kompetens och tid för hjärtintensivvård (a.a.). Riskfaktorer Välkända riskfaktorer för hjärtinfarkt är högt blodtryck, blodfettsrubbningar, stress, rökning, fel sorts kost i form av lågt intag av grönsaker och frukt, samt brist på motion i kombination med övervikt (Svanström, 2003). Kvinnliga riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdomar är bland annat prematur menopaus och preeklampsi. Att dessutom ha diabetes bidrar till att den kvinnliga skyddseffekten minskar vilket 7

8 kan få kvinnan att drabbas av hjärt- och kärlsjukdom lika tidigt som männen (Schenk Gustafsson, 2003). Kvinnor med diabetes har redan en blodfettsstörning, och i samband med menopausens bidragande till lägre östrogenproduktion blir den mer störd det vill säga bromsen mot hjärt- och kärlsjukdomar tas bort (Hauffman, 2001). Kvinnor med hjärtproblematik är överrepresenterade i lägre socio- ekonomiska grupper. Att tillhöra en lägre socio- ekonomisk grupp i samhället är i sig en riskfaktor (McSweeney & Crane, 2000). Symtom Antalet beskrivningar på symtom vid hjärtinfarkt är stort vilket kan göra det svårt att begränsa dem. De klassiska symtomen för hjärtinfarkt är intensiv och långvarig bröstsmärta som inte viker vid nitoglycerinmedicinering, illamående och ångest (Svanström, 2003). Syrebristen i kranskärlen vid hjärtinfarkt leder till smärta. Den sitter vanligtvis bakom bröstbenet och strålar ut i vänster arm. Vissa personer känner också smärta upp mot käkarna. Smärtpåverkan sitter i länge och är vanligen mycket intensiv. Ett tecken på sympaticusaktivering är att personen också kallsvettas och det tyder på att smärtintensiteten är hög eller att hjärtminutvolymen har sänkts av infarkten. Om illamående eller kräkning sker tyder det på att infarkten är allvarlig. Smärta behöver dock inte föregå en hjärtinfarkt. Diabetiker kan ha en helt smärtfri infarkt och detta gäller även hos äldre där det t o m är vanligt. Symtomen är då trötthet som kommer plötsligt och/eller andfåddhet (Hedner, 2004). Symtomen för kvinnor är annorlunda. Kvinnorna har, enligt Schenk Gustafsson (2001) ett annat språk. Istället för att prata om bröstsmärtor säger de att de är trötta och andfådda. Hos kvinnor är det också vanligare med tysta infarkter, det vill säga smärtfria infarkter, som inte ger några typiska besvär. De kan upptäckas vid en EKGundersökning på en vanlig hälsokontroll eller när kvinnan obducerats (Lockne, 2001). Incidens Under denna rubrik tas incidens på nationell och internationell nivå upp. Den internationella statistiken gäller USA och får stå som motbild till de svenska siffrorna. Nationellt I Sverige dör varje år ca människor i någon form av kranskärlssjukdom (Schenk Gustafsson, 2003). I Sverige registrerades även mellan mer än personer vilka alla haft akut hjärtinfarkt. Både incidens och mortalitet för akut hjärtinfarkt är starkt relaterad till både kön och ålder. Kvinnor drabbas inte lika ofta som män, risken för dem är ungefär hälften så stor. Antalet kvinnor som insjuknade i akut hjärtinfarkt år 2003 i Sverige uppgick till ( Akut hjärtinfarkt är den dödsorsak som enskilt står för flest dödsfall bland både män och kvinnor. För år 2000 var det exempelvis 12 % respektive 6 % av det totala antalet dödsfall (Wallentin, 2005). Sedan 1980-talet har antalet insjuknanden och dödsfall i samband med akut hjärtinfarkt minskat i många västliga länder. En sjunkande trend avseende antalet insjuknanden märktes också i Sverige fram till 1/ Samma år kom det nya diagnoskriterier gällande 8

9 hjärtinfarkt, vilka härefter i statistiken även innefattar patienter med diagnosen instabil angina (Wallentin, 2005). Även regionala skillnader i förekomst finns. Hjärtinfarkt är t.ex. mest förekommande i Dalarna medan den är lägre i södra Sverige med Malmö undantaget (Persson, 2003). Diagram 1. Incidens i akut hjärtinfarkt i Sverige, kvinnor i åldrarna år. Källa: Socialstyrelsen (2005) Internationellt Var trettiotredje sekund dör årligen ungefär en person i USA i kranskärlssjukdom. Det motsvarar personer. Antalet patienter som vårdas för akut koronarsyndrom uppgår till 1,5 miljoner. Här innefattas instabil angina och liten icke Q-vågsinfarkt samt ST-höjningsinfarkt (Schenk Gustafsson, 2003). Sjuksköterskans roll Som sjuksköterskor kommer vi att stöta på kvinnor med hjärtinfarktsymtom och det tillhör då vår profession att känna igen dem. Sjuksköterskans medicinska kunskaper i hälso- och sjukvården bygger på kunskap om vad som är normalt. Kunskap om anatomi och fysiologi ger förståelse av hälsa. Utifrån normalitetsgrunden utvecklar sedan sjuksköterskan kunskap om t ex tecken och symtom som tyder på patologiska tillstånd (Carnevali, 1996). I enlighet med Kompetensbeskrivningen ( ) skall sjuksköterskan bl.a. ha förmåga att: identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer. Hon skall även:... implementera ny kunskap och därmed verka för en omvårdnad i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. 9

10 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med att göra denna litteraturstudie är att belysa hjärtinfarkt hos kvinnor. Med följande frågeställningar är avsikten att lyfta fram och synliggöra hur kvinnans hjärtinfarkt kan yttra sig:? Vilka prodromala/akuta symtom förekommer vid hjärtinfarkt?? Hur upplevs de olika symtomen av kvinnan?? Vad har kvinnan för attityd till och kunskap om hjärtinfarkt hos kvinnor?? Vad har vårdpersonalen för kunskap om symtom vid hjärtinfarkt hos kvinnor? Definitioner Den medicinska definitionen på infarkt är enligt Svanström (2003) ett tillstånd när blodflödet till ett organ eller en organdel upphört på grund av förträngning eller tilltäppning av en artär. En av de vanligaste orsakerna är arterioskleros i kombination med blodpropp (a.a.). Vid tilltäppning upphör syretillförseln och en del av myokardiet dör (Almås, 2002). Med prodromal menas enligt Lindskog (1993) adjektiv som har med tecken på kommande sjukdom att göra. Här vill vi visa på den spännvidd av symtom som upplevs av kvinnan före hjärtinfarkten. Vilka av dessa sätter kvinnan i efterhand i samband med sin hjärtinfarkt? Prodromala symtom kan också beskrivas som mindre akuta symtom (Miller, 2002). I McSweeney & Cranes (2000) artikel definieras prodromala symtom som de som kommer och går före en hjärtinfarkt och förändras efter hjärtinfarkten. Med akut menas (Lindskog, 1993) plötsligt inträdande, hastigt förlöpande. Här syftar vi på de symtom som inträder när hjärtinfarkten är ett faktum. Litteraturstudien talar växelvis om sjuksköterskor och vårdpersonal. Detta beror på att många av artiklarna inte endast redogör för sjuksköterskor. METOD Vid starten av litteraturstudien var ambitionen att hålla en rak linje vad gäller ett vetenskapligt tillvägagångssätt. För att kunna uppnå detta användes Goodmans modell (Willman m.fl. 2006). Den består huvudsakligen av sju hållpunkter som alla övergripande vägleder forskaren genom arbetet. 1. Problemet preciseras inför utvärderingen 2. Studiernas inklusions- och exklusionskriterier preciseras 3. Planen för litteratursökningen formuleras 4. Litteratursökningen genomförs/ insamling av studier som kan möta inklusionskriterierna 5. Bevisen från forskarnas egna studier tolkas 6. Bevisen sammanställs 7. Rekommendationer som är baserade på bevisens kvalitet formuleras 10

11 Genomförande 1. Denna litteraturstudies problemformulering inriktade sig på frågeställningar vilka alla skulle belysa kvinnans symtom vid hjärtinfarkt. 2. Författarna har valt att begränsa sökningarna till kvinnor i årsåldern. Den lägre åldern beror på att hjärtinfarkt är mindre förekommande bland kvinnor under 40 år och den övre på att kvinnor vanligtvis drabbas ca 10 år senare än män samt att medelåldern för kvinnor med hjärtinfarkt som hamnar på intensivvårdsavdelning är 77 år (Schenk Gustafsson, 2003). Artiklarna skulle innefatta kvinnors prodromala och akuta symtom vid hjärtinfarkt. Även upplevelser, attityder och kunskap runt detta ämne skulle beröras samt vårdpersonalens igenkännande av olika symtom. Studierna skulle också vara skrivna på engelska och uppfylla de krav som finns för vetenskaplighet (Willman m.fl. 2006, Polit m.fl. 2002).. 3. Författarna sammanställde en projektplan vilken inkluderade en tidsplan och tog beslut om att söka efter litteratur på biblioteket Hälsa & samhälle och artiklar i sökmotorerna PubMed, Elin@Malmö och CINAHL. 4. När sökningen efter artiklar som skulle handla om hjärtinfarkt och dess symtom startade, inleddes försöken i sökmotorn Pubmed med ordet coronary disease. Då den första sökningen gav mer än träffar antogs, efter att ha läst några abstract, att dessa innefattade alla sorters hjärtsjukdomar och att ett specifikt sökord för endast hjärtinfarkt måste finnas. Genom att använda orden heart infarction erhölls en mer adekvat term betecknande hjärtinfarkt vilken var myocardial infarction, förkortat MI. Vid nästa sökning var minskade antalet träffar till vilket fortfarande ansågs vara för stort. Därför kombinerades MI med först female och sedan women. Den sistnämnda kombinationen blev hanterbar med 59 träffar. Här fanns de första artiklarna vilka svarade mot syftet. Vid ytterligare sökningar lades signs and symptoms (förkortas i fortsättningen till S & S) till vilket ledde fram till några verkligt intressanta artiklar som kunde hjälpa till att besvara frågeställningarna. Två artiklar beställdes på biblioteket Hälsa & Samhälle varav den ena användes medan den andra tyvärr anlände för sent för att inkluderas i litteraturstudien. När sökningen behövde vinklas för att nå flera artiklar togs inspiration från en av de redan funna artiklarna. Den använde women s health som sökord och då byttes women ut mot detta och på så sätt erhölls några nya artiklar att arbeta med. I sökmotorn Elin@Malmö kombinerades MI, women och signs and symptoms i en sökning och MI och gender i en annan vilket gav användbara resultat. Även MI och sex differences gav träffar. Vid användning av sökmotorn CINAHL gjordes sökningarna på ett snarlikt sätt som i PubMed och Elin@Malmö. En del intressanta abstract dök upp. Men då de skulle beställas togs beslut om att endast använda PubMed och Elin@Malmö där samma artiklar kunde nås i fulltext direkt. 11

12 Nedan presenteras hur sökningarna sett ut i respektive sökmotor. Tabell 1. Redovisning av sökningar i PubMed. Datum Sökord Träffar Abstract Granskade Använda coronary disease MI MI AND female MI AND women MI AND women AND S & S MI AND S & S AND women s health MI AND sex characteristics Tabell 2. Redovisning av sökningar i ELIN@Malmö. Datum Sökord Träffar Abstract Granskade Använda MI AND S & S AND women MI AND gender MI AND sex differences Tabell 3. Redovisning av sökningar i CINAHL Datum Sökord Träffar Abstract Granskade Använda MI MI AND women MI AND women AND symptoms MI AND women AND symptoms AND sex differences De artiklar som svarade mot syftet granskades genom att författarna läste dem var för sig och gjorde en första bedömning oberoende av varandra. Därefter jämfördes och utvärderades innehållet. De fyra frågeställningarna hade sedan innan tilldelats var sin färg och stycken av vikt ströks under för att lättare kunna återges och jämföras författarna emellan. Antalet artiklar som ansågs hålla vetenskaplig standard genomlästes igen och sedan diskuterades samt reflekterades över vad som ansågs vara intressant att använda i dem. Med utgångspunkt i de fyra frågeställningarna, framträdde sex teman i artiklarna. Dessa hör alla ihop med vad som skall belysas med hjälp av syftet. Författarna har valt att göra en sammanfattning av varje artikel vilken innefattar titel, författare, land, syfte, metod och urval, samt eventuella styrkor och svagheter. Kvalitetsbedömningen av artiklarna och artikelgranskningen gjordes enligt Willman m.fl.(2006, se bilaga 2)samt med inspiration från Polit m.fl. (2002). Det sammanfattade betyget är satt efter genomgång av Willman m.fl. (2006) kvalitetskriterier. De artiklar som inte nådde upp till medel eller bra i bedömningen exkluderades. 12

13 6. I resultatet sammanställer författarna de likheter eller skillnader som funnits i artiklarna. Beskrivningar av symtom vid hjärtinfarkt och upplevelser i samband med detta tillstånd lyfts fram. 7. Författarna gör en avslutande reflektion och gör vissa rekommendationer baserade utifrån resultatet. RESULTAT Nedan presenteras de sex teman som ligger till grund för resultatet vilket baseras på tolv artiklar:? Bröstsmärta? Atypiska symtom? Kvinnors upplevelser i det akuta skedet? Prodromala symtom? Kvinnans attityd och kunskap? Vårdpersonalens igenkännande av kvinnans symtom Bröstsmärta Det vanligaste akuta symtomet för hjärtinfarkt är bröstsmärta, ofta övergående, stark och huggande (Patel m.fl. 2004). Cirka 75 % av de 4183 kvinnorna i en studie gjord av Zucker m.fl. (1997) rapporterade bröstsmärta, dock signifikant mindre vanligt som huvudsymtom i jämförelse med männen i studien (a.a.). Goldberg m.fl. (1998) visar däremot att bröstsmärta är det mest förekommande symtomet hos kvinnor. I McSweeney m.fl. (2003) studie, gjord på 515 kvinnor, kände 43 procent av kvinnorna ingen bröstsmärta alls. När bröstsmärta beskrevs var det oftast som tryckande, värkande och åtsnörande (a.a.). Miller (2002) beskriver bröstsmärtan på ett likartat sätt, det vill säga tryckande, med tyngdkänsla eller obehagskänsla (a.a.). I McSweeneys (1998) studie refereras det till en annan studie som endast fann bröstsmärta hos 24 % av kvinnorna. Istället menar de att buksmärta och ryggsmärta endast eller tillsammans med bröstsmärta var det vanligaste symtomet. En kvantitativ jämförande studie gjord av Chen m.fl. (2005) menar att deras studie är den första som identifierar skillnader mellan män och kvinnor vad gäller smärta och obehag. Studien är gjord på sammanlagt 66 män och 46 kvinnor. Kriterierna var att de skulle ha upplevt instabil angina eller hjärtinfarkt. De kom fram till att kvinnor vid en hjärtinfarkt oftare upplevde obehagskänsla i bröstet än smärta. Bröstsmärta räknas som det mest vanliga initiala symtomet men mer adekvat vore kanske att kalla det för det vanligaste identifierade symtomet ( a.a.). Patel m.fl. (2004) tonar också ner vikten av bröstsmärta som kardinalsymtom vid hjärtinfarkt och menar att även om bröstsmärta och obehagskänsla i bröstet är ett viktigt symtom att känna igen är det kanske inte det viktigaste symtomet ur kvinnors perspektiv (Patel m.fl. 2004, Miller m.fl. 2002). 13

14 Atypiska symtom Atypiska symtom beskrivs som non- chestpain enligt Zucker m.fl. (1997). Enligt en artikel Miller (2002) tar upp, förklaras atypiska symtom hos kvinnor som matsmältningsbesvär, andfåddhet, buksmärta, illamående, kräkning, diarré och en känsla av olust. I sin resultatdiskussion tar författaren upp illamående, uppsvälldhet, onormal trötthet och andfåddhet som vanliga symtom hos kvinnor. Mindre uppenbara symtom inbegriper ryggsmärta, ödem och övergående ospecificerat obehag i bröstet (a.a.). Zucker m.fl. menar att kvinnor i högre utsträckning än män har atypiska symtom vid hjärtinfarkt såsom buksmärta och hastigt påkommen dyspné (a.a.). Goldberg m.fl.(1998) visar på samma sak, att kvinnor tenderar att uppleva atypiska symtom oftare än män, till exempel buksmärta och dyspné. Förutom bröst-, buk- och ryggsmärta beskriver den redan nämnda studien i McSweeneys (1998) artikel andra symtom hos kvinnor som onormal trötthet, skuldersmärta och smärta i armarna. Dessa symtom inträdde 30 till 60 min före bröstsmärtan (a.a.). En möjlig skillnad mellan mäns och kvinnors symtombild kan vara upplevelsen av var smärttröskeln går. Om det är så är det en möjlig orsak till att både kvinnorna själv och vårdpersonal missbedömer allvaret i situationen (Goldberg m.fl. 1998). Atypiska symtom kan misstolkas som muskuloskelettala, gastrointestinala eller neurologiska tillstånd och därmed senarelägga adekvat behandling (Goldberg m. fl. 1998; Patel m.fl. 2004). I litteraturstudien av Patel m.fl. (2004) misslyckas författarna, som de själva nämner det, att stödja det som tidigare studier visat; att atypiska symtom är vanligare hos kvinnor än hos män. I en del av studierna författarna tar upp fann de inga signifikanta skillnader mellan män och kvinnor vad gäller atypiska symtom, medan de i en del fann att kvinnor oftare upplever atypiska symtom. Författarna ansåg dock inte att det totalt sett fanns tillräckliga bevis för detta. Atypiska symtom hos kvinnor var illamående och onormal trötthet (a.a.). I en studie speciellt designad för att finna könsskillnader i symtom vid hjärtinfarkt gjord av Goldberg m.fl. (1998) fann man att andfåddhet och illamående, rygg-, käk- och nacksmärta var vanliga symtom hos kvinnor (se diagram 2). De vanligaste symtomen för kvinnor menar McSweeney m.fl. (2003) är andfåddhet, svaghetskänsla, onormal trötthet, kallsvettning och yrsel. Obehagskänsla var mest förekommande i ryggen och i övre delen i bröstet (a.a.). Chen m.fl.(2005) fann att kvinnor oftare kände smärta eller obehag på andra delar av kroppen än i bröstkorgen. Och även om kvinnorna kände bröstsmärta var det inte där den starkaste smärtan var lokaliserad. Orsaker till detta skulle kunna vara att kvinnor har mindre välutvecklade kollaterala koronarkärl. Kvinnor upplevde andfåddhet/ andningssvårighet, illamående, aptitlöshet, smärta och obehagskänsla i högerarmen eller smärta/ obehag bara i armarna oftare än män. I samma studie tas ett flertal andra studier upp som bekräftar andfåddhet, illamående, aptitlöshet och smärta/ obehagskänsla i högerarmen som vanliga symtom (a.a.). 14

15 Symtom vid hjärtinfarkt 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bröstsmärta Transpiration Andnöd Illamående Smärta i vä.arm Smärta i hö. arm Ryggsmärta Nacksmärta Smärta i vä. skuldra Käksmärta Smärta i hö.skuldra Svimning Obehag i buken kvinnor Diagram 2. Kvinnors och mäns symtom vid hjärtinfarkt, förekomst i procent. Källa: Goldberg m.fl. (1998, s 191). Översatt från engelska av författarna män De klassiska akuta symtomen för hjärtinfarkt för kvinnor är bröstsmärta, dyspne, buksmärta (Zucker m.fl. 1997; Goldberg m.fl. 1998; McSweeney m.fl. 1998, 2003, 2004; Miller, 2002; Patel m.fl. 2004; Chen m.fl. 2005) Prodromala symtom Ur kvinnans synvinkel är inte bröstsmärta det mest betydelsefulla symtomet. Det är till exempel oftast andra symtom som får kvinnan att söka sjukvård. Kvinnor har ofta tidiga varningssymtom såsom illamående, onormal trötthet, yrsel och andfåddhet (Patel, 2004). I artikeln av Svedlund m.fl.(2001) framkommer det bland annat att kvinnorna hade svårt att förstå varför de mått dåligt under en längre period eller vad den konstiga smärtan och obehaget de känt före sin hjärtinfarkt kunde tänkas bero på. Att inte upptäcka prodromala symtom i tid menar McSweeney m fl. (2003) är den främsta orsaken till att kvinnor dör en plötslig död i hjärtsjukdom. Författarna pekar också på att det är orsaken till att hjärtinfarkt fortfarande är den vanligaste dödsorsaken hos kvinnor i USA. I deras enkätundersökning där kvinnor tillfrågades fyra till sex månader efter sin hjärtinfarkt fann man att cirka 70 procent upplevde onormal trötthet, 50 procent hade sömnsvårigheter och 42 procent andfåddhet mer än en månad innan hjärtinfarkten. Ungefär 80 % hade känt av sina prodromala symtom varje dag eller åtminstone flera dagar i veckan. Nästan hälften av dem som rapporterade sömnsvårigheter och onormal trötthet beskrev dessa symtom som svåra (McSweeney m.fl. 2003). Även matsmältningsbesvär och oro var vanligt men dessa symtom varierade i styrka från individ till individ. Endast 29 procent kände bröstsmärta som prodromalt symtom. Kvinnorna förklarade då smärtan som värkande, åtsnörande, tryckande, huggande och brännande (a.a.). I en nyare studie av McSweeney m.fl. (2004) framgick onormal trötthet som det vanligaste prodromala symtomet (27 kvinnor av 37), och tätt därefter obehagskänsla i skulderbladen (21 av 37). 15

16 Andra prodromala symtom var andfåddhet, speciellt vid ansträngning (15 kvinnor av 37) matsmältningsbesvär, yrsel och migränliknande huvudvärk. Tiden för upplevelse av de prodromala symtomen varierade och den som rapporterade längst tid hade upplevt symtomen i 2 år före insjuknandet i hjärtinfarkt. Det vanligaste var dock runt 6 månader (McSweeney m.fl. 2004). I en tidigare studie av McSweeney (1998) upplevde en del av kvinnorna symtom bara minuterna innan hjärtinfarktsinsjuknandet medan en några upplevde symtom flera veckor innan. En del kvinnor i Zuzelos (2002) litteraturstudie uppger att de kände av symtom i några dagar men trots detta inte insåg vad orsaken till detta var. En kvinna i studien uttrycker I had that feeling for a couple of days. I ve had it before that I can remember and it goes away (a.a. s.131). Symtomen kvarstannade ofta i timmar eller t.o.m. i dagar och de flesta fick inte symtomen att ge sig förrän de kom under medicinsk behandling(a.a.). Kvinnors upplevelser i det akuta skedet Enligt Svedlund m.fl. (2001) kvalitativa studie om kvinnors upplevelser vid akut hjärtinfarkt, är det viktigt att kunna sätta sig in i och förstå vad det på djupet innebär att som kvinna vara i den akuta fasen av en hjärtinfarkt. I ett flertal studier vilka samma författare redogör för anges att kvinnor i jämförelse med män känner mer skuld i samband med sin sjukdom. Smärtan och stressen i samband med hjärtinfarkten överväldigar också dem, men istället för att se sanningen i vitögat distanserar sig kvinnorna från problemen. Kvinnor upplever också en större grad av ångest och är mer deprimerade. Känslan av skuld och skam över att inte vara lika oberoende som vanligt och att få sina känslor blottade i en för dem overklig situation leder till en försämrad kommunikation mellan kvinnorna och deras anhöriga (Svedlund m.fl. 2001). Studien av Chen m.fl. (2005) visar på samma sak, att allmän oroskänsla är vanligare bland kvinnor än män. En del patienter berättar även om att de haft nära döden upplevelser i den akuta fasen av sin hjärtinfarkt. Författarna skriver att det verkar vara så att kvinnorna har svårt för att dela bördan med anhöriga och personal i den akuta situation de just då befinner sig i (a.a.). I Holliday m.fl.(2000) studie vilken innefattar 16 deltagare har 14 av dessa haft hjälp av någon annan person i den akuta situationen. De betonar vikten av detta med tanke på att närvaron av någon annan kan förkorta tiden mellan insjuknandet i hjärtinfarkt och behandling. Enligt en annan studie som Holliday m.fl.(2000) refererar till i sin artikel väntade många kvinnor med att involvera andra trots att de kände av flera obehagliga symtom. Men det berodde bara delvis på att de inte ville oroa familjen. Istället sysselsatte både de som fördröjde det akuta hjälpsökandet med cirka sex timmar och de som sökte vård direkt sig med olika former av självbehandling för att försöka övervinna symtomen. Att ignorera smärtan var en sådan. När väl smärtan blev övermäktig bad de till slut någon annan person om hjälp (a.a.) 16

17 Kvinnans attityd och kunskap Kvinnors kunskap om symtom vid hjärtinfarkt och deras förhållningssätt till dem visar sig i ett flertal studier vara snarlika. I en kvalitativ analys (Holliday m.fl. 2000) av 16 kvinnors upplevelser i samband med akut hjärtinfarkt, visar det sig att kvinnorna nonchalerar sina hjärtinfarktssymtom för att smärtan och symtomen skiljer sig åt från deras tidigare erfarenheter av hjärtsjukdom (Holliday m.fl. 2000). De flesta hade aldrig sett på sig själva som någon som skulle få en hjärtinfarkt. Kvinnor har visat sig söka medicinsk hjälp för sina symtom sent och detta innebär försenad eller ingen trombolyshandläggning alls. Trombolysterapi kan innebära minskade skador på hjärtat och motverka långvariga skador efter en akut hjärtinfarkt. Sjukligheten och dödligheten efter en hjärtinfarkt minskas signifikant av trombolysterapin (a.a). Hur svårt det var för kvinnor att söka hjälp och istället förneka sina symtom tas upp i artikeln av Svedlund m.fl. (2001). Den belyser kvinnors berättelser om upplevelsen av den akuta fasen vid akut hjärtinfarkt. Kvinnorna hamnar här i kläm mellan att vilja upprätthålla någon slags kontroll i den akuta situationen och att inse sitt behov av att få hjälp. Även sedan de hamnat på sjukhus finns distansen till sjukdomen där: I thought, why do I have to be here? I have nothing to do here and I don t need to be here (a.a. s.200). I vissa fall kan kvinnans rädsla över att bli utmålad som gnällspik eller hypokondriker utgöra ett hinder för att söka adekvat vård vid upplevelse av hjärtinfarktssymtom (Patel m.fl. 2004). Både kvinnor och män brottades här med frågan om de skulle lägga sig och vila eller om de skulle söka vård snabbt. Endast en minoritet gjorde det mest adekvata och ringde efter en ambulans. Enligt studien finns det indikationer på könsskillnader i symtombilden för hjärt- kärlsjukdom och kvinnor borde förvarnas och upplysas om dessa (Patel m.fl. 2004). Det framkommer i resultatet i Nau m.fl.(2005) studie att kvinnor upplever att deras hjärt- kärlsjukdom, det vill säga instabil angina och hjärtinfarkt inte är lika allvarlig som männens trots att kliniska fakta pekar på motsatsen. Kvinnor får diagnos och behandling vid hjärtsjukdom mer sällan än män. Om detta beror på kvinnors egna beslut är det viktigt att kartlägga och förstå hennes upplevelser, tankar och attityder till hjärtsjukdom (a.a.). Studien av Holliday m.fl. (2000) fokuserar på kvinnors erfarenheter av hjärtinfarkt och vad det är som påverkar deras beslut att söka vård för sina hjärtinfarktssymtom. De kvinnor vilka väntade ett tag innan de sökte vård ansåg sig inte vara i riskzonen för att få någon hjärtsjukdom. De hade också ringa kunskap om riskfaktorer och trodde att hjärtinfarkt startade med ett hjärtstopp. De som hade haft hjärtsjukdom tidigare och på det viset fått erfarenheter därutav eller de vilka hade tydliga, kännbara symtom tillhörde de som sökte vård i ett tidigt skede (a. a.). I Svedlund m.fl. (2001) studie visade det sig att kvinnor trodde att bröstsmärta uteslutande var symtomet för hjärtinfarkt. Andra symtom såsom illamående, frossa, svaghetskänsla, överdriven svettning gav bara en förvirrande symtombild till de drabbade. 17

18 Vårdpersonalens igenkännande av kvinnans symtom Goldberg m.fl.(1998) betonar betydelsen av att sprida information på ett effektivt sätt till både män och kvinnor om hur man snabbt känner igen symtom av akut hjärtinfarkt och vikten av att uppsöka vård fort. Att det finns ett stort behov av att upplysa kvinnor om de enskilda symtom som finns och göra dem uppmärksamma på risken att drabbas av hjärtinfarkt samt betona fördelarna med tidig trombolysterapi, blev tydligt även i Holliday m.fl. (2000) studie. Vårdpersonal och forskare måste ta sitt ansvar för att det fortfarande fokuseras mest på de klassiska symtomen vid akut hjärtinfarkt, retrosternal bröstsmärta, illamående/kräkning och svettning, anser Miller (2002) i sin artikel om symtom vid hjärt- och kärlsjukdom. I annat fall kommer kvinnor även framöver att bli sedda över axeln och få en felaktig vägledning i fråga om sina risker att få hjärtsjukdomar. Vårdpersonalens kunskap om likheter och skillnader i symtombilden vid hjärtinfarkt hos kvinnor och män är nödvändig för att kunna genomföra tidig livsavgörande behandling (Chen m.fl. 2005). När kvinnan konsulterar sjukvården borde vårdpersonalen enligt Miller (2002) även samtala med henne om hjärtkärlsjukdomar och eventuella symtom som kan dyka upp. Kvinnor upplever ofta förnekelse, skuld och skam vid hjärtsjukdom vilket kan påverka deras tolkning av symtomen. Författaren pekar på den psykologiska och sociala skillnaden mellan män och kvinnor och menar att vårdpersonal därför också bör lära sig identifiera kvinnors känslor i samband med hjärtsjukdom (Miller, 2002). För att underlätta för kvinnan att komma till behandling inom hälsovården vid hjärtproblem, är det av yttersta vikt att vårdpersonal snabbt kan identifiera kardiella varningssymtom (Patel m.fl. 2004). Goldberg m.fl.(2000) understryker också vikten av att lära patienten att själv känna igen och reagera på kardiella symtom som ett led i att förbättra både överlevnaden och framtidsutsikterna i samband med akut hjärtinfarkt. I Holliday m.fl. (2000) studie ges förslag på att vårdpersonal borde träna sig på att informera kvinnliga patienter om deras risker att få hjärtinfarkt och om den stora variation som finns vad gäller upplevda symtom. Vårdpersonal bör också få utbildning i att kunna tillhandahålla en handlingsplan för hur de bättre skall bemöta riskpatienter och deras anhöriga vilka upplever tvetydiga symtom. Kvinnorna behöver också uppmärksammas på att de ibland förnekar och trivialiserar sina symtom. För läkarna föreslår författarna ett utarbetande av något formellt protokoll i syfte att underlätta deras bedömningsprocess av patienter med bröstsmärta och samtidigt korta vägen från smärta till erkännande (a.a. 2000). 18

19 DISKUSSION Syftet med denna litteraturstudie var att belysa hjärtinfarkt hos kvinnor. Med hjälp utav frågeställningarna var ambitionen att lyfta fram kvinnans prodromala och akuta symtom. Även kvinnans attityd och kunskap samt vårdpersonalens igenkännande av hjärtinfarkt var angeläget att titta närmare på. Diskussionen delas upp i en metoddel och en resultatdel. Metoddiskussion Litteraturstudien inkluderar kvinnor mellan 40 och 80 år. Genom att ha ett så pass stort åldersspann finns medvetenheten där om att arbetet kan ha gjorts svårare i avseendet att få en tydlig och klar bild av kvinnans symtom. Emellertid söktes i första hand variationen vad gäller symtombilden och detta kunde försvårats om studien gjorts snävare. Sökningen blev tidsmässigt inriktad på artiklar från 1997 och framåt, i syfte att spegla ny forskning inom området. Alla artiklar är skrivna på engelska. Det sattes dock ingen tidsbegränsning i databassökningarna då det genom granskning av även äldre abstract eftersträvades att få bekräftat att den satta tidsgränsen var lämplig. Sammanlagt har resultatet i denna studie baserats på sju kvantitativa och fem kvalitativa vetenskapliga artiklar från åren De representerar studier från Sverige, Australien och USA. Ur de kvantitativa artiklarna som använts i denna litteraturstudie har bara signifikanta resultat beskrivits. Det finns en viss inkonsekvens vad gäller symtompresentationen. Ibland beskrivs det i procent, ibland med en del, många, ett fåtal och så vidare. Detta beror på att det använts en blandning av kvantitativa och kvalitativa artiklar. Författarna är medvetna om att det kan ha missats värdefulla symtombeskrivningar från kvinnor i andra länder och att spridningen på artiklar kunde ha varit större, men tycker ändå att litteraturstudien lyfter fram pågående och aktuell forskning inom ämnet. En del viktiga fakta kan ha missats genom att författarna exkluderade specifika sökningar på attityd, vårdpersonal och kunskap, men p.g.a. att de tolv artiklar som ingår i litteraturstudien även täcker in dessa områden gjordes bedömningen att resultatet inte skulle försämras av detta kom nya diagnoskriterier gällande hjärtinfarkt som därefter inbegriper patienter med instabil angina (Wallentin, 2005) Då det ej fanns signifikanta skillnader i symtomvariationen mellan instabil angina och hjärtinfarkt, i Chen m.fl. artikel (2005), gick det bra att använda sig av den studien trots att den även tog upp instabil angina. Därmed ansågs den trots allt svara till syftet. Resultatdiskussion Denna litteraturstudie baseras på nyare artiklar eftersom hjärtinfarkt hos kvinnor är ett aktuellt ämne. Det har forskats utifrån mannen under alla tider men sedan några årtionden har både forskning och media uppmärksammat behovet av forskning och vidare kunskap om hur till exempel hjärtinfarkt ter sig hos kvinnor. Miller (2002) tar upp den allmänna bristen på medicinsk litteratur om kvinnors hälsa före 1980, vilket bekräftas av Schenk Gustafssons (2003) resonemang om att olika mätvärden tidigare bara utarbetats utifrån den manliga hjärtinfarkten. Då 19

20 många studier (Goldberg m.fl. 1998, Zucker m.fl. 1997, McSweeney m.fl. 2003, Chen m.fl. 2005) uppmärksammar atypiska symtom som mer framträdande än s.k. typiska symtom vid akut hjärtinfarkt hos kvinnor är det förvånande att den gängse symtombilden för akut hjärtinfarkt fortfarande är så pass påverkad av mannens symtombild. Det är anmärkningsvärt att uppfattningen som vi ser det, inte ändrats mer när halva vår befolkning består av kvinnor. Enligt Patel m.fl.(2004) fann man inget stöd för att det skulle finnas några skillnader mellan kvinnor och män vad gäller upplevelser av atypiska symtom. Det kan vara så att de rapporter vilka inte kan påvisa skillnader ifråga om atypi hos kvinnor blir allenarådande för att de är lättare att ta till sig. De kräver ju ingen attitydförändring. Följden blir att den typiska symtombilden enligt mannen lever kvar även hos allmänheten. Det finns dock ett växande intresse för könsskillnad vid hjärtinfarkt i forskarvärlden det senaste årtiondet (Chen m.fl. 2005) Förhoppningen är att det ska leda till att kunskapen om hjärtinfarktssymtom ska nyanseras och bli allmängods. Atypiska symtom som är typiska I denna litteraturstudie framträdde atypiska symtom som ett tema i resultatdelen. Det kan ju tyckas konstigt då det under den rubriken faktiskt tas upp kvinnans typiska symtom vid hjärtinfarkt. Detta har vi gjort med utgångspunkt i hur de granskade artiklarna presenterat symtomen. Vi är medvetna om att stycket skulle ha kunnat döpas om till Typiska symtom hos kvinnor, men ansåg att det skulle bli rörigt eftersom atypiska symtom presenteras där, och valde därför att följa de granskade artiklarnas benämning. Ett förhållande som kan uppfattas som anmärkningsvärt är att så nya studier som behandlats i denna studie fortfarande kallar symtom som faller ur mansnormen för atypiska. Vore det inte en väldigt bra idé och för den delen logiskt att dela upp och skilja på symtombilden mellan män och kvinnor? Målet de flesta av de granskade studier hade, var att lyfta fram hjärtinfarkt hos kvinnor, men möjligtvis läggs en omedveten könsrollsbetingad vikt fortfarande vid mannen, när kvinnans vanliga symtom presenteras som ovannämnt, atypiska? Hur man angriper ett ämne som författare påverkar läsaren i den ena eller riktningen. Vi tror att det oftast sker en omedveten första tolkning hos läsaren. Man kan till exempel börja ett stycke med Fler män än kvinnor dör i hjärtinfarkt, då lägger man vikten på mannen. Man kan också skriva att Hjärtinfarkt är den största dödsorsaken hos kvinnor, men lägger då tonvikten annorlunda i ämnet. De flesta böcker som allmänt tagit upp hjärtinfarkt upptäckte vi inleder oftast som förstnämnt exempel. Att blunda för symtomen Eftersom den vanligaste dödsorsaken för kvinnor som passerat 55 års ålder är hjärtinfarkt (Schenk Gustafsson, 2003) borde riskfaktorerna lyftas fram. Om vi som kvinnor är omedvetna om dessa faktorer kanske vi omedvetet och alldeles i onödan närmar oss en för tidig död? Här kan kunskap och kännedom om prodromala symtom hjälpa till, för enligt McSweeney m.fl.(2003) bidrar okunskapen om dessa symtom till att vara den främsta orsaken till varför kvinnor dör en plötslig död i hjärtsjukdom. Det är inte så att varningssymtom saknas utan istället är det medvetenheten om dem som inte finns där när kvinnan väl drabbas (Patel m.fl. 2004). 20

21 Svedlund m.fl.(2001) stärker detta i sin artikel där det berättas om kvinnor som enligt de själva oförklarligt har mått dåligt under en längre period utan att förstå varför. Olika studier har visat att kvinnor upplever sin risk att drabbas av hjärtinfarkt som lägre än mäns (Lefler, 2004). Enligt många forskare som sökt förklaringar till detta verkar det som om könstillhörighet spelar en nyckelroll. Kvinnorna ser inte på sig själva som typen med hjärtproblem och de anser sig inte heller passa in i beskrivningen av någon som är eller kan bli hjärtsjuk. Vissa kvinnor har visat sig motsträviga till att ta till sig eventuella kardiella symtom då de på traditionellt sätt har satt familjeansvar och hemsysslor före sin egen hälsa (a.a.). Behov av information För de kvinnliga patienterna borde information om både riskfaktorer och hur skiftande de prodromala och de akuta symtomen kan te sig, ges vid allmänna besök inom hälsovården. För vårdpersonalen kan någon slags manual eller checklista att använda sig av vid patientbesök, utarbetad just för kvinnor vara ett bra komplement utöver muntlig upplysning om hjärtinfarkt (Zuzelo, 2002, McSweeney, 1998). Ett förslag är att göra en bra broschyr om hjärtinfarkt hos kvinnor, som till exempel kunde vara tillgänglig på apotek, vårdcentraler och hos husläkare. Hur många studier forskarvärlden än publicerar måste också resultatet på ett naturligt sätt nå ut i samhället. Det har nyligen tillkommit en reklam från Hjärt- Lungfonden på tv 4 där Lill-Babs tar upp hjärtinfarkt (våren, 2006). Hon nämner just att kvinnor inte ser sig själva vara i riskzonen. Vi tror att en sådan reklam kan ha stor genomslagskraft då informationen når ut till hela svenska folket. Holliday m.fl.(2000) tar upp en aspekt som hör samman med detta. De kvinnor som inte anser sig vara i riskzonen för någon hjärtsjukdom väntar lite längre än de andra innan de söker vård. Att kvinnor upplever sig som osårbara och inte i riskzonen för en hjärtinfarkt kan kanske även höra samman med deras upplevelse av skuld och skam i samband med hjärtsjukdom. Svedlund m.fl.(2001) förklarar skuld och skamkänslan som ett resultat av att kvinnan ser på sig själv utifrån och då ser någon hon inte vill vara. Enligt Miller (2002) skulle detta kunna påverka kvinnans tolkning av sina symtom genom att hon förnekar dem. Kanske har kvinnan en högre smärttröskel än mannen? (Goldberg m.fl.1998) Om detta gör att de negligerar sin smärta försvårar det kanske för vårdpersonalen att upptäcka allvaret i situationen och senarelägger då viktiga vårdinsatser (a.a.). Enligt Schenk Gustafsson (2003) känner man till att kvinnor inte får lika mycket morfin som männen och detta gäller då både vid cancersmärtor och i hjärtinfarktsituationen. Kvinnor anses allmänt vara mer smärtkänsliga än män men så är det inte i praktiken. Att använda bredare perspektiv i vården McSweeney och Crane (2000) diskuterar vikten av att vårdpersonal bör lära sig mäta till exempel onormal trötthet för att kunna identifiera hjärtinfarktsymtom och skilja från andra diagnoser. Det är oroväckande, att läsa att det är vanligt att kvinnor blivit behandlade med antidepressiva och lugnande medel för sina prodromala hjärtinfarktsymtom (a.a). Det verkar uppenbart att kunskap saknas. Förutom patientinformation kunde en checklista över kvinnliga symtom vara bra för vårdpersonal. Kanske är McSweeney m.fl. (2004) på god väg med sin enkät över kvinnliga symtom, den så kallade MAPMISS-en. 21