Medicinska komplikationer vid hjärnskaderehabilitering Alison Godbolt, Carin Persson, Marita Bengtsson, Anna Tölli, Catharina Nygren de Boussard 2017-03-15
Medicinska aspekter och komplikationer vid hjärnskaderehab Introduktion Alison Godbolt Epilepsi Carin Persson Sekundärprevention stroke och BT Marita Bengtsson Paroxysmal sympatikus hyperaktivitet Alison Godbolt Hormoner, vätskebalans Anna Tölli Venös tromboembolism Alison Godbolt Smärta (inkl axelsmärta/subluxation, neuropatisk smärta), heterotop bennybildning Catharina de Boussard 2
Medicinska komplikationer är vanliga vid svår hjärnskada 2013 2015 2016 3
Tidigt påbörjad rehabilitering har bättre effekt och är kostnadseffektiv 4
Vision IVA-enhet med interagerade rehabmedicinska insatser (t.ex norska modellen*) Neurorehabavd med övervaknings möljigheter, senare specialiserad, intensiv dagvård Specialiserat gruppboende med fortsatt tät kontakt med rehabmedicinska kliniken Specialiserat gruppboende alt personliga assistenter med uppehållande insatser samt tillgång till rehabiliteringsmedicinska insatser med strukturerad uppföljning. - Medicinsk uppföljning: tillgång till medicinsk kompetens med inriktning på hjärnskada inom psykiatri, ev ortopedi, ev andra specialiteter. Samarbete med primärvård. Akut/intermediär avd (neurokir alt kirurgisk), ev IVA med interagerade rehabmedicinska insatser Neurorehabavd och sedan specialiserad, intensiv dagvård Eget boende med kommunala alt LSSinsatser och fortsatt tät kontakt med rehabmedicin Eget boende med kommunala alt LSS-insatser. uppehållande insatser samt tillgång till specialiserad rehab om och när den behövs. Primärvårdskontakt Akuten Denna fas förekommer ej vid lätta skador Patienten befinner sig hemma. Tillgång till rehabmott och ev öppenvård Eget boende. Tillgång till rehabmott vid nytillkommet alt ihållande besvär Primärvårdskontakt Akuten Denna fas förekommer ej vid lätta skador Primärvård vid behov Eget boende utan behov av externa insatser. Primärvård vid behov. *Andelic et al 2012, J Neurotrauma
Epilepsi Carin Persson 6
Sekundärprevention stroke Svårreglerat blodtryck Marita Bengtsson 7
Autonoma störningar efter förvärvad hjärnskada Paroxysmal sympathetic hyperactivity Paroxysmal sympatikus hyperaktivitet PSH http://rd.springer.com/article/10.1007%2fs12028-010-9381-y 8
9
10 J Neurotrauma, 2014
PSH Drabbar 8-10% patienter med svår förvärvad hjärnskada Vanligast efter trauma Rel vanlig efter anoxisk hjärnskada Kan förekomma efter stroke Är associerad med Ökade medicinska komplikationer Högre sjukvårdskostnader Längre vårdtid Sämre långtidsutfall 11
PSH Tidsaspekter Akutskede (NIVA) förekomst 24-33% Subakut/postakut (veckor månader) förekomst 8-14% Differentiell diagnos Bred: infektioner inkl sepsis, smärta pga spasticitet, abstinens efter opiater/sedering, SIDS, med mera 12
15
PSH - behandling 16
PSH - behandling Gabapentin Opioider Propranolol Catepresan Bromocriptin Baklofen, ev intratekalt Benzodiazepiner Dantrolene (Dantrium) 17
Hormoner, vätskebalans Anna Tölli 18
Venös tromboembolism Ökad risk för VTE (DVT och lungemboli) hos immobiliserade patienter Lungemboli vanlig dödsorsak >70% dödsfall pga odiagnosticerade lungemboli 19
Venös tromboembolism under hjärnskaderehabilitering Ungefär 10% av hjärnskadade patienter har asymptomatisk DVT vid inskrivning till rehabiliteringsklinik Risk för DVT tycks minska efter 12-16 veckors immobilisering Etablerade riktlinjer avseende VTE prevention saknas i den postakuta rehabiliteringsfasen låg molekylärt heparin (LMH) i profylaxdos kan användas med hög säkerhet efter akut hjärninfarkt eller hjärnblödning Safety of low-dose subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after primary intracerebral haemorrhage, Tetri et al, Thrombosis Research 2008 Safety and efficacy of early thromboembolism chemoprophylaxis after intracranial hemorrhage from traumatic brain injury.j. Neurosurg., 2013 Farooqui et al Safety of Chemical DVT Prophylaxis in Severe Traumatic Brain Injury with Invasive Monitoring Devices, Neurocrit Care, 2016, Dengler et al 20
Venös tromboembolism akutskede - traumatisk hjärnskada Skrifvars et al 21
Venös tromboembolism - stroke Stödstrumpor - minskar inte risken för DVT efter stroke - ökar risken för hudkomplikationer 22
När slutar man med LMWH som DVT-profylax? När mobiliserad patienten anses ha ökad risk för VTE om de inte har kommit längre än att träna gång. patienter som använder rullstol förutom under sjukgymnast- träning ska betraktas som immobiliserade. Vissa patienter blir aldrig mobiliserade 23
Djup ven trombos (DVT) profylax policy - slutenvård rehabilitering Inskrivning *ll slutenvård rehab, ej tecken *ll befintlig DVT e?er hjärnskada Huvudsakligen gångare? Ja Nej Ingen åtgärd Ja Särskild riskfaktor enligt lista åt höger? Nej Särskilda riskfaktorer för DVT Tidigare DVT/lungemboli Känd trombos benägenhet Fetma BMI>30 Nuvarande malignitet Pågående svår medicinsk sjukdom Graviditet P-piller/hormon/Tamoxifen behandling Individ bedömning om profylax. Ompröva en gång i veckan Långvarig nedsak rörlighet oförändrad i 4 månader före inskrivning? Ja Nej Ingen åtgärd stroke Annan orsak - *Fragmin 5000Ex1 - Allmänna åtgärder enligt listan *Se lista nedan för kontraindika*oner *ll stödstrumpor och Fragmin - *stödsstrumpor - *Fragmin 5000Ex1 - Allmänna åtgärder enligt listan
Ompröva en gång i veckan (vid ronden) Huvudsakligen gångare på avd eller immobiliserad >= 4 månader? Avslutar stödstrumpor och Fragmin Rullstolbrukare? fortsäk ev Fragmin?siKer i rullstol under största delen av dagen?regelbunden användning av den friska sidan för ak flyka rullstolen Ja Nej Ta bort stödstrumpa från det friska benet FortsäK med stödstrumpor KontraindikaConer Stödstrumpor Fragmin UKalade benödem koagula*onsrubbning Svår hjärtsvikt nedsak trombocytantal MåKlig/svår vaskulär sjukdom/neuropa* magsår Beneksem pågående/nylig blödning Danderyds sjukhus 2013
Smärta 26
Smärta efter stroke Vanligt! nära 50% Neuropatisk och/eller nociceptiv smärta Central post-stroke smärta Muskuloskeletal smärta Smärtsam spasticitet Hemiplegisk skuldra Huvudvärk 27
Central post-stroke pain: clinical characteristics, pathophysiology, and management. 2009 Sep;8(9):857-68. doi: 10.1016/ S1474-4422(09)70176-0. Lancet Neurol 28
Central Post Stroke Pain CPSP 1. Andra smärttillstånd exkluderade 2. Smärta som motsvarar ett neuroanatomisktområde 3. Stroke anamnes 4. Distinkt neuroanatomiskt korrelat vid klinisk undersökning av känsel 5. Relevant vaskulär lesion verifierad med röntgenundersökningar Gradering av enl Klit et al. Möjlig (possible): kriterier 1, 2, 3 uppfyllda Trolig (probable): kriterier 1, 2, 3 och 4 eller 5 Säker (definite): alla 1-5 kriterier uppfyllda
Behandling Enligt läkemedelsverket Central neuropatisk smärta efter stroke Kliniskt 1:a hand: amitryptilin 2:a hand: lamotrigin Första linjens läkemedel: TCA, gabapentin och pregabalin Andra linjens läkemedel: NSRI, lamotrigin, opioider och kombinationer Annat DBS, ryggmärgsstimulering, TMS Spegelterapi 30
Post-stroke shoulder pain (PSSP) Utvecklas hos ca 40% av stroke patienter Utvecklas ca 2-3 månader efter stroke Hos 65% av patienter blir det långvarig och svårbehandlad Mekanismer: Spasticitet Glenohumeral subluxation Inflammation av ledkapsel Perifer neuropati CPSP Autonom dysfunktion Central sensitisering och disinhibition
Post-stroke shoulder pain (PSSP) Behandling Fysioterapi Träning Positionering Stabilisering Läkemedel Perorala Injektioner NMES TENS Botulinumtoxin Kortikosteroider Supraspinatus Deltoideus 32
Huvudvärk efter stroke Förekomst 16-36% Oklar patofysiologi Blodkärl? Meningeal retning? Vaskulärt trigeminus Spänningshuvudvärk Migrän 33
Huvudvärk efter kraniotomi Kirurgiskt trauma Adherenser muskulatur mot dura mater Perifer nervskada Neurinom i skaplen Central sentitisering
Posttraumatisk huvudvärk Definition, International Headache Society: a headache developing within seven days of the injury or after regaining consciousness. Kronisk > 3 mån Förekomst Konstant huvudvärk 23% Intermitten huvudvärk 43% J Hoffman et al. Natural history of headache after TBI. J of neurotrauma 78 (1719-25) sep 2011
Mekanismer posttraumatisk huvudvärk Migrän eller spänningshuvudvärk Smärta pga direkt skada på Skallben Senor och ligament i ryggraden Perifera nerver
Heterotop ossifikation 37
Heterotop ossifikation Vid skada på nervsystemet TBI SCI Vid andra skadorbrännskada Trauma Incidens 10-20% vid TBI Vanligast vid höfter knän, armbåge ryggrad, handled och händer 38
39 http://www.physio-pedia.com/ Heterotopic_Ossification
Heterotop ossifikation Symtom Ledsvullnad Värmeökning Ledsmärta Palpabel knöl Inskränkt rörelseomfång Utredning Röntgen Scintigrafi MRT/CT Lab ALP 40
Heterotop ossifikation behandling Förebyggande och behandling NSAID Minskar differentiering av mesenchymala celler Inhibering av post-traumatisk benremodellering Bisfosfonater inhibering av kalciumfosfatutfällning påverkar hydroxyapatit kristall aggregering Inhiberar omvandlingen av kalciumfosfat till hydroxiapatit 41