Upplevda risker gällande omhändertagande av utlokaliserade patienter Helena Möller Gabriella Nilegård

Projektarbete i Patientsäkerhetskursen TFRF45, hösten 2016 Upplevda risker gällande omhändertagande av utlokaliserade patienter Helena Möller Gabriella Nilegård Projektarbetet är en del i den fristående kursen Patientsäkerhet (TFRF45), höstterminen 2016, vid Ergonomi och aerosolteknologi, Institutionen för Designvetenskaper, Lunds Tekniska Högskola, Lunds universitet. Upplevda risker gällande omhändertagande av utlokaliserade patienter, Möller, Nilegård 1

Sammanfattning Bakgrund: I Region Skåne förekommer det utlokaliserade patienter i varierade utsträckning. Det är tidigare väl dokumenterat att utlokaliserade patienter löper större risk för vårdskador än de patienter som vårdas på enhet inom sin specialitet. Metod: Enkätstudie riktad till sjuksköterskor på Ortopeden avdelning 8 i Ystad. Resultat: Större delen av målgruppen upplever risker och är till viss del medvetna om hur dessa påverkar patientsäkerheten. Sjuksköterskorna i studien upplever oro och önskar ytterligare utbildning och kunskaper om medicinsk behandling och specifik omvårdnad. De önskar även tydligare rutiner kring de utlokaliserade patienterna. Slutsats: Utlokaliserade patienter är en risk för både patientsäkerheten såväl som för arbetsmiljön. Sjuksköterskors oro kan minskas med hjälp av ytterligare utbildning samt tydliga rutiner. 2

Innehåll Sammanfattning... 2 Introduktion:... 4 Metod:... 5 Etiska aspekter... 5 Analysmetod:... 5 Resultat:... 5 Analys/diskussion... 7 Metoddiskussion:... 8 Slutsats/viktigaste fynden:... 9 Sammanfattning:... 9 Referenser:... 10 Billaga 1... 11 3

Introduktion: Från 160101 till 160630 var totalt 388 patienter inskrivna på ortopedavdelning 8 i Ystad. Av dessa var 41 medicinpatienter och 6 kirurgpatienter, alltså var cirka 10 % av patienterna utlokaliserade på avdelningen. Enligt Socialstyrelsen (2016) definieras utlokaliserad patient som en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. Förekomsten av utlokaliserade patienter kan vara ett tecken på brist på disponibla vårdplatser (Socialstyrelsen, 2012a). Några landsting och regioner har högre utfall för överbeläggningar och lägre för utlokaliseringar medan andra har omvänt utfall. Ett högre utfall för antal utlokaliserade patienter kan indikera att det finns vårdplatser på sjukhuset men att fördelningen av vårdplatserna, utifrån de medicinska behoven, är skev (Socialstyrelsen, 2012b). Det är viktigt med kontinuerlig mätning av överbeläggning och utlokalisering av patienter åtföljt av verksamheternas analyser av vårdplatssituationen och åtgärdsplaner med ett helhetsperspektiv (Socialstyrelsen, 2012a). Varje månad rapporterar landstingen in verksamhetens mätningar gällande bl.a. utlokaliserade patienter till Sveriges kommuner och landsting (SKL). Tabellen nedan gäller från januari till december 2016 och visar antal utlokaliseringar per hundra disponibla vårdplatser, (Skl, 2016). Landsting/region Överbeläggning Utlokaliserade patienter Riket 4,1 1,7 Region Skåne 4 1,1 Centralsjukhuset Kristianstad 2,2 0,4 Helsingborgs lasarett 4,1 1,3 Lasarettet i Landskrona 5,7 0 Lasarettet i Ystad 5,5 3,7 Lasarettet Trelleborg 5,3 0 Närsjukhuset Simrishamn, 0,3 0 Praktikertjänst Sjukhuset i Hässleholm 1,9 0 Skånes Universitetssjukhus, 4,7 1,2 Lund och Malmö Ängelholms sjukhus 0,3 0 Statistik som presenteras i en artikel i Dagens medicin (Åsgård, 2017) visar på en ökning av utlokaliserade patienter de senaste åren, detta samtidigt som befintliga vårdplatser minskas och befolkningen ökar. Socialstyrelsen (2012a) menar att det inte är acceptabelt att betrakta överbeläggningar och utlokaliseringar som ett normaltillstånd eftersom det kan leda till betydande risker för patienterna och har en negativ inverkan på personalens arbetsmiljö. En artikel i Läkartidningen (Dahl, 2016) presenterar en studie gjord av SKL som visar att risken för vårdskador är dubbelt så hög hos utlokaliserade patienter, 15 procent av de utlokaliserade patienterna drabbades av vårdskador 2015, medan motsvarande siffra för övriga patienter var 6,8 procent. Syftet med vår studie är att belysa de risker som sjuksköterskorna upplever med utlokaliserade patienter samt finna förslag på hur man kan minska dessa risker på avdelning 8 Ystad lasarett. 4

Metod: För att kunna uppnå vårt syfte, valde författarna att göra en enkätstudie riktad till målgruppen som var sjuksköterskor på ortopedavdelning 8 i Ystad. En enkät är en bra metod att få fram målgruppens synpunkter och erfarenheter (Notter & Hott, 1996). Frågorna formulerades utifrån syftet med både bundna och öppna frågor. Denna metod är lämplig för att få fram friare svar, en av nackdelarna kan vara att inte alla i målgruppen kommer att besvara enkäterna samt svårigheter att formulera frågorna så att egna tolkningar undviks (Notter & Hott, 1996). Dessa frågor utgjorde sedan denna studies enkät. Denna enkät, tillsammans med ett följebrev (Bilaga 1) delades ut i omärkta kuvert. Enkäterna skulle besvaras anonymt och sedan lämnas i författarnas postfack. Etiska aspekter Avdelningschefen kontaktades inför undersökningen. Information utgavs att studien var frivillig och kunde avbrytas när som utan vidare förklaring. Inga individers identitet kan spåras i materialet och all information har behandlats konfidentiellt. Analysmetod: De besvarade enkäternas resultat sammanställdes utan inbördes ordning. De bundna frågornas svar räknades ihop och presenteras nedan i diagram. Svaren på de öppna frågorna grupperades efter dess gemensamma innehåll och presenteras nedan i löpande text. Resultat: Vi delade ut 13 enkäter, av dessa återlämnades 10 stycken besvarade. Målgruppens arbetade år som sjuksköterskor varierade mellan 0,5 år och 10 år med ett medelvärde på 3,85 år och ett medianvärde på 2,25 år. Tidigare erfarenhet av andra specialiteter såsom Kirurgi och Medicin fanns hos mer än hälften av målgruppen. Det var även 3 som hade erfarenhet av kommunal hemsjukvård och 1 styck som arbetat inom palliativ verksamhet. Av dessa sjuksköterskor jobbade 5 dag/kvällstid, 4 dag/kväll/natt och 1 endast natt. Tabell 1 Merparten av målgruppen påtalade viss möjlighet att påverka vilka patienter som läggs in på avdelningen (Tabell 1). Detta genom att via muntlig rapport eller läsning av patientens journal kan information uppdagas om huruvida det är en lämplig patient för vår avdelning. Med lämplig patient menar man t.ex. patient som inte har en infektion pga. den ökade smittorisken för nyopererade 5

patienter som är vanligt förekommande på en ortopedavdelning. Patienter utan tydlig plan anses inte heller vara lämplig för flytt från sin nuvarande avdelning. Då kan man genom kontakt med vårdplatskoordinator försöka avstyra överflyttning. En sjuksköterska uppger att hen använder sig av avdelningens rutiner för att ha en inverkan på överflyttningar av patienter från annan specialitet. Om det finns ett adekvat argument att en patient inte ska ligga med en nyopererad ortopedpatient t.ex. infekterade patienter kan man påverka överflyttning. (Citat från enkät) Alla sjuksköterskor som deltog i undersökningen har någon gång tagit hand om en utlokaliserad patient på vår avdelning. Av dessa har 9 känt oro inför omhändertagandet av dessa patienter. Denna oro hanterar mer än hälften av målgruppen med hjälp av kollegor, både på egen och annan avdelning samt med stöd från enhetschefen. En sjuksköterska uppgav att hen hanterade oron genom kontakt med ansvarig läkare. En femtedel av sjuksköterskorna minskar sin oro genom att läsa patientens journal och samla information om dennes tillstånd och behandling från externa källor. Okunskap leder till oro. Diskussion med mina kollegor. Ta reda på information genom vårdhandboken, Fass gällande lm. Tar kontakt med den ansvarige läkaren. (Citat från enkät) På frågan om vad avdelningen skulle kunna göra för att minska oro samt underlätta vården av utlokaliserade patienter uppgav hälften av målgruppen att ett ökat stöd från ansvarig läkare samt dennes tillgänglighet skulle kunna hjälpa. Rond under förmiddagen för snabbare åtgärder samt en klar och tydlig plan från läkaren nämns också som något som kan minska oro och underlätta vårdprocessen. Att alltid ha en läkare att tillgå. Att patienter rondas under fm, då kan många frågor bli besvarade som hänger kvar till sen em. (Citat från enkät) En sjuksköterska påtalar att ökad kunskap om andra specialiteter skulle kunna minska oro. En sjuksköterska tror att ökat stöd av personal på andra avdelningar skulle kunna underlätta vården av utlokaliserade patienter från deras avdelning. En sjuksköterska föreslår reglerad bemanning beroende på erfarenhet. Kanske schemamässigt aldrig låta nya sjuksköterskor arbeta samtidigt utan alltid ha någon mer erfaren på plats. Men detta är typ omöjligt. (Citat från enkät) Alla i målgruppen upplever att det finns risker med att vårda utlokaliserade patienter fördelat mellan följande områden, se tabell 2. Tabell 2 6

Merparten av målgruppen uppger en markant ökad risk med att patienternas vårdtid förlängs. Man upplever också en stor risk relaterat till läkemedel, t.ex. att man som personal inte är van att hantera vissa läkemedel och att de inte finns på avdelningen och som kräver tid att lokalisera och hämta hem. Det nämns också en risk med generella ordinationer. Dessa är bundna till en viss specialitet, vilket gör att utlokaliserade patienter inte har samma möjligheter till snabb läkemedelsåtgärd då en läkare måste kontaktas för varje ordination utöver stående och vid behovs ordinationer. En femtedel av målgruppen upplever risker med saknad kunskap och kompetens inom de utlokaliserade patienternas specialitet då man är osäker på vilka symptom som bör uppmärksammas vid försämring och komplikationer av de olika sjukdomstillstånden. Förlängd vårdtid, svårt att få kontinuitet i läkarkontakt, planen förlängs. Undersökningar får skjutas på pga. ej korrekta förberedelser. (Citat från enkät) Alla i målgruppen tror att riskerna kan minskas genom att minska antalet utlokaliserade patienter med hjälp av fler vårdplatser. En sjuksköterska tror att det skulle underlätta att endast ha utlokaliserade patienter från den egna divisionen, kirurgi. Mer än hälften av sjuksköterskorna tror att tydligare rutiner gällande rond, undersökningar, behandlingar samt vilka restriktioner som finns skulle minska riskerna för dessa patienter. En femtedel av målgruppen uppger att det finns brister i kontakten med ansvarig läkare vilket skulle kunna åtgärdas för att minska risker. Ex på detta är att tydliggöra vem som är ansvarig läkare och var denna kan nås samt en tydlig rutin gällande rond. För att underlätta omhändertagandet av utlokaliserade patienter tror hälften av sjuksköterskorna att föreläsningar och utbildningar om medicinska sjukdomar och dess behandlingar samt kirurgiska ingrepp skulle kunna vara till en fördel. Hälften av sjuksköterskorna tror också att ökad kunskap om andra avdelningars rutiner skulle vara till hjälp. Mer kunskap om medicinska undersökningar, kirurgiska ingrepp och vad som gäller innan och efter. (Citat från enkät) Alla i målgruppen är överens om att tydligare rutiner kring hantering av utlokaliserade patienter skulle kunna minska riskerna. De tror också att en ökad kunskap om vilka rutiner som gäller för andra instanser, såsom akutmottagningen och andra vårdavdelningar på Ystad lasarett som vanligen hanterar de patienter som är utlokaliserade på ortopedavdelningen. Även vårdplatskoordinatorns rutiner anses kunna vara bra att känna till. En av sjuksköterskorna i undersökningen menar att det kan vara brist i kunskapen om den egna avdelningens rutiner och riktlinjer vilket också kan medföra en risk i mottagandet av utlokaliserade patienter. Oklart hur rutinerna ser ut på akuten där koordinatorn ansvarar för inläggningarna. Upplever att vi har tydliga rutiner på avd. Sen om alla kan de rutinerna är svårt att säga. Alla är vi olika och hanterar yttre press på olika sätt. (Citat från enkät) Analys/diskussion Enkätens fynd gällande upplevda risker stämmer överens med tidigare forskning från Socialstyrelsen (2012) vars studier visar på brister inom kommunikationen mellan ansvarig läkare och den enheten som hanterar de utlokaliserade patienterna. Berörd personal kan sakna information i både muntlig och skriftlig form gällande åtgärder, omvårdnad samt läkemedel för utlokaliserade patienter. Detta kan leda till risker för patienternas säkerhet. Även brister i den fysiska miljön kan spela in t.ex. tillgång till teknisk utrustning och lokalernas utformning. Enligt Lindh & Sahlqvist (2012) är 7

fungerande kommunikation avgörande för en säker vård. Det kan uppstå brister i kommunikationen mellan läkare och andra hierarkiskt underställda yrkeskategorier, t.ex. sjuksköterskor, eller mellan personer inom samma yrkeskategori men då beroende på vem som har mest erfarenhet inom yrket. Dessa brister i kommunikationen kan påverka patientsäkerhet negativt. Den eventuellt bristande medicinska kompetensen hos personalen på den enhet som hanterar utlokaliserade patienter kan medföra risker inom läkemedelshantering, beredning och administrering, aktuella undersökningar, behandlingar och kontroller. Detta kan leda till vårdskador som t.ex. vårdrelaterade infektioner, otillräcklig smärtlindring och felmedicinering och försenad behandling (Socialstyrelsen, 2012a). Detta framkom även delvis i vår studie (Tabell 2). Brister i den medicinska kompetensen kan också påverka personalens förmåga att bedöma och tolka patientens vårdbehov korrekt. Förutom att detta kan påverka patientsäkerheten negativt kan det även ha följder för de anställdas arbetsmiljö och upplevd stress vilket i sin tur kan ha en negativ effekt på deras förmåga att ge en trygg och säker vård (Socialstyrelsen, 2012b). Detta kan ses i denna studies resultat, där 9 av 10 sjuksköterskor upplevde oro i samband med vård av utlokaliserade patienter. Alla sjuksköterskorna i vår studie önskade tydligare rutiner gällande utlokalisering av patienter. Socialstyrelsen (2012a) rekommenderar tydliga rutiner för vilka patienter som kan utlokaliseras genom rutiner för bedömning och uppföljning av patientens vårdbehov eller rutiner för återkoppling till den medicinskt ansvariga vårdenheten. Vid avsaknad av tydliga rutiner ökar osäkerheten hos personalen och försvårar deras arbetsuppgifter (Socialstyrelsen, 2012b). Lindh & Sahlqvist (2012) menar att tydliga rutiner minskar risken för brister i kommunikationen. Om avdelningen och ansvarig läkare har tydliga rutiner överenskommet om vad som gäller för utlokaliserade patienter t.ex. tid för rond, vem man ska kontakta vid behov osv så minskar kravet på kommunikation gällande detta. Detta i sin tur leder till minskad osäkerhet hos berörd personal. Denna studies syfte var delvis att finna förslag till hur man kan förbättra patientsäkerheten för de utlokaliserade patienterna på vår avdelning. Lindh & Sahlqvist (2012) menar att man bör träna kommunikation inom varje enhet för att på så sätt minska risken för brister i kommunikationen. Dessa övningar bör ske både inom den egna yrkesgruppen och med andra både hieratiskt under- och överställa yrkeskategorier. Enligt Socialstyrelsen (2009) bör vårdgivarna på varje enhet använda sig av egenkontroller för att upptäcka fel och brister i arbetet vilket leder till en ökad medvetenhet hos personalen vilket förbättrar patientsäkerheten. Detta ger information om enhetens styrkor och svagheter gällande patientsäkerhetsarbetet. Denna studie visar att sjuksköterskorna önskar utbildning om medicinska och kirurgiska undersökningar, ingrepp, behandlingar och rutiner kring dessa. Detta för att kunna få ökad kunskap om de utlokaliserade patienternas tillstånd och behandling, vilket i sin tur minskar oro och osäkerheten hos sjuksköterskorna. Mindre oro och osäkerhet kan minska risken för fel och ökar på så sätt patientsäkerheten (Lindh & Sahlqvist, 2012). Metoddiskussion: Enkätens validitet d.v.s. dess förmåga att mäta det som är avsett att mäta, är delvis tveksam. En förstudie för att prova frågorna och sedan justera dessa skulle kunnat säkra validiteten. Det finns en viss risk att författarnas personliga förutfattade meningar lyser igenom i frågeställningen vilket kan minska målgruppens möjligheter att ge egna förslag utanför ramen för studien. En större studie, med fler involverade enheter kunde också gett fler insynsvinklar. Ett gemensamt synsätt i en arbetsgrupp gör att svaren kan blir ensidiga, vilket minskar variationerna i förslag på förbättringar. Gällande grupperingen av de öppna frågornas svar, kan dessa tolkats utifrån författarnas förförståelse i ämnet. 8

Inför enkätens utformning utförde författarna en sökning inom ämnet i databaserna Pubmed, Cinhal och Medsök. Dessa sökningar gav inga träffar vilket kan visa på en brist på studier i ämnet. Vidare studier i ämnet som inkluderade andra yrkeskategorier såsom läkare och undersköterskor, skulle kunna vara intressant och leda till en ökning av medvetenheten gällande risker för patientsäkerheten inom denna patientgrupp. Slutsats/viktigaste fynden: Författarnas slutsats av denna studie är att målgruppen upplever risker med utlokaliserade patienter och är medvetna om en del av hur dessa påverkar patientsäkerheten. Studiens mål var att förbättra patientsäkerheten för de utlokaliserade patienterna på avdelningen. Några av de viktigaste fynden i denna studie är de önskemål och förslag som målgruppen har uppgett på hur man kan minska riskerna för de utlokaliserade patienterna samt minska upplevelsen av oro hos sjuksköterskorna. Denna studie, kommer lämnas till avdelningens enhetschef, divisionschef och berörda personer inom sjukhusets koordineringsteam. De förslag som framkommit i denna studie kommer även tas upp på framtida sjuksköterskemöte för vidare praktisk utveckling inom avdelning 8. Det som författarna anser är det viktigaste fyndet i denna studie är att så många av målgruppen, 9 av 10, upplever oro i samband med omvårdnad av utlokaliserade patienter. Detta är oroande med tanke på Socialstyrelsens (2009, 2012a, 2012b, 2016) tidigare studiers påvisningar om hur mycket detta kan påverka patientsäkerheten såväl som personalens arbetsmiljö. Även detta är något som kommer tas upp med berörda chefer samt inom arbetsgruppen. Sammanfattning: Vår studie stödjer de fynd som Socialstyrelsen gjort i sina studier, vilket påvisar att sjuksköterskorna på avdelning 8 Ystad lasarett upplever tidigare dokumenterade risker inom patientsäkerheten för utlokaliserade patienter. Målgruppens önskemål för utbildningar och rutiner skulle kunna ha en god effekt på såväl patientsäkerheten som personalens arbetsmiljö. Enkäternas resultat gällande sjuksköterskornas förslag och önskemål kan sammanfattas i följande: Utbildning och övningar i kommunikation, inom den egna och med andra yrkeskategorier. Tillgänglig läkemedelslista på generella ordinationer från andra specialiteter. Utbildning inom medicinska sjukdomstillstånd och behandlingar. Utbildning inom kirurgiska ingrepp och dess för- och eftervård. Tydliga rutiner gällande rond av utlokaliserade patienter. Tydliga telefonlistor och schema till rondande läkare. Schema fördelat efter erfarenhet i sjuksköterskegruppen. Ökat samarbete och kontakt med andra avdelningar på sjukhuset. 9

Referenser: Dahl, A, S. (2016, 9 juni). Färre vårdskador 2015. Läkartidningen. Hämtad från http://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2016/06/farre-vardskador-2015/ Lindh, M & Sahlqvist, L. (2012). Säker vård - att förebygga skador och felbehandlingar inom vård och omsorg. Natur och kultur. Stockholm. Notter, L, E och Hott, J, R. (1996). Forskningsmetodik inom omvårdnad. Studentlitteratur, Lund. Socialstyrelsen (2009). Att mäta patientsäkerhetskulturen: Handbok för patientsäkerhetsarbete. Februari, 2017, hämtad från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-12 Socialstyrelsen (2012a, november). Satsning för att minska vårdskador och bättre utnyttja vårdplatser. Hämtad 8 december, 2016, från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2012november/satsningforattminskavardskadorochbattreut nyttjandeavvardplatser Socialstyrelsen (2012b). Modell för kunskapsstyrning av överbeläggningar och utlokalisering av patienter. Hämtad 17 november, 2016 från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18861/2012-11-3.pdf Socialstyrelsen (2016). Överbeläggning och utlokalisering av patienter. Hämtad 8 december, 2016 från Socialstyrelsen, http://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet/riskomraden/overbelaggning Sveriges kommuner och landsting. (2016). Utlokaliserade patienter. Hämtad 8 december, 2016 från SKL, http://www.vantetider.se/kontaktkort/skanes/overbelaggning/ Åsgård, S (2017-01-25) Facken kräver krafttag mot vårdplatsbrist. Dagens medicin. Hämtad från https://www.dagensmedicin.se/artiklar/2017/01/25/facken-kraver-krafttag-mot-vardplatsbrist/ 10

Bilaga 1 I kursen Patientsäkerhet ingår ett projektarbete. Vi har valt att skriva om sjuksköterskors upplevelser av risker med utlokaliserade patienter. Enligt socialstyrelsen definieras utlokaliserad patient som en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. Syftet med denna studie är att belysa de risker som sjuksköterskor upplever med utlokaliserade patienter samt finna förslag på hur man kan minska dessa risker. Målet är att öka medvetenhet kring riskerna för att försöka öka patientsäkerheten på avdelningen. Undersökningen kommer utföras som en enkätstudie riktad till sjuksköterskorna på avdelning 8 i Ystad. Medverkan är frivillig och kan avslutas när som helst. Enkäterna kommer behandlas avidentifierat, dvs. att svaren inte kommer att kopplas till en specifik person. Resultatet kommer att presenteras i Mars 2017. Besvarade enkäter ska läggas i ett omärkt kuvert och lämnas i någon av våra fack. Tack på förhand Helena Möller och Gabriella Nilegård 11

Frågor: Hur många år har du arbetat som sjuksköterska? Inom vilka områden har du erfarenhet? Kirurgi Medicin Ortopedi Primär vård Palliativ vård Annat: Vilka arbetstider har du? Du kan välja flera. Dag Kväll Natt Upplever du att du har möjlighet att påverka vilka patienter som läggs in på avdelningen? Ringa in: Ja Nej Vet ej Beskriv gärna hur: Har du någon gång tagit hand om en utlokaliserad patient på din avdelning? Ringa in: Ja Nej Vet ej Känner du oro inför omhändertagandet av en utlokaliserad patient? Ringa in: Ja Nej Vet ej Iså fall, hur hanterar du den oron? Vad skulle avdelningen kunna göra för att minska ev. oro samt underlätta vården av utlokaliserade patienter? 12

Upplever du att det finns några risker med att vårda utlokaliserade patienter? Ringa in: Ja Nej Vet ej Om du svarat ja: Upplever du att det finns några risker för patientsäkerheten inom följande områden? Läkemedel Läkarkontakt akuten Läkarkontakt rond Omvårdnad Infektionsrisk Medicinskt omhändertagande Planering under vårdtiden Hemgång Annat? Ge gärna exempel: Om du svarat nej: Förklara! Hur tror du att riskerna skulle kunna minskas? Finns det någon ytterligare utbildning eller kunskap du behöver för att underlätta omhändertagandet? Skulle tydligare rutiner kring hantering av utlokaliserade patienter kunna underlätta/minska riskerna? 13