Hur påverkas grundtonsfrekvensen hos transsexuella kvinnor-till-män under testosteronbehandling och när uppfattas talaren som man? En lyssnarbedömning

Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC Enheten för logopedi Logopedprogrammet Examensarbete i logopedi Hur påverkas grundtonsfrekvensen hos transsexuella kvinnor-till-män under testosteronbehandling och när uppfattas talaren som man? En lyssnarbedömning Heidi Arppe Linnéa Eklund Examensarbete i logopedi, 30 högskolepoäng Vårterminen 2013 Handledare Ulrika Nygren Eva B Holmberg

Hur påverkas grundtonsfrekvensen hos transsexuella kvinnor-till-män under testosteronbehandling och när uppfattas talaren som man? En lyssnarbedömning Heidi Arppe Linnéa Eklund Sammanfattning. För ga transsexuella är det viktigt att rösten stämmer överens med personens könsidentitet. Transsexuella kvinnor-till-män behandlas med testosteron vilket resulterar i en sänkning av röstläget. I denna studie undersöktes hur rösten påverkas hos transsexuella kvinnor-till-män under testosteronbehandling. Tidigare inspelat material från 37 transsexuella kvinnortill-män under testosteronbehandling samt 10 kvinnliga och 10 manliga kontroller användes vid en lyssnarbedömning där naiva lyssnare skattade könstillhörighet samt upplevelsen av manlighet (Borg CR100 skalan). Akustiska analyser av MF 0, F 0 -mode samt SPL gjordes på materialet. Resultat på gruppnivå visade att MF 0 sjönk under de sju första aderna, och skillnaden var signifikant redan efter 1-3 ader. Graden av uppfattad manlighet ökade under testosteronbehandlingens gång. SPL visade inga signifikanta skillnader. En slutsats var att upplevd grad av manlighet har ett samband med MF 0 och F 0 -mode men för att perceptuellt kunna avgöra könstillhörighet behöver lyssnaren ta in fler variabler i rösten. Speech fundamental frequency in transsexual female-to-male speakers during testosterone treatment. When is the speaker perceived as a man? A perceptual study. Heidi Arppe Linnéa Eklund Abstract. For many transsexuals it is important to adapt their voice to be consistent with their gender identity. Female-to-male transsexuals are treated with testosterone which lowers their speech fundamental frequency. This study investigated how the voice is affected during testosterone treatment. Previously recorded material from 37 female-to-male transsexuals during testosterone treatment and 10 female and 10 male controls were used in a listening assessment in which naive listeners estimated gender and perceived maleness (Borg CR100 scale). Acoustic analyzes of MF 0, F 0 -mode and SPL were made for the material. The results at group level showed that MF 0 dropped during the first seven months and the difference was significant already after 1-3 months. The degree of perceived maleness increased during testosterone treatment. SPL displayed no significant differences. One conclusion was that the degree of perceived maleness is associated with MF 0 and F 0 -mode but to perceptually determine a person s gender the listener needs to take more variables into account. 2

Transsexualism beskrivs som ett tillstånd där en person har en stark och bestående identifikation med det motsatta könet och en önskan att leva och accepteras som en medlem av det motsatta könet. Ofta finns en önskan om medicinsk och/eller kirurgisk behandling för att uppnå detta. Personen har en stark övertygelse om att kroppen är fel och ett önskemål om att korrigera sin kropp så att den stämmer med den inre upplevelsen (www.wpath.org). Under år 1992-2009 tog Rättsliga rådet vid Socialstyrelsen emot ca 540 ansökningar om ändrad könstillhörighet. Av dessa gällde 65 % könskorrektion från man-till-kvinna (MtK) och 35 % könskorrektion från kvinnatill-man (KtM) (Socialstyrelsen, 2010). I Sverige genomgår cirka 50-60 personer könskorrigering varje år. I fas ett i könskorrigeringsprocessen ingår utredning och diagnostisering. Detta görs av ett utredningsteam med psykiatriker, psykolog och socionom och efter cirka 1 års utredning kan personen få diagnosen transsexualism, F64.0 enligt ICD10. När diagnosen är fastställd skickas remiss till endokrinolog, logoped och plastikkirurg. Därefter följer fas två som även den pågår cirka ett år. I denna fas påbörjar patienten sin hormonbehandling som är livslång. För transsexuella kvinnor-till-män (KtM) handlar det om en behandling med det manliga könshormonet testosteron, vilket förändrar kroppens utseende och bland annat medför ökad muskelmassa, kroppsbehåring och skäggväxt (Steinle, 2011; Gooren, 2005). Transsexuella KtM genomgår i denna fas kirurgiskt avlägsnande av bröstvävnad (mastektomi). I detta skede får patienten också träffa logoped för röstdokumentation, röstbedömning samt ställningstagande till röstterapi. Personen ska leva i så kallad Real-Life under minst ett års tid. Att leva i Real-Life innebär att personen lever i den önskade könsidentiteten i alla livets skeden. Därefter skickar utredningsteamet och patienten en ansökan till Socialstyrelsens rättsliga råd om könskorrigerande kirurgi och juridisk fastställelse av ny könstillhörighet som omfattar byte av namn och personnummer (Socialstyrelsen, 2010). En viktig förändring för ga transsexuella som genomgår könskorrektion är bland annat att anpassa röst- och talbeteendet så att det stämmer med personens könsidentitet och inte avslöjar det biologiska könet (Holmberg, Oates, Dacakis & Grant, 2010). För transsexuella MtK fokuseras logopedisk terapi på att ändra röstläget genom att höja grundtonsfrekvensen (F 0 ), då detta inte sker automatiskt vid behandling med kvinnligt könshormon (Adler, Hirsch & Mordaunt, 2006). För transsexuella KtM däremot, ges till en början vanligtvis ingen röstterapi då behandling med testosteron resulterar i ett sänkt röstläge i riktning mot den förväntade könstillhörigheten (Söderpalm, Larsson & Almquist, 2004; Van Borsel et al, 2000). Detta beror på förändrade anatomiska förhållanden i larynx där till exempel stämbandsmuskelns massa tros öka. Det finns dock flera skäl till att även transsexuella KtM kan komma att ha behov/nytta av röstbehandling. I och med de ändrade anatomiska förhållandena kring larynx som sänker röstläget vid testosteronbehandling, sker vad som kan liknas vid biologiska mäns målbrott (Abitbol, Abitbol & Abitbol, 1999). Detta kan ge en instabilitet i rösten. Det händer även att testosteronbehandlingen inte ger en tillräcklig effekt på röstläget i manlig riktning och patienten därför försöker pressa ner röstläget ytterligare för att uppnå önskat resultat. Det kan medföra fonasteniska besvär som gör att patienten är i behov av logopedisk röstterapi (Adler, Hirsch & Mordaunt, 2006). Söderpalm et al. (2004) utvärderade transsexuella som remitterats för röstterapi. I studien ingick till en början tre transsexuella KtM men endast en deltog i uppföljningsbesöket och var den enda vars utveckling gick att följa. I det fallet visade studien att patienten efter logopedisk röstterapi hade uppnått sänkt röstläge, en ökad stabilitet i rösten samt att 3

patienten blev av med sin rösttrötthet. Van Borsel (2000) beskrev även andra aspekter av behovet av logopedisk röstterapi för KtM. I studien deltog 16 transsexuella KtM som alla fått svara på frågor gällande sin röst efter testosteronbehandlingens start. Fjorton av 16 var i huvudsak positiva till sin röstförändring men det framkom även en del negativa aspekter. De gällde till exempel hur lång tid röstförändringen tog och 6 av 14 deltagare hade hoppats på en snabbare förändring. Data för hur snabb effekten av testosteronbehandling är för röstförändring är få och resultaten varierar. Damrose (2009) rapporterade i en fallstudie om en transsexuell KtM som uppvisade en tydlig sänkning av MF 0 mellan tredje och fjärde aden under testosteronbehandling medan 6-10 veckor är tidsangivelser som beskrivs i en klinisk observationsstudie av Gooren (2005). I studien av van Borsel (2000) gjordes även en longitudinell undersökning med två transsexuella KtM som påbörjat behandling med testosteron. Den ena patienten visade en tydlig sänkning av grundtonsfrekvensen vid 4 ader och 10 dagar efter start med testosteron och den andra patienten vid 4 ader och 23 dagar. Flera studier har visat att man inte alltid kan förvänta en direkt förändring av rösten (Damrose, 2009; Gooren, 2005; Van Borsel, 2000), Liknande resultat har också rapporterats i en studie av kvinnor som fått behandling med medicin innehållande testosteron (Damsté 1964). När det gäller graden av förändring på rösten visade van Borsel (2000) även att problem kan uppstå då förväntningar inte stämmer överens med resultatet. Av de 16 deltagarna i studien svarade tre personer att de hade förväntat sig större förändringar i rösten. Hos transsexuella KtM kan graden av förändring bero på röstens grundtonsfrekvens före testosteronbehandlingens början. Om rösten redan före testosteronbehandling har låg grundtonsfrekvens jämfört med kvinnor generellt blir förändringen inte lika märkbar (Van Borsel et al., 2000). En uppenbar skillnad mellan mäns och kvinnors röster är kvinnors överlag högre grundtonsfrekvens. Data för grundtonsmedelvärde skiljer sig åt i olika studier och i olika åldersgrupper. Pegoraro Krook (1988) visade på en grundtonsfrekvens hos svenska kvinnor på ca 195 Hz (i åldern 20-29 år) medan den för män var 113 Hz (i åldern 20-29). Hallin, Fröst, Holmberg & Södersten (2011) visade på en grundtonsfrekvens för män på 123 Hz i åldersspannet 21-50 år. Kvinnors och mäns olikheter i rösten kan förklaras med anatomiska och fysiologiska skillnader. Kvinnors stämband är kortare och har mindre massa än mäns vilket resulterar i snabbare stämbandssvängningar och därmed högre tonhöjd. Kvinnor har även ett mindre ansatsrör än män vilket gör att kvinnor har en ljusare röstklang (Gunzburger, 1995). Även det subglottala trycket skiljer sig mellan könen och kvinnor har generellt ett lägre subglottalt tryck än män vilket resulterar i en lägre röststyrka (SPL) hos kvinnor (Holmberg, Hillman & Perkell, 1988). Wolfe, Ratusnik, Smith & Northrop (1990) har i en studie gjort en lyssnarbedömning där lyssnarna skattade kön utifrån röstinspelningar av transsexuella MtK. Resultatet visade att alla röster med grundtonsfrekvens 145 Hz eller lägre uppfattades som män medan alla röster som hade en grundtonsfrekvens på 156 Hz eller högre skattades som kvinnor. När det gäller kvinnorösternas grundtonsfrekvens visade Spencer (1998) att en grundtonsfrekvens över 160 Hz krävdes för att talaren skulle uppfattas som kvinna. I en lyssnarbedömning avseende transsexuella KtM fick lyssnarna skatta grad av maskulinitet på en 10-gradig skala (Van Borsel et al., 2009). Resultaten visade att det inte fanns någon signifikant korrelation mellan grundtonsfrekvens och skattning av maskulinitet. Den uteblivna korrelationen mellan grundtonsfrekvens och skattning av maskulinitet ansåg författarna kunde tyda på att grundtonsfrekvens är en mindre viktig 4

faktor för bedömning av könstillhörighet hos transsexuella KtM till skillnad från transsexuella MtK som studerats av van Borsel, De Cuypere & Van den Berghe (2001). Detta menade de kunde bero på att det är mer accepterat för män att ha en hög grundtonsfrekvens än vad det är för kvinnor att ha en låg grundtonsfrekvens. Korrelationer mellan skattad könstillhörighet och F 0 har även studerats av andra. Coleman (1973) fann att både F 0 och ansatsrörets (svalg och munhåla) längd och form har betydelse för uppfattad könstillhörighet. I studien fick fem kvinnor och fem män producera en ton med en laryngeal vibrator, kvinnorna med en tonhöjd på 240 Hz och männen med tonhöjd på 120 Hz. Det inspelade materialet manipulerades sedan så att manligt ansatsrör, som är längre och därmed har lägre formantfrekvenser, kombinerades med kvinnlig F 0 medan kvinnligt ansatsrör, som är kortare och har högre formantfrekvenser, kombinerades med manligt F 0. Lyssnare skattade sedan om rösten tillhörde en man eller en kvinna. Resultaten visade att kvinnlig F 0 kombinerat med ett manligt ansatsrör uppfattades i de flesta fall som en mans röst. I det fallet visade sig F 0 alltså vara en svag indikator på könstillhörighet. F 0 visade sig däremot ha större betydelse för bedömning av manlig könstillhörighet i de fall en manlig F 0 kombinerades med ett kvinnligt ansatsrör. Detta menade Coleman kan ha att göra med skillnader i kvinnors och mäns ansatsrör och att detta har betydelse för uppfattad könstillhörighet i en röst. Att skillnader i ansatsrörets resonanser skulle vara viktigare än F 0 skulle kunna antas gälla vid uppfattning av könstillhörighet hos transsexuella MtK. Med samma antagande skulle F 0 vara en starkare indikator än resonansfrekvenser när det gäller könstillhörighet hos transsexuella KtM (Coleman, 1971; Coleman, 1973). Formantfrekvensernas roll för att perceptuellt avgöra könstillhörighet har även studerats för biologiska män och kvinnor av Pausewang Gelfer & Bennett (2012) där formantfrekvenser visade sig vara en viktig ledtråd. Detta gällde särskilt vid sammanhängande tal där formantfrekvenserna visade sig vara en starkare ledtråd än F 0. Liksom andra studier är det inte klarlagt om detta beror på att formanterna har en avgörande roll vid uppfattning av kön eller för att det i sammanhängande tal förekommer aspekter som t ex prosodi som gör att lyssnaren kan avgöra om talaren är en man eller en kvinna. Spektrala könsskillnader har även rapporterats för barn i en akustisk studie av White (2001) som fann en topp vid 5 KHz för pojkar men inte för flickor. Ett flertal andra karaktärsdrag förutom grundtonen signalerar också skillnader mellan kvinnors och mäns röster såsom till exempel frekvensomfång, intonation, röststyrka, intensitet, resonans, röstkvalitet, artikulation och talhastighet (Oates & Dacakis, 1997; Söderpalm, 1996). Lyssnarbedömningen och skattad grad av upplevd manlighet utgör en stor del av föreliggande studie varför det lagts stor vikt vid valet av skattningsskala. Borg CR100 skalan, som är en kvotskala, kom att användas då den skalan ofta förekommer vid skattningar av subjektiva upplevelser. Ett sammanhang där Borg CR100 skalan används är till exempel i samband med idrott och då främst för att skatta upplevd ansträngning. Skalan har också använts för att skatta upplevd smärta t.ex. inom vården. Skalan sträcker sig mellan 0 och 120 och till skalstegen finns språkliga uttryck som beskriver upplevelsen, där 0 = ingen alls och 100 = maximum. Skalan ger också utrymme för att skatta en upplevelse som är starkare än vad man som skattare tidigare stött på ( 120 absolut maximum). Detta resulterar i att skalan undviker takeffekt. På Borg CR100 skalan förstärks skalstegen från 0-100 med nivå-mått som förankras i ord vilket 5

eventuellt gör den mer tillförlitlig för rangordning och det går att säga att ett nivåmått är dubbelt så stort som ett annat (Borg, 2007; Borg, 2001). Det har tidigare enbart gjorts mindre studier och fallbeskrivningar om hur rösten förändras under testosteronbehandling hos transsexuella KtM. Det finns därför ett behov av studier med ett större antal deltagare där rösten studeras under testosteronbehandlingens gång och hur förändringen uppfattas av lyssnare vad gäller könstillhörighet. Syfte Syftet med studien var att undersöka hur rösten påverkas hos transsexuella KtM under testosteronbehandling genom perceptuella skattningar av talarens könstillhörighet samt upplevd grad av manlighet i rösten. Syftet var även att se om det fanns ett samband mellan perceptuella skattningar av rösten och akustiska värden från röstinspelningarna. Frågeställning 1- Hur förändras grundtonsfrekvensen och SPL under testosteronbehandlingens gång? Frågeställning 2- Vid vilken tidpunkt i testosteronbehandlingen skattas talaren som man? Frågeställning 3- Hur manlig ska rösten upplevas för att den ska bedömas tillhöra en man? Frågeställning 4- Finns det statistiskt signifikanta samband mellan perceptuella skattningar och akustiska mått? Metod Data till denna studie har samlats in retrospektivt från journaler och röstinspelningar gjorda vid Logopedkliniken, Karolinska universitetssjukhuset i Solna och Huddinge. Studien är en del av doktorandprojektet "Quantifying effects of increased level of androgens on voice and larynx in women with congenital adrenal hyperplasia and female-to-male transsexual clients", Ulrika Nygren, leg logoped, doktorand. Deltagare Patienter. Röstinspelningar från 104 transsexuella KtM fanns från början att tillgå för denna studie. Dessa skulle matcha två inklusionskriterier: patienten skulle ha gjort minst tre röstinspelningar där en av inspelningarna skulle vara gjord före testosteronbehandlingens början. Fyrtioen av de från början 104 patienterna matchade dessa inklusionskriterier. För att få en så homogen patientgrupp som möjligt exkluderades patientinspelningar gjorda på annat språk än svenska och inspelningar där kraftig brytning förekom. Totalt fyra patienter uteslöts från materialet efter exklusionskriterierna. Antal som slutligen ingick i studien var 37 patienter. Alla 37 patienter har kontaktats per telefon för samtycke till studien. Patienternas ålder före testosteronbehandlingens början varierade från 16 år och 3 ader till 47 år och 8 ader med en medelålder på 26,4 år. Ur journalen hämtades information om antal 6

inspelningar, patientens ålder samt datum för röstinspelning. Datum för påbörjad testosteronbehandling noterades samt hur länge behandlingen pågått vid varje röstinspelning. Kontrollgruppen. Tio kvinnor i åldrarna 20 45 år med en medelålder på 27,6 år samt 10 män i åldrarna 20 46 år med en medelålder på 31,5 år utgjorde kontrollgruppen. Alla röstinspelningar hämtades från redan insamlat material vid Logopedkliniken på Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. Arton inspelningar är från logopedstudenter och två mansröster ingår som kontroller inom ramen för doktorandprojektet, vilket denna uppsats utgör en del av. Alla kontrollpersoner kontaktades och har lämnat medgivande till att delta med sin röst i denna studie. Lyssnare. Deltagarna i lyssnarbedömningarna var totalt 14 till antalet med 7 lyssnare vid varje tillfälle. Tretton kvinnor och en man deltog i bedömningen och alla var studenter vid Karolinska institutet. Tretton studenter (9 studenter från termin 2 och 4 studenter från termin 6) rekryterades från Logopedprogrammet samt en från Biomedicinska analytikerprogrammet. Lyssnarna var i åldern 22-43 år med en medelålder på 25,5 år. Fem av de fjorton lyssnarna hade tidigare sångerfarenhet, inga av dem var dock bekanta med auditiv perceptuell bedömning av röst hos transsexuella och de kunde därför anses som naiva lyssnare. Inspelningar Patienter. Det totala antalet patientinspelningar uppgick till 159 stycken. Av dessa var alla förutom två inspelade på Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge i dataprogrammet Phog (www.elektronix.se) och hämtades ur lagrade filer i databasen Fonmedia. De två övriga inspelningarna var inspelade på Karolinska universitetssjukhuset, Solna i dataprogrammet SoundSwell (www.elektronix.se) och lagrade i databasen Voice Journal. Alla röstinspelningar hade gjorts i en akustikbehandlad studio med en mikrofon som var placerad 15 centimeter ifrån talarens mun för kalibrering av röststyrka (SPL). Den del av inspelningarna som användes i denna studie var läsning av texten ett svårt fall från vilket de två första meningarna valdes: En pojke kom en dag inspringande på en bondgård och undrade om han kunde få låna en spade. När bonden frågade vad han skulle ha den till, svarade pojken att hans bror hade ramlat i ett träsk och att han måste gräva upp honom. Dessa meningar valdes ut för att det ansågs vara en lagom lång sekvens samt att resten av texten bestod till stor del av dialog vilket troligen skulle kunnat påverka försökspersonernas inlevelse i läsningen och lett till skillnader i intonation och betoning, som inte passade för studiens frågeställningar. Tiden för att läsa sekvensen varierade mellan 9-17 sekunder beroende på individuella skillnader i läshastighet. Även antalet inspelningar varierade mellan patienterna från tre till sex stycken. Alla patienter hade gjort en inspelning före testosteronbehandlingens början. För en del patienter hade två inspelningar gjorts före testosteronbehandlingens början. Detta för att patienten vid den första inspelningen varit för ung för att påbörja behandlingen med testosteron. Endast en av dessa inspelningar (den senaste) togs med i lyssnarbedömningen. Målet i den kliniska verksamheten hade varit att göra röstinspelningar vid 3, 6, 12, 18 och 24 ader. Variationer förekom dock och inspelningar fanns från 1 ad till 32 ader efter 7

testosteronbehandlingens början. Totalt användes 159 patientinspelningar för lyssnarmaterialet. Kontrollgruppen. Alla kvinnor i kontrollgruppen var redan tidigare inspelade i dataprogrammet Phog. Rätt sekvens klipptes ut och användes i denna studie. Samma procedur gällde för fyra av de 10 biologiska männen i kontrollgruppen, de resterande sex var inspelade på DAT-band. För att föra över dessa inspelningar till datorfiler användes en Datbandspelare (Sony, digital audio tape deck DTC-ZA 5 ES), en RCAkabel som kopplades till en dator (Dell Optiplex 760) samt högtalare (Bogart Sound System). Inspelningarna fördes sedan över till dataprogrammet SoundSwell. Totalt användes 20 kontrollinspelningar för lyssnarmaterialet. Lyssnarmaterial. Lyssnarmaterialet bestod av 159 patientinspelningar, 10 inspelningar från biologiska kvinnor och 10 inspelningar från biologiska män vilket gav 179 inspelningar. Randomiserade dubbleringar gjordes i Windows Mediaplayer på 10 % (N=18) av det ursprungliga materialet (N=179) samt på 20 % (N=4) av kontrollinspelningarna (N=20). Detta resulterade i 201 inspelningar som spelades upp för lyssnarna. Utöver detta tillkom fem övningsröstinspelningar. Totalt antal inspelningar blev 206 stycken. 206 skattningar genomfördes sedan per lyssnare varav fem användes för övning i att skatta med Borg CR100 skalan. Övningsrösterna tillhörde tre biologiska kvinnor och två biologiska män som alla ingått i en tidigare studie vid Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Precis som i lyssnarmaterialet var dessa inspelade på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge och hämtades ur lagrade filer i dataprogrammet Fonmedia. Pilotstudie En pilotlyssnarbedömning gjordes för att testa delar av materialet, instruktioner till lyssnarna och skattningsformulären. Bedömare var tre vana lyssnare (två logopeder och en röstforskare) samt tre naiva lyssnare (tre administratörer). Samtliga arbetade vid Logopedkliniken på Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. I pilotstudien användes en CD-R skiva som var bränd i Windows mediaplayer innehållande 20 inspelningar, inklusive fyra dubbleringar. Rösterna spelades upp på en stationär dator (Dell Inter Celeron) med en extern högtalare (Fostex6301B). Ankarröster, valda av författarna, spelades upp för att ge exempel på skalans ytterligheter (en rutin vid användning av Borg skalan). En mycket manlig röst (inspelning av Bengt Magnusson) och en röst utan manlighet (inspelning av Pernilla Wahlgren). Pilotstudien med efterföljande diskussion ledde till en del förtydliganden i informationen till lyssnarna samt informationen på skattningsformulären. Det bestämdes att ankarexemplen skulle användas vid lyssnarbedömningen. Lyssnarbedömning Lyssnarbedömningen var planerad att genomföras vid ett och samma tillfälle, men då deltagarna var få vid det första tillfället gjordes ytterligare en lyssnarbedömning med andra deltagare en vecka senare. De båda bedömningarna genomfördes så identiska som möjligt vad gäller tid, plats, utrustning och utrustningens inställningar samt instruktioner till lyssnarna. Lyssnarbedömningarna gjordes i samma föreläsningssal, 8

som rymmer ca 40 personer, på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge. Lyssnarna satt i bänkrader med en stolsbredds mellanrum mellan varandra för att inte påverkas av varandras skattningar. Utrustningen som användes var en bärbar dator (HP ProBook 4510s), en signalkabel samt en högtalare (Philips CD 6660). All utrustning var placerad på en rullvagn som var placerad längst fram i mitten av salen cirka 1-3 meter ifrån lyssnarna. Materialet var som i pilotstudien bränt och randomiserat på CD-R skivor i datorprogrammet Windows mediaplayer. Alla lyssnare tilldelades och signerade ett informationsblad om medverkan i studien, ett pappersark med Borg CR100 skalan (Borg, 2007; Borg, 2001), se figur 1, tillsammans med tillhörande instruktionsblad, samt ett häfte med skattningsformulär. Varje lyssnare gjorde två olika bedömningar på varje formulär. Den första bedömningen gällde om rösten de hörde tillhörde en kvinna eller en man. Instruktionen var att ange sin spontana upplevelse av röstens könstillhörighet. Den andra bedömningen var en skattning av upplevd grad av manlighet med hjälp av Borg CR100 skalan, från 0=inte alls (manlig) till 100=maximalt (manlig) se figur 1. Varje röstexempel spelades endast upp en gång för lyssnarna. Skattningsformulären var uppdelade i fyra buntar med cirka 50 formulär i varje. Varje bunt tog cirka 15 minuter att skatta och därefter gavs en kort paus för insamling av skattade formulär och utdelning av nya. Efter att halva lyssnarbedömningen var genomförd togs en längre paus då det serverades kaffe och kaka. Figur1. Borg CR100 skalan som användes för skattning av manlighet 9

Akustiska analyser Akustisk analys av grundtonens medelvärde (MF 0 ), typvärde (F 0 -mode) och ekvivalentnivå (Leq) för SPL (röststyrka) gjordes av samma stycke ur texten på samtliga inspelningar som användes i lyssnarmaterialet. Analysen av MF 0 och F 0 -mode gjordes med hjälp av dataprogrammet Phog och data överfördes sedan till ett Exceldokument. Medelvärdet för SPL togs fram med dataprogrammet Leqer, som räknar om alla tonade segment i filen (kanalen swspl i Phogfilen) till ekvivalentnivå. Ekvivalentnivån beräknades via signalens medeleffekt, programmet omvandlar ljudnivån i decibel (db) till effekt. Effektens medelvärde räknas ut och omvandlas sedan tillbaka till nivå mätt i db. Detta nya värde är ekvivalentnivån Leq. Data för ekvivalentnivån fördes därefter över i ett Exceldokument. Femton ljudfiler saknade inspelning i datorprogrammet Phog och för dessa gjordes ingen analys av SPL. Detta på grund av att det inte fanns någon tillförlitlig kalibreringston som behövdes för att göra analysen. Patientinspelningarna med tillhörande analyser av MF 0, F 0 -mode och SPL delades sedan in i grupper efter tid i testosteronbehandling (figur 2). Indelningen i grupper gjordes så att inspelningar från samma patient endast förekom en gång i vardera gruppen. Det resulterade i totalt 9 grupper med mellan 11-37 inspelningar med tillhörande analyser i varje. Gruppernas indelning blev följande: före hormon (37st), 1-3 ader efter hormonstart (11st), 3,1-5 ader efter hormonstart (21st), 5,1-7 ader efter hormonstart (20st), 7,1-10 ader efter hormonstart (12st), 11-15 ader efter hormonstart (23st), 15,1-19 ader efter hormonstart (13st), 19,1-24 efter hormonstart (11st) ader samt 24-32 ader efter hormonstart (11st). Ur dessa grupper räknades sedan deskriptiv statistik såsom min- och maxvärde samt medelvärde och standardavvikelse inom respektive grupp. Detta gjordes i datorprogrammen Microsoft Excel och SPSS. Ytterligare statistik, såsom reliabilitetsmått och korrelationer beräknades i SPSS. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 100 % Före hormon 29,7 % 1,1-3 56,7 % 54,1 % 3,1-5 5,1-7 Tidsgrupper 32,4 % 7,1-10 62,2 % 11,1-15 35,1 % 15,1-19 29,7 % 29,7 % 19,1-24 24,1-32 Antal Figur 2. Antalet patientinspelningar uppdelat i grupper efter tid i testosteronbehandling, totala antalet patientinspelningar=159. 10

Statistisk analys Data från samtliga deltagares inspelningar samt skattningarna från lyssnarbedömningarna sammanställdes i Microsoft Excel och SPSS för genomförande av statistiska analyser. Deskriptiva data togs fram för de akustiska analyserna från samtliga inspelningar samt från skattningarna ur lyssnarbedömningen. Oberoende t-test användes för att undersöka om det fanns statistiskt signifikanta skillnader avseende MF 0, F 0 -mode och SPL över tid samt för att beräkna om det fanns någon statistisk signifikant skillnad gällande MF 0, F 0 -mode och uppfattad könstillhörighet hos patienterna. Oberoende t-test användes även för att säkerställa att det fanns en statistisk signifikant skillnad mellan MF 0 och F 0 -mode mellan biologiska kvinnor och biologiska män. Mann-Whitney U-test användes för att undersöka om det fanns en statistisk signifikant skillnad i skattningarna med Borgskalan mellan de som skattades som män och de som skattades som kvinnor. One-sample t-test användes för att beräkna signifikanta skillnader i MF 0 mellan transsexuella KtM och populationsmedelvärden. Intra Class Correlation användes för att mäta intra- och interbedömarreliabiliteten hos lyssnarna. För att hitta eventuella samband mellan MF 0, F 0 -mode och skattning av manlighet användes Spearman s korrelationskoefficient. Samtliga signifikansprövningar beräknades med en alfanivå på max 5 % (p= <0,05). Forskningsetiska överväganden Forskningsetisk ansökan är godkänd för denna studie (Dnr 2010/1829-31/3, 2011-01- 10). I studien användes inspelat material av röster som spelades upp för naiva personer utanför verksamheten. Materialet för lyssnarbedömningen bestod av korta röstexempel som avidentifierats varför risken för igenkänning bedömdes vara minimal. Resultat Förändringar av MF 0 och F 0 -mode under testosteronbehandlingens gång I tabell 1 visas medelvärden och standardavvikelser för MF 0, F 0 -mode samt SPL före påbörjad testosteronbehandling och under behandlingens gång avseende samtliga patientinspelningar. Högsta och lägsta frekvens är också angivet för de olika tidsgrupperna. I tabellen framgår hur patienternas medelvärden för MF 0 och F 0 -mode sjönk genom testosteronbehandlingens gång. Före testosteronbehandlingen påbörjades var medelvärdet för MF 0 186 Hz och F 0 -mode 173Hz. Efter sju aders testosteronbehandling hade medelvärdet sjunkit med 59 Hz i MF 0 ner till 127 Hz och med 55 Hz i F 0 -mode ner till 118 Hz. Efter 24 ader av testosteronbehandling låg medelvärdet för MF 0 på 115 Hz och medelvärdet för F 0 -mode på106 Hz. Tabellen visar även att det fanns stora skillnader på individnivå då det redan före testosteronbehandlingens början fanns en spridning mellan patienterna på 141-228 Hz. I samband med den sista mätningen efter 24 ader låg spridningen mellan 92-144 Hz. 11

Tabell 1 Medelvärden (M) och standardavvikelser (SD) för MF 0, F 0 -mode, SPL samt min -och maxvärden för de olika tidsgrupperna under testosteronbehandling Frekvens SPL Tid i behandling MF 0 F 0 -mode Min MF 0 Max MF 0 Leq Min SPL Max SPL M SD Medel SD M SD Före hormon 186,2 20,6 172,8 19 140,6 228,4 76,3 3,1 70 83,6 1-3 152,3 33 143,3 30 98,9 194,3 77,9 2 73,9 80,8 3,1-5 155,1 22,8 145,2 23,5 101,6 191,7 76,5 3,8 68,6 83,3 5,1-7 127,1 22 118 21 95 176 77,5 3 73,6 84,5 7,1-10 132,9 25,1 122 22,4 94,1 183,7 77,7 3,2 74 84,4 11-15 123,6 20,8 117,5 19 88,4 167,4 77,1 2,7 71,4 80,7 15,1-19 114,2 16 105,1 14,8 94,5 141,8 78,1 2,2 75,8 82,5 19,1-24 120 14,3 111,6 12,2 103 140,2 77,8 3,9 71,2 83,7 24,1-32 114,6 20 106 18 92,4 143,6 77,5 3 72,7 83 Figur 3 visar att den största sänkningen av MF 0 och F 0 -mode skedde under de första sju aderna. Därefter fortsatte MF 0 och F 0 -mode att sjunka men i avtagande grad. Oberoende t-test visade att det skedde en statistisk signifikant sänkning i MF 0 mellan grupperna Före hormon och 1-3 (p =,007) samt mellan grupperna 3,1-5 och 5,1-7 (p =,000). Mellan de övriga grupperna kunde ingen statistisk signifikant sänkning i MF 0 påvisas. Figur 3 visar även att F 0 -mode följde samma mönster som MF 0 i alla tidsgrupperna. Figur 3. Jämförelser av medelvärden för MF 0 och F 0 -mode samt standardavvikelser i de olika tidsgrupperna under testosteronbehandling. *Signifikanta skillnader mellan tidsgrupper. 12

Jämförelser av MF 0 mellan transsexuella KtM och populationsmedelvärden MF 0 i gruppen Före hormon jämfördes med ett populationsmedelvärde för kvinnor (Pegoraro Krook, 1988). Gruppen transsexuella KtM hade ett medelvärde på 186,2 Hz (i åldern 16,3-47,8 år) och populationsmedelvärdet för kvinnor låg på cirka 195 Hz (i åldern 20-29 år). Resultatet från One-Sample t test visade att transsexuella KtM före testosteronbehandling hade en statistisk signifikant lägre MF 0 (p=0,014) jämfört med biologiska kvinnor. One-Sample t test användes även för att jämföra de övriga tidsgrupperna som påbörjat testosteronbehandling med populationsmedelvärdet för män på cirka 123 Hz i åldern 21-50 år (Hallin et al., 2011). Resultatet visade att transsexuella KtM i grupperna 1-3 (p =,014) och 3,1-5 (p =,000) hade en statistisk signifikant högre MF 0 jämfört med biologiska män. Vid 5,1-7 där MF 0 låg på 127 Hz, fanns inte längre någon sådan statistisk signifikant skillnad. Förändringar av SPL under testosteronbehandlingens gång Figur 4 visar att Leq (medelvärdet för SPL av de tonande segmenten) i patientgruppen varierade från 76,28 db från mätningarna, som gjordes före testosteronbehandlingens start, till 77,34 db vid sista mätningarna 24-32 ader efter testosteronbehandlingens start. Ett oberoende t-test visade att det inte skett någon statistisk signifikant förändring av Leq från före testosteronbehandling till 24-32 ader in i behandlingen (p=0,244). 79 78 77 76 75 Före hormon Figur 4. Förändring av leq (y-axeln) för patienterna i de olika tidsgrupperna (x-axeln) under testosteronbehandling. Reliabilitet 1-3 3,1-5 5,1-7 7,1-10 Leq 10,1-15 15,1-19 19,1-24 24,1-32 Intrabedömarreliabilitet för lyssnarnas skattningar av upplevd grad av manlighet beräknades med Intra Class Correlation (ICC) utifrån de 20 dubblerade röstinspelningarna. Intrabedömarreliabiliteten var god för lyssnarna med ett medelvärde på r = 0,869 och med en spridning mellan 0,836-0,895. Interbedömarreliabilitet beräknades också med ICC för att se hur väl lyssnarnas skattningar stämde överrens med varandra. Resultaten visade på god reliabilitet med ett medelvärde på r = 0,949 och med en spridning mellan 0,934 0,960. Leq 13

Lyssnarbedömning Skattad grad av upplevd manlighet enligt Borg CR100 skalan över tid I figur 5 visas hur lyssnarna skattade upplevd grad av manlighet i patienternas röster relaterat till tid i testosteron behandling. Resultaten visar att graden av upplevd manlighet ökade under testosteronbehandlingens gång. Medelvärdet för gruppen Före hormon var 13,7 (SD=14) svagt manlig och ökade sedan till 45,3 (SD=21,6) rätt så starkt, starkt manlig i gruppen 24,1-32. Figur 5. Median, första och tredje kvartilen samt min- och maxvärden av skattad grad av upplevd manlighet med Borg CR100 skalan (y-axeln) för de olika tidsgrupperna under testosteronbehandling (x-axeln) för samtliga patientinspelningar relaterat till tid i behandling. Uppfattad könstillhörighet och skattad grad av upplevd manlighet på Borg CR100 skalan Mann-Whitney U-test visade att när en röst uppfattades tillhöra en kvinna skattades graden av upplevd manlighet statistiskt signifikant lägre (p=,000) jämfört med då en röst uppfattades tillhöra en man. Medelvärdet i grad av upplevd manlighet på Borg CR100 skalan var 19 (mellan svag och måttlig) när man bedömde att rösten tillhörde en kvinna, och 41 (mellan rätt så stark och stark) när man bedömde att rösten tillhörde en man. I tabellerna 2 och 3 redovisas resultat av skattningarna från lyssnarbedömningen samt medelvärden från de akustiska analyserna för patienterna. I gruppen Före hormon skattades 80 % av patienternas röstinspelningar som uppfattad kvinna medan 20 % av inspelningarna skattades som uppfattad man. I de två följande grupperna 1-3 och 3,1-5 skattades cirka 50 % som kvinnor respektive män. I gruppen 5,1-7 började majoriteten (63 %) av skattningarna övergå till män. Efter 15 aders testosteronbehandling skattades 90 % av patienternas röstinspelningar som uppfattade män. 14

Tabell 2 Skattningar av uppfattad kvinna i patientgruppen i procent (Procent), samt medelvärden för grad av upplevd manlighet (skattad manlighet (Borg)), MF 0, F 0 -mode och Leq för de olika tidsgrupperna under testosteronbehandling Tid Uppfattad som kvinna Procent Skattad manlighet (Borg) MF0 MF0 min MF0 max F0- mode Före hormon 80 % 12,5 190 155 228 176 76,46 1-3 48 % 17,9 173 99 194 160 77,6 3,1-5 51 % 21,6 164 134 192 152 75,98 5,1-7 37 % 31,4 149 97 176 138 76,87 7,1-10 30 % 32 149 112 184 138 75,9 11-15 21 % 39,7 140 95 167 132 77,27 15,1-19 7 % 53 130 96 142 117 78,31 19,1-24 10 % 44,7 127 109 139 116 76,67 24,1-32 6 % 41,8 141 133 144 128 77,56 Tabell 3 Skattningar av uppfattad man i patientgruppen i procent (Procent), samt medelvärden för grad av upplevd manlighet (skattad manlighet (Borg)), MF 0, F 0 -mode och Leq för de olika tidsgrupperna under testosteronbehandling Tid Uppfattad som man Procent Skattad manlighet (Borg) MF0 MF0 min MF0 max F0- mode Före hormon 20 % 18,5 170 141 228 161 75,26 1-3 52 % 38,8 133 99 194 127 78,46 3,1-5 49 % 29 151 102 192 139 77,19 5,1-7 63 % 38,5 119 95 174 110 77,67 7,1-10 70 % 40,5 126 94 157 115 78,44 11-15 79 % 39,3 119 88 167 114 77 15,1-19 93 % 46,4 113 94 142 104 78 19,1-24 90 % 43,5 119 103 140 111 78,35 24,1-32 94 % 45,5 113 92 144 104 77,5 Tabellerna 2 och 3 visar även skattad grad av upplevd manlighet på Borg CR100 skalan. I gruppen Före hormon skattades både uppfattade män och uppfattade kvinnor med ett relativt lågt värde för manlighet och värdet ökade sedan efter påbörjad testosteronbehandling. För de som skattades som kvinnor ökade sedan skattningen av manlighet med tiden fram till och med 15,1-19 i testosteronbehandling vartefter den sjönk något. De som uppfattades som män visade inte på samma konstanta ökning utan varierade mer i skattningarna. I gruppen 11-15 skattades 21 % som kvinnor och 79 % som män, och medelvärdet 39 (rätt så starkt manlig) på Borgskalan skattades lika för både kvinnor och män. Resultatet visar även att gruppen 15,1-19 som uppfattades som kvinnor hade det högsta skattade medelvärdet, 53, för manlighet. Leq Leq 15

Jämförelser av skattad grad av upplevd manlighet på Borg CR100 skalan mellan transsexuella KtM och kontroller I tabell 4 visas resultaten från samtliga skattningar. Resultaten visar hur manliga patienternas röster skattades vara enligt Borg CR100 skalan, uppdelade i uppfattade kvinnor respektive uppfattade män. Tabellen visar även hur de manliga kontrollernas röster skattades uppdelade i biologiska kvinnor och biologiska män. Tabell 4 Medelvärden (M) och standardavvikelser (SD) samt min- och maxvärden för skattad grad av manlighet med Borg CR100 skalan för patienter uppfattade som kvinnor respektive män och kontroller Patienter Kontroller Borg CR- 100 Uppfattad som kvinna Uppfattad som man Biologisk kvinna M 21 39 5 69 SD 20,5 22,5 7,8 23,7 Min 0 0 0 2 Max 90 100 60 100 Resultaten i tabell 4 visar att de patienter som uppfattades som kvinnor upplevdes ha en manligare röst (M=21) än vad de kvinnliga kontrollerna upplevdes ha (M=5). Tabellen visar också att även då patienterna uppfattades som män, upplevdes de ha en lägre grad av manlighet (M=39) i sina röster än kontrollerna (M=69). Min- och maxvärden visar att nästan hela skalan användes för att skatta samtliga grupper förutom de kvinnliga kontrollerna. För de kvinnliga kontrollerna användes den övre halvan av skalan mindre då maxvärdet låg på 60. Standardavvikelsen (SD) är också låg hos de kvinnliga kontrollerna (7,8) i jämförelse med resterande grupper där SD är över 20. Typexempel av patienter Biologisk man Tabell 5 och 6 visar data för två patienter som exempel på olika ingångsdata och förändringar före och under testosteronbehandlingens gång. Patient nr 7 hade ett MF 0 på 154,9 Hz redan innan testosteronbehandlingens början. Efter två års testosteronbehandling hade MF 0 sänkts med 50 Hz ned till 104,4. Vid lyssnarbedömningen skattades rösten tillhöra en man av 11 lyssnare redan före testosteronbehandlingens början med ett medelvärde på 21 (måttlig) i skattad grad av upplevd manlighet på Borg CR100 skalan. Efter sex ader och 5 dagar skattades rösten som tillhörande en man av samtliga lyssnare. MF 0 var då 110,3 Hz och medelvärdet av Borgskattningarna var 46 (stark). 16

Tabell 5 Tid i testosteronbehandling (TB), MF 0, F 0 -mode, Leq samt antal skattningar av kön för kvinna (k) respektive man (m) och medelvärde (M) av skattad grad av upplevd manlighet på Borg CR100 skalan (Borgskattningar) för patient nr 7. *Leq-värde saknas Patient Nr 7 Tid i TB MF 0 F 0 -mode Leq Skattning av kön M av Borgskattningar 0 154,9 146 79,60 3-k 11-m 21 2,23 133,9 130 78,73 2-k 12-m 36 6,5 110,3 104 78,80 0-k 14-m 46 13,22 110,7 102 * 0-k 14-m 46 18,23 100 96,02 78,38 0-k 14-m 69 24,17 104,4 96,02 77,25 0-k 14-m 40 Tabell 6 Tid i testosteronbehandling (TB), MF 0, F 0 -mode, Leq samt antal skattningar av kön för kvinna (k) respektive man (m) och medelvärde (M) av skattad grad av upplevd manlighet på Borg CR100 skalan (Borgskattningar) för patient nr 35. Patient Nr 35 Tid i TB MF 0 F 0 -mode Leq Skattning av kön M av Borgskattningar 0 207,5 176 77,47 14-k 0-m 3 3 187,2 164 78,16 14-k 0-m 7 6 156,9 134 77,21 13-k 1-m 26 13 152,9 140 78,26 9-k 5-m 35 19 141,8 128 76 5-k 9-m 32 21 140,2 128 83,66 0-k 14-m 42 Patient 35 hade ett MF 0 på 207,5 Hz före testosteronbehandlings början och rösten skattades tillhöra en kvinna av samtliga lyssnare i lyssnarbedömningen. Medelvärdet för skattad grad av upplevd manlighet på Borg CR100 skalan var 3 (extremt svag). Efter 21 aders testosteronbehandling hade MF 0 sjunkit med 67,3 Hz ner till 140,2 Hz. Alla lyssnare i lyssnarbedömningen skattade att rösten tillhörde en man och medelvärdet för skattad grad av upplevd manlighet var 42 (mellan rätt så stark och stark). MF 0, F 0 -mode och uppfattad könstillhörighet Figur 6 och 7 visar resultat från samtliga röstinspelningar avseende MF 0 och uppfattat kön för patienterna samt MF 0 och biologiskt kön för kontrollerna. Det fanns en skillnad i MF 0, F 0 -mode för de som blev uppfattade som kvinnor respektive män. Figurerna visar även att det var en större skillnad avseende MF 0 och F 0 -mode mellan biologiska kvinnor och biologiska män i kontrollgruppen än mellan uppfattade kvinnor och män i patientgruppen. I patientgruppen låg MF 0 på 172 Hz (SD=27,1) och F 0 -mode på 159 Hz (SD=25,2) när man uppfattades som kvinna. När man uppfattades som man låg MF 0 på 126 Hz (SD=25,3) och F 0 -mode på 118 Hz (SD 24,0). I kontrollgruppen låg MF 0 på 217 Hz (SD=29,3) och F 0 -mode på 193 Hz (SD=25,9) för biologiska kvinnor. För biologiska män låg MF 0 på 127 Hz (SD=15,0) och F 0 -mode på 108,9 Hz (SD=15,7). 17

Figur 6. Vänster boxplot visar median, första och tredje kvartilen samt min- och maxvärden av MF 0 för patienter uppfattade som kvinnor respektive män. Höger boxplot visar median, första och tredje kvartilen samt min- och maxvärden av MF 0 för biologiska kvinnor och män i kontrollgruppen. Figur 7. Vänster boxplot visar median, första och tredje kvartilen samt min- och maxvärden av F 0 -mode för patienter uppfattade som kvinnor respektive män. Höger boxplot visar median, första och tredje kvartilen samt min- och maxvärden av F 0 -mode för biologiska kvinnor och män i kontrollgruppen. Oberoende t-test visade att det fanns en statistisk signifikant skillnad i när man uppfattades som kvinna och när man uppfattades som man både i patientgruppen och i kontrollgruppen (p=,000). De i patientgruppen som uppfattades som kvinnor samt de biologiska kvinnorna i kontrollgruppen hade en signifikant högre MF 0 och F 0 -mode jämfört med de i patientgruppen som uppfattades som män och de biologiska männen i kontrollgruppen. Medelvärdesskillnaden mellan uppfattat kön var mindre i patientgruppen än i kontrollgruppen. Patientgruppen hade en medelvärdesskillnad på 46 Hz mellan uppfattad kvinna och uppfattad man och i kontrollgruppen skiljde det 90 Hz i medelvärdet på skattningarna mellan biologisk kvinna och biologisk man. 18

Samband mellan MF 0, F 0 -mode och skattad grad av upplevd manlighet på Borg CR100 skalan Resultaten från Spearman s korrelation tyder på att det fanns ett statistiskt signifikant negativt samband mellan MF 0, F 0 -mode och skattad grad av upplevd manlighet. Det vill säga ju lägre MF 0 desto högre skattning av manlighet på Borg CR100 skalan och vice versa. För kontrollgruppen bestående av biologiska kvinnor och biologiska män var korrelationen högre (MF 0, r = -,844, F 0, r = -,829, p=,000) än för patientgruppen (MF 0, r = -,649, F 0 -mode, r = -,640, p=,000). Figur 8 visar medelvärden av Borgskattningar i patientgruppen för var tionde Hz. Figuren visar tydligt att ett högre MF 0 ledde till lägre skattningar av upplevd grad av manlighet på Borg CR100 skalan. För ett MF 0 mellan 80-89 Hz låg medelvärdet av alla skattningar på 67 (SD=19) och typvärdet på 65 (mycket stark). För ett MF 0 mellan 130-139 Hz var skattningarnas medelvärde 36 (SD=21) och typvärdet på 25 (rätt så stark, måttlig). Vid ett MF 0 mellan 160-169 Hz var medelvärdet av alla skattningar på 23 (SD=18) och typvärdet på 25 (rätt så starkt, måttlig). När MF 0 var över 200 var medelvärdet av skattningarna mellan 6-8 (SD=9-10) och typvärdet på 2 (mycket svag, minimal). Figur 8. Samband mellan MF 0 (x-axeln) och medelvärden av skattad grad av upplevd manlighet 0-100 (y-axeln) för patienterna på Borg CR100 skalan. 19

Diskussion Syftet med studien var att, med ett redan insamlat patientmaterial, undersöka hur rösten påverkas hos transsexuella KtM under testosteronbehandling genom perceptuella skattningar av röstens könstillhörighet och upplevd grad av manlighet i rösten. Resultat på gruppnivå visade att MF 0 sjönk under de sju första aderna, och skillnaden var signifikant redan efter 1-3 ader. Graden av upplevd manlighet ökade under testosteronbehandlingen oavsett om man uppfattades som kvinna eller man. SPL visade inga signifikanta skillnader. Resultaten tyder på att det fanns ett statistiskt signifikant negativt samband mellan MF 0, F 0 -mode och skattad grad av upplevd manlighet Förändringar av MF 0 och F 0 -mode under testosteronbehandlingens gång Resultaten visade att MF 0 sjönk under de 7 första aderna av testosteronbehandling. Redan under de första 1-3 aderna hade MF 0 sjunkit signifikant vilket överensstämmer med resultaten från Goorens studie (2005) som visade en förändring av MF 0 under de första 6-10 veckorna. Även van Borsel (2000) visade på en tydlig sänkning av MF 0 runt fyra ader efter påbörjad testosteronbehandling. I föreliggande studie tydde resultaten inte på någon större förändring i MF 0 mellan gruppen 1-3 och 3,1-5 in i testosteronbehandlingen. En statistisk signifikant skillnad avseende sänkning av MF 0 sågs efter 5-7 aders testosteronbehandling. Det kan finnas flera anledningar till att resultaten från de olika studierna skiljde sig åt. En anledning kan vara att van Borsel et al (2000) gjort analyser på individnivå medan de i föreliggande studie gjordes på gruppnivå. Stora individuella skillnader i tid då patienterna kom för inspelning gjorde att det inte fanns tydliga tidsintervaller som skiljde grupperna åt, det vill säga skillnaden i hur lång tid patienterna fått testosteronbehandling är ibland mycket liten mellan grupperna. Till exempel fanns det patienter i grupp 1-3 ader som spelades in vid 3 ader och patienter i gruppen 3,1-5 ader som spelades in vid 3,1-4 ader vilket gjorde att tidsskillnaden mellan dessa inte blev så stor. Det kan vara en anledning till den uteblivna signifikanta sänkningen av MF 0 mellan grupperna 1-3 ader och 3,1-5 ader. Intressant hade varit att på individnivå se minsta respektive största sänkningen i Hz under de olika tidsintervallerna. Detta var dock svårt att genomföra på grund av skillnader avseende när under testosteronbehandlingen som patienterna spelades in. Typexemplen i tabell 5 och 6 ger ändå en liten fingervisning om individuella skillnader i MF 0 hos patienterna innan testosteronbehandlingens början. Tabell 5 visar ett exempel på en patient (patient 7) som redan före testosteronbehandlingens början hade ett relativt lågt MF 0 jämfört med populationsmedelvärdet för kvinnor (Pegoraro Krook, 1988). Minvärdet för MF 0 var 140,6 Hz i gruppen före hormon. Ett lågt MF 0 hos transsexuella KtM före testosteronbehandling kan till viss del bero på att rösten pressats ner för att få en mörkare klang som stämmer bättre överens med den önskade könsidentiteten. Detta har även uppmärksammats tidigare då testosteronbehandlingen inte gett en tillräcklig effekt (Söderpalm et al, 2004). 20

Förändringar av SPL under testosteronbehandlingens gång Denna studie har fokuserat på resultat på gruppnivå och där fanns inga statistiskt signifikanta skillnader vad gäller SPL. En anledning till den uteblivna skillnaden kan vara att patienterna biologiskt sett fortfarande är kvinnor. Kvinnor har generellt lägre subglottalt tryck vilket ger en lägre röststyrka (Holmberg et al., 1988). Det hade varit intressant att undersöka förändringar av SPL grundligare för att se om det eventuellt fanns skillnader på individnivå. Det hade även varit intressant att jämföra SPL mellan patienter och kontrollgruppen på samma sätt som gjorts med MF 0 och F 0 -mode. Detta var dock inte möjligt då 60 % av de manliga kontrollerna saknade kalibrerade SPLvärden. Till framtida forskning rekommenderas därför att kontrollpersonerna spelas in på samma sätt som patienterna för att med säkerhet veta att alla variabler finns med för efterföljande analyser. Det kan också rekommenderas att beräkningarna av SPL görs från ett helt talfonetogram i stället för en kort sekvens, något som bättre skulle kunna visa eventuella skillnader i SPL. Vid fonation har kvinnor ofta en glottal bakre glipa som kan orsaka lägre SPL hos kvinnor (Södersten & Lindestad, 1990). Därför vore det även intressant att i framtida studier undersöka larynxstatus på patienterna före och under testosteronbehandling för att undersöka eventuella anatomiska förändringar. Val av skala Till denna studie valdes mellan VA-skalan (VAS) och Borg CR100 skalan för skattning av upplevelse av hur manlig rösten är. VAS är den skala som vanligtvis används i liknande studier. Det finns dock variabler som kan begränsa användningen av VAS. Det är till exempel svårt att få fram kvotdata på subjektiva upplevelser, framförallt med stimuli som kan tänkas ha liten individuell variation som manligheten i en röst i föreliggande studie. Genom att använda Borgskalan i föreliggande studie gjordes försök att undvika dessa begränsningar. Ankarexempel användes för att visa skalans ytterligheter, det vill säga en röst med maximal grad av upplevd manlighet och en röst utan upplevd manlighet. VAS kan få en takeffekt i och med att skalan glider och trycks uppåt. Det innebär att den subjektiva upplevelsen av en manlig röst hamnar längre och längre upp på skalan desto fler röster som skattas. Då inga riktiga skalsteg är markerade tenderar skattningen att bli mer subjektivt slumpartad än vad den blir när man använder sig av en skala med skalsteg och markerade värden att förankra sina skattningar på. På Borgskalan förstärks skalstegen från 0-100 med nivå-mått som förankras i språkliga uttryck för upplevelsen av hur manlig rösten är. Borgskalan har ett nollvärde samt ett absolut maximum på 120, skalstegen kan eventuellt göra den mer tillförlitlig för rangordning och det går att säga att ett nivåmått är dubbelt så stort som ett annat (Borg, 2007; Borg, 2001). Av dessa anledningar valdes Borgskalan framför VAS till denna studie och reliabilitetsmåtten tyder på att skalan lämpar sig väl för denna typ av studie. För framtida användning av Borg CR100 skalan i syfte att mäta upplevd grad av manlighet i rösten rekommenderas att en lyssnarbedömning görs där en del av lyssnarna skattar med VAS och en del med Borg CR100 för att få ett validitetsmått på BorgCR100 skalan. I skattningsformulären skattades först om rösten tillhörde en kvinna eller man och därefter hur manlig rösten upplevdes. Att lyssnarna först fick ta ställning till könstillhörighet kan ha påverkat skattningen av manlighet. Om rösten först skattas tillhöra en kvinna finns en risk att lyssnaren automatiskt skattar en lägre grad av 21