Vad gör vi på jobbet? - En deskriptiv studie om arbetstidens innehåll på en vårdcentral

Forsknings- och utvecklingsenheten för Närsjukvården i Östergötland Vad gör vi på jobbet? - En deskriptiv studie om arbetstidens innehåll på en vårdcentral Rapport-FoUrnalen 2012:1 Eva Anskär ISSN 1102-3805

Vad gör vi på jobbet? En deskriptiv studie om arbetstidens innehåll på en vårdcentral Eva Anskär

Eva Anskär, 2012 Reproservice, Coor Service Management AB, Linköping, Sverige 2012 Rapport-FoUrnalen 2012:1 ISSN 1102-3805

Förord Jag som har genomfört projektet som redovisas i rapporten är Eva Anskär, anställd som distriktssköterska inom landstinget i Östergötland. Många av mina arbetskamrater har under de senaste åren gett uttryck för att de upplever att tiden de använder till administration och så kallat kringarbete i arbetet ökar. Detta har gjort att ett intresse vuxit fram hos mig om hur arbetstiden används. Det ledde i sin tur fram till att jag kontaktade personal vid Forsknings- och utvecklingsenheten för närsjukvården i Östergötland (FoU-enheten) för att få handledning och genomföra föreliggande projekt. Finansieringen av projektet har skett via Landstinget i Östergötlands forsknings- och utvecklingsmedel, LFoU-medel. Ett stort tack till de medarbetare som har deltagit i studien och bland annat tålmodigt fyllt i tidsregistreringsformulären och därmed gjort studien möjlig. Tack också till Agneta Andersson och Malou Lindberg, FoU-handledare vid FoU-enheten för närsjukvården i Östergötland som bistått med handledning.

Sammanfattning I hälso- och sjukvården tar administrativt arbete en allt större del av arbetstiden i anspråk och medarbetarna uttrycker en stor frustration över detta. Exempel på administrativa arbetsuppgifter är möten, handledning, schemaläggning, kompetensutveckling och e-posthantering. Ett problem som påtalas är att medarbetarnas kompetens inte tillvaratas optimalt. Även internationellt visar undersökningar på samma förhållanden. Landstinget i Östergötland arbetar aktivt med lean-filosofin som innebär att man gör det som behövs, när det behövs, i den mängd som behövs och fokus ligger på just-in-time. Syftet är att eliminera alla faktorer som inte skapar värde för kunden. Landstinget framhåller vikten av ett leaninspirerat arbetssätt i hälso- och sjukvården. Syftet med denna studie var att kartlägga hur mycket tid olika yrkesgrupper på en vårdcentral i Östergötland lägger på olika arbetsuppgifter samt hur mycket tid de själva uppskattar att arbetsuppgifterna tar. Studien genomfördes i två steg. Först fick medarbetarna vid vårdcentralen, i en enkät, uppskatta hur mycket tid de trodde att olika arbetsuppgifter tog. Därefter fick de, i ett tidsregistreringsformulär, bokföra hur mycket tid som ägnades åt de olika arbetsuppgifterna under två arbetsveckor. Resultatet visade att personalen ägnade knappt en fjärdedel av sin tid åt direkt patientarbete. Det indirekta patientarbetet upptog drygt 35 procent av arbetstiden. När det gällde självskattningen uppskattade alla medarbetare den direkta patienttiden till större andel än den i själva verket var. Mängden övrigt arbete såsom administration, möten, kompetensutveckling, hantering av utrustning och lokaler och schemaläggning uppgick till drygt 40 procent. Detta underskattades kraftigt av medarbetarna. En förhoppning är att resultatet från studien ska fungera som en utgångspunkt för ett fortsatt lean-arbete vid den berörda vårdcentralen.

Innehåll Bakgrund... 1 Lean- filosofin... 2 Syfte... 3 Metod... 4 Etik... 5 Resultat... 6 Diskussion... 11 Metoddiskussion... 13 Slutsats... 13 Referenser... 15 Bilagor Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Enkät Tidsregistreringsblankett Informationsbrev

Vad gör vi på jobbet? Bakgrund Socialstyrelsen (SoS) konstaterar i en utredning från år 2000 att administrativt arbete tar en allt större del i anspråk av arbetstiden i hälsooch sjukvården, tid som tas från det direkta patientarbetet (1). Själva ordet administration betyder förvaltning, skötsel, planering, ledning (2) och i utredningen från SoS avses allt som inte rör det direkta patientarbetet exempelvis signering, utfärdande av intyg, förfrågningar om patienter hos annan personal och receptförskrivning. Utredningen från SoS visade att cirka en fjärdedel av läkares och sjuksköterskors tid upptas av administration (1). Vid Högskolan i Dalarna genomfördes en studie av distriktssköterskors arbetstid 2009. Distriktssköterskorna använde 51 procent av sin arbetstid till direkt patientarbete, indirekt patientarbete utgjordes av 30,5 procent. Resterande arbetstid registrerades som övrig tid, vilket var exempelvis möten, kompetensutveckling, handledning av studenter, utbildning/ forskning, personlig administration såsom hantering av flexibel arbetstid, och att sortera post samt kaffepauser. Den administrativa delen av arbetet upplevdes som viktig, men distriktssköterskorna uppgav att de hade svårt att hinna med det. En viss frustration uttrycktes över att utföra administrativt arbete som de ansåg kunde ligga på någon annan yrkeskategoris ansvar (3). I en rapport från SoS 2005, framgår att sjuksköterskor, arbetsterapeuter, och sjukgymnaster inom kommunal verksamhet använder en betydande del av sin arbetstid till administrativa uppgifter (4). I Norge genomfördes 2006 en tidsstudie bland sjuksköterskor på en vårdavdelning. Av sjuksköterskornas tid var det 35,5 procent som var direkt patienttid. Med direkt patienttid avsågs att man hade ögonkontakt med patienten (5). I en undersökning från Ohio 2005 av Gottschalk och Flocke uttalade sig primärvårdsläkare om att deras administrativa börda ökade, vilket ledde till mindre tid med patienterna. Nästan hälften av läkarens tid gick åt till arbete utanför undersökningsrummet (6). Att alltmer tid åtgår till administration bidrar till en låg tillfredställelse i arbetet bekräftas även i tre andra studier från USA. Den ökande andelen administrativt arbete medförde också att tidspressen ökade och många läkare upplevde att de inte själva styrde över sin arbetstid. (7, 8, 9) Det arbete som läkare utförde mellan besöken visade sig enligt Doerr et al. vara cirka 7,9 timmar per vecka. Även denna studie genomfördes i USA. Av dessa 7,9 timmar ägnades 82 procent åt diagnostik och annan patientrelaterad hantering. Författarna konstaterar att troligen var det icke besöksrelaterade arbetet i denna studie undervärderat beroende på att data som togs fram var självrapporterade. Komplexiteten i mycket av arbetet 1

Vad gör vi på jobbet? mellan besöken gav implikationer om att en del av arbetet skulle kunna utföras av annan personalkategori. Det noterades en hög frekvens av utbrändhet bland allmänläkare och över tid ett minskat intresse hos läkarstudenter att bli allmänläkare (10). I en artikel av Plesk och Greenhalgh omnämns också den eskalerande komplexiteten i arbetet som ett problem, vilket ledde till frustration hos medarbetarna (11). Baserat på en studie genomförd i USA år 2009 konstaterade Dowd et al. att för att patienter ska bli mer nöjda med vården bör fokus läggas på att minska läkarnas arbetsbelastning. Patientnöjdheten ökade med patientens ålder och minskade om patienten har en låg utbildningsnivå och dålig hälsostatus. På mottagningen där denna undersökning gjordes hade varje läkare 3,74 schemalagda patienter per timme. (12) I en litteraturgranskning från Cochrane Collaboration år 2009 granskades 16 studier som undersökt om det fanns något att vinna på att sjuksköterskor utförde arbetsuppgifter som tidigare utförts av läkare. Utfallsvariabler var exempelvis effekter på patientnivå, påverkan på vårdprocessen, och nyttjandet av resurser, inklusive kostnader. När det gällde resursutnyttjandet undersöktes också exempelvis längden på besöken, hur många återbesök som gjordes, receptförskrivning och vilka undersökningar som gjordes. I det sammanhanget tog man även hänsyn till direkta och indirekta kostnader. Förväntningarna vad gäller vårdkvalitet var lika höga på sjuksköterskor som på läkare. Sjuksköterskor förväntades dock utföra arbetsuppgifterna till lägre kostnad, vilket visade sig stämma. Det är däremot fortfarande oklart om det minskade läkarnas arbetsbelastning. Syftet med att överföra arbetsuppgifter till sjuksköterskor var att frigöra läkartid. Resultatet visade att det fanns en potential att reducera läkares arbetsbelastning och de direkta kostnaderna. (13) Lean- filosofin Lean har utvecklats vid Toyota och innebär att man fokuserar på just- intime. Avsikten är att göra det som behövs, när det behövs och i den mängd som behövs. Fokus ligger på att inte slösa med tiden. Detta nämner Mazzocato et al. i en granskning av ett antal artiklar som handlar om lean-tänkade i vården (14). Enligt primärvårdens årsredovisning i västra Östergötland 2009 ska denna ha ett lean-inspirerat synsätt för att få ännu säkrare och effektivare vårdprocesser (15). Lean-filosofin omnämns också i verksamhetsplanen för närsjukvården i västra Östergötland från år 2011. Där framhålls att de ekonomiska resurserna inte kommer att öka, vilket ställer stora krav på effektivisering och kapacitetsplanering (16). Mazzocato et al. fann att lean-arbete ledde till att man sparade mycket tid. Det var också kostnadsreducerande, produktiviteten förbättrades och både 2

Vad gör vi på jobbet? patienter och personal var nöjdare. Enligt lean-filosofin ska personalen identifiera problem, lösa dem på egen hand och ha ett holistiskt tänkande. I lean-filosofin förespråkas att organisationer bör tänka över den framtida planeringen för att åstadkomma ett kontinuerligt förbättringsarbete (14). Lean bygger på småskalighet och på flexibilitet, man ska göra mer med de resurser arbetsplatsen har. Förbättringsarbetet ska ske i det lilla och det ska göras av dem som utför arbetet. Exempel på slöseri är en okontrollerad kö till en mottagning eller onödiga förflyttningar. Att vänta är också slöseri med resurser både för personal och för patienter. Samarbetande grupper ska placeras nära varandra eftersom det höjer kvalitén. Att bli avbruten innebär längre ledtid för uppgiften man utför. Det finns studier som visar att det tar 17 minuter innan man uppnår samma grad av koncentration som man hade innan man blev avbruten (17). I delårsrapporten 08/2010 för Närsjukvården i västra Östergötland, redovisas resultatet från medarbetarenkäten som genomfördes samma år, man konstaterar att resultaten överlag var mycket goda. Dock poängteras att det är ett observandum att många medarbetare känner sig stressade och att de upplever att tiden inte räcker till för alla arbetsuppgifter som ska utföras. (18) Det viktigaste i hälso- och sjukvårdens uppdrag är att främja hela befolkningens hälsa. I det ingår, till exempel, att vara tillgänglig. För att vårdpersonalen ska kunna vara tillgänglig krävs att arbetstiden används optimalt. Att använda arbetstiden effektivt överensstämmer med både lean-filosofin och MEON-principen. Det senare begreppet innebär den mest effektiva omhändertagandenivån. Resurserna ska användas så effektivt att de kommer så många behövande till nytta som möjligt. I regelboken för auktorisation, gällande Vårdval i Östergötland giltig från 2011-01-01 står att läsa om MEON-principen. (19) En fråga man kan ställa sig är om vårdpersonalens upplevelse av hur arbetstiden används skiljer sig från hur det verkligen förhåller sig. Det måste vara av stor vikt att, innan man beslutar sig för att arbeta mot en effektivisering av verksamheten genom exempelvis ett lean-arbete, kartlägga hur det verkligen förhåller sig gällande arbetstidens fördelning. Syfte Att kartlägga hur mycket tid olika yrkesgrupper på en vårdcentral i Östergötland använder för olika arbetsuppgifter samt hur mycket tid de uppskattar att arbetsuppgifterna tar. 3

Vad gör vi på jobbet? Metod Studien genomfördes vid en vårdcentral belägen i en tätort i Östergötland. Vårdcentralens upptagningsområde består även av landsbygd. Vid tiden för studien var drygt 6000 personer listade vid vårdcentralen. Vid vårdcentralen arbetade 17 personer, inklusive projektledaren, fördelat på följande sätt: Tre läkare och två ST-läkare, samtliga anställda 100 procent. Sju sjuksköterskor, tre anställda 100 procent, en 90 procent, en 83 procent och två 80 procent. Tre undersköterskor, två anställda 100 procent och en 80 procent. Två sekreterare, en anställd 100 procent och en 80 procent. Samtliga anställda förutom projektledaren erbjöds att delta i studien. Studien är en kvantitativ, deskriptiv studie i två steg; 1. Skattning av hur mycket tid som ägnas åt olika arbetsuppgifter. Data samlades in via en enkät där respondenterna ombads göra en uppskattning av hur stor andel av den totala arbetstiden de ägnade åt olika definierade arbetsuppgifter en vanlig arbetsvecka (bilaga 1). 2. Självregistrering av tidsåtgång för arbetsuppgifter. Data samlades in via ett formulär där respondenterna ombads ange hur mycket tid, dag för dag, timme för timme, som de ägnade åt olika definierade arbetsuppgifter. Det som registrerades var arbetstiden under dagtid vardagar, således inte jourarbete eller helgtjänstgöring Denna registrering genomfördes under 2 arbetsveckor, vecka 19 och 34, 2011 (bilaga 2). Projektledaren och handledarna konstruerade både enkäten och formuläret för tidsregistreringen (bilaga 1 och 2). Validiteten testades genom face validity (20). Enkäten granskades av en distriktsläkare och några smärre justeringar utfördes efter detta. Utformningen av formuläret för tidsregistreringen baserades dels på en tidigare studie genomförd vid Högskolan i Dalarna (3) och dels på ett projekt inom SKL benämnt Brukartid i fokus (21). Formuläret pilottestades av projektledaren och en distriktsläkare, några justeringar gjordes efter detta, exempelvis förtydligades möjligheten att registrera övertid. Därefter konstruerades ett informationsbrev till respondenterna (bilaga 3). I samband med att all personal deltog i en arbetsplatskonferens (vecka 18 2011) delades informationsbrevet och enkäten ut och respondenterna ombads besvara enkäten. Även formuläret för tidsregistreringen som skulle ske under vecka 19 delades ut för påseende. Detta formulär sändes också till personalens personliga e-postadresser på arbetsplatsen och 4

Vad gör vi på jobbet? exemplar av formuläret lades även ut på en central plats på vårdcentralen. Medarbetarna informerades fortlöpande om studien på arbetsplatsträffar och morgonmöten. Vecka 34 upprepades tidsregistreringen. Formulären för tidsregistreringarna samlades in av projektledaren veckan efter respektive mätnings genomförande. Resultatet av mätningarna registrerades i Excel och överfördes sedan till statistikprogrammet SPSS (version 19.0). I resultatdelen redovisas absoluta och relativa frekvenser. Nedan följer en förklaring av hur begreppen direkt patientarbete, indirekt patientarbete och övriga arbetsuppgifter har använts i studien. Indirekt patientarbete och övrigt arbete domineras av administrativt arbete. Direkt patientarbete ett direkt möte, öga mot öga, med patient eller en telefonkontakt med patient. Även telefonkontakter med anhöriga har betecknats som direkt patientarbete. Indirekt patientarbete - dokumentation, diktering, receptförskrivning, patientrelaterade resor och kontakt med annan vårdgivare i patientärende. Övriga arbetsuppgifter - möten på och utanför arbetsplatsen, utbildning, förrådsbeställning, hantering av utrustning och lokaler, e-posthantering, icke patientrelaterade resor, handledning, schemaläggning och övrig administration. Hit räknas också väntan, exempelvis att assisterande personal är upptagen med annan arbetsuppgift eller störningar i teknisk utrustning. Etik Vårdcentralschefen gav tillstånd att genomföra studien. Deltagarna fick så väl muntlig som skriftlig information om studien och att deltagandet var frivilligt. Allt material som samlats in har behandlats konfidentiellt och resultatredovisningen sker på gruppnivå så att ingen enskild individ kan identifieras. 5

Vad gör vi på jobbet? Resultat Totalt deltog 16 personer i undersökningen. Formuläret där deltagarna skattade tidsåtgången för olika arbetsuppgifter besvarades av 15 personer. Tidsregistreringsformuläret besvarades vid båda mättillfällena av 15 personer. Totalt registrerades 57 917 minuter, vilket motsvarar 965 timmar eller 24 hela arbetsveckor (40 timmar/vecka). % 100 90 80 70 60 50 40 46 37 36 41 30 20 10 23 17 0 Direkt patientarbete Indirekt patientarbete Övrigt arbete Skattat, n=15 Uppmätt, n=15 Figur 1. Arbetets fördelning, alla yrken, redovisas som andel av total arbetstid. När medarbetarna själva uppskattade hur mycket tid de trodde att arbetsuppgifter tog uppskattade de det direkta patientarbetet till nästan hälften av arbetstiden. Resultatet från tidsregistreringen visade att tiden som personalen på vårdcentralen ägnade åt direkt patientarbete var knappt en fjärdedel. När det gällde det indirekta patientarbetet såsom dokumentation, diktering, receptförskrivning och kontakt med annan vårdgivare i patientärenden med mera, stämde den uppskattade tiden överens med det som registrerades i tidsregistreringsformulären. Den tid som bestod av övrigt arbete uppskattade medarbetarna till 17 procent. Denna del visade sig, i tidsregistreringen, vara betydligt högre, figur 1. 6

Vad gör vi på jobbet? % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 42 32 26 Direkt patientarbete Indirekt patientarbete Övrigt arbete Figur 2. Uppmätt arbetsfördelning, all personal, exklusive sekreterare, redovisas som andel av total arbetstid, n=13. I figur 2 redovisas den uppmätta arbetsfördelningen enbart för vårdande personal, då sekreterarnas arbete domineras av administrativa uppgifter. Inga väsentliga förändringar i fördelningen framkom när sekreterarnas uppgifter exkluderades. % 100 90 80 70 60 50 40 35 49 36 38 30 26 20 16 10 0 Direkt patientarbete Indirekt patientarbete Övrigt arbete Skattat, n=5 Uppmätt, n=4 Figur 3. Arbetets fördelning, läkare, redovisas som andel av total arbetstid. Läkarna uppskattade andelen direkt patientarbete till drygt en tredjedel. I tidsregistreringen visade sig denna del vara drygt en fjärdedel av allt arbete. Indirekt patientarbete var drygt en tredjedel, men uppskattades till nästan hälften. Det övriga arbetet var 38 procent. Själva uppskattade läkarna det till 16 procent av allt arbete, figur 3. 7

Vad gör vi på jobbet? % 100 90 80 70 60 55 50 40 30 20 30 28 36 35 17 10 0 Direkt patientarbete Indirekt patientarbete Övrigt arbete Skattat, n=5 Uppmätt, n=5 Figur 4. Arbetets fördelning, sjuksköterskor, redovisas som andel av total arbetstid. Sjuksköterskorna uppskattade tiden med direkt patientarbete till mer än hälften av allt arbete. Enligt tidsregistreringsformulären var denna tid 30 procent. Av dessa 30 procent var det 46 procent som var telefonkontakt med patient eller anhörig, alltså närmare hälften. Drygt 16 procent av sjuksköterskornas totala arbetstid användes till möte med patient som innebar ögonkontakt. Indirekt patientarbete uppskattade de till större andel än vad den var. Övrigt arbete upptog drygt en tredjedel av sjuksköterskornas arbete. De hade skattat den till mindre än en fjärdedel, figur 4. % 100 90 80 70 60 50 40 60 60 30 20 21 22 19 18 10 0 Direkt patientarbete Indirekt patientarbete Övrigt arbete Skattat, n=3 Uppmätt, n=3 Figur 5. Arbetets fördelning, undersköterskor, redovisas som andel av total arbetstid. 8

Vad gör vi på jobbet? Undersköterskor var den personalkategori där störst andel övrigt arbete uppmättes. Det uppgick till 60 procent, men de skattade den själva till knappt en femtedel. Direkt patientarbete uppgick till en knapp fjärdedel, men uppskattades av undersköterskorna själva till betydligt mer, figur 5. % 100 90 80 70 60 50 55 60 40 30 20 28 18 36 10 0 5 Direkt patientarbete Indirekt patientarbete Övrigt arbete Skattat, n=2 Uppmätt,n=2 Figur 6. Arbetets fördelning, sekreterare, redovisas som andel av total arbetstid. Sekreterarnas arbetstid ägnades mycket åt indirekt patientarbete, vilket de också själva trodde när de uppskattade tiden. En stor del av sekreterarnas indirekta arbete bestod av dokumentation. Den huvudsakliga andelen av sekreterarnas direkta patientarbete var när de träffade patienten i receptionen, figur 6. 9

Vad gör vi på jobbet? Tabell 1. Andel indirekt patientarbete respektive övrigt arbete 1, alla yrken, redovisas som andel av total arbetstid, n=15. Arbetsuppgift Procent Indirekt patientarbete Dokumentation 44 Läsning av journal 19 Annat 8 Diktering 7 Signering 6 Kontakt med annan vårdgivare i patientärende 6 Receptförskrivning 4 Kallelser 3 Brevutskick 1 Patientrelaterade resor 1 Inmatning register 1 Kontakt med myndigheter 0 Övrigt arbete Skrivarbete/administration 24 Annat 17 Rast/paus 14 Hantering av utrustning/lokaler 11 Arbetsplatsmöten 8 Utbildning/kompetensutveckling 7 Hantering av E post 6 Möten utanför arbetsplats 3 Schemaläggning 3 Väntan 2 Förrådsbeställning 1 Ej patientrelaterade telefonsamtal 1 Ej patientrelaterade resor 1 Handledning av studenter/st läkare 1 1 Observera att det indirekta patientarbetet utgör 36 % av det totala arbetet och övrigt arbete 41 %. Redovisning av det indirekta patientarbetet uppdelat på de olika arbetsuppgifterna visade att närmare hälften av detta arbete bestod av dokumentation. Läsning av journal utgjordes av en femtedel. Kontakt med myndighet förekom i låg grad, <1 procent. Övrigt arbete bestod till nästan en fjärdedel av skrivarbete/administration. Att hantera utrustning och lokaler uppgick till 11 procent. Möten på och utanför arbetsplatsen 10

Vad gör vi på jobbet? sammanräknat var också 11 procent. E-posthanteringen uppgick till 6 procent (Tabell 1). Diskussion Det är viktigt att utnyttja medarbetarnas kompetens på bästa sätt och att denna kommer patienterna till godo. Det är också viktigt att använda den arbetstid vi har optimalt. Tiden är ju konstant och kan inte utökas eller minskas. De allra flesta av arbetsuppgifterna vid en vårdcentral måste säkerligen betecknas som nödvändiga, dock kan man diskutera vem eller vilka som ska utföra dem. Genom studien framkom att medarbetarna vid vårdcentralen ägnade mindre än en fjärdedel av sin arbetstid åt direkt patientarbete. Resultatet blev ganska likartat även om man exkluderade sekreterarna. Men, när personalen själva fick uppskatta hur mycket tid olika arbetsuppgifter tog, visade det sig att det var en kraftig diskrepans mellan hur det såg ut i verkligheten och det medarbetarna skattat. I studien från Norge som undersökt sjuksköterskors arbetstid visade det sig också att de upplevde sig ha mycket mer tid med patienter än de i själva verket hade (5). När det gäller självskattning framkom liknande resultat i en studie från Belgien där patienter fick uppskatta tidsåtgång av fysisk aktivitet i dagligt liv. Patienternas upplevelse av tid skilde sig från hur det såg ut när det spelades in på video (22). Detta är ytterligare ett exempel på att upplevelsen av hur lång tid något tar kan skilja sig från hur det ser ut i verkligheten när man gör en objektiv mätning. Vad det beror på kan man spekulera om. Kanske upplever man att det som är den viktigaste arbetsuppgiften eller sysselsättningen dominerar mer tidsmässigt än vad den egentligen gör eftersom det är det som är huvudsyftet med verksamheten. I SoS utredning från år 2000 konstateras att cirka en fjärdedel av läkares och sjuksköterskors tid upptas av administrativt arbete (1). I föreliggande studie var andelen tid som utgjordes av administrativa arbetsuppgifter betydligt större. Resultatet då det gäller det direkta patientarbetet, visade att överensstämmelsen mellan skattning och tidsregistrering var bäst i läkargruppen. När det gäller det indirekta patientarbetet och det övriga arbetet noterades stor diskrepans mellan skattning och registrering även bland läkarna. I studien av Gottschalks och Flockes där man studerat läkarnas arbetstidsfördelning noterades att tiden med direkt patient möte minskat (6). Den tid som tid användes till andra arbetsuppgifter än direkt patient arbete har således ökat. Då det gäller sjuksköterskornas andel av direkt patientarbete visade det sig att denna var något större än läkarnas. Då ska man ta i beaktande att en påfallande stor del av sjuksköterskornas tid med direkt patientarbete upptogs av telefonkontakt med patient eller anhörig. I primärvårdens 11

Vad gör vi på jobbet? uppdrag ingår att vara tillgänglig på telefon (19) och det är till övervägande delen sjuksköterskor som bemannar telefonrådgivningstjänsten och således uppfyller tillgänglighetsaspekten. Därför är det naturligt att mycket av sjuksköterskors arbetstid åtgår till detta. Den stora andel övrigt arbete i sjuksköterskegruppen bekräftar, precis som många påpekat, att arbetsdagen innehåller en stor del administration. I den norska tidsstudien där man studerat sjuksköterskors arbetstid ställs frågan om praxis håller på att ändras från fokus på patientens bästa till att verksamheten ska vara så lönsam som möjligt (5). Andelen indirekt patientarbete och övrigt arbete utgjorde för både läkare och sjuksköterskor mer än 70 procent av arbetstiden. Lean-filosofin förespråkar effektivitet (14, 17). I en studie av Louthan et al. 2006 noterades att det var kommunikationsproblem mellan personalkategorierna, en del arbetsuppgifter var onödiga, arbetet betecknades som komplext och arbetsbelastningen var hög (23). Det borde finnas potential till bättre utnyttjande av kompetens. Ur den aspekten är det viktigt att rätt personer gör rätt saker. Vård ska ges på den mest effektiva omhändertagandenivån enligt MEON-principen. Detta är omnämnt i Vårdval Östergötland Regelbok för auktorisation, både i den som är giltig från 2011-01-01 (19) och i den från 2012-01-01 (24). När det gäller undersköterskorna var det en kraftig diskrepans mellan vad de själva trodde och hur det såg ut i verkligheten. Mycket tid gick åt till övrigt arbete. Ett sätt att organisera delar av det icke patientrelaterade arbetet skulle kunna vara att låta annan personal, som inte är anställd direkt vid enheten, utföra delar av det. Det kan dock, å andra sidan, vara en fördel att det är vårdpersonal som arbetar i verksamheten som utför dessa arbetsuppgifter. De har god kännedom om verksamheten och dess behov. Sekreterarna ägnar mycket av sin tid åt indirekt patientarbete. Detta förefaller naturligt, eftersom deras huvuduppgift är skriva journaler. Av de 41 procent som personalen ägnade åt övrigt arbete var 7 procent utbildning/kompetensutveckling. I en artikel i Dagens Medicin 2012 skriver Stenhaugen att läkare deltar allt mindre i kompetensutveckling och att distriktsläkare spenderar ännu mindre tid på detta än övriga specialister (25). Eftersom vården är en kunskapsintensiv verksamhet krävs det att personalen ges möjlighet till utbildning/kompetensutveckling. Det bör betecknas som anmärkningsvärt att andelen tid som ägnas åt möten på och utanför arbetsplatsen är 11 procent och att andelen kompetensutveckling är 7 procent. 12

Vad gör vi på jobbet? I litteraturgranskningen av Mazzocato et al. dras konklusionen att leanfilosofin tillämpats på många vårdinrättningar av varierande slag och att det har skett med lyckat resultat (14). Detta bör innebära att det går att arbeta enligt lean-filosofin på en vårdcentral. Sett ur detta perspektiv förefaller det vara av yttersta vikt att varje vårdcentralsledning ser över sina rutiner och sitt sätt att organisera sin verksamhet så att medarbetarna gör det som behövs när det behövs i den mängd som behövs och att arbetsuppgiften utförs av den som är mest lämpad för den. Målet måste vara att nå detta för att optimera resursanvändningen. Strävan efter att verksamheten ska vara effektiv förefaller självklar. I landstingets Regelbok för auktorisation giltig från 2011-01-01 poängteras att vårdens resurser skall användas effektivt (19). Målet är att de mänskliga och ekonomiska resurserna ska användas optimalt. Denna studie har visat att det är av vikt att först ta reda på hur det ser ut i verkligheten för att sedan gå vidare och genomföra förändringar. Först när man vet hur det ser ut kan man vidta åtgärder och arbeta enligt leanfilosofin. Frågan som kan ställas är om resursutnyttjandet verkligen är optimalt såsom personalen används idag. En diskussion borde föras runt att ha rätt kompetens på rätt ställe. Detta skulle förmodligen leda till att vårdande personal skulle frigöra tid för att ägna sig mer åt direkt patientarbete. Det verkar dock svårt att nå, mycket på grund av att hälso- och sjukvården är en mycket komplex verksamhet (11). Metoddiskussion I en tidigare studie vid Sveriges Kommuner och Landsting påtalas att självregistrering är en tillförlitlig metod att mäta tidsåtgång för arbetsuppgifter (21). Därför bör tillförlitligheten i denna studie vara ganska god. Det är dock av vikt för tolkningen av formulären att de fylls i noggrant. Tidsregistreringsformuläret testades genom face validity (20). Reliabiliteten går inte att bedöma i denna studie, men bör kontrolleras i framtida studier. En synpunkt som framlades i samband med själva tidsregistreringen var att det kunde vara bra att ha formuläret i Excelformat och skriva direkt i datorn. De olika benämningarna av arbetsuppgifter i tidsregistreringsformuläret skulle också kunna justeras något. Slutsats Studien har visat att det finns en stor diskrepans mellan hur mycket tid medarbetare upplever att de lägger på olika arbetsuppgifter och hur det faktiskt förhåller sig. Den andel av den totala arbetstiden som personalen ägnade åt direkt patientarbete måste anses vara låg. För att kunna generalisera resultatet krävs dock ytterligare mätningar på ett utvidgat antal vårdcentraler. Studien som har genomförts bör betraktas som en pilotstudie. 13

Vad gör vi på jobbet? 14

Vad gör vi på jobbet? Referenser 1. Edhag O. Omfattningen av administration i vården. Socialstyrelsen, 2000. 2. Bonniers Lexikon 23 Ordbok, Bonniers Lexikon AB, Stockholm, Ljubljana 1994. 3. Borelius C. Distriktssköterskors arbetstid i fokus En deskriptiv tvärsnittsstudie och kvantitativa intervjuer. Högskolan Dalarna Akademin hälsa och samhälle Vårdvetenskap examensarbete, 2009. 4. Alaby G. Tid för vård och omsorg. Hur använder personalen inom vården och omsorgen om äldre och funktionshindrade sin tid? Socialstyrelsen, 2005. 5. Ekeren A, Foss H, Fosshaug B, Haga T, Skaar V, Westby MT. Hvor mye tid får pasientene? Sykepleien, 2006;94(1):64-5. 6. Gottschalk A, Flocke S. Time Spent in Face-to-Face Patient Care and Work Outside the Examination Room. Annals of Family Medicine 2005;6:488-93. 7. Mechanic D. Physicians diskontent: Challenges and opportunities. JAMA. 2003; 290:941-46. 8. Kassirer JP. Doctor discontent. N Engl J Med. 1998;339:1543-1545. 9. Burdi MD, Baker LC. Physicians perceptions of autonomy and satisfaction in California. Health Affairs. 1999; 18:134-145. 10. Doerr E, Galpin K, Jones-Taylor C, Anander S, Demosthenes C, Platt S, et al. Between Visit workload in primary care. Atlanta Veterans Administration Medical Center and The Emory University School of Medicine, Decatur, GA, USA 2010;1289-92. 11. Plesk P, Greenhalgh T. Complexity science The challenge of complexity in health care. BMJ 2001;323:625-28. 12. Dowd B, Kralewski J, Kaissi A, Irrang S. Is patient satisfaction influenced by the intensity of medical resource use by their physicians? The American Journal of Manged Care 2009;15 (5):16-21. 13. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Substitution of doctors by nurses in primary care (Review). The Cochrane Collaboration, 2009;1:1-39. 14. Mazzocato P, Savage C, Brommels M, et al. Lean thinking in healthcare: a realist review of the literature. Qual Saf Health Care, 2010;19:376-82. 15. Johansson A. Årsredovisning 2009. Primärvården i västra Östergötland. NSV 331/2010 www.lio.se 16. Johansson A. Primärvården Närsjukvården i västra Östergötland. Verksamhetsplan 2011. 283/2010 www.lio.se 15

Vad gör vi på jobbet? 17. Vad är lean? Tillgänglig från URL: http://lisa.lio.se/startsida/verksamheter/halso ochvardutvecklingscentrum/enheten- Publicerat 2011-01-27. 18. Johansson A. Verksamhetsenhet: Primärvården Närsjukvården i väster, delårsrapport 08, 2010 NSV 292/2010 www.lio.se 19. Vårdval Östergötland. Regelbok för auktorisation, 2011-01-01. LiÖ 2010-1405 www.lio.se 20. Polit D, Tatano Beck C. Nursing Research. Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Wolters Kluwer Health/Williams & Wilkins, 2012. 21. Eldås L, Gidenstam G. Brukartid i fokus. Ett sätt att mäta effektivitet i kommunal verksamhet. Sveriges Kommuner och Landsting, 2007. 22. Pitta F, Troosters T, Spruit M, Decramer M, Gosselink R. Activity Monitoring for Assessment of Physical Activities in Daily Life in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1979-85. 23. Louthan M, Carrington S, Bahamon N, Bauer J, Zafar A, Lehto M. Workflow characterization in a busy urban primary care clinic. AMIA 2006 Symposium Proceedings Page 1015. 24. Vårdval Östergötland. Regelbok för auktorisation, 2012-01-01. LiÖ 2011-1361 www.lio.se 25. Stenhaugen T. Läkare måste få tid till att ta till sig ny kunskap. Dagens Medicin 2012;11. 16

Förteckning över rapporter utgivna av FoU-enheten för Närsjukvården, Östergötland, ISSN 1102-3805 Kan beställas via e-post: Fragelada_NS_FoU@lio.se, enstaka exemplar skickas utan kostnad. Rapporterna finns också som PDF-filer på vår hemsida: www.lio.se/fou Mindfulness för patienter med psykisk ohälsa uppföljning av behandlingseffekter inom primärvården Författare: Karin Hulting, Tommy Holmberg, 2011:3 Många äldre har biverkningar av simvastatin Författare: Fadi Chedid, 2011:2 ST Att upptäcka KOL i tidigt skede på en vårdcentral genom en enkät i väntrummet Författare: Ragnhild Tunehag, 2011:1 ST Smärtbedömningsinstrument vid demenssjukdom En litteraturstudie Författare: Pernilla Malmfors, 2010:2 Förekomst av riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom hos medelålders östgötar En delrapport från studien Livsvillkor, Stress och Hälsa Författare: Hélène Ottosson, Anna-Karin Schöld, Margareta Smedberg, 2010:1 Modell för uppföljning av sjuklighet, medicinska resultat samt vårdkonsumtion och dess kostnader Författare: Ann-Britt Wiréhn, Agneta Andersson, 2009:3 Samtalsbehandling hos primärvårdskurator utvärdering av behandlingseffekter vid psykisk ohälsa Författare: Marie Sköld, Tommy Holmberg, 2009:2 Vägledd självhjälp vid depression En pilotstudie av internet- och telefonbaserad kognitiv beteendeterapi inom primärvården Författare: Jonas Almlöv, Anniqa Foldemo, 2009:1 Zebramodellen rehabilitering för patienter med stressrelaterade besvär Författare: Eleonor Sandbladh, Eva Fahlgren, 2008:4 Hemsjukvård i samverkan för äldre med komplexa vård- och omsorgsbehov Författare: Anita Althén, Gunilla Ivarsson, Susanne Kjellberg, Susan Wilhelmsson, Agneta Andersson, 2008:3 Klamydiapartnerpårningen går snabbare med egenprovning i hemmet en öppen klusterrandomiserad kontrollerad studie från två STD-mottagningar Författare: Sabina Malkoc, Daniel Wilson. 2008:2 Förbättrad självbild efter sjukgymnastikbehandling vid långvarig smärta och stressymtom Författare: Ewa Busch, Lotta Ring, 2008:1

Provtagning ur perifer venkateter (PVK) den största orsaken till hemolys en studie vid Akutmottagningen, Närsjukvården i Östra Östergötland Författare: Titti Peltonen, Karin Wallin, 2007:5 Hur upptäcker man patienten med sömnapné? Författare: Maud Holmgren, 2007:4 Själen i primärvården psykisk ohälsa hos unga vuxna och deras upplevelser av vården Författare: Lisbeth Börelius, Anniqa Foldemo, Tommy Holmberg, Anna-Karin Schöld, Lars-Håkan Thorell, Rita Ylikivelä, 2007:3 Närståendes delaktighet i den psykiatriska vården en enkätundersökning i Östergötland 2006 Författare: Gun Johansson, Agneta Eliason, Sven Löbu, Tommy Holmberg, 2007:2 Att införa ett interventionsprogram för barn med övervikt är lättare sagt än gjort! Författare: Ann-Charlotte Tunemar, Anna-Karin Schöld, 2007:1 Astma- och KOL-vården i Östergötland en kartläggning baserad på nationella riktlinjer Författare: Siw Carlfjord, Malou Lindberg, 2006:4 Vad kan Sverige lära av Fastlegeordningen i Norge? Författare: Lars Borgquist, Ing-Marie Hallgren, Sven Engström, 2006:3 Goda matvanor för små barn Intervention riktad till förstagångsföräldrar på BVC Författare: Britt Marie Lundstedt, 2006:2 Riktlinjer i folkhälsoarbetet riktat mot astma-, diabetes- och hypertonisjukdom inom primärvård ett exempel från Östergötland Författare: Anna-Karin Schöld, 2006:1 Psykisk ohälsa. Rapport från workshop med temat Psykisk ohälsa i Östergötland den 12 april 2005 Ett samarbete mellan Landstinget i Östergötland och Försäkringskassan 2005:4 Vem bryr sig? Distriktssköterskans förebyggande och hälsofrämjande arbete ett svårprioriterat uppdrag och en outnyttjad resurs Författare: Malou Lindberg, Susan Wilhelmsson 2005:3 Distriktssköterskors syn på omvårdnad och dokumentation vid bensår Författare: Åsa Nordesjö, 2005:2 Mobilt omvårdnadsteam De anhörigas upplevelser av psykiatrisk hemsjukvård Författare: Kerstin Nordenfelt 2005:1 Dessutom finns ett stort antal rapporter som utkommit i tidigare rapportserier under åren 1989 och framåt. Hör gärna av dig till oss på FoU-enheten om du vill fråga om dessa.

Författare: Handledare: Eva Anskär Distriktssköterska Vårdcentralen Mantorp Landstinget i Östergötland E-post: eva.anskar@lio.se Agneta Andersson FoU-handledare FoU-enheten för närsjukvården i Östergötland Landstinget i Östergötland E-post: agneta.g.andersson@lio.se Malou Lindberg FoU-handledare FoU-enheten för närsjukvården i Östergötland Landstinget i Östergötland E-post: malou.lindberg@lio.se www.lio.se/fou Forsknings- och utvecklingsenheten för Närsjukvärden i Östergötland 581 85 Linköping Tfn: Fax: 010-103 85 00 010-103 85 01