1 (32) Preopkompendiet INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 Inledning 3 Utredningsschema 4 Riktlinjer 6 Preoperativa konsulter 7 Blodbeställning 10 Diabetes och operation 12 Antikoagulantia och operation 16 Antitrombotika och operation 19Sökord alfabetisk ordlista Inledning Med preoperativ utredning avses de riktade laboratorie- och andra undersökningar som utförs för att fastställa att patienter som skall genomgå ett operativt ingrepp är i optimalt skick. Här innefattas inte de undersökningar som behövs för att fastställa indikationen för själva ingreppet. Syftet med den preoperativa utredningen är alltså att beskriva funktionsgraden i livsviktiga organsystem. Den görs för att minska risken för anestesiologiska komplikationer och för att optimera patientens förutsättningar att klara anestesi, operation och återhämtning. Eempel på anestesiologiska komplikationer är oförutsedda eller kvardröjande effekter av narkosmedel, blodtrycksfall, dålig syresättning och cirkulationsrubbningar. Andra komplikationer är omfattande blödning under och efter operationen, rubbningar i salt- och vätskebalans, infektion, dålig sårläkning och venös blodpropp. För att patienten ska vara färdig för anestesi och operation på avsedd dag får varje klinik utarbeta rutiner för att i tid fånga upp de patienter som kan kräva etra utredning. Det åligger den som bestämmer operationsindikationen att utifrån patientens hälsotillstånd och ingreppets omfattning ordinera den preoperativa utredningen. De rutiner som presenteras här beskriver dels den prais som för närvarande tillämpas vid Östersunds sjukhus och dels förändringar som börjar gälla i och med att denna sammanställning publiceras på sjukhuset.
2 (32) Avsikten med denna sammanställning av aktuella rutiner är: - att varje patient skall få ett omhändertagande som är så säkert och bra som möjligt - att patienterna skall komma väl förberedda till op. - provtagning inför operation ska inte ske i operationsentrén utan ska vara avklarad innan patienten kommer dit. - att på ett rationellt sätt utnyttja de hårt belastade operationsresurserna Mot denna bakgrund kommer patienter där rutinerna i detta dokument uppenbart åsidosatts, att strykas från operationsprogrammet och sändas tillbaka till respektive avdelning eller mottagning för kompletterande utredning. Rutinerna publiceras i Centuri. Vid användande av pappersutskrifter vg. kontrollera att det är den senaste versionen.
3 (32)
4 (32) Riktlinjer för preoperativ utredning Journal Vid preoperativ bedömning inför operation ska det i VAS finnas skriven journal innehållande minst följande uppgifter: - Anamnes: tidigare och nuvarande sjukdomar, överkänslighet, aktuell medicinering. - Status: fysikalisk hjärt-lungundersökning, blodtryck och funktionsbedömning ska finnas på samtliga patienter. Dessutom: - Journal från tidigare relevanta vårdtillfällen vid aktuell eller annan klinik bör finnas. Detta kan innebära att pappersjournal, ffa anestesijournal från operationstillfällen innan VAS infördes, rekvireras från arkivet. - Frågeformuläret om hälsotillståndet ska vara ifyllt. Undantag göres endast då pat ej kan meddela sig pga. demens, medvetslöshet och liknande. - Narkosjournalen ska i tillämpliga delar vara komplett ifylld och signerad av ansvarig läkare. Perioperativa ordinationer ska framgå samt diagnos och vilken operation som planeras och vem som ska operera. I vissa situationer kan journalanteckning ersättas av komplett ifylld och av ansvarig operatör / patientansvarig läkare utfärdad konsultremiss. Blodgruppering / BAS-test / blodbeställning, se rutiner sid. 7 - Ev. blodgruppering och BAS-test ska vara klar till operationstillfället. - Förekomst av antikroppar måste uppmärksammas i tid. - Blodbeställning ska ske enligt fastställda rutiner eller på operatörens ordination. - För barn kan blodgruppering/provtagning ske efter nålsättning på operationsavdelningen. Preoperativt EKG - Alla patienter över 60 år. - Då anamnes eller status ger misstanke om hjärt-/kärlsjukdom inkl hypertoni, t.e. ett diastoliskt tryck över 90 mm Hg vid inskrivning. - Vid systemsjukdom som kan förknippas med hjärtsjukdom, t. e. amyloidos, sarcoidos, hyperlipidemi, obesitas. - För diabetespatienter äldre än 25 år. - Vid ökat ICP. - Inför stor kirurgi. - Patienter med sömnapne syndrom Upp till 6 månader gamla EKG kan accepteras om ingen misstanke om förändring i status. Lungröntgen - Patienter med akuta lungsymtom. - Vid misstanke om lungmetastas och/eller pleuravätska. - Inför stor kirurgi med risk för postoperativ respiratorvård, samråd med narkosläkare.
5 (32) Halsryggsröntgen Röntgen bör göras av halsryggraden på RA-patienter med symtom från halsryggen om det inte gjorts senaste månaden. Laboratorieanalyser Hb - Alla vuna patienter, 3 månader gamla svar accepteras om oförändrat hälsotillstånd. - Barn: inför potentiellt blodig operation, och vid specifik indikation som t.e. anemi, blodsjukdom, kronisk njursjukdom, blödningssjukdom och barn med risk för thalassemi. Elektrolytstatus (S-Elektrolyter, S-Kreatinin, S-Albumin) - Akut metabol störning, infektionssjukdom med allmänpåverkan, akuta buksymtom, diabetes, hypertoni, hjärtsvikt, malabsorbtion, malnutrition, vätskeoch elektrolytrubbning, njursjukdom. Dagsfärska provsvar! - Behandling med diuretika, steroider och nefrotoiska läkemedel. - Patient som skall genomgå intrakraniellt ingrepp. - Inför stor kirurgi. - Vid långvarig diuretikabehandling i stabilt skede kan 3 månader gamla prover accepteras. P-Glukos - Diabetes, hypoglykemi, pancreassjukdom, endokrin sjukdom och steroidbehandling. - Barn med bristfälligt näringsintag. - Nyfödda. - Alkoholister. P-PK INR, P-APTT, leverstatus - Leversjukdom, gallvägsstas, patienter med PTC-drän, malabsorption, malnutrition, blödningstendens, hereditet för blödarsjuka, antikoagulantiaterapi, spridd malignitet, alkoholism, kronisk pankreatit. - Inför kärlkirurgi och övrig större kirurgi. - Nyfödda och prematurer med leverpåverkan. - Inför neurokirurgi och ESVL (stötvågsbehandling av njurstenar). B-TPK - Känd trombocytopeni, blödningstendens, tidigare blödningsproblem och hypersplenism. - Inför kärlkirurgi och övrig stor kirurgi. - Inför neurokirurgi och ESVL/urologi. Ab-Syrabas - Patienter med misstänkt eller känd grav lungfunktionsinskränkning där större kirurgi planeras. Provet kan också tas i Operationsentrén vid preopbedömning eller i anslutning till anestesistart. Lungkonsult?
6 (32) Spirometri: Patienter med svår lungfunktionsinskränkning där större kirurgi planeras. Lungkonsult? UKG överväges vid: - Patienter som haft flera hjärtinfarkter där funktionsgrad ej kan bedömas pga. eempelvis inskränkt rörlighet, immobilisering eller claudicatio intermittens. Dessa patienter är också lämpliga för en kardiologkonsult - Misstanke om hjärtvitium som ej är utrett eller vid misstänkt försämring. Preoperativa konsultationer Medicinkonsult - Patienter med påtagligt dåligt reglerad eller obehandlad hypertoni eller annan hjärt-/kärlsjukdom. - Patienter med dåligt reglerad diabetes mellitus eller patienter med diabetes mellitus inför pancreasoperation. - Patienter med annan invärtesmedicinsk sjukdom där tillståndet försämrats sedan senaste kontroll. Neurologkonsult Patient med neurologisk sjukdom påverkande ffa andningsfunktionen som inte nyligen varit i kontakt med sin neurolog. Kardiologkonsult - Patienter med otillfredsställande behandling av ischemisk hjärtsjukdom och/eller hjärtsvikt. - Patienter med otillfredsställande behandling av hjärtarytmier såsom förmaksflimmer med hög kammarfrekvens, AV-block II-III, komplicerade bradytachyarytmier och pacemakerbehandling med misstänkt dysfunktion. - Patienter med familjär amyloidos som ej har pacemaker. - Patienter med symtomgivande hjärtvitier. - Patienter som haft flera hjärtinfarkter eller har tecken på svår ischemisk hjärtsjukdom och där funktionsgrad ej kan bedömas pga. inskränkt rörlighet. - Patienter med ICD denna ska vara avstängd under operationen. Lungkonsult - Vid svår lungsjukdom där pågående behandling inte är optimal eller där postoperativ lungspecialistbedömning kan behövas. - Inför lungoperationer eller större bukkirurgi på lungsjuka patienter. Barnmedicinkonsult - Vid försämring av grundsjukdom sedan senaste barnläkarkontakt eller vid akut försämring av hälsotillståndet som inte har samband med operationsorsaken, t.e. astma och diabetes, som kan kräva justering av medicineringen. - Om operationen och eftervården kan komma att påverka barnets grundsjukdom, t.e. fasta och intagande av ordinarie medicinering.
7 (32) Rutiner för preoperativ blodbeställning - Blodgruppering behövs ej vid uppenbart oblodiga ingrepp, t.e. operation i blodtomhet distalt om knä eller armbåge eller ytliga ingrepp på patienter utan blödningsbenägenhet. - Vid övriga ingrepp där inget uppenbart behov av erytrocyttransfusion finns räcker provtagning för blodgruppering (AB0, Rh). Provtagning ska utföras så tidigt som möjligt, helst redan vid mottagningsbesök i samband med att patienten sätts upp för operation, för att kunna upptäcka eventuella antikroppar. Antikroppar föranleder ytterligare provtagning så provsvaret måste bevakas för att dessa proverna ska hinna tas i tid inför operation. - Vid ingrepp med liten sannolikhet för transfusion görs BAS-test senast dagen före operationen. Den är giltig 5 dygn. - Inför operationer där blod regelmässigt behöver ges tas AB0 och BAS-test enligt ovan och samtidigt beställes E-konc. till operationsavd. enligt listan nedan eller operatörs önskemål. Nedanstående lista förutsätter att pat. preop har ett B-Hb > 100 g/l. I annat fall kan det vara aktuellt med erytrocyttransfusion preoperativt. KIRURGI BAS-test E-konc. till op Ablatio mammae Aorta - iliaca op 2 Appendektomi, lap sc Appendektomi, vanlig - Aillarutrymning A-V fistel - Binjurekirurgi lap sc Brickerblåsa 2 Choledochussten via gastrosc Colonresektion ERCP Eplorativ laparotomi Fem - pop Fundoplicatio lap sc Galla akut Galla elektiv Galla lap sc Hemikolectomi lap sc Hemorrojder - Hernia inguinalis - Ileus Kraniotomi akut 2 Kraniotomi elektiv Leverresektion 2 Nefrectomi 2 Nissenplastik Percutan choledokosc + laserlitotripsi
8 (32) KIRURGI BAS-test E-konc till op Perf ulcus Perifer kärlop Profundaplastik Radikal prostatektomi Rektopei lap sc Rektumamp 4 Reduktionsplastik bröst - Sektorresektion bröst - Splenectomi 2 Struma ato Struma to eller ca Thoracoscopi Thorakotomi 4 Totalmage 2 TUR-B - TUR-P TVP Varicer - GBP (inkl lap sc) Ventrikelresektion Whipple 4 Ärrbråck - Öppen njurstenskirurgi GYNEKOLOGI BAS-test Endometrieresektion - Eplorativ lap tomi Hysterektomi Hysteroskopi - Lap scopi Prolaps - Placentalösning Sectio SOE TVT - X ÖRON BAS-test Gomplastik - Käkkirurgi STP Mediastinoscopi Näsop - Scopier - Tonsillektomi - Öroningrepp -
9 (32) ORTOPEDI BAS-test E-konc till op Artroskopier - Aeloperationer (t.e. Banchart) - Aelartroplastik Cervikal höftfraktur (medial collum) - Diskbråck Femuramputation 2 Femurosteotomi Fotleds- och fotoperation - Halvprotes höft Helprotes höft 2 Knäprotes primär Korsbandsplastik - Märgspikning av femurfraktur Märgspikning underben Osteosyntes vid femurdiafysfraktur 3 Ryggfusion Tibiaosteotomi Trochantär femurfraktur Tumörrygg 4 Underbensamputation Utbytesartropastik höft 4 Utbytesartroplastik knä
10 (32) DIABETES OCH OPERATION Före större operationer kopplas alltid narkosläkare in för preoperativ bedömning. Kontrollera HbA1c, S-Elektrolyter, S-Kreatinin, P-glukos och U-Ketoner. HbA1c tas med fördel tidigt i planeringen av operationen för att om möjligt hinna optimera patientens sockerläge och minska komplikationsrisken. Värden på >70 mmol/mol bör föranleda uppskjuten operation och optimering av behandlingen via primärvården. Välinställd tablett- eller insulinbehandlad diabetes är inget hinder för mindre poliklinisk operation. Blodsockernivå Blodsockret bör kontrolleras med 1-4 timmars intervall beroende på operationens storlek och patientens diabetes. Vid typ 1-diabetes frekventa kontroller, vid typ 2 längre intervall. P-Glukos 6-10 mmol/l lämpligt mål före, under och efter operation. Vid för högre värden ges 5-10 E Humalog eller NovoRapid sc. INSULINBEHANDLAD DIABETES Poliklinisk kirurgi eller postopinläggning Sedvanlig fasta och inget insulin på morgonen. P-glukos tas vid ankomst till op och därefter ställningstagande till insulindos. Operationer på diabetiker ska göras på förmiddagen för att undvika långvarig fasta och ge tillräcklig övervakningstid postop. Om operation på eftermiddagen kan pat äta en mindre frukost och ta en reducerad insulindos. Inneliggande En- eller två dosbehandling (Detta gäller som en generell ordination inom VO Kirurgi.) Medellångverkande 2-fas insulin, vanligen Mitard 30/70, Humalog Mi 25, NovoMi 30. På operationsdagens morgon ges 1/2 av ordinarie morgondos insulin. Sätt 1000 ml Glukos-Buffrad, infusionstid 6-8 tim. Efter operationen ges ordinarie insulindoser under förutsättning att patienten tillåts och kan äta som vanligt. Annars anpassas dosen till kaloriintaget. Multipel dos (Detta gäller som en generell ordination inom VO Kirurgi.) Kortverkande insulin (Humalog eller NovoRapid) till måltiderna och ofta till mellanmål. Medellångverkande (Insulatard, Humulin NPH) till kvällen. Långverkande (Lantus), duration ca 24 timmar, tas en gång per dygn oftast till middag. På operationsdagens morgon ges ¾ dos av ordinarie dos kortverkande insulin. (Om inte p-glukos < 6, då ges istället ½ dos insulin). Glukosinfusion som ovan. Efter operationen ges måltidsdoser och kvällsdos enligt samma princip som ovan. Behåll
11 (32) ordinarie Lantusdos eftersom ändring av dosen påverkar blodsockret långsamt pga. Lantus långa duration. Insulinpumpbehandling Kontakta ansvarig diabetolog. Vanligtvis basal insulininfusion kompletterat med glukosdropp, täta sockerkontroller och etra kortverkande insulin vb. så länge patienten inte är i stånd att själv sköta sin pump. TABLETTBEHANDLAD DIABETES Metformin (Glucophage): skall utsättas minst 48 tim före operation och vara utsatt tills den postoperativa situationen stabiliserats och njurfunktionen har kontrollerats. Risk för laktatacidos vid njursvikt. Sulfonureider, glinider och övriga preparat: utsätts på operationsdagens morgon och återinsätts så fort det är praktiskt möjligt. Glukoskontroll viktigt för patienter med SU-preparat och glinider pga. risk för hypoglykemi. Hyggligt inställd diabetes(hba1c <60 mmol/mol, P-Glukos <10 mmol/l) Glukosinfusion som vid insulinbehandlad diabetes. Blodsockerkontroller. Dåligt inställd diabetes (HbA1c > 60 mmol/mol, P-Glukos >10 mmol/l Operationsdagens morgon ges 4-6 E kortverkande insulin sc. med uppföljning av resultatet och ev. mer insulin. I övrigt handläggning som vid insulinbehandlad diabetes. Postoperativt skede Vid otillfredsställande sockerläge postoperativt hos tablettbehandlade patienter kan det vara nödvändigt att ge etra insulin, i första hand kortverkande insulin 5-10 E sc före måltid. Om fortsatt dåligt sockerläge ges medellångverkande 2-fas insulin (Humalog Mi 25, NovoMi 30) en eller två gånger dagligen. Vanligen kan insulinet successivt sättas ut när tillståndet stabiliseras. Rådfråga invärtesmedicinare vb. Källor -Vårdprogram för diabetes. Jämtlands läns landsting. -Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus. -Håkan Fureman, MLU diabetologi, Område medicin.
12 (32) Hantering av antikoagulantia och antitrombotika i samband med operation. För detaljer se: Waranhandboken på SSTH s hemsida www.ssth.se Ansvarsfördelning i samband med elektiv kirurgi Operationsanmälande läkare Skickar remiss till AVK-mottagningen eller Hälsocentral i god tid (minst 2 veckor) innan. Det är särskilt viktigt att ange operationsdag. Om dagen ändras skall ny remiss utfärdas. Glöm inte att på remissen ange vilken PK-nivå som önskas. Ansvarig läkare vid operation/ingrepp på inneliggande patient Kontrollerar att PK-värdet är adekvat på operationsdagen. Ordinerar Waran och lågmolekylärt heparin (LMWH) postoperativt tills AVKmottagningen återtar ansvaret. Överremitterar patienten till AVK-mottagningen och ansvarar för att remissen når AVK-mottagningen före nästa planerade kontroll av PK-värdet. Ansvarig läkare vid operation/ingrepp på poliklinisk patient Kontrollerar att PK-värdet är adekvat på operationsdagen. Överremitterar patienten till AVK-mottagningen innan kl 16.00 (i annat fall kvarstår ansvaret som för inneliggande patient) Åtgärder inför elektiv kirurgi Högriskpatienter är patienter med mekanisk hjärtklaff och patienter som haft DVT/Lungemboli eller embolisering från förmaksflimmer (TIA, stroke, annan embolisering) de senaste 3 månaderna. Vänta om möjligt tills 3 månader gått för att minska risken för komplikationer. Observera att AVK-mottagningen ibland gör avsteg från nedanstående scheman. Förutsatt att PK-värdet operationsdagen ligger inom rekommenderat intervall utgör andra ordinationer än nedanstående inte en kontraindikationer för kirurgi.
13 (32) Mindre kirurgi (PK 1,8-2,0 eftersträvas) Dosjusteringar för att nå PK 1,8-2,0 operationsdagen Preop OP-dagen Postop Dag* - 6-9 -3-2 -1 0 1 2 3 Åtgärd Waran PKprov Ord. dos Halv dos Halv dos Halv dos PK-prov Op om PK < 2,1 Normal Warandos + 1 etra dagsdos Ord. dos Ord. dos PK-prov Ordination via AVKmottagningen Fragmin 5000E 1 sc om PK <1,9 5000E 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient. Fortsätt Fragmin tills PK > 2. *Om pat. har en underhållsdos av Waran understigande 1 tabl/dag halveras Waran redan dag -4. Medelstor kirurgi (PK 1,5-1,8) Dosjusteringar för att nå PK 1,5-1,8 operationsdagen Preop OP-dagen Postop Dag* - 6-9 -3-2 -1** 0*** 1*** 2*** Åtgärd PK PK (2-3) Waran Fragmin Ord. dos 0 Halv dos 5000 E 1 till högriskpatient PK Halv dos PK Op om PK < 2,0. Om PK > 1,8 ge plasma 10 ml/kg 1,5 ordinarie dos. OBS KEDA! PK 1,5 ordinarie dos. PK 5000E 1 sc om PK < 1,9. 5000E 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient. Fortsätt Fragmin tills PK > 2. *Om pat. har en underhållsdos understigande 1 tabl/dag utsättes Waran redan dag 4. Om pat. har en underhållsdos understigande ½ tabl/dag utsättes Waran redan dag 5. ** Överväg Konakion såsom vid akut kirurgi (behandling som kan vänta 12 timmar) om inte PK förväntas sjunka till adekvat nivå operationsdagen. ***Operatör/medicinskt ansvarig läkare bedömer när det med hänsyn till blödningsrisk är lämpligt att återinsätta Waran. OBS! Waran skall ej återinsättas till patienter som har epiduralkateter (KEDA)! Ordinarie dos.
14 (32) Stor kirurgi (PK <1,5 eftersträvas) Dosjusteringar för att nå PK < 1,5 operationsdagen Preop OP-dagen Postop Dag* - 6-9 -3-2 -1** 0*** 1*** 2*** Åtgärd PK PK (2-3) Waran Ord. dos Fragmin 5000E 1 sc till högriskpatient PK PK Op om PK < 1,5. Om PK > 1,4 ge plasma 10 ml/kg 0 0 0 0 1,5 ordinarie dos. OBS KEDA! PK PK 5000E 1 sc om PK < 1,9. 5000E 2 sc om PK < 1,6 och högriskpatient. Fortsätt Fragmin tills PK > 2. Ordinarie dos. *Om pat. har en underhållsdos understigande 1 tabl/dag utsättes Waran redan dag 4. Om pat. har en underhållsdos understigande ½ tabl/dag utsättes Waran redan dag -5 eller från dag 5 till 7 ** Överväg Konakion såsom vid akut kirurgi (som kan vänta 12 timmar) om inte PK förväntas sjunka till adekvat nivå operationsdagen ***Operatör/medicinskt ansvarig läkare bedömer när det med hänsyn till blödningsrisk är lämpligt att återinsätta Waran. OBS! Waran skall ej återinsättas till patienter som har epiduralkateter (KEDA)!
15 (32) Åtgärder i samband med akut kirurgi Behandling inför omedelbar kirurgi som kräver god hemostas (PK < 1,5) Ge Protrombinkomple-koncentrat, Confide/Ocple, 10-30 IE/kg, avrundat till hel förpackning, beroende på PK och situationens art. Använd gärna nedanstående lathund. Den totala dosen vid första injektionen behöver dock sällan överstiga 1500E. Doseringslathund Confide/Ocple för reversering av PK-INR Kroppsvikt PK <2 PK 2-3 PK >3 40-60 kg 500 IU 1000 IU 1500 IU 60-90 kg 1000 IU 1500 IU 2000 IU >90 kg 1500 IU 2000 IU 2500 IU Ge samtidigt injektion Konakion Novum 10 mg/ml, 10 mg iv. Kontrollera PK. Om PK > 1,5 ges ytterligare Confide/Ocple 500 (-1000) E. Kontrollera PK igen. Om PK fortfarande är för högt kontaktas koagulationsjour (Karolinska eller Malmö). Effekten av Confide/Ocple avtar sedan efter 6-8 timmar. Effekten av givet Konakion kommer successivt efter 4-6 timmar och har maimal effekt efter c:a 12-16 timmar. Postoperativt följes PK-värdet var 12:e tim och Waran återinsätts enligt ovanstånden schema förutsatt att ev. KEDA är avvecklad och blödningsrisken låg. Glöm inte att ordinera Fragmin som trombosprofyla när PK är subterapeutiskt på sedvanligt sätt och förhöjd profyla till högriskpatienter när PK ligger icketerapeutiskt. Diskutera med narkosläkare. Behandling inför operation som kan vänta 12 timmar Ge Konakion Novum 10 mg/ml, 2-5 mg iv till högriskpatienter och 5-10 mg till lågriskpatienter. Vanligen räcker 2 mg för att minska ett PK 2,0-3,0 till under 1,5 på 12-16 timmar. En för hög dos av Konakion ger långdragna problem med titrering av Warandosen postoperativt. Konakion kan med fördel ges redan på akutmottagningen om operation planeras dagen efter. Kontrollera PK igen tidigast 10 timmar efter behandlingen. Komplettera vid behov omedelbart före operationen med Confide/Ocple alternativt plasma, efter samråd med narkosläkare. Postoperativt följes PK-värdet och Waran återinsätts enligt ovanstånden schema för elektiv kirurgi förutsatt att ev. KEDA är avvecklad och blödningsrisken låg. Glöm inte att ordinera Fragmin som trombosprofyla när PK är subterapeutiskt på sedvanligt sätt och förhöjd profyla till högriskpatienter när PK ligger icketerapeutiskt. Diskutera med narkosläkare.
16 (32) Antitrombotika i samband med elektiv kirurgi Antitrombotisk behandling med t.e. Trombyl eller Plavi (Klopidogrel) blir allt vanligare. Inför kirurgi med hög blödningsrisk måste behandlingen i vissa fall avbrytas. Risken för blödningskomplikationer måste vägas mot risken för trombos. Det är operatörens ansvar att bestämma om antitrombotika måste sättas ut. Som vägledning finns tabellen nedan, gällande ASA och Klopidogrel. Vid osäkerhet rådgör med kardiolog. Vid pågående kombinationsbehandling, ASA + Plavi, bör patienten opereras endast på vitalindikation. Pågående kombinationsbehandling kontraindicerar ryggbedövning. Rekommendationer för utsättningstid inför elektiv kirurgi har tagits fram av Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas, se nästa sida. Risk för återinsjuknande i kardiovaskulär sjukdom efter avbrytande av preventiv behandling (ASA eller Plavi), modifierat efter Lagerkranser * Klinisk situation Preoperativ utsättning Liten risk Stor risk Etrem risk** Angina pectoris Stabil Instabil angina Efter hjärtinfarkt och coronar intervention. Efter läkemedelsstent > 6 veckor < 6 veckor > 1 år < 1 år Efter stroke > 4 veckor < 4 veckor ASA Utsätt 3 dagar före operation. Utsätt 24 tim inför vanlig elektiv kirurgi. Utsätt 3 dagar före intrakraniell neurokirurgi ASA + Plavi Utsätt Plavi 5-7 dagar och ASA 24 tim inför elektiv kirurgi. Operation endast på vitalindikation. Utsätt preparaten 24 tim inför elektiv kirurgi. Om risk för instängd blödning***, utsätt Plavi 5-7 dagar och ASA 24 tim inför kirurgi. Återinsättande Återinsätt behandlingen postoperativt dag ett vid god hemostas. Detta gäller även vid samtidig trombosprofyla med LMWH. *Tabellen är endast avsedd som vägledning, all handläggning måste ske individuellt där risk vägs mott nytta. Rådfråga kardiolog vid osäkerhet. ** Patienter med etrem risk skall alltid handläggas i samråd med specialist. ***Med instängd blödning avses blödning i slutet hålrum som kan vålla allvarliga sequele, t.e. intrakraniellt, intraspinalt eller i bakre ögonkammaren.
17 (32) Utsättningstider för antikoagulantia inför operationer med hög blödningsrisk. ur läkartidningen nr 37, 2011, volym 108 1 Pat med hög trombosrisk och som anväder ASA sekundärprofylaktiskt kan fortsätta med ASA, alternativt avstå från ASA på operationsdagen, efter individuell bedömning. 2 Effekthalveringstiden hos leversjuka är kraftigt förlängd. 3 Variation är stor mellan olika subpopulationer. 4 Gäller under förutsättning att aptt är normaliseras efter angiven utsättningstid. 5 Gäller vid terapeutiskt INR 2-3 och mål-inr inför op < 1,4. 6 Uppgiften avser anti-xa-aktiviteten.
18 (32) Utsättningstider för NSAID. källa: Läkartidningen nr 37, 2011, volym 108
19 (32) Preoperativa åtgärder - ordlista Akut operation Kontakta planeringen på C-op telefon 23177. Kontakta även ledningsansvarig narkosläkare på telefon 23001 (dagtid 08.00-1900) eller sökare 111 under jourtid. En muntlig rapport om indikation och patientens status snabbar upp den preoperativa förberedelsen. För akut preopbedömning dagtid ring 24460 eller 23001, jourtid sök narkosjouren via personsökare 111, Se även Operationsanmälan, Ventrikeltömning, Vätskebehandling Aktuell medicinering Se Mediciner. Alkoholism Leverprover, PK och p-glukos bör kontrolleras. Antabus bör utsättas en vecka före op om narkos planeras, då det förlänger effekten av våra narkosmedel. Allergi / varning Allergianamnes föranleder i regel inte något komplement till den vanliga premedicineringen förutom att man skall undvika aktuellt agens. Vid akut allergi eller överkänslighetsreaktion skall denna behandlas innan man ger premedicinering. Anamnes Utgör tillsammans med status grunden för den preoperativa utredningen. Riktade laboratorie- och andra undersökningar utgör komplement. Se utredningsschema sid 3. Anmälan till operation Se Operationsanmälan Antabus (Disulfiram) Se alkoholism ovan Antibiotikaprofyla Följ PM från resp. klinik. Signerad ordination från läkare på vårdavdelning skall finnas på läkemedelskortet. På anestesijournalen skall också anges att pat. skall ha antibiotikaprofyla. Se även Endocarditprofyla sid 10. Antidepressiva, tri- och tetracykliska farmaka Försiktighet skall iakttagas med adrenalintillförsel. Antikoagulantia Se Waranbehandling och Trombosprofyla. Se också riktlinjer s.12 ASA
20 (32) Antitrombotiska läkemedel (ASA-preparat, Plavi m.fl.) bör vara utsatt så kort tid som möjligt i samband med kirurgi. I många fall går operationer att genomföra utan utsättande. Operatören avgör om utsättning ska göras. För hjälp med bedömning av risken att sätta ut antitrombotika finns rekommendationer under rubriken Antitrombotika i samband med elektiv kirurgi, sid 16. Rådgör med kardiolog. Den trombocythämmande effekten av ASA-preparat (men inte Plavi), kan motverkas med Octostim under op. Se även Ryggbedövning, Trombosprofyla och NSAID. Astma Se under lungsjukdom. Barn På friska barn som skall opereras för ett litet, oblodigt ingrepp behöver ej B-Hb / B- EVF kontrolleras. I övriga fall provtagning enl. utredningsschemat sid. 3. Provtagning kan i vissa fall göras efter anestesistart för att minska obehaget för barnet. Barn som opererats för hjärtfel skall om möjligt preoperativt bedömas av barnläkare. Se även Fasta och för premedicinering se dokument Premedicinering till barn Vid akut försämring av hälsotillståndet av annan anledning än operationsindikationen eller om operationen kan påverka barnets grundsjukdom ska barnläkare konsulteras. Om operationsindikationen tillåter ska barnets tillstånd optimeras t.e. med några timmars rehydrering eller genom att operationen skjuts på framtiden för att t.e. en förkylning ska läka ut. Beslut om detta tas i samråd mellan anestesiolog och operatör. Barndagvården Barn som planeras in för polikliniska operationer eller undersökningar bör gå via barndagvården. Detta för att man där har vanan att sköta preoperativa förberedelser som premedicinering och nålsättning etc. Vidare kan barnet få fortsatt postoperativ övervakning där efter vistelsen på UVA och behöver då inte ta upp en hårt belastad UVA-plats i väntan på t.e. information från operatören till föräldrarna. Barndagvården kan kontaktas på tel. 23289. BAS-test Se Rutiner för preoperativ blodbeställning sid 7. Betablockerare Patienter som står på betablockerare skall ta sina tabletter även operationsdagen. Då det är viktigt att behålla betablockaden även postoperativt bör man överväga iv tillförsel om patienten inte kan ta tabletter. Blodbeställning Se Rutiner för preoperativ blodbeställning sid 7. Blodgasanalys
21 (32) Skall tas preoperativt på patienter med symtomgivande lungsjukdom. Blodgruppering (ABO, Rh) Se Rutiner för preoperativ blodbeställning sid. 7 Blodsjukdom Kontroll av blodstatus. Kontakt med hematologisk PAL vid avvikande värden / osäkerhet om pats tillstånd. Se Blödnings/koagulationsrubbning nedan. Blodsmitta Om pat har känd blodsmitta, t.e. hepatit eller HIV, skall detta framgå av operationsanmälan och överrapporteras till ansvarig operations-/anestesipersonal. Våra rutiner skall dock utgå från att alla patienter är potentiella smittbärare d.v.s. handskar vid nålsättning etc. Blodtryck Aktuellt BT skall finnas i journalen, kan tas på distrikt i samband med provtagning inför op. Blödnings/koagulationsrubbning Provtagning skall ske med blodstatus, APTT, PK-INR, Trombocyter, B-celler. Cortison Patienter som det senaste året stått på längre tids cortisonmedicinering med en dos överstigande 7,5 mg Prednisolon, eller motsvarande, per dag, skall ha hydrocortisonsubstitution enligt följande: 50 mg Solu-Cortef ges intravenöst vid operationsstart, därefter 25 mg var 6:e timme tills peroral medicinering kan återupptas. Cystoskopi Kan ofta göras i gelbedövning men anledningen till att ingreppet görs på operation kan vara tekniska bekymmer som kräver narkos/ryggbedövning. Blodgruppering behövs ej för en diagnostisk undersökning. Dagkirurgi Ingen blir friskare eller yngre av att sättas upp för dagkirurgi. Tänk på att även ett litet kirurgiskt ingrepp kan innebära omfattande anestesiåtgärder, vilket i sig kan tala för att patienten bör läggas in. Samma krav på preoperativ utredning för dagkirurgiska som för inneliggande patienter, följ utredningsschema och indikationer för utredning enligt detta kompendium. Sätts pat upp till operation utifrån enbart remissuppgifter åligger det anmälande doktor att försäkra sig att rätt prover tas, kontakta inremitterande eller titta i VAS. Se även Barn. Patienter som planeras in för dagkirurgi skall få frågeformulär/informationsblad utskickat i samband med kallelsen till operation och ha med detta ifyllt för att underlätta preopbedömning före operationen. Preopbedömning kan med fördel
22 (32) göras i förväg, t.e. i samband med att pat undersöks på avd/mottagning och sätts upp för op. Se Preoperativ bedömning. Diabetes Se "Diabetes och operation" sid.10. Diuretikabehandling Provtagning: S-Elektrolyter, S-Kreatinin, observera särskilt kaliumvärdet, korrigera om lågt värde preop. Om patienten stått på diuretika sedan lång tid och tillståndet är stabilt accepteras upp till 3 mån gamla provsvar. Ge ej diuretika operationsdagen om ej särskild indikation föreligger. Dropp Patienter som planeras till op efter lunchtid skall ha glukosinnehållande dropp från morgonen och inte inför nedfärd till op. Se även Fasta nedan, Vätskebehandling, Diabetes, Leversjukdom. EKG Se Riktlinjer för preoperativ utredning, sid 4. Elektrolytstatus Tas före stor kirurgi och när en rubbning kan misstänkas, t e vid diuretikabehandling, gastrointestinal störning (kräkning, ileus, diarré), och feber. Se laboratorieanalyser, sid 5. Endokarditprofyla Tidigare rekommendationer om endokarditprofyla är borttagna då evidens för nytta saknas. Fasta Nedanstående riktlinjer gäller vid kirurgiska och diagnostiska procedurer i generell anestesi, regional anestesi eller sedering, där anestesipersonal ansvarar för patienten. Planerade operationer: Vuna och barn över 1 år utan ökad aspirationsrisk Fast föda kan intas fram till 6 tim före premedicinering. Klar dryck (vatten, te och kaffe utan mjölk, äppeljuice) (ej soppa!) kan intas fram till 2 tim före premedicinering / anestesistart Snus och tuggummi spottas ut två timmar före premedicinering/anestesistart. Barn under 1 år Amning eller välling/mjölkersättning tillåten 4 tim före premedicinering / anestesistart. Klar dryck (glukos, vatten) fram till 2 tim före premedicinering / anestesistart.
23 (32) För akuta operationer och patienter med ökad risk för aspiration måste en individuell bedömning ske som också tar hänsyn till den medicinska indikationen för planerat ingrepp. Vid minsta osäkerhet om tom ventrikel bör snabb induktion och intubation tillämpas. Tänk också på möjligheten att ge 30 ml Natriumcitrat, H2-receptorblockerare eller protonpumpshämmare före anestesistart, t e Inj Losec 40 mg iv till vuen. Detta ger en snabb och kraftig reduktion av syrasekretionen. Riskfaktorer: Känt hiatushernia / reflubesvär Misstänkt ventrikelretention Diabetes Opiater (pat med smärta preop) All akut kirurgi Förväntat svår intubation Gravida Uttalad obesitas Misstänkt förlångsammad GI-passage Pågående peritonealdialys Ascites Se även Ventrikeltömning och Sondning Feber Vid förhöjd temperatur är ämnesomsättningen ökad och organismen kräver mer syre. Därför bör febern tas ner före op. Ge preop vid temp > 38.5: Vuen (> 50 kg): Supp / Tabl Paracetamol 2 g. ( 1 g om pat redan får paracetamol) Barn (< 50 kg): Supp Paracetamol 40 mg/kg.(20 mg/kg om pat redan får paracetamol) Åtgärden får dock ej fördröja operationen om op-indikationen antas orsaka febern. Observera att feber ökar vätskebehovet och även att en intorkning i sig kan ge feber. Undvik atropin. Pat bör få iv dropp. Frågor Oklarheter angående preoperativ handläggning diskuteras lämpligen med ledningsansvarig narkosläkare placerad på centraloperation, tel. 23001, jourtid primärjour anestesi, sökare 111. Frågeformulär / patientinfo Patientinformation om narkos/bedövning samt frågor av betydelse för preopbedömning finns på särskilt blad. Patienten skall få detta i förväg på vårdavdelning, mottagning eller akutmottagning och fylla i samt ha med vid ankomsten till operationsavd. Undantag kan göras vid akuta operationer eller om pat ej kan meddela sig pga. demens, blindhet, okontaktbarhet och liknande. För
24 (32) dagkirurgipatienter bör bladet skickas till patienten tillsammans med kallelsen till op. Glasögon Om patienten behöver glasögon för att kunna kommunicera med omgivningen skall dessa tas med till operationsavdelningen. Kontaktlinser skall däremot lämnas kvar på vårdavdelningen eller hemma om patienten skall sövas. Glaukom Behandlat glaukom utgör ej kontraindikation för premedicinering med Atropin. Patienten skall ha sina ögondroppar som vanligt operationsdagen. P-Glukos Skall kontrolleras operationsdagens morgon på patienter med kost-/tablett-/insulinbehandlad diabetes och på patienter med leversjukdom, alkoholism, steroidbehandling, bristfälligt näringsintag och nyfödda. B-Hb Skall tas på alla vuna patienter. Se Laboratorieanalyser B-Hb Se även Barn. Hepatit Vid misstanke om eller genomgången sjukdom bör prov tas preoperativt, men svar behöver ej inväntas. Se Blodsmitta i denna lista. Om tidigare antikroppstest finns är nytt prov onödigt. Hjärtklaffsprotes Föranleder inte längre endokarditprofyla. Se även Waranbehandling. Hjärtsjukdom EKG skall tas. Överväg kardiologkonsult. Vid allvarlig hjärtsjukdom görs narkoskonsult i god tid före operation. Barn som opererats för hjärtfel skall preoperativt bedömas av barnläkare. Hypertoni Om diastoliskt bltr efter vila > 110 mm Hg bör elektiv operation uppskjutas och patienten hänvisas till DL för utredning/behandling av blodtrycket. Om bltr > 120 mm Hg diastoliskt skall medicinkonsult göras innan patient lämnar sjukhuset. EKG skall tas. Hypertonipatienter tar sina vanliga mediciner operationsdagens morgon. Diuretika kan dock med fördel hoppas över operationsdagen av praktiska skäl. Systoliskt bltr > 180 mm Hg är en riskfaktor i samband med operation och narkosläkare bör kontaktas före anestesistart. Hörapparat Om patienten behöver hörapparat för att kunna kommunicera med omgivningen, skall den tas med till operationsavdelningen.
25 (32) Identitet Patienten skall bära identitetsband vid ankomsten till operationsavdelningen. (SOSFS (M) 1989:1) Ileus Se vätskebehandling och ventrikeltömning. Infekterad patient Vid operationsanmälan åvilar det anmälande läkare att meddela till C-op att pat är infekterad. Screening av MRB skall vara besvarad vid elektiv kirurgi. Se MRB Inflammatoriska tarmsjukdomar Se under Nutrition, Vätskebehandling, Cortison. Informationsblad Se Frågeformulär. Insulin Se Diabetes och operation sid.11 Journaluppgifter Journaluppgifterna skall i tillämpliga delar vara inskrivna i VAS och i anestesijournalen. Följande skall finnas: 1/ Inläggnings-/mottagningsanteckning inkl. status, aktuella mediciner, allergi / varning, diagnos och planerad operation samt operatör. 2/ Aktuella provsvar enligt utredningsschema. 3/ Längd/vikt 4/ Signerad ordination av ev. trombos- och antibiotikaprofyla, klockslag för ev. redan given dos skall framgå. 5/ Uppgift om ev. blodbeställning. 6/ Uppgift om vem som är patientansvarig läkare (PAL). 7/ Ifyllt frågeformulär/informationsblad. 8/ Journal från tidigare relevanta vårdtillfällen vid egen eller annan klinik. KAD KAD skall sättas på alla patienter där tiden på operation förväntas bli >4 tim. Dessutom behövs KAD vid t e kejsarsnitt, perkutan stenetraktion, pyeloskopi samt operationer där man på förhand planerar epiduralanalgesi postoperativt. Om indicerad KAD kan sättas på vårdavdelning minskar förberedelsetiden på operationsavdelningen, vars tid annars måste tas i anspråk även för KAD-sättande. KEDA Se Ryggbedövning KOL Se lungsjukdom Klädsel
26 (32) Alla patienter skall ha operationsskjorta, som är öppen i ryggen. Polikliniska patienter byter om till dessa skjortor i Operationsentrén. En vanlig framknäppt skjorta krånglar i onödan till många anestesiförfaranden. Laboratorieprover Principen för preoperativ provtagning är att utöver B-Hb tas bara prover motiverade utifrån patientens anamnes, tillstånd/status eller pågående behandling. Ju sjukare patient desto färskare prover, kontakta gärna ledningsansvarig narkosläkare på op om Ni är osäkra. Se utredningsschema på mittuppslaget och förteckning över indikationer för preoperativ utredning sid. 2. Se även Barn. Late Anestesi- och operationsutrustningen är till största delen latefri. Det är främst de sterila handskarna som är lateinnehållande, men puderfria. Lateöverkänslighet skall anges vid operationsanmälan. Leversjukdom Kan innebära att patienten har minskad nedbrytning av läkemedel. Patient med känd eller misstänkt leversjukdom bör utredas med leverprover, PK och p-glukos preoperativt. Ökad risk för hypoglykemi vid fasta varför glukosdropp sättes opdagens morgon. Lungkonsult Bedömning av operabilitet görs av operatör i samråd med narkosläkare och kan ej överlåtas på "utomstående" specialist. Konsultremisser skall ha specificerad frågeställning om aktuell funktionskapacitet och möjlighet till optimering av patienten. Se Lungsjukdom nedan. Lungsjukdom Vid symtomgivande lungsjukdom tas arteriell blodgas och EKG. Patienten skall preoperativt vara i optimalt skick. Vid svår astma/kol lungkonsult/preoperativ förberedelse på lungklinik. Fråga om medicinering (steroider)! Patienten skall ta sina astmasprayer som vanligt och även ta med dem till operationsavdelningen. Se Mediciner Läkemedelskort Skall medfölja pat till operation och innehålla uppgifter om aktuell medicinering samt signerad ordination av ev. trombos- och antibiotikaprofyla. Längd och vikt Kroppslängd och kroppsvikt skall införas i omvårdnadsjournal och på anestesijournalen. Medicinkonsult Bedömning av operabilitet görs av operatör i samråd med narkosläkare och kan ej överlåtas på "utomstående" specialist. Konsultremisser skall ha specificerad frågeställning om aktuell funktionskapacitet och möjlighet till optimering av patienten.
27 (32) Mediciner Uppgifter om patientens medicinering skall vara införda läkemedelskortet eller för polikliniska patienter framgå i mottagningsanteckning. Grundprincipen är att patienten skall ta sin ordinarie medicin, både tabletter och sprayer, operationsdagens morgon. Det är speciellt viktigt med medicinerna mot hjärtsjukdom, hypertoni, astma samt när betablockerare ges vid thyreotoicos. Tabletter och kapslar tas med en liten mängd vatten, såvida inte rubbad mag-/ tarmfunktion gör parenteral tillförsel lämpligare. Diuretika kan med fördel utelämnas pga. praktiska skäl. Beträffande Antabus och perorala antikonceptionsmedel, se under dessa ord. Beträffande insulin och perorala antidiabetika se under Diabetes. Se även Antikoagulantia. Om ett kortvarigt avbrott av medicineringen utöver ovanstående inte spelar någon roll, bör medicinen hoppas över för att minska antalet tabletter på operationsdagens morgon. Samma regler gäller för inneliggande och polikliniska patienter. Preopbedömande anestesiolog tar ställning till om de för anestesin betydelsefulla medicinerna ska tas eller inte och noterar detta på anestesijournalen. MRB - multiresistenta bakterier Screening av förekomst av multiresistenta bakterier ska utföras på alla patienter som läggs in om de under de senaste 6 månaderna vårdats inneliggande eller erhållit poliklinisk vård för sårskador utanför Sverige eller vid svensk enhet med påvisade MRB-problem. För poliklinisk verksamhet gäller screening av patienter med sår eller kronisk hudsjukdom som vårdats utanför Sverige de senaste 6 månaderna. Vid elektiv kirurgi skall odlingssvaret finnas tillgängligt. Vid känt MRB-bärarskap meddelas detta i god tid till operationsavdelningen för vidtagande av nödvändiga åtgärder. En sammanfattning av handlingsplanen finns på smittskyddsenhetens hemsida, var god se: Sammanfattning av handlingsplan för MRB-spridning Narkos Om operationen kommer att ske i narkos eller regionalanestesi, dvs. sövning eller bedövning, avgör narkosläkaren i samråd med patienten vid den preoperativa bedömningen. Lova inte patienten vare sig sövning eller bedövning utan lämna detta avgörande till narkosläkaren. Operation i lokalbedövning går bra att lova. Om operatören eller patienten har särskilda önskemål beträffande anestesivalet bör det framgå av en anteckning i journal eller på anestesijournal. Narkosläkarmottagning Se Preoperativ bedömning Neurologiska sjukdomar och muskelsjukdomar Patienter med eempelvis myastenia gravis, myotonier, muskeldystrofier och resttillstånd efter polio är mycket känsliga för muskelrelaantia, vilka bör undvikas eller ges i betydligt reducerad dos. Det kan vara olämpligt med nervblockader. Begär narkosbedömning i god tid preoperativt! Neurologbedömning bör göras om försämring av status sedan senaste bedömningen. NSAID
28 (32) Om man p.g.a. ökad blödningsbenägenhet vill sätta ut NSAID bör detta göras minst 3 dygn före op. OBS! vissa preparat kräver utsättning ut 2 veckor före operationen, se lista s 18. Se även Trombosprofyla, Ryggbedövning, ASA. Octostim kan minska blödningsbenägenhet orsakad av NSAID och ASA. Nutrition För patient med mycket dåligt nutritionsläge, t.e. högt hinder i magtarmkanalen och vid inflammatoriska tarmsjukdomar finns evidens för att komplikationsfrekvensen minskar om dessa pat får ordentlig nutrition preoperativt. Kontakta dietist. Operationsanmälan Alla patienter som skall opereras på C-op eller i annan lokal där anestesi/operationspersonal medverkar skall vara anmälda i operationsplaneringssystemet (f.n. VAS-OPERA). Ansvaret för att detta sker i god tid före operationen ligger på den läkare som beslutar om operationen. Anmälan skall innehålla de uppgifter som krävs för en säker, effektiv och rationell hantering av förberedelser och operationsförlopp. Det är viktigt att diagnos- och operationskoder är korrekt angivna då dessa är underlag för operationsavdelningens planering. Opmarkering Patienten skall operationsmarkeras inför op av etremitet eller parigt organ, vg. se Lokala föreskrifter för att förhindra förvälingar i samband med operation Orolig patient Rutinen är att patienten premedicineras av anestesipersonalen i Operationsentrén i nära anslutning till anestesistart. Om läkare eller sjuksköterska på avdelningen bedömer att patienten är i behov av premedicinering redan på vårdavdelningen kan följande rekommendationer följas: Ålder Preparat Dos 12-65 år T. Stesolid à 5 mg 10-15 mg = 2-3 tabl 66-80 år T. Stesolid à 5 mg 5 mg = 1 tabl > 80 år T. Stesolid à 2 mg 2 mg = 1 tabl Detta gäller som generell ordination inom VO Kirurgi. Patientinfo / frågeformulär Se under Frågeformulär Parkinson Till patienter med Morbus Parkinson eller arteriosclerotisk parkinsonism bör ej neuroleptika (t e Haldol, Esucos eller Dridol) ges. Bensodiazepiner kan användas. Perorala antidiabetika Patienten skall ej ha sina antidiabetikatabletter operationsdagens morgon. Se Diabetes och operation sid 10.
29 (32) Perorala antikonceptionsmedel ("P-piller") Dessa preparat, samt vissa andra innehållande kvinnliga könshormoner, bör pga. ökad trombosbenägenhet sättas ut 4-6 veckor före planerat större operativt ingrepp enl. SOSFS(M)77:61. Att utsättning sker i rätt tid är operationsanmälande läkares skyldighet. Polikliniska patienter Se Dagkirurgi. Porfyri Kontakta specialistkompetent narkosläkare i god tid före operationen. Premedicinering Huvudregeln är att patienter som skall sövas eller bedövas av anestesiavdelningens personal vid behov också skall ordineras premedicinering av narkosläkare. All premedicinering bör individualiseras. Rutinen är att patienten preopbedöms av narkosläkare i Operationsentrén, antingen i förväg vid t e inskrivning på avd/mottagning eller direkt i anslutning till operationen. Vid detta samtal överenskommes om narkosform och premedicinering. I övriga fall, t e vid cystoskopier, är det lämpligt att operatören själv ordinerar premedicinering. Se även Orolig patient och Barn. Premedicinering till barn Vg. se Premedicinering till barn Preoperativ bedömning Sker i huvudsak i Operationsentrén där narkosläkare finns tillgänglig måndag - torsdag mellan kl 9.00-12.00 och 14.00-15.30 för konsulter och preopbedömningar. Ingen tidbeställning men uppgift om belastning och förväntad väntetid kan fås via tel. 24224. Pat skall medföra aktuell journal, ev. remiss, ifyllt frågeformulär med autoanamnes och uppstämplad och i tillämpliga delar ifylld narkosjournal. Pat som inte preopbedömts i förväg träffar narkosläkare i direkt anslutning till operationen och överenskommer då om anestesiform och premedicinering. Immobiliserad patient kan på förfrågan, tel. 23001 dagtid och sökare 111 (narkosjour) jourtid, besökas på avdelning om arbetsbelastningen så tillåter. För att den preoperativa bedömningen skall fungera krävs att den läkare som sätter upp patienten för operation också beställer preoperativa utredningar enligt riktlinjerna i detta kompendium och när han/hon bedömer att patienten är i behov av tidig preoperativ bedömning ombesörjer att patienten kommer till Narkosläkarmottagningen enligt ovan. Patienter som kommer till operation utan att vara adekvat utredda enligt aktuella riktlinjer kommer att strykas från operationsprogrammet i väntan på kompletterande utredning. Patienter som man redan vid mottagningsbesök ser kan kräva etra insatser vad gäller det anestesiologiska omhändertagandet kan med fördel skickas till operationsentrén för bedömning när patienten redan är i huset.
30 (32) Remiss med uppgifter om planerat ingrepp ska då finnas i VAS. Remissvaret kommer att innehålla önskemål om provtagning och eventuella vidare utredningar/konsulter. Provtagning Förutom B-Hb tas inga prover rutinmässigt. Provtagning skall vara motiverad utifrån patientens tillstånd, pågående behandling eller operationens storlek. Se utredningsschemat och riktlinjerna för olika prover/utredningar på sid.5 i detta dokument. Vid klara katastrofsituationer där omedelbar operation kan vara livräddande är det sällan indicerat med preoperativ provtagning. Vid osäkerhet angående provtagning kontakta ledningsansvarig narkosläkare tel. 23001 för att fråga. PK Tas inför stor kirurgi och på alla som kan misstänkas ha en rubbning, t e vid gall- /leversjukdom, alkoholism och vid Waranbehandling, i synnerhet om ryggbedövning eller inläggning av CVK planeras. Reumatoid artrit Vid klinisk påverkan av halsryggen görs halsryggsröntgen om senaste undersökning är äldre än 1 mån eller om tillståndet försämrats. Se även Cortison Ryggbedövning Om ryggbedövning skall användas eller ej, avgörs av ansvarig narkosläkare i samråd med patienten. Lova aldrig en patient vare sig ryggbedövning eller narkos! Både spinal- och epiduralanestesi skall benämnas ryggbedövning. Använd inte ordet ryggmärgsbedövning! Om det anamnestiskt finns misstanke om ökad blödningsbenägenhet skall koagulationsprover kontrolleras, se Blödnings/koagulationsrubbning. Det skall ha gått minst 10 tim sedan senaste Fragmindos när ryggbedövning anlägges varför ev. morgondos av Fragmin på opdagen skall ges först två timmar efter att ryggbedövningen är lagd. Samma gäller vid avlägsnande av epiduralkateter vilket bör ske 10 tim efter föregående Fragmindos, dvs. på morgonen och ca 2 tim före nästa Fragmindos. Kombination av flera trombocythämmande medel skall undvikas. Se Trombosprofyla, ASA och NSAID. Ryggbesvär Om patienten har uttalade ryggbesvär kan det vara olämpligt att lägga ryggbedövning. "Vanlig" rygginsufficiens utgör vanligen ej kontraindikation. Narkosläkaren tillsammans med patienten avgör om ryggbedövning ska användas. Röntgen Preoperativ röntgenundersökning av hjärta/lungor endast hos patienter med outredd eller obehandlad hjärt-/lungsjukdom eller där känd hjärt-/lungsjukdom försämrats. Röntgen av halsrygg utföres hos patienter med reumatoid artrit och klinisk affektion av halsryggen om tidigare undersökning är äldre än 1 månad eller försämring skett.
31 (32) Sectio caesarea, oplanerade Det finns endast 2 prioritetsnivåer: 1/ Urakut sectio: Larm till narkosläkare, operationspersonal och barnläkare utlöses från förlossningsavdelningen. Ev. KAD ordineras av operatören. 2/ Akut sectio: Anmäls till C-op, tel. 23177.Ange tidsrymd till op-start (e 15-60 min). Gynekolog/obstetriker som beslutar om oplanerat sectio ska i handläggningen också kontakta narkosjouren eller dagtid narkosläkare på C-op, tel. 23001, för rapport om indikation och mammans status. Detta för att göra det möjligt att avgöra om ryggbedövning eller narkos skall användas. Ankomstväg till op alltid via opentrén. Sondning Sondsättning vid akuta operationer ordineras av ansvarig kirurg på avdelning, jourhavande kirurg på akutmottagningen eller den för preopbedömningen ansvarige narkosläkaren i samråd med operatören. Sonden ska sättas så tidigt som möjligt för att hinna tömma ventrikeln. Vid reoperationer av esofagus eller ventrikelkirurgi avgör den ansvarige operatören om sond ska sättas. Se också Ventrikeltömning SPA / Spinalbedövning Se Ryggbedövning Status Utgör tillsammans med anamnesen grunden för den preoperativa utredningen. Riktade laboratorieprover och andra undersökningar utgör komplement. Se utredningschemat på mittuppslaget. Thyreotoicos Patienter som ska behandlas kirurgiskt för thyreotoicos är i princip alltid förbehandlade med thyreostatika + Levain. Patienterna är både kliniskt och labmässigt euthyreoida och det finns då ingen risk för per- eller postoperativa komplikationer föranledda av thyreotoicosen. Någon patient kan ha tilläggsbehandling med betablockad och ska fortsätta denna behandling perioperativt. Tobak Pat ska inför operation uppmanas till rökstopp och erbjudas hjälp via tobaksenheten. Snus och nikotintuggummi får användas fram till 2 timmar före operation. Trombosprofyla Trombosprofyla skall ordineras av operatören eller av patientansvarig läkare på avdelningen/mottagningen och signerad ordination skall finnas införd på läkemedelskortet. Det är också viktigt att det framgår tidpunkt och given dos i pats journal då t e anläggande av epiduralbedövning måste anpassas till given trombosprofyla. Lågmolekylärt heparin (Fragmin) kan ges 10 tim före anläggande av KEDA /SPA utan att öka risken för epidurala hematom. Om Fragmin skall ges på