Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär

Relevanta dokument
Patientformulär. Första besök. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

EQ5D FORM-MONTH 0 / / Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande

PreProm FRÅGEFORMULÄR - ALLMÄNT FOTOPERATION

2. På grund av smärta kan jag inte lyfta tunga saker från golvet, det går bra om de är bra placerade t ex på ett bord

Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas

Inför mottagningsbesöket

Inför mottagningsbesöket

MULTIPEL SKLEROS. Frågeformulär. Löpnummer:

ÖREBRO LÄNS LANDSTING. Välkomna till Örebro och Gåskoledagarna 2010

Frågeformulär 2 efter avslutade rehabiliteringsinsatser

Inför mottagningsbesöket

Enkät till dig som deltar i projektet Samverkansmodell för ett hälsosamt åldrande

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)

Frågeformulär 3 efter 12 månader

Patient Details. Evaluation Date: / /

Konsekvenser av sjukskrivning 2006

Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, och Hjärtrehabilitering. Centrala Sjukgymnastiken

LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT elva (11) dagar efter operationen. (ifylls av patienten) 41. Datum då enkäten ska fyllas i: 02.

Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Välkommen till Rehabexperten Dagens datum:

Frågeformulär 3 uppföljning efter 12 månader

EQ-5D resultat i en population EQ-5D i jämförelse med folkhälsoenkäter i SLL

Namn: Centra: IDnr: Signatur: Denna skala anger i steg 0-4 den tröskelansträngning vid vilken andningsbesvär inträder.

Patientenkät Endokardit (hjärtklaffsinfektion) Infektion Sundsvall

Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten

Hälsosamtalsenkät. regiongavleborg.se. Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund.

Frågeformulär för utvärdering av rehabiliteringsinsatser i Skåne

Hälsofrågor årskurs 7

FORSKNINGSSTUDIE. Välkommen! 1. Var arbetar du (vilket företag)? * 2. Vilken anställningsform har du? * 3. Hur många % arbetar du?

Hälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen

Folkhälsoenkäten 2010

Kvinnocoacher för arbetsåtergång i KAK -projekt i samverkan

INFÖR AXELOPERATION MED LEDPLASTIK

Studiedesign. Crash-course i hälso-ekonomi. Bakgrund och begrepp QALY EQ-5D Kostnadseffekt-analys Markov-modeller

Hälsoformulär. Till dig som är gravid / / Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN

Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt med dig:

Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare

Håller inte alls med. Håller inte alls med

Folkhälsoenkäten 2010

Allmänna data de senaste 12 månaderna fram till du fick din hjärtinfarkt

Hälsosamtal 75 år frågeformulär

Hälsofrågor årskurs 4

Hälsokontroll allmän/utökad

Sammanställning intervjuer med Rådgivande teamet januari 2016 samt enkäter till deltagare från hösten 2015 och våren 2016

Nationell utvärdering 2011 Diabetesvård. Bilaga 6 Patientrelaterat utfall avseende hälso- och sjukvård, frekvenstabeller och EQ- 5D

F-klass/1, 4:an, 7/8:an, gymnasium årskurs 1. 4:an, 7/8:an, gymnasium årskurs 1. Varken bra eller dåligt. Dåligt Mycket dåligt

Tandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär

Liv & hälsa En undersökning om livsvillkor, levnadsvanor och hälsa. Frågor för dig som är mellan år

Nätverksgruppsmöte i Nätverket Uppdrag Hälsa Stockholm

Hälsofrågor förskoleklass

Patientenkät Bakteriell meningit (hjärnhinneinflammation) Infektion Västerås

Goda levnadsvanor gör skillnad

FOLKHÄLSOVETENSKAPLIGT CENTRUM

Studiedesign. Crash-course i hälso-ekonomi. Bakgrund och begrepp QALY EQ-5D Kostnadsnytto-analys Markov-modeller

Chefsenkäten Vi vet vårt uppdrag och vem vi är till för. Vi bryr oss

Norrbotten. Enkät för hälsosamtal i Norrbotten

Manual för BOA:s frågeformulär

SF-36 (V1) FORM-MONTH 48 / / Patient Details. Participant Initials: Date of Birth: Subject ID:

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM

Hälsa & Livsstilsenkät

Elevhälsoenkät. Hälsofrågor till dig som går i årskurs 7. Det finns inga svar som är rätt eller fel. Kryssa i det alternativ som stämmer bäst för dig.

Uppföljning av deltagare i projekt SAM

Norra Sveriges MONICAundersökning

Goda levnadsvanor gör skillnad

Liv & hälsa En undersökning om livsvillkor, levnadsvanor och hälsa. Frågor för dig som är 70 år och äldre

Hälsofrågor årskurs 7

Patientinformation 2014

HFS SAMTAL OM GÖR SKILLNAD. Nätverket Hälsofrämjande sjukvård. Testa dina. Levnadsvanor. Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och mat

Beskrivning: mmhg. Information om diastoliskt blodtryck. Numeriskt värde. Uppgift om

Hälsofrågor i årskurs 7

Hälsoundersökning liten/allmän/utökad

Hälsofrågor i Gymnasiet

Grav hörselnedsättning Vuxna

Manual för frågeformulär och registrering i BOA-registret

Arbetsmiljöenkät 2011

Resultat från patientenkäten vid bakteriell meningit

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Kupolstudien.se. Bakgrundsinformation om dig som vårdnadshavare. 1. Vilken relation har du till ditt barn i årskurs 7? Mamma. Pappa.

UPPFÖLJNINGSREGISTRERING version

Stroke longitudinell studie

Hälsa på lika villkor?

Patient Details. Evaluation Date: / /

Hälsa & Livsstilsenkät

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år.

Plan för Hälsoprogrammet HälsoSam Ström Bilaga månader 4 månader 12 månader. Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ Δ 8 gruppträffar

Forskningsstudie om validering av indikatorfrågor till patienter om fysisk aktivitet

Intervjudatum: Intervjuar ID: Respondentens Initialer: "50+ i Europa" Skriftligt frågeformulär

2. Vad ger dig glädje och meningsfullhet i arbetet? Vilka saker i arbetet löper väl?

Liv & hälsa En undersökning om livsvillkor, levnadsvanor och hälsa. Frågor för dig som är mellan år

Enkät. från Sluta-Röka-Linjen

Riks-Stroke 1 års-uppföljning

Enkät till vårdnadshavare

Hälsofrågor förskoleklass

Livscaféer för Nya svenskar

2. a) Har du någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, någon nedsatt funktion eller annat långvarigt hälsoproblem?

Transkript:

Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Projekt ID- nummer Formuläret besvarades den Behandlande sjukgymnast

1. Bakgrundsinformation 1.1 Vilken operation planeras för dig? Höftledsplastik Knäledsplastik 1.2 Är du sen tidigare opererad med höft- eller knäledsplastik? Ja, höftledsplastik Ja, knäledsplastik Nej 1.3 Man Kvinna 1.4 Hur gammal är du? 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 1.5 Civilstånd: Ensamstående Gift/sammanboende/reg. partnerskap 1.6 Är du född i Sverige? Ja Nej 1.7 Om du inte är född i Sverige, hur många år har du varit här?

2. Utbildningsbakgrund 2.1 Vilken är din högsta fullföljda utbildningsnivå? Grundskola mindre än 7 år Grundskola 8-9 år Gymnasium 2-3 år Högskola/universitet 3 år eller mer Folkhögskola Annan utbildning - Vilken 3. Frågor om din arbetssituation 3.1 Vilket yrke har Du? 3.2 Vilka är dina huvudsakliga arbetsuppgifter? 3.3. Arbetar du för närvarande? Ja Nej 3.4 Hur många timmar arbetar du en vanlig vecka? a. Anställd b. Egen företagare c. Är för närvarande sjukskriven 100% 75% 50% 25% 3.5 Vilken typ av arbetsgivare har du? Privat arbetsgivare Offentlig (stat, landsting, kommun) Egenföretagare Bemanningsföretag Annan organisation (förening, förbund)

3.6 Har Du under det senaste året varit sjukskriven på grund av Dina höft- /knäbesvär? Ja Nej I så fall sammanlagt hur länge? Mindre än en månad 1-3 månader Mer än tre månader 3.7. Hur upplever du din nuvarande arbetsförmåga jämfört med då den var som bäst? Skatta din nuvarande arbetsförmåga mellan 0-10 där 0 innebär att du inte kan arbeta alls och 10 motsvarar din arbetsförmåga då den var som bäst. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Helt arbetsoförmö- gen Arbetsförmåga då den var som bäst 4. Artrosskola 4.1 Har du blivit erbjuden artrosskola enligt BOA på din vårdcentral? Ja Nej 4.2 Om Ja, har du genomgått artrosskola enligt BOA på din vårdcentral? Ja Nej 4.3 Om du har genomgått artrosskola enligt BOA, har du tränat enligt de instruktioner du fick i samband med artrosskolan? Ja Nej

Levnadsvanor 5. Tobak Markera ett alternativ på varje fråga 5.1 Rökvanor Jag har aldrig varit rökare Jag har slutat röka för mer än 6 månader sen Jag har slutat röka för mindre än 6 månader sen Jag röker, men inte dagligen Jag röker dagligen 1-9 cigaretter per dag 10-19 cigaretter per dag 20 eller fler cigaretter per dag 5.2 Snusvanor Jag har aldrig varit snusare Jag har slutat snusa för mer än 6 månader sen Jag har slutat snusa för mindre än 6 månader sen Jag snusar men inte dagligen Jag snusar dagligen 1-3 dosor per vecka 4-6 dosor per vecka 7 dosor eller fler per vecka

6. Fysisk aktivitet 6.1 Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik eller bollsport? 0 minuter/ingen tid mindre än 30 minuter (< 0,5 timme) 30-59 minuter (0,5 - < 1 timme) 60-89 minuter (1 - < 1,5 timme) 90-119 minuter (1,5 - < 2 timmar) 120 minuter eller mer ( 2 timmar) 6.2 Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader, cykling eller trädgårdsarbete? Räkna samman all tid (minst 10 minuter åt gången) 0 minuter/ingen tid mindre än 30 minuter (< 0,5 timme) 30-59 minuter (0,5 - < 1 timme) 60-89 minuter (1 - < 1,5 timme) 90-119 minuter (1,5 - < 2 timmar) 120-299 minuter (2 - < 5 timmar) 300 minuter eller mer ( 5 timmar) 6.3 Jämfört med andra i Din ålder, anser du att du är Mycket mindre fysiskt aktiv Något mindre fysiskt aktiv Ungefär lika fysiskt aktiv Något mer fysiskt aktiv Mycket mer fysiskt aktiv

7. Instruktion: Stäm noga av svarsalternativen för varje fråga du svarar på. Låg siffra betyder inte alltid bra förhållanden Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer i hög ganska i viss knappast inte alls grad bra mån 4 3 2 1 0 7.1 Det finns tydliga mål för mitt arbete 7.2 Mitt arbete innehåller positiva utmaningar 7.3 Det ställs oförenliga krav på mig i mitt arbete 7.4 Jag har kontroll över min arbetssituation 7.5 Jag kan lösa problem som uppstår i arbetet 7.6 Arbetet kräver att jag kan koncentrera mig hela tiden och kan fatta beslut 7.7 Jag har för svåra arbetsuppgifter 7.8 Arbetet påverkar min minnesförmåga negativt 7.9 Jag kan räkna med att vid behov få stöd och hjälp från min närmaste chef 7.10 Jag kan räkna med att vid behov få stöd och hjälp av mina arbetskamrater 7.11 Jag kan själv bestämma min arbetstakt 7.12 Jag har för många arbetsuppgifter/ för mycket arbete

Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer Stämmer i hög ganska i viss knappast inte alls grad bra mån 4 3 2 1 0 7.13 På min arbetsplats behandlas män och kvinnor jämlikt 7.14 På min arbetsplats behandlas äldre och yngre lika 7.15 Det har förekommit mobbning och trakasserier på min arbetsplats under de senaste 6 månaderna 7.16 Arbetet tillåter variation i arbetsrörelserna 7.17 Arbetet medför obekväma arbetsställningar 7.18 Arbetet innehåller tunga lyft och bärarbete 7.19 Jag är utsatt för vibrationer i arbetet

8. Möjligheter till anpassning av ordinarie arbete/sjuk- och flexibilitetsmått 8.1 Om du någon dag känner Dig hängig, har värk, är förkyld eller liknande, kan Du då anpassa ditt arbete (alternativt det arbete du senast hade) till hur Du mår? Aldrig Sällan Ibland Ofta 8.2 På vilket sätt kan Du anpassa Ditt arbete (alternativt det arbete du hade senast) om Du känner Dig hängig, har värk, är förkyld eller liknande? Markera samtliga alternativ som stämmer för dig Kan utföra nödvändigt arbete och skjuta upp resten Kan välja bland olika arbetsuppgifter Kan få hjälp av arbetskamrater Kan arbeta långsammare Kan ta längre raster Kan förkorta arbetsdagen Kan gå hem och göra arbetet senare Kan arbeta utan att bli störd på arbetsplatsen Kan arbeta hemma

9. EQ- 5D, Hälsorelaterad livskvalité 9.1 Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande 9.2 Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv 9.3 Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter 9.4 Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär 9.5 Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd

Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometer- liknande skalan till höger. På denna har Ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 100 och Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du själv bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt Ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd 100 9 0 8 0 7 0 6 0 Ditt nuvarande hälsotillstånd 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 Sämsta tänkbara tillstånd