Verksamhetsuppföljning, Leanlink Råd & Stöd, hemsjukvård

1 (8) Kvalitets- och utvärderingskontoret 2016-10-26 Dnr ON 2016-390 Anette Kanon Verksamhetsuppföljning, Leanlink Råd & Stöd, hemsjukvård psykiatri Sammanfattning Kvalitets- och utvärderingskontoret har följt upp avtalet med Leanlink Råd & Stöd gällande psykiatriska hemsjukvårdsinsatser, vilka kommunen övertog ansvaret för i samband med hemsjukvårdsreformen i januari 2014. Uppföljningen visar att verksamheten uppfyller kraven i avtalet. Vidare framkom det att verksamheten har arbetat aktivt med att utveckla sina arbetsmetoder för att förbättra implementeringen av den psykiatriska hemsjukvården, men att det fortfarande finns kapacitet att ta över fler patienter från regionen. För att kunna nyttja resurserna inom den psykiatriska hemsjukvården på ett mer ändamålsenligt sätt finns det behov av ett fortsatt samarbete med regionen, framför allt runt arbetet med upprättandet av samordnad individuell plan (SIP). Detta för att möjliggöra att fler patienter ansluts till den psykiatriska hemsjukvården. Besöksadress: Drottninggatan 16, Linköping Postadress: Box 356, 581 03 Linköping Växel: 013-20 60 00 E-postadress: Kvalitetsochutvarderingskontoret@linkoping.se

2 Bakgrund I januari 2014 övertog kommunen ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende enligt avtal mellan dåvarande Landstinget i Östergötland och samtliga kommuner i länet. Övertagandet av hemsjukvården i Linköping har skett genom avtal om hemsjukvård i ordinärt boende med Leanlink Äldreomsorg, Leanlink Kommunrehab, Leanlink Råd & Stöd samt Vis Vitalis Omsorg AB. Hemsjukvårdsreformens övergripande syfte och mål var att skapa en bättre vård och omsorg för de medborgare som har behov av vård i hemmet. En viktig utgångspunkt i reformarbetet har varit att så mycket som möjligt av vården i hemmet ska överföras, under förutsättning att den nya ansvarsfördelningen sammantaget gynnar patienten/brukaren. Dessutom skapas förutsättningar för en bättre helhetssyn och kontinuitet mellan hälso- och sjukvård och omsorg. Denna uppföljningsrapport avser avtalet med Leanlink Råd & Stöd som sedan 2014-01-20 avtal med Linköpings kommun och omsorgsnämnden att utföra psykiatriska hemsjukvårdsinsatser i ordinärt boende för personer med psykisk funktionsnedsättning. Avtalet har förlängts med 2 år och gäller nu till och med 2017-12-31. Den psykiatriska hemsjukvården vänder sig till personer över 18 år med långvarig och/eller allvarlig psykisk funktionsnedsättning som bor i ordinärt boende i Linköping. Enligt avtalet måste följande kriterier vara uppfyllda för att en person ska få psykiatriska hemsjukvårdsinsatser: - Personen har samtyckt till och samordnad individuell plan är upprättad mellan landstinget och kommunen (SIP) - Personen har insatser från båda huvudmännen och kommunal insats i form av boendestöd eller hemtjänst - En social/medicinsk utredning och bedömning är klar - Personen befinner sig i sitt habitualtillstånd, dvs. inte i en akut sjukdomsfas - Medicinering är inställd och stabil För att kommunen ska överta det psykiatriska hemsjukvårdsansvaret måste alltså en samordnad individuell plan (hädanefter används förkortningen SIP) vara upprättad. Enligt 3 f hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 2 kap. 7 socialtjänstlagen (2001:453) ska en SIP upprättas när den enskilde har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Av planen ska det bland annat framgå vilken huvudman som har det övergripande ansvaret för planen, vilka insatser som behövs samt vilka insatser respektive huvudman ska svara för. SIP kan endast upprättas om den enskilde har lämnat samtycke och den enskilde och/eller närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen. Upprättande av en SIP sker genom att någon av parterna kallar till möte. Initiativet att kalla till möte kan tas av alla berörda verksamheter. Det har tidigare visat sig att det fortfarande återstår en del arbete med att implementera den psykiatriska hemsjukvården. regionen och kommunen tolkar ibland uppdraget psykiatrisk hemsjukvård på olika sätt, framförallt rutinen för och behovet av en SIP.

3 Syfte och metod Vilka avtal som ska följas upp av kvalitets- och utvärderingskontoret väljs ut enligt kommunens riktlinjer för uppföljning. I riktlinjerna anges att avtalen kan väljas ut på tre sätt. En tredjedel av avtalen väljs ut utifrån inkomna synpunkter och klagomål till socialförvaltningen, äldreombudsmannen och/eller kvalitets- och utvärderingskontoret. En tredjedel av avtalen väljs ut tillsammans med beställarfunktionen på omsorgsoch äldreförvaltningen. Slutligen väljs en tredjedel av avtalen ut genom slumpmässigt urval. Avtalet med Leanlink Råd & Stöd avseende psykiatriska hemsjukvårdsinsatser är ett av de avtalen som har tagits fram genom slumpmässigt urval. Uppföljningen får anses ligga rätt i tid eftersom det nu har gått ungefär två och ett halvt år sedan kommunen tog över hemsjukvården. Uppföljningen kan således bidra till ökade kunskaper om implementeringen av den psykiatriska hemsjukvården. Syftet med uppföljningen var att ta reda på om utföraren lever upp till avtalet samt att undersöka hur arbetet med att implementera den psykiatriska hemsjukvården har fungerat. Uppföljningen genomfördes genom två besök i verksamheten. Vid första besöket intervjuades gruppledare och sjuksköterska, vid andra besöket intervjuades verksamhetschef Martin Eklund. Lagstiftning Mål för hälso- och sjukvården 2 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Lag (1997:142). Krav på hälso- och sjukvården 2 a Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den ska särskilt 1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, 5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt.

4 Verksamhetsuppföljning Rapporten inleds med att beskriva ett par generella utvecklingsområden som framkom under intervjuerna för att sedan behandla mer avtalsspecifika delar. Öka antalet patienter som har psykiatriska hemsjukvårdsinsatser Utvecklingen av den psykiatriska hemsjukvården har gått långsamt sedan starten 2014-01-20 och de intervjuade uppger att få patienter har psykiatriska hemsjukvårdsinsatser. Den bilden bekräftas också av FoU:s uppföljning av hemsjukvården. FoU- Centrum för vård, omsorg och socialt arbete fick i början av 2014 i uppgift att följa upp avtalet om hemsjukvård och i en sammanställning av nyckeltal från september 2014 redovisas antalet patienter som hade hemsjukvårdsinsatser, uppdelat på olika typer av hemsjukvård. Sammanställningen visar att antalet patienter med psykiatriska hemsjukvårdsinsatser i Linköping är få i jämförelse med andra kommuner, se tabell 1 nedan (FoU Centrum för vård, omsorg och socialt arbete, Linköping, 2014). Tabell 1. Antal patienter som hade hemsjukvårdsinsatser (av legitimerad personal eller undersköterska som arbetar inom hemsjukvården) under september 2014. Antal patienter som hade hemsjukvårdsinsatser Kommun Somatisk hemsjukvård Rehabiliterande hemsjukvård (exkl. demensutredn.) Demensutredning Psykiatrisk hemsjukvård Totalt Boxholm 55 25 6 1 87 Finspång - - - - 368 Kinda 249 50 0 1 300 Linköping 681 277 52 15 1025 Mjölby 111 40 9 15 175 Motala 853 508 21 13 1395 Norrköping 1331 324-48 1703 Söderköping 124 39 4 7 174 Vadstena 75 19 35 1 130 Valdemarsvik 75 30 0 6 111 Ydre 44 11 2 0 57 Åtvidaberg 77 35 9 0 121 Ödeshög 55 23 3 4 85 Totalt 3730 1381 141 11 5363/5731 Källa: FoU Centrum för vård, omsorg och socialt arbete (2014). Nyckeltal beträffande antal besök, insatser och ansvarsfördelning, september 2014, Linköping. I samband med hemsjukvårdsreformen skedde en omorganisation inom Råd & Stöd och team socialpsykiatri bildades, inom vilken hemsjukvårdsuppdraget ingick. Team socialpsykiatri arbetade då enligt tre avtal i ett och samma team och erbjöd således både socialtjänstinsatser och hälso- och sjukvårdsinsatser. Vid den här tiden var det framförallt samtalspatienter som den psykiatriska hemsjukvården fick ta över från regionen, varav de flesta endast behövde hemsjukvårdsinsatser vid behov. Det fick konsekvensen att de sjuksköterskor som anställts för att arbeta inom den psykiatriska hemsjukvården gick tillbaka till regionen eftersom deras uppgifter mer hade kommit att likna de som vuxenpedagogerna inom team socialpsykiatri utförde. På grund av svårigheterna att få igång den psykiatriska hemsjukvården valde Råd & Stöd att lyfta ur hemsjukvårdsuppdraget från team socialpsykiatri och istället låta

5 dem bilda ett eget team, hemsjukvårdsteamet. Dessutom tillsattes en gruppledare för teamet i syfte att ytterligare förstärka arbetet med att utveckla den psykiatriska hemsjukvården. I samband med gruppledarens tillträde förändrade teamet sitt arbetssätt och de arbetar nu mer aktivt med nyinkomna ärenden. Konkret innebär det att när hemsjukvårdsteamet får kännedom om att en person ska få socialtjänstinsatser av team socialpsykiatri så undersöker de om personen också är i behov av hemsjukvårdsinsatser. Om så är fallet tar den psykiatriska hemsjukvården, efter samtycke från personen, kontakt med ansvariga inom regionen för att påtala möjligheten att ansluta personen till den psykiatriska hemsjukvården. Vid uppföljningen hade 27 patienter psykiatriska hemsjukvårdsinsatser av Leanlink Råd & Stöd varav tre patienter behövde hjälp med läkemedelshantering, där sjuksköterskorna antingen delade medicinen i dosett eller levererade Apodos till patienten. Vidare var det en patient som fick injektion en gång i månaden och två patienter som regelbundet behövde ta prover. Utöver det uppgav de intervjuade att de arbetar med övriga hemsjukvårdsuppgifter som finns definierade i avtalet, exempelvis gör de medicinska bedömningar av patienternas psykiska hälsa, följer upp medicinförändringar, förskriver hjälpmedel samt motiverar patienterna att ta sina mediciner. Av intervjuerna framkom det att det finns möjlighet att nyttja resurser inom den psykiatriska hemsjukvården på ett mer ändamålsenligt sätt. Trots att antalet patienter med psykiatriska hemsjukvårdsinsatser har ökat sedan FoU:s uppföljning i september 2014 vittnar uppföljningen om att antalet patienter inom den psykiatriska hemsjukvården fortfarande är begränsat och att det finns kapacitet att ta över fler patienter från regionen. Verksamhetschefen uppger att en av de största utmaningarna som chef kommer att vara att behålla den personal som arbetar inom hemsjukvårdsteamet idag. Omorganiseringen som ledde till att hemsjukvårdsteamet bildades innebar en förbättring för de som arbetar med hälso- och sjukvårdsinsatser eftersom skillnaden mellan deras och vuxenpedagogernas arbetsuppgifter tydliggjordes. Samtidigt uppger verksamhetschefen att för att personalen i hemsjukvårdsteamet fortsatt ska stimuleras att arbeta kvar krävs det att fler patienter ansluts till den psykiatriska hemsjukvården. Fortsatt behov av samverkan med Region Östergötland Hemsjukvårdsreformen innebar att kommunerna övertog ansvaret för hemsjukvård från dåvarande Landstinget i Östergötland. Precis som inom övrig hemsjukvård är regionen ansvarig för läkarinsatser i den psykiatriska hemsjukvården. När det gäller de psykiatriska behoven är det läkare inom specialistpsykiatrin som har läkaransvaret. För att en person ska få psykiatriska hemsjukvårdsinsatser måste dock en SIP vara upprättad mellan regionen och kommunen. I de praktiska anvisningarna för tolkning av hemsjukvårdsavtalet i Östergötland anges att regionen aktivt ska medverka till aktuella och uppdaterade SIP:ar samt att klara kontaktvägar finns mellan kommun och Region (Praktiska anvisningar för tolkning av hemsjukvårdsavtalet i Östergötland, 2013). De intervjuade upplever att det förekommer samverkanssvårigheter i arbetet med upprättandet av SIP:ar. Samverkanssvårigheterna bottnar dels i olika syn på behovet av en SIP, dels i att enas om vilka insatser patienten behöver och vem som ska svara för dem när arbetet med upprättandet väl påbörjas. Svårigheterna att samverka runt dessa planer innebär att patienter inte skrivs över till den psykiatriska hemsjukvården i den utsträckning som skulle kunna vara möjlig.

6 Dessutom upplever de intervjuade att det finns ett fortsatt behov av att utveckla kommunikationen med ansvariga läkare inom regionen. För närvarande samarbetar den psykiatriska hemsjukvården med läkare inom Capio Psykiatri, Psykiatriska mottagningen samt psykosmottagningen (numera Team 4) vid Psykiatriska kliniken på Universitetssjukhuset i Linköping. Hemsjukvårdsteamet har telefonnummer till samtliga verksamheter. Sjuksköterskan upplever dock att det är svårt att få kontakt med läkarna inom dessa verksamheter. Telefonnumren de har fått går inte direkt till läkarna utan de är hänvisade till koordinatorer på respektive mottagning. En av mottagningarna har nyligen avsatt en timme i veckan då hemsjukvårdsteamet kan ringa till läkarna för att ställa frågor. Gruppledaren uppger dock att det nya arbetssättet inte verkar ha förmedlats tillräckligt väl i verksamheten då hemsjukvårdsteamet ett flertal gånger inte fått tag på läkarna under denna timme. För att underlätta kommunikationen med ansvariga läkare önskar det psykiatriska hemsjukvårdsteamet ha direktkontakt med läkarna. Representanter för den psykiatriska hemsjukvården har haft ett flertal samverkansmöten med Region Östergötland, både med ledning och med de olika verksamheterna, för att uppmärksamma dem om de utvecklingsområden som finns gällande upprättandet av SIP:ar och förbättrad kommunikation. Exempelvis har gruppledaren och verksamhetschefen under våren 2016, vid ett par tillfällen, träffat verksamhetschef för den Psykiatriska kliniken samt enhetschef vid Administrativa enheten på den Psykiatriska kliniken. Vid några av dessa tillfällen har dessutom ansvarig planeringsledare på omsorgs- och äldreförvaltningen och MAS deltagit. Under mötena har en rad olika frågor diskuterats, bland annat hur kommunikationen mellan den psykiatriska hemsjukvården och ansvariga läkare kan förbättras, hur informationen om avslutande hemsjukvårdsärenden kan tydliggöras för ansvariga läkare och andra berörda parter samt hur uppföljning av redan upprättade SIP:ar och upprättandet av nya SIP:ar kan underlättas. Vidare har gruppledaren och verksamhetschefen haft samverkansmöten med koordinatorer och ansvariga chefer vid Psykiatriska mottagningen och Capio Psykiatri i syfte att få fler patienter i öppenvård att ansluta sig till den psykiatriska hemsjukvården. Dessutom har det psykiatriska hemsjukvårdsteamet erbjudit sig att komma till verksamheternas arbetsplatsträffar för att informera om vad den psykiatriska hemsjukvården utför och vilka insatser patienter kan erbjudas. Sammanfattningsvis har den psykiatriska hemsjukvården och representanter från berörda verksamheter inom regionen haft ett flertal möten för att hitta former för ökad samverkan och förbättrad kommunikation så att fler patienter kan anslutas till den psykiatriska hemsjukvården. Verksamhetschefen upplever att man på ledningsnivå förstår problematiken och att det snarare är på verksamhetsnivå som samverkan brister. För att öka antalet patienter med psykiatriska hemsjukvårdsinsatser finns det därför ett fortsatt behov av att samverka med regionen, framför allt runt arbetet med upprättandet av SIP:ar.

7 Nedan behandlas de avtalsspecifika delarna i uppföljningsrapporten. Tillgänglighet Avtalet anger: Verksamheten skall kunna nås per telefon alla dagar. Den brukare som ringer till verksamheten ska få återkoppling per telefon samma dag via Tele-Q eller motsvarande. Verksamheten skall vara tillgänglig alla dagar året runt. Verksamheten skall kunna nås dygnet runt. Kommentar från uppföljningen Den psykiatriska hemsjukvården nås på telefon alla vardagar kl. 8.00 17.00. Jourtid kan patienterna nå den somatiska hemsjukvården. Bedömningen är att utföraren uppfyller avtalskravet. Kompetensutveckling Avtalet anger: Utföraren ansvarar för att göra en kompetensinventering och en kompetensutvecklingsplan med beskrivning av utbildningskostnader. Kommentar från uppföljningen Gruppledaren uppger att ett antal kompetensutvecklingstillfällen är planerade i höst, exempelvis ska sjukgymnasten gå en utbildning i medicinsk yoga. Dessutom kommer det att hållas kortare föreläsningar inom olika ämnen som personalen har möjlighet att delta i. Exempel på ämnen som kommer att avhandlas under hösten är ätstörningar och bemötande. Gruppledaren uppger också att personalen i hemsjukvårdsteamet har blivit erbjudna att läsa en fristående kurs på 7,5 hp inom relevant område under tre år. Bedömningen är att utföraren uppfyller avtalskravet. Kompetenskrav Avtalet anger: Personalen ska ha adekvat högskoleutbildning för uppdraget såsom arbetsterapeut, sjukgymnast, sjuksköterska, skötare eller annan likvärdig utbildning. För aktuell verksamhet skall finnas en verksamhetschef enligt förordningen om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården 1996:933. Verksamhetschef skall ha högskoleutbildning och personlig lämplighet. Om verksamhetschefen inte är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal skall i verksamhetens ledningsorganisation finnas för verksamheten lämplig kategori av legitimerad personal.

8 Kommentar från uppföljningen Hemsjukvårdsteamet består av en gruppledare (legitimerad sjuksköterska), två sjuksköterskor, en arbetsterapeut, en sjukgymnast samt två vuxenpedagoger. Verksamhetschefen har relevant högskoleutbildning. Bedömningen är att utföraren uppfyller avtalskravet. Dokumentation och IT-stöd Avtalet anger: Samtliga utförare ska dokumentera i och använda sig av kommunen anvisade ITsystem (för närvarande Treserva, Meddix och Pascal). Kommentar från uppföljningen Hemsjukvårdsteamet dokumenterar i Treserva men vuxenpedagogerna inom team socialpsykiatri dokumenterar i ROSA, Råd & Stöds egna system. Hemsjukvårdsteamet har tillgång till ROSA och kan läsa vad som dokumenteras där men vuxenpedagogerna kan inte läsa hemsjukvårdsteamets dokumentation i Treserva, vilket gruppledaren anser är en brist. Gruppledaren uppger dock att det pågår ett arbete med att få team socialpsykiatri att dokumentera i Treserva. Bedömningen är att utföraren uppfyller avtalskravet. Bedömning Uppföljningen visar att den psykiatriska hemsjukvården är en välfungerande verksamhet som lever upp till kraven i avtalet. Samtidigt vittnar den om att verksamhetens resurser inte nyttjas fullt ut och att det finns kapacitet att ta över fler patienter från regionen. Den psykiatriska hemsjukvården och Leanlink Råd & Stöd har arbetat aktivt med att öka förutsättningarna för att kunna ta över fler patienter från regionen, bland annat genom att omorganisera verksamheten och förbättra sina arbetsmetoder. Dessutom har de initierat och deltagit i ett flertal samverkansmöten med regionen. Trots det kvarstår det en del utvecklingsarbete inom den psykiatriska hemsjukvården för att resurserna ska kunna nyttjas på ett mer ändamålsenligt sätt. En viktig del i utvecklingsarbetet är ett fortsatt samarbete med regionen, framför allt runt arbetet med upprättandet av SIP:ar, så att fler patienter kan anslutas till den psykiatriska hemsjukvården. Att öka antalet patienter inom den psykiatriska hemsjukvården är också en viktig faktor för att kunna behålla den kompetens som finns inom hemsjukvårdsteamet idag. Eftersom Leanlink Råd & Stöd uppfyller kraven i avtalet föreslår kvalitets- och utvärderingskontoret inte några åtgärder. Anette Kanon Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Karin Josefsson Utredare