FORSKNING vid AVDELNINGEN FÖR ORTOPEDI LUNDS UNIVERSITETSSJUKHUS LUNDS UNIVERSITET 2005
2 INNEHÅLL Forskning 2004, Rörelseorganens sjukdomar, Avdelningen för Ortopedi Lars Lidgren... 4 Artros från gen till patient Stefan Lohmander... 7 Förebyggande åtgärder och behandling för att förbättra symptom, funktionsnedsättningar och livskvalitet hos patienter med ledbesvär (artros) Ewa Roos... 8 Knäledens mjukdelsskador och artros i knäleden Sören Toksvig-Larsen och Anders Lindstrand... 9 Posttraumatisk knäartros Harald Roos...10 Rekonstruktiv reumaortopedi Urban Rydholm...11 Nya biomaterial Lars Lidgren...12 Total höftledsartroplastik fixation, funktion och överlevnad Gunnar Flivik och Uldis Kesteris...13 Betydelsen av ledhinneinflammation vid Perthes sjukdom i barnhöften och vid konstgjord höftled hos vuxna Hans Wingstrand...14 Amputationer: prevention, läkning och livskvalitet Behandling av fotsår och leddestruktion hos diabetiker Att förhindra ogynnsamt tryck mot fotsulan hos diabetiker Anders Stenström...15 Fotproblem hos diabetiker, fotledsfrakturer och hälseneskador behandling och prognos Magnus Eneroth...16 Frakturer och osteoporos speciellt höftfrakturer Karl-Göran Thorngren...17
3 Ländryggssmärta och ischias diagnostik, behandling och långtidsresultat Björn Strömqvist...18 Forskningsprogram Ortopedonkologiska gruppen, Lund Anders Rydholm...19 Experimentell ortopedi och kliniska studier för bättre behandling av skelett- och ledsjukdom inom hand, handled och arm Magnus Tägil, Philippe Kopylov och Jörgen Åstrand...20 Förebyggande av höftluxation och invalidiserande ledkontraktur hos barn med cerebral pares Gunnar Hägglund...21 Övre extremitetsfunktion hos barn med cerebral pares Marianne Arner...22 Det nationella knäartroplastikregistret Otto Robertsson...23 Enheten för Biomekanik och Biomaterial Ian McCarthy...24 Nationellt kompetenscentrum för ortopedi NKO Jonas Ranstam...25 Vetenskapliga publikationer 2004...26
4 FORSKNING 2004 Rörelseorganens sjukdomar Avdelningen för Ortopedi Lunds Universitetssjukhus, 221 85 Lund Professor och avdelningschef: Lars Lidgren Telefon: 046-171510 Telefax: 046-130732 E-mail: Lars.Lidgren@ort.lu.se En övervägande del av sjukvårdskonsumtionen inom rörelseorganens sjukdomar orsakas av frakturer, ledsjukdomar (artros och reumatoid artrit), ryggsjukdomar, skador och tumörer. Detta sjukdomspanorama avspeglar sig i forskningsaktiviteten vid Ortopeden i Lund. Forskning om ledsjukdomar och dess följder omfattar projekt alltifrån grundläggande genetisk och biokemisk forskning till projekt vilka genom riksomfattande rapportering följer resultaten av endoproteskirurgi (artroplastik). Följande projekt bearbetas: utveckling av metoder för tidig diagnostik och bedömning av sjukdomsprogress vid artros genom patientcentrerade utvärderingsinstrument, artroskopi, MR och analys av produkter av broskmetabolism; fastställande av mekanismerna för brosknedbrytning vid artros; fastställande av förekomst av och riskfaktorer för utveckling av artros efter ledskada undersökning av resultaten av rekonstruktiv kirurgi vid ledskada; förbättring av metoderna för diagnostik och rekonstruktion av ledbandsskada i knät; förbättring och utveckling av metoder för artroplastik vid reumatoid artrit; studier av biomaterial, biomekanik, proteslossning och dess orsaker med hjälp av bl.a. röntgen stereofotogrammetri; i en riksomfattande prospektiv multicenterstudie identifieras mönstret för proteslossning i knäleden i relation till tid, protestyp, ålder etc. Frakturforskning omfattar: en riksomfattande prospektiv multicenterstudie över epidemiologi och behandlingsutfall vid höftfraktur samt effekterna på sjukvårdsekonomi; undersökningar för att förbättra metoderna för fixation av höftfrakturer och studier av resultaten med avseende på höftledkulans blodförsörjning, läkning och rehabilitering. Biomaterial och benbiologiforskning inkluderar: undersökningar av mekanismerna för beninduktion och möjligheterna att stimulera denna med tillväxtfaktorer; ett syntetiskt benersättningsmedel för behandling av benskörhetsfrakturer; ett nytt röntgenkontrastmedel för bencement.
Forskning över ryggsjukdomar innefattar studier för att optimera operationsmetoder, postoperativ behandling, patientinformation och förbrukning av vårdresurser. Nya miniinvasiva metoder för behandling av diskbråck med ultraljud utvecklas. Forskning om ortopediska tumörer utvärderar diagnostiska metoder, kirurgisk teknik och prognostisk klassificering av mjukdelstumörer. Forskning om olika behandlingsmetoder vid kallbrand i nedre extremiteten utvärderar livskvalitet, kostnader, m.m. Inom handkirurgisk forskning studeras ligamentskador vid radiusfraktur hos yngre patienter. Den barnortopediska forskningen studerar gångmönster och funktion hos barn med cerebral pares samt patofysiologi vid Perthes sjukdom. Egna laboratorieresurser finns inom områdena biomaterial, biomekanik, broskmetabolism, djurförsök, bentransplantation och radiostereometri. Förutom ett 30-tal läkare, är sammanlagt 6 laboratorieassistenter, 5 ingenjörer och 4 sekreterare sysselsatta med denna forskning. För närvarande handleds cirka 20 forskarstuderande vid avdelningen. Under 2004 öppnades ett nationellt kompetenscentrum för studier av rörelseorganens sjukdomar (NKO), för att ge statistisk, epidemiologisk och hälsoekonomisk rådgivning till forskare, finansierat av Socialstyrelsen och Landstingsförbundet. Tre nya medarbetare är knutna till centrat. Medicinska Fakulteten beslutade 2004, baserat på en extern utvärdering, att inrätta ett nytt programområde, Tissues in motion, där Ortopeden är en aktiv partner. Den här sammanfattade forskningen engagerar sålunda avdelningens samtliga medlemmar. Av utrymmesskäl anges för varje projekt endast projektledarens namn. För ytterligare detaljer, liksom uppgifter om samtliga medverkande i de olika projekten, hänvisas till projektledaren. Denna årliga sammanställning har redigerats av Stefan Lohmander och Viveca Wiklund, och avslutas med en förteckning av vetenskapliga publikationer från avdelningen 2004. Ytterligare information får du på vår hemsida: http://www.ort.lu.se/ De två diagrammen nedan sammanfattar vissa aspekter av forskningen vid Avdelningen för Ortopedi, Institutionen för Rörelseorganens Sjukdomar, Universitetssjukhuset i Lund. 5 Published Scientific Papers per year at the Department of Orthopedics, Lund University Number of Ph.D. Theses per year at the Department of Orthopedics, Lund University 100 8 90 7 80 70 60 6 5 50 4 40 30 20 10 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 3 2 1 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
6 Forskningen stöds av följande finansiärer: Cancerfonden Alfred Österlunds Stiftelse AstraZeneca EU Centrum för Idrottsforskning Bone Support Stiftelsen för Strategisk Forskning Greta och Johan Kocks Stiftelser Centerpulse Vetenskapsrådet Konung Gustaf V:s 80-årsfond Centocor Landstingsförbundet Eli Lilly Medicinska Fakulteten, Lunds Universitet GlaxoSmithKline Region Skåne Howmedica/Stryker Reumatikerförbundet Merck SALUS Pfizer Socialstyrelsen Scandimed/Biomet Stiftelsen för bistånd åt rörelsehindrade i Skåne Schering Plough Svenska Läkaresällskapet Ultrazonix Thelma Zoégas Fond Trygg-Hansas Forskningsfond Universitetssjukhuset i Lund Vårdalstiftelsen
7 Artros från gen till patient Stefan Lohmander Bakgrund. Ledsjukdomar har stor ekonomisk och social betydelse. Av ledsjukdomarna är artros dominerande. Artros med smärta, stelhet och röntgenförändringar utgör ett slutstadium av en över många år smygande förstöring av ledbrosket som kan börja av flera orsaker såsom ärftliga faktorer, ledskador och åldrande. Viktiga mål för forskningen är att upptäcka sjukdomen i tidigare stadier, klarlägga dess orsaker och utveckla bättre mätmetoder. På så sätt kan vi utveckla behandling för att förebygga eller bromsa utvecklingen av artros. Målsättning. Vi (a) identifierar och utvärderar riskfaktorer och sjukdomsmekanismer vid artros på gen-, molekyl- och patientnivå; (b) utvecklar metoder för bedömning och uppföljning av artrospatienter, samt (c) utvärderar behandling av patienter med knäskada och artros. Resultat. Vi har visat att det finns en 3-faldigt ökad risk för nära släktingar till patienter med höftartros att få samma sjukdom, och har identifierat flera områden på olika kromosomer som har samband med ökad risk för artros. De specifika mutationerna söks i utvidgade studier. I samarbete med Svenska Tvillingregistret pågår studier av ärftlighetens roll för artros i höft och knä. Knäskada är en vanlig och viktig orsak till artros. Vi utreder samspelet mellan faktorer i arv och miljö för uppkomst av artros och har bl a visat att fingerartros innebär en ökad risk för knäartros efter meniskskada. Vi jämför resultatet av enbart träning med operation+träning med avseende på symptom och framtida artros efter skada på korsbandet. Vi undersöker nedbrytningsprodukter (biomarkörer) frisatta från ledbrosk till ledvätska, blod eller urin i samband med artros. Vi har funnit markörer som ger oss information om nedbrytning av ledbrosket i den sjuka leden. Vi har också utrett strukturen för några av de molekylfragment som frisätts från brosket vid artros. Med dessa redskap har vi visat att nedbrytning av de två centrala molekylerna i ledbrosket (kollagen II och aggrekan) börjar mycket tidigt i artrosförloppet och efter skada. Ny behandling bör inriktas på att tidigt bromsa denna nedbrytning, för att förhindra utveckling av artros. Vi utvecklar patientadministrerade undersökningsinstrument för att mäta smärta, funktion och livskvalitet efter skada på knäleden med åtföljande artros. Dessa instrument används tillsammans med biomarkörer, röntgen och MR för att utvärdera behandling vid artros och knäskada. I pågående studier följs patienter med meniskskada eller korsbandsskada, samt patienter opererade med artroplastik i knä eller höft. Våra förbättrade undersökningsmetoder ökar möjligheterna att identifiera den behandling som har bäst effekt vid artros och knäskada. Vi har bildat ett sydsvenskt artrosnätverk för tvärvetenskaplig samverkan kring artros. Samarbete sker med kliniker och laboratorier i Island, England, Tyskland, USA, Kanada, och Australien. Ortopeder, reumatologer, radiologer, sjukgymnaster, sjuksköterskor, genetiker och biokemister deltar i forskningen. Stefan.Lohmander@ort.lu.se
8 Förebyggande åtgärder och behandling för att förbättra symptom, funktionsnedsättningar och livskvalitet hos patienter med ledbesvär (artros) Projektledare Ewa Roos Artros (ledsvikt) är den vanligaste orsaken till ledbesvär. I internationella riktlinjer utgör träning och fysisk aktivitet tillsammans med utbildning grunden i artrosbehandling. Träning minskar smärtan och förbättrar funktionen vid knä- och höftartros. Patienter som lottats till träning har förbättrats så att de valt att skjuta sin planerade ledoperation på framtiden. Smärtlindringen av träning är minst lika stor som av smärtlindrande mediciner och kvarstår under månader. Viktreduktion och ökad fysisk aktivitet, som ofta är resultatet av träning, hjälper till att bibehålla en god hälsa. Majoriteten med artros uppnår inte kraven för daglig fysisk aktivitet. Kunskapen om betydelsen av träning och fysisk aktivitet vid artros är dålig både inom sjukvården och bland patienter och träning används därför alltför lite som behandling vid artros. En konstgjord led är för de allra flesta äldre med svår artros en mycket effektiv och säker behandling. De som blir opererade utgör dock inte mer än en tiondel av alla med artros och de har dessutom lidit av sin sjukdom i tiotals år innan de blir aktuella för operation. Det finns stora vinster att göra, både för individen och samhället, genom att erbjuda patienter med ledbesvär behandling tidigt i förloppet. Vår forskning syftar till att kartlägga bakomliggande mekanismer som förklarar varför träning är en bra artrosmedicin. Våra preliminära resultat pekar på att hos riskpatienter förbättras broskets struktur av fyra månaders träning hos sjukgymnast. I denna studie har magnetresonanskamera använts för att studera knäledsbrosket före och efter träning. Vi undersöker också kraftspelet över knäleden och hur det påverkas i dagliga funktioner före och efter en träningsperiod. Dessa projekt genomförs med hjälp av tredimensionell datoriserad rörelseanalys, en mycket tidskrävande metod. Resultaten kommer att ge helt ny kunskap kring musklernas roll för artrosleden. Vi undersöker utveckling av artros hos högriskpatienter. Vi har visat att de med kronisk knäsmärta som utvecklar artros som är synlig på röntgen har sämre funktion i sin lårmuskel redan fem år tidigare. Vi kommer nu att undersöka musklernas roll vid uppkomsten av artros hos de med tidigare ledskada, som är en annan grupp med hög risk för artros för att få kunskap om nedsatt muskelfunktion som riskfaktor för artros. Riskfaktorer är viktiga att identifiera eftersom de kan användas sjukdomsförebyggande. Patientens egen upplevelse är det viktigaste perspektivet vid utvärdering av behandling. Våra primära frågeställningar i behandlingsstudier rör effekterna på smärta, funktion och livskvalitet. Vi har tidigare tagit fram och utvärderat instrument som tillvaratar patientens syn på sina besvär. Vi fortsätter nu med ytterligare metodutveckling och med att utvärdera patientens perspektiv parallellt med utvärdering av de strukturella skadorna i knät. Resultaten av våra studier kommer att kunna användas i sjukdomsförebyggande syfte och möjliggöra ett förbättrat omhändertagande av artrospatienter. Vi kommer att erbjuda riktlinjer för hur träning och fysisk aktivitet bäst används för att minska funktionsnedsättning och handikapp orsakade av ledbesvär. Vi kommer också att kunna identifiera mekanismer som förklarar varför träning är en bra artrosmedicin. Ewa.Roos@ort.lu.se
9 Knäledens mjukdelsskador och artros i knäleden Projektledare Sören Toksvig-Larsen och Anders Lindstrand Vår nuvarande forskning utvärderar resultat efter främre korsbandsskada med speciella funktionstester före och efter behandling samt patientrelevanta och patientadministrerade frågeformulär. Värdet av olika träningsprogram utvärderas, speciellt träning enligt closed chain -principen, dvs träning med benet i belastat läge. Vi studerar framför allt olika former av kirurgisk behandling av artros. Behandling av tidig artros med traditionell kilosteotomi (vinkelkorrektionsoperation) har studerats i Lund sedan många år, medan osteotomi (kontrollerad fraktur) i form av callusvinkeldistraktion, dvs successiv korrigering av felställning med ett yttre instrument, har använts under senare år. Resultaten ger ett positivt underlag för fortsatt behandling med denna operationsmetod speciellt hos yngre och/eller fysiskt aktiva personer. Om sviktande ledbrosk genom vinkeloperation med osteotomi kan nybildas till biomekaniskt fungerande vävnad, är det en mer biologisk lösning än en konstgjord led. Speciellt callusvinkeldistraktionstekniken vid osteotomi är teoretiskt tilltalande, då den till skillnad från konventionell kilosteotomi innebär möjlighet för exakt korrektion och en normalisering av benlängden. Studier pågår av värdet av callusvinkeldistraktion vid avancerad medial artros hos yngre och/eller fysiskt aktiva personer och värdet av callusvinkeldistraktion vid lateral artros. Fördröjd läkning och pseudoartros (utebliven läkning) är vanligare hos rökare. För att studera risken för pinnsårinfektion har en randomiserad prospektiv studie där daglig omläggning eller omläggning en gång/vecka av pinnsåren nyligen publicerats. Olika former av pinnsårvård med natriumklorid och klorhexidin har jämförts. Behovet av profylaktisk antibiotika i form av en enda dos jämfört med flera dagars profylax har studerats. Redan nu kan man konstatera att kirurgisk erfarenhet och regelbunden mottagning hos en specialistsjuksköterska är en förutsättning för att uppnå goda resultat. Osteotomi vid tidig artros, diagnosticerad genom magnetresonansundersökning (MR) och artroskopi, övervägs. Operation av artros med konstgjord led är en av ortopedins mest framgångsrika behandlingsmetoder. Icke optimal placering/fixering av en konstgjord led och på sikt lossning av proteskomponenter är en av de vanligaste enskilda orsakerna till misslyckande vid konstgjord ledoperation, både i höft- och knäleden. Vi studerar lossningsproblematiken för proteskomponenter i relation till den mekaniska hantering av benvävnaden som sker under avsågningen av de förslitna ledändarna. Benytans jämnhet och riktning studeras såväl som dess nybildningsförmåga. Hantering av mjukdelar studeras med syftet att minska snittlängd och mjukdelsfriläggning, med oförändrad precision av operationen i övrigt, så att patientens smärta reduceras och rehabiliteringen underlättas. Dessutom kommer den kirurgiska tekniken att studeras genom att jämföra traditionell sågning med data- och robotkontrollerad sågning. Robot- och datorassisterad kirurgi är ett högteknologiskt förfarande för att planera och genomföra ett ortopediskt ingrepp och projektet arbetar med samtliga de tre väsentliga delarna: planering, registrering och bearbetning av benet. Andra projekt är studier av protes i ena ledkammaren, lämplig för minimal kirurgisk friläggning. Dessutom sker långtidsuppföljning av olika cementerade och icke cementerade proteser med kliniska (inkl hälsoprofiler) samt röntgenologiska (inkl radiostereometri) metoder. Studier pågår med en typ av benresorptionshämmare, s k osteoklasthämmare, för att minska lossningsrisken. Omoperation med användande av stor bentransplantation och omoperation med insättande av ny protes har studerats med medellång uppföljningstid. Soren.Toksvig-Larsen@ort.lu.se Anders.Lindstrand@ort.lu.se
10 Posttraumatisk knäartros Projektledare Harald Roos Det är känt från många undersökningar att det finns en ökad risk för tidig röntgenologisk och symtomatisk artros efter knäskador. Tidigare studier från Lund har visat att en främre korsbandsskada hos fotbollsspelare orsakar röntgenologisk artros hos nästan 50% av de drabbade redan i 30-årsåldern. I dessa okontrollerade studier var cirka hälften av de skadade opererade med korsbandsrekonstruktion. Resultaten indikerar att det kan uppkomma behov av operativ behandling av symtomatisk knäartros redan innan 50-årsåldern hos flera av dessa tidigare aktiva idrottare. Data från det svenska knäregistret visar att knäprotesoperation i lägre ålder ger sämre långtidsresultat jämfört med knäprotesoperation på en äldre patientgrupp. Tidig symtomgivande knäartros är därför ett svårbemästrat ortopediskt problem. Nyttan med att använda subakut magnetresonansundersökning (MR) vid handläggningen av akuta mjukdelsskador i knät, med syfte att öka den diagnostiska träffsäkerheten för t ex korsbandsskador, studeras. Sannolikt innebär införandet av en sådan rutin att fler korsbandsskador kommer att diagnostiseras och att man kommer närmare den sanna incidenssiffran för denna skada. Denna, i det korta perspektivet kanske dyra rutin, kan innebära att adekvat behandling för den nu korrekt diagnostiserade skadan kan insättas tidigare med en möjlighet att reducera risken för följdskador och åstadkomma en kortare konvalescenstid. Teoretisk sett skulle detta kunna vara en fördel såväl ur ett ekonomiskt perspektiv som ur ett artrosperspektiv. I en randomiserad multicenterstudie studeras kort- och långtidseffekterna av en främre korsbandsskada som initialt behandlas antingen med eller utan operation. Alla andra parametrar för omhändertagandet av skadan är lika. I det korta perspektivet studeras om patienterna kan återgå till samma aktivitetsnivå som innan skadan och hur de mår avseende knät. Detta görs med patientrelevanta frågeformulär som är validerade för ändamålet. Långtidseffekterna studeras med upprepade MR-undersökningar och konventionell röntgen. I syfte att identifiera vilka faktorer eller mekanismer som styr artrosutvecklingen efter dessa skador studeras förekomsten av s k benmärgsödem med hjälp av MR specifikt samt även broskmarkörer i blod, urin och ledvätska. Långtidseffekterna av en primärt icke opererad korsbandsskada undersöks också. På 90-talet inkluderades 100 patienter med korsbandsskada i en randomiserad studie som jämförde två träningsprogram som initial behandlingsmetod. Patienterna avråddes från att delta i kontaktidrotter. Vid uppföljningen efter 15 år har cirka 20% av dessa blivit korsbandsrekonstruerade på grund av instabilitetsproblem. Hela den tillgängliga delen av den gruppen, 93%, har nu efterundersökts avseende aktivitetsnivå, subjektiva symtom och livskvalitet. Dessutom har det gjorts klinisk undersökning, instrumentell stabilitetsundersökning, funktionella test, röntgen och analys av broskmarkörer. Långtidseffekterna av denna behandlingsstrategi för korsbandsskada kommer att jämföras med de ovan beskrivna kohorterna av korsbandsskadade fotbollsspelare. Dessa korsbandskohorter kommer att utnyttjas också för att studera olika röntgenologiska aspekter av artros såsom jämförelse mellan primär och posttraumatisk knäartros. Harald.Roos@ort.lu.se
11 Rekonstruktiv reumaortopedi Projektledare Urban Rydholm För reumatiker med svår sjukdom betyder den rekonstruktiva ledkirurgin mycket för att lindra smärta och förbättra funktion. Proteskirurgi i höft, knä, axel och armbåge är sedan länge etablerade metoder och långtidsresultaten är sådana, att endast marginella förbättringar kan uppnås genom ytterligare förfining av teknik eller protesdesign. För närvarande sker en utvärdering av s.k. ytersättningsproteser i höftleden. Patienterna följs kliniskt, röntgenologiskt och med radiostereometrisk teknik. Infektion i en artroplastikopererad knäled är en ovanlig men allvarlig komplikation. Svenska knäartroplastikregistret är en nationell databas som innehåller information om knäprotesopererade patienter allt sedan 1974. Det ger unika möjligheter att granska en specifik komplikation som exempelvis infektion. Ett forskningsprojekt omfattar alla patienter med knäleder som har rapporterats omopererade på grund av infektion under åren 1985 till 2000. Information tas fram om patientrelaterade faktorer, typ av infektion, bakteriologi och behandlingsmetod. Resultatet av behandlingen kommer att analyseras och för en del av patienterna kan resultaten relateras till patientupplevd livskvalitet mätt med patientifyllda frågeformulär. En annan del av detta projekt är utveckling av PCR (polymerase chain reaction är en metod som kan användas för att igenkänna bakterie-dna)-diagnostik av protesinfektioner och det görs i samarbete med kliniskt mikrobiologiskt laboratorium. Tillsammans med ortopedkliniken i Malmö pågår efterundersökning av ett gemensamt material av reumatiker som genomgått steloperation i fotled och mellanfot. Ett annat projekt omfattar klinisk, röntgenologisk och radiostereometrisk uppföljning av patienter opererade med fotledsprotes. I samarbete med neurokirurgiska kliniken i Lund pågår undersökningar rörande den kliniska och röntgenologiska långtidseffekten av stabiliserande eller tryckavlastande halsryggskirurgi. Uppföljning av behandlingsresultaten hos barn som genomgått olika typer av reumakirurgiska ingrepp görs i samarbete med reumatolog. I samarbete med Spenshults Reumatikersjukhus har datainsamling för uppföljning av patientrelevanta resultat efter ortopediska och handkirurgiska åtgärder vid reumatiska sjukdomar inletts, och ett reumakirurgiskt kvalitetsregister är under uppbyggnad i samarbete med de svenska reumakirurgiska och handkirurgiska föreningarna. Urban.Rydholm@ort.lu.se
12 Nya biomaterial Projektledare Lars Lidgren Vi arbetar med att utveckla bättre biomaterial och söker få en bättre förståelse för vävnadsreaktion, -reparation och -inläkning, och att förbättra kunskapsöverföringen mellan preklinik och klinik inom rörelseorganens sjukdomar. Projektet består av en grundforsknings/preklinisk del och en klinisk del med fokus på: (1) Molekylära skeenden i nya biologiska material eller med ny ytstruktur. (2) Utveckling av nya injicerbara keramiska benmaterial för behandling av benskörhet, beläggning av implantat eller som fyllningsmaterial. Dessa nya material studeras med grundläggande kemi, mekanik och biologi. (3) Polymera bencement med vattenlösliga röntgenkontrastmedel utvecklas för protesfixation. (4) Materialnedbrytning med fokus på polymerer studeras i glidytor men också runt implantat med avseende på kemiska, fysikaliska, mekaniska, biologiska och tribologiska egenskaper. (5) En ny patenterad metod för behandling av diskbråck med användande av högintensivt fokuserat ultraljud studeras med molekylära markörer samt kliniskt i mekaniska studier. (6) Användandet av generella röntgenmetoder för att titta på protesrörlighet och förslitning. (7) I multicenterstudier följs långtidsfunktionen med avseende på patientupplevd livskvalitet. I detta program ingår också ett patient-/donationsprogram för proteser. Lars.Lidgren@ort.lu.se
13 Total höftledsartroplastik fixation, funktion och överlevnad Gunnar Flivik och Uldis Kesteris Total höftledsartroplastik är en framgångsrik operation med generellt goda resultat. Utvecklingen har gått snabbt och indikationerna för operation har successivt ändrats med allt yngre patientgrupper aktuella för kirurgi i takt med att operationsresultaten förbättrats. Dock kvarstår aseptisk proteslossning liksom komponentslitage som problem, och ibland förekommer tidig lossning av tillsynes oklar anledning. Resultatet av proteslossning och åtföljande benförlust blir oftast en omoperation, vilket är en stor, kostsam och för patienten besvärlig operation. Vi studerar olika faktorer som påverkar fixationen av proteskomponenterna, såväl initialt som långsiktigt. Målet är att utvärdera och förbättra den kirurgiska tekniken samt att analysera faktorer som har betydelse för protesöverlevnaden, såsom protesdesign, material och positionering. Vi har för närvarande ett flertal pågående patientstudier. En studie utvärderar olika cementeringsmetoder vid fixering av cupen, en annan benprepareringens betydelse i ledpannan (acetabulum). Ytterligare studier belyser betydelsen av positioneringen av såväl cup som stam. Vi jämför också olika typer av bencement och utvärderar i en annan studie betydelsen av olika centraliseringsvingars design. Plastslitaget i cupen är en faktor vi undersöker parallellt i flera av de nämnda studierna. Vi har också ett projekt där vi undersöker en ny typ av proteskoncept, en så kallad ytersättningsprotes. Vidare har vi på planeringsstadiet flera studier avseende ocementerad protesfixation och även den nya höftkirurgitekniken med allt mindre snitt och friläggningar. För dessa studier använder vi bland annat en röntgenmetod med vilken implantatets tredimensionella rörelser kan följas med mycket hög mätnoggrannhet. Metoden heter RSA (RadioStereometrisk Analys) och är den mest exakta metod som finns att mäta migrationsmönster hos proteskomponenter. Med denna teknik kan man inom ett par års tid på ett begränsat patientmaterial påvisa skillnader mellan olika operationstekniker, material och proteser, vilket med konventionella metoder skulle ta många år och kräva betydligt större patientmaterial. Våra patientgrupper följs även upp med rent kliniska och konventionellt radiologiska undersökningsmetoder samt med flera typer av enkätuppföljningar, dels rent höftspecifika men även generella för livskvalitetsbedömning. Vi gör dessutom kompletterande, rent laborativa studier, i vilka såväl operationstekniker som material och ytfinish utvärderas. Parallellt med de data som vi kontinuerliga bidrar med till Nationella höftplastikregistret följer vi även upp klinikens eget material avseende såväl primära höftproteser som omoperationer. Målet för våra studier är att bidra till ännu bättre höftfunktion och livskvalitet hos höftprotespatienterna samt att ytterligare minska behovet av omoperationer. gunnar.flivik@ort.lu.se uldis.kesteris@ort.lu.se
14 Betydelsen av ledhinneinflammation vid Perthes sjukdom i barnhöften och vid konstgjord höftled hos vuxna Projektledare Hans Wingstrand Orsaken till Perthes sjukdom är en cirkulationsstörning i lårbenets övre ledkula med bendöd som följd. Isotopstudier talar för att en orsak till denna cirkulationsstörning är broskreaktion med ökad mängd ledvätska och därav följande förhöjt tryck innanför ledkapseln. Även mikroskopiska vävnadsstudier talar för upprepade episoder av cirkulationsstörning under utvecklingen av Mb Perthes. Relativt lite intresse har hittills ägnats åt ledhinneinflammation och broskreaktion vid Perthes sjukdom trots att denna broskreaktion med åtföljande inkongruensutveckling i höftleden utgör en viktig faktor i sjukdomens prognos. Vi studerar dessa prognostiska faktorer liksom resultaten av kirurgi. Undersökningstekniker med ultraljud och magnetkamera har utvecklats för att diagnostisera och utvärdera samt följa broskreaktionen med åtföljande ökad mängd ledvätska. Ultraljud och magnetkamera visar sig ha en mycket hög sensitivitet vid alla tillstånd med intrakapsulär vätskesamling eller blodansamling. Hittills publicerade resultat har lett till en förändrad syn på sjukdomsförloppet vid ökad mängd vätska i leden - blod, ledvätska eller var - med åtföljande cirkulationsstörning i ledhuvudet. Detta har också kunnat förklara orsaken till en del komplikationer på basen av cirkulationsstörning som noteras i en del av dessa fall och som har lett till ändrad klinisk handläggning vid dessa tillstånd. Med ultraljud har givits möjlighet till snabb, billig och korrekt diagnostik av höftledstamponad. Detta gäller även vid Perthes sjukdom där den kliniska handläggningen nu mer inriktas på tryckdekompression vid episoder av ledhinneinflammation. Vid Perthes sjukdom är återkommande episoder av ledhinneinflammation en vanlig men i litteraturen mycket lite beskriven orsak till de kliniska besvären. Med magnetkamera ges nu en möjlighet att följa utvecklingen under tidigt sjukdomsskede för att kunna ingripa med kirurgi i de fall en deformering av ledkulan hotar. Våra publicerade resultat visar att man med denna kirurgi i dessa fall åstadkommer en förbättrad ledkongruens och därmed förbättrad sfäricitet i ledhuvudet. Med magnetkamera har vi också möjlighet att kartlägga utbredningen av bendöden i ledhuvudet samt följa läkningsförloppet avseende bendöd och ledhinneinflammation. I ett delprojekt studeras ledkapselns biomekanik och därav följande effekter på tryckförhållandena i leden vid ledsvikt hos vuxna och efter operation med konstgjord höftled och den eventuella betydelsen av detta avseende subjektiva symptom och röntgenologiska fynd samt risken för framtida proteslossning. Resultat ur projekten har hittills publicerats i tre avhandlingsarbeten och fortsätter nu i ännu ett avhandlingsprojekt. Projektet stöds av Medicinska forskningsrådet, Lunds sjukvårdsdistrikt och Medicinska fakulteten. Hans.Wingstrand@ort.lu.se
Amputationer: prevention, läkning och livskvalitet Behandling av fotsår och leddestruktion hos diabetiker Att förhindra ogynnsamt tryck mot fotsulan hos diabetiker Projektledare Anders Stenström Diabetiker löper större risk än friska individer att drabbas av fotsår som kan förvärras och leda till amputation. Vi studerar fortlöpande antalet amputationer inom Lund-Orups sjukvårdsdistrikt. Rutinmässig offentlig statistik har visat sig otillräcklig. En riktad, detaljerad uppföljning av varje amputation har därför gjorts. Därigenom har visats att det årliga antalet amputationer på underbenet eller högre har nedbringats till mindre än en tredjedel jämfört med 1980- talets början och att amputationsnivån sänkts så att allt fler diabetiker i dag amputeras genom foten i stället för på underbenet. Hos personer som amputerats på underbenet eller högre kan anpassning av protes ofta vara problematisk. Tryck och skavsår på amputationsstumpen med risk för ny amputation kan föreligga. För närvarande utvärderas nya typer av proteshylsor tillverkade av polyuretan och silikon. Hylsorna minskar anpassningsproblemen mot huden och leder till en betydligt bättre komfort och gångfunktion än tidigare använda proteshylsor med höjd livskvalitet som följd. Studier pågår för att utvärdera hur olika faktorer styr läkning av sår och därmed förhindrar amputation eller påverkar amputationsnivån hos diabetiker. Specifika behandlingsmetoder utvärderas. De studier som pågår eller är under utarbetande inkluderar bland annat: (1) extra näringstillförsel till diabetiker med fotsår, (2) utvärdering av faktorer som stimulerar vita blodkroppar att påskynda sårläkning hos diabetiker med fotinfektioner samt (3) jämförelse mellan kirurgisk och konservativ behandling av sår i främre trampdynan och på tårna. Vidare (4) studeras behandlingsmetoder av fotdeformiteter hos diabetiker vilka drabbats av svår leddestruktion (Charcot-fot). Två tredjedelar av alla amputationer hos diabetiker föregås av ett fotsår orsakat av överbelastning på foten eller av skav från skor. Med det tredimensionella gånganalyssystemet Vicon analyseras gångmönstret hos diabetiker med nedsatt känsel i fot/ben för att utvärdera om gångmönstret i sig kan bidra till uppkomsten av sår i fotsulan. Genom att placera tunna sulor med tryckreceptorer i patientens skor kan trycket mellan fotsulan och skon registreras med hjälp av en dator (EMED Novel ). Tryckavlastande inlägg och särskilda skor kan sedan tillverkas för att ge maximal avlastning på utsatta partier på foten och därigenom förhindra uppkomsten av sår som kan leda till amputation. Studier pågår för att utvärdera vilka faktorer som påverkar respektive förhindrar uppkomsten av dessa sår. Anders.Stenstrom@ort.lu.se 15
16 Fotproblem hos diabetiker, fotledsfrakturer och hälseneskador behandling och prognos Projektledare Magnus Eneroth Syftet med samtliga nedan beskrivna projekt är att förbättra behandling och resultat av vanligt förekommande sjukdomar och skador i underben, fotleder och fötter. Diabetesfotproblem Sedan 20 år pågår ett nära samarbete mellan ortopedkliniken och medicinska klinikens diabetessektion i Lund, och sedan tre år även med endokrinologiska kliniken i Malmö, inom kliniskt arbete, utveckling och forskning med inriktning på diabetiker med fotsår. Vi bedriver forskning och utveckling inom flera olika områden. Patientmaterialen är omfattande med långa uppföljningstider. De projekt som pågår är utvärdering av olika typer av fotsår hos diabetiker med inriktning mot läkningstider, risk för amputation och dödlighet. För närvarande ingår cirka 1900 patienter med uppföljning enligt standardiserade protokoll. I ett gemensamt projekt där flera sjukhus i Europa ingår kommer vi att jämföra kirurgisk behandling vid kroniska fotsår hos diabetiker med icke-operativ behandling. Projektets målsättning är att jämföra sårläkningstid, risk för återkomst av sår och amputationsrisk. I en annan studie kommer vi att studera vilka bakterier som växer i infekterade fotsår hos diabetiker och jämföra utfallet med valet av antibiotisk behandling. Fotledsfrakturer Antalet fotledsfrakturer ökar och utgör en av de vanligaste frakturerna i benen. Behandlingen utgörs vanligen av operation. Vissa studier har endast funnit viss funktionsinskränkning efter operation, medan en studie med lång uppföljning har kunnat påvisa dåliga resultat. Vi har kartlagt funktionen subjektivt och objektivt hos patienter med opererad fotledsfraktur. Vi fann att cirka 40% inte hade tillfredsställande resultat varken ett eller tre år efter operationen. En prospektiv randomiserad studie pågår sedan två år. Syftet är att undersöka om man hos dem som blivit opererade för fotledsfraktur kan förbättra resultatet subjektivt och objektivt med ett 12 veckors standardiserat sjukgymnastiskt träningsprogram. Detta startar inom en vecka efter avgipsning och fokuserar på att återskapa normal rörlighet, styrka, balans och gångförmåga, jämfört med sedvanlig efterbehandling. Hälsenerupturer Behandlingen av hälseneruptur är kontroversiell. Vid genomgång av publikationer som redovisar komplikationer efter olika typer av behandlingar av hälsenerupturer mellan 1959-2001 finner man 3% rerupturer (senan går av igen) vid operativ behandling jämfört med 12% rerupturer vid icke operativ behandling. Andra komplikationer såsom infektioner är dock större i gruppen som opereras. Baserat på för- och nackdelar rekommenderas, med viss osäkerhet, kirurgisk behandling. Vi utvärderade resultaten av icke-operativ behandling av 196 patienter i Lund. Vi fann att risken för komplikationer med vår icke-operativa behandling var så låg (7%) att byte till operativ behandling ej var indicerad. Vi utvärderar nu huruvida ortos med tidig rörelseträning leder till ännu bättre resultat. Även djurexperimentella studier planeras. magnus.eneroth@ort.lu.se
17 Frakturer och osteoporos speciellt höftfrakturer Projektledare Karl-Göran Thorngren Höftfrakturer utgör en av sjukvårdens mest resurskrävande diagnosgrupper. De konsumerar 25% av samtliga vårddagar vid ortopedkliniker i Sverige. Ortopedkliniken i Lund har varit pionjär i ett vårdprogram för höftfrakturer innebärande hopfogning av benet (osteosyntes), omedelbar direkt belastning och fortsatt gångträning med rehabilitering i patientens eget hem. Under de senaste 20 åren har risken för höftfraktur fördubblats för personer äldre än 80 år. Dessutom har det totala antalet äldre i befolkningen ökat. Dessa två faktorer leder till fortsatt ökning av höftfrakturerna. Även övriga frakturer hos äldre ökar. De kallas benskörhetsfrakturer på grund av att skelettmassan minskar med ökande ålder (osteoporos). Alla höftfrakturpatienter behöver operativ behandling. Forskningsprojektet innehåller epidemiologiska, preventiva och prognostiska aspekter, såväl som förbättring av operationsteknik och rehabilitering av höftfrakturpatienter och ekonomiska aspekter på behandlingen. Det innefattar även en riksomfattande studie med kvalitetskontroll i behandlingen av höftfraktur (Rikshöft). Sedan 1988 rapporterar landets ortopedkliniker fortlöpande vård- och funktionsdata till registret i Lund. Dessutom deltar drygt 20 utländska centra. Sedan 1995 finns ett EU-projekt utvecklat från Rikshöft kallat Standardized Audit of Hip Fractures in Europe (SAHFE) och i Sverige används SAHFE sedan millenniumskiftet (se även www.sahfe.ort.lu.se). Delar av projektet: Frakturepidemiologi, bakgrundsfaktorer, screening och prevention Jämförelse av operationsmetoder Undersökning av lårbenshuvudets blodcirkulation och vitalitet efter lårbenshalsfraktur, läkningsprognos Höftledstamponad (ökat tryck av blödning inom ledkapseln) efter trauma Nutrition och smärtbehandling hos höftfrakturpatienter Bentransplantation Osteonekros (celldöd och benkompression inom lårbenshuvudet) Rikshöft/SAHFE: registrering av behandling i Sverige av patienter med höftfrakturer. Internationella jämförelser. Tekniker: Epidemiologi, balanstestning, patientenkäter, skelettscintimetri, tetracyklinmärkning, benbiopsi, histologisk utvärdering, röntgen, CT, MRI, ultraljud, tryckmätning. Karl-Goran.Thorngren@ort.lu.se
18 Ländryggssmärta och ischias diagnostik, behandling och långtidsresultat Projektledare Björn Strömqvist Kirurgisk behandling av ländryggradens sjukdomar har ökat mycket kraftigt de senaste två dekaderna. Huvudanledningen till detta är den detaljkunskap om förändringar vid olika sjukdomar som uppnåtts genom nya röntgentekniker, såsom magnetresonanstomografi, datortomografi och diagnostisk blockad av nervrötter med lokalbedövningsmedel. Genom prospektiva studier av resultaten av först nervfriläggnings-/diskbråcksoperationer och efter hand även steloperation mellan kotor för smärta, tumör och fraktur, har kort- och långtidseffekten av dessa behandlingar kunnat dokumenteras. Målsättningen är att ge ett förbättrat urvalsunderlag när operativ behandling övervägs samt en förbättrad patientinformation och därmed bättre utnyttjande av sjukvårdens resurser. De prospektiva långtidsstudierna påbörjades 1986 och har givit upphov till en mycket stor databas som stegvis bearbetas med avseende på kort- och långtidsresultat, men framför allt avseende diagnostiska data och patienturval. Den prospektiva studie som initierades 1986 har efter hand utvecklats och förbättrats och utgör basen för det sedan 1993 existerande nationella registret för ryggkirurgi, som rönt stor uppmärksamhet i världen, och som möjliggör kartläggning av indikationer och resultat inom ryggkirurgin. Med hjälp av mycket precisa röntgenmätningstekniker (röntgenstereofotogrammetri, distorsionskompenserad radiografi) har rörelsemönstren i ryggradens komplexa biomekanik dokumenterats hos friska och vid olika definierade sjukdomstillstånd. Denna teknik har använts för att utvärdera resultaten efter olika former av ingrepp, framför allt steloperation. Ett definierat flödesschema för utvärdering av nya implantat har presenterats. Detta bedöms som särskilt väsentligt då flera nya implantat kommit ut på marknaden, t ex diskproteser, nukleusproteser och rörlighetsreducerande implantat. Biokemiska studier av broskmarkörer vid diskbråckssjukdom görs tillsammans med avdelningen för Cell- och Molekylärbiologi med avsikten att kunna kartlägga sjukdomen via enkla blodprover ur prognostisk och kanske också, i ett längre perspektiv, terapeutisk synvinkel. Förutom vid diskbråck appliceras denna teknik även vid spinalt trauma. Beträffande nya teknologier har läkningsstimulerande ämnen utvärderats vid steloperation. Vidare pågår en studie av möjligheten till icke invasiv diskbråcksbehandling med hjälp av högfrekvent ultraljud. Om denna modell visar sig framgångsrik skulle i framtiden den kirurgiska behandlingen kunna minskas avsevärt. En pilotstudie är just avslutad och under 2005 planeras en multicentrisk studie som ska utvärdera effektiviteten. Möjligheten att utföra cementutfyllnad på smärtsamma osteoporos- eller tumörkotor med hjälp av icke värmehärdande benersättningsmaterial med minskad biverkningsrisk undersöks också. Utvärdering av funktion och ADL studeras i multidisciplinära projekt före och efter diskbråckskirurgi. Effekten av kirurgisk behandling, bedömd med hälsorelaterade livskvalitetsverktyg, dvs frågeformulär som återspeglar nyttan för den enskilde patienten av en operation, är föremål för detaljanalys och förbättrar stegvis vårt patienturval för ryggkirurgi i framtiden. Bjorn.Stromqvist@ort.lu.se
19 Forskningsprogram Ortopedonkologiska gruppen Projektledare Anders Rydholm Mjukdelssarkom, som utgör en procent av all cancer, är en heterogen grupp av tumörer. Sjukdomsförloppet varierar; vissa tumörtyper kan behärskas med enbart kirurgi, medan andra har en benägenhet att lokalrecidivera och fjärrmetastasera. Det är svårt att vid tidpunkten för diagnos förutsäga prognosen och oenighet råder om både tumörklassifikation och bästa behandling. Däremot råder enighet om att dessa patienter skall behandlas vid tumörcentra för att uppnå bästa resultat. Ett sådant centrum startade i Lund 1970. Centralisering. Baserat på epidemiologiska studier av benigna och maligna mjukdelstumörers storlek och djupläge kan vi ge konkreta råd om när sarkom skall misstänkas och patienten remitteras före kirurgi. Radikaloperation kan utföras med bättre resultat om tumören är orörd. Centraliseringen av diagnostik och behandling av mjukdelssarkom i södra sjukvårdsregionen är nu genomförd och resultaten oöverträffade av något annat tumörcentrum. Diagnostik. Vid de flesta centra utförs regelmässigt öppen biopsi för att säkerställa diagnos före definitiv kirurgi. Biopsi riskerar dock att sprida tumörceller med risk för lokalrecidiv. Nålaspiration för cytologisk diagnos minskar denna risk. I en serie arbeten har vi kartlagt värdet av denna metod som nu används rutinmässigt, öppen biopsi krävs endast i undantagsfall. Utveckling pågår för att utföra DNA-bestämning och kromosomanalys på nålaspiraten för att ytterligare skärpa diagnostiken. Kirurgi. Huvudbehandlingen vid mjukdelssarkom är kirurgi med avlägsnande av all tumörvävnad. Amputation är nu ovanlig; den internationellt förhärskande metoden är extremitetsbevarande ingrepp kombinerat med strålbehandling. Strålbehandling ger dock biverkningar. Vi har definierat olika operationsmetoder för olika tumörlägen i förhållande till bindvävsskikt som utgör kroppens egen tumörbarriär, och kan operera de flesta patienter utan amputation. Strålbehandling ges till omkring hälften av patienterna. Tumörklassifikation. De högmaligna mjukdelssarkomen har i de flesta fall metastaserat redan före diagnos av primärtumören. Sådan mikrometastatisk sjukdom kan för flera andra tumörer behandlas framgångsrikt med cytostatika, men för mjukdelssarkom finns ännu inga effektiva cytostatika. En svårighet med värdering av resultaten av behandling av mjukdelssarkom är tumörernas heterogenitet, prognosen bestäms av ett flertal faktorer med komplex samvariation och prognosfaktorernas styrka varierar för olika tumörtyper. Dessa faktorer har studerats i en serie arbeten från Lund. DNA-bestämning, bestämning av proliferationsmarkörer och kromosomanalys samt s k genprofilering, som nu utförs på alla tumörer, kommer att ytterligare öka förståelsen av sarkomens biologi. Förbättrade prognossystem minskar risken för över- och underbehandling. Studierna bedrivs i samarbete mellan de ortopediska, patologiska, onkologiska, radiologiska och genetiska klinikerna i Lund. Flera projekt drivs i samarbete med den Skandinaviska Sarkomgruppen och andra internationella centra. Anders.Rydholm@ort.lu.se
20 Experimentell ortopedi och kliniska studier för bättre behandling av skelett- och ledsjukdom inom hand, handled och arm Projektledare Magnus Tägil, Philippe Kopylov och Jörgen Åstrand Vårt mål är att förbättra behandlingen av frakturer samt följder av skelett- eller ledsjukdom såsom reumatoid artrit och osteoporos. Projektet bygger på experimentell preklinisk forskning med en återkoppling av resultaten till kliniken via kontrollerade studier. Vi har initierat ett registreringssystem som möjliggör direkt mätning av utfallet av insatt behandling. Forskningsprogrammet utgår från cellen, i vårt fall den mesenchymala stamcellen, en celltyp i djur och människa som har möjlighet att differentieras, vidareutvecklas, till att bli ben, brosk, bindväv eller t o m fettceller. Stamcellerna aktiveras vid skada men cellens vidare öde bestäms utifrån den mekaniska miljön den befinner sig i och de deformationer den genomgår samt vilka styrproteiner som produceras lokalt. Vi kan i djurmodell manipulera cellen till att bli brosk om den belastas och till ben om den inte belastas. Vi kan beskriva den processen i en dator och utifrån deformationen av cellen förutsäga vilken vävnadstyp som kommer att utvecklas. Vi kan även beskriva hur dessa mekaniska stimuli påverkar de styrproteiner som utrycks under frakturläkningen och som medverkar i utmognaden av vävnaden. Den utmognade cellen kommer att verka i ett organsystem benvävnaden som ständigt byggs om utifrån de mekaniska krav som ställs på det, dels beroende på hur mycket vi rör på oss men ibland också beroende på skada eller sjukdom. Med farmakologiska medel kan vi manipulera och förhindra benresorption med t ex bisfosfonater eller öka bennybildningen med uppbyggande proteiner (BMP). Vid svårare frakturer med stora benförluster men även vid cancermetastaser, reumatisk ledsjukdom eller lossning av en ledprotes kan större benvolymer förloras. Vi har visat att man kan minska denna benförlust med bisfosfonater och att man kan använda konstgjorda benersättningsmaterial, eventuellt i kombination med styrproteiner. Det yttersta syftet med den djurexperimentella forskningen är att den skall komma patienterna till godo som nya behandlingsmetoder, material eller preparat. Ett system för uppföljning av större kliniska material har startats med mätning av behandlingsutfallet ur patientens perspektiv via enkäter. Alla patienter mellan 50 75 år med fraktur erbjuds bentäthetsmätning för att diagnosticera benskörhet. Vi har kunnat visa att upp till 80% av dessa patienter har en behandlingsbar benskörhet. Samtliga handledsfrakturer, ca 350 per år, har följts separat sedan tre år och registrering och uppföljning av axelfrakturer initieras nu på samma sätt. Välkontrollerade vetenskapliga studier kan kombineras med och utföras inom ramen för detta uppföljningssystem. För närvarande pågår en lottad jämförelse mellan öppen och sluten kirurgisk behandling av handledsfraktur. Prospektiva, icke-lottade utvärderingar pågår av nya resorberbara ledproteser för tumbasen, av knogledsproteser i kolfiber, vinkeloperation efter handledsfraktur samt olika sätt att stelopera en smärtande handled hos reumatiker. Konstgjorda benersättningsmaterial har testats för behandling av radiusfrakturer. Magnus.Tagil@ort.lu.se Jorgen.Astrand@ort.lu.se Philippe.Kopylov@ort.lu.se
21 Förebyggande av höftluxation och invalidiserande ledkontraktur hos barn med cerebral pares Projektledare Gunnar Hägglund Vid cerebral pares (CP) finns en betydande risk för tilltagande stelhet (kontraktur) i höft, knä och fotleder. I höftleden kan detta, om inte behandling sätts in, leda till höftluxation (ledhuvudet går ur led). Förutom luxationsrisk och försämrad gångförmåga medför kontraktur sämre sittställning, med svårigheter och kostnader för att anpassa sitthjälpmedel, hygieniska svårigheter och ökad risk för trycksår och skador. En luxerad höft ger ofta upphov till smärtor. Detta är ett mycket svårbehandlat tillstånd. Om tidiga, illavarslande tecken ses kan man förhållandevis enkelt förebygga försämring med hjälp av ortosbehandling (skenor, ståskal etc), intensifierad sjukgymnastik, senförlängning etc och sannolikt i stor utsträckning förebygga luxation. I dag finns ingen enhetlig uppföljning och inga fasta regler för förebyggande behandling och uppföljning av dessa barn. Det finns inte heller internationell konsensus gällande förebyggande av sena komplikationer genom tidigt insatta åtgärder; sannolikt är det unikt för Sverige att kunna sköta ett flerårigt uppföljningsprogram. Ett vårdprogram har utvecklats med standardiserad bedömning, behandling och uppföljning av samtliga barn med cerebral pares i Södra regionen. En central grupp bestående av barnortoped, habiliteringsläkare, barnneurolog, barnhandkirurg, sjukgymnast samt arbetsterapeut har bildats med ansvar för projektets genomförande. I projektet deltar samtliga habiliteringsdistrikt i Skåne, Blekinge och Halland. Under 2004 har flera andra regioner i landet anslutit sig till programmet, och från 2005 är programmet godkänt av Socialstyrelsen som nationellt kvalitetsregister. Riktade kontroller sker fortlöpande hos barnets habiliteringsgymnast och arbetsterapeut. För höfterna görs standardiserad röntgenuppföljning enligt framtaget program. Projektets syfte är att: 1. Minska antalet fall av höftluxation och svår ledkontraktur. 2. Minska behovet av sena, större ortopedkirurgiska ingrepp hos dessa barn. 3. Följa förekomst av och funktionsutveckling för barn med cerebral pares. Kontinuerlig dokumentation i databas ger underlag för jämförelse med andra behandlingsmodeller och riktlinjer för optimerad vård. För vidare information, se www.lund.skane.se/?artid=798 Gunnar.Hagglund@ort.lu.se