BILAGA TILL DAGORDNING P 3 Sammanträdesdatum 2013-01-28 Övriga anmälningsärenden Anmäles följande: A) Protokoll från sammanträde med: Kultur- och bildningsnämnden 2012-10-23 och 2012-12-11 Patientnämnden 2012-10-30 och 2012-12-12 Fastighetsnämnden 2012-11-28 Servicenämnden 2012-11-27 Lokal hälso- och sjukvårdsberedning Västerbergslagen 2012-10-17 och 2012-11-26 Lokal hälso- och sjukvårdsberedning Avesta/Hedemora/Säter 2012-10-24 Lokal hälso- och sjukvårdsberedning Borlänge 2012-11-13 Hälsovalsberedningen 2012-12-11 Nämnden för Kostsamverkan 2012-11-26 Finsam Falun 2012-10-12 och 2012-11-09 Södra Dalarnas samordningsförbund 2012-11-26 Finsam Västerdalarna 2012-11-22 GävleDala företagshälsa 2012-10-26 och 2012-12-14 B) Skrivelser från Sveriges kommuner och landsting: Skrivelserna finns publicerade på Sveriges kommuner och landstings hemsida: www.skl.se LD12/03703 Sveriges Kommuner och Landsting - Styrelsens beslut nr 14 - Överenskommelse mellan staten och SKL om sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013. LD12/03706 Sveriges Kommuner och Landsting - Styrelsens beslut nr 15 - Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2013. LD12/03712 Sveriges Kommuner och Landsting - Styrelsens beslut nr 19 - Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälsooch sjukvård ("kömiljarden") 2013. LD12/03713 Sveriges Kommuner och Landsting - Styrelsens beslut nr 20 - Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet 2013.
2012-09-03 2(15) LD12/03715 Sveriges Kommuner och Landsting - Styrelsens beslut nr 21 - Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatta insatser för att främja en mer jämlik hälso- och sjukvård, 2013. LD12/03716 Sveriges Kommuner och Landsting - Styrelsens beslut nr 22 - Överenskommelse om vissa utvecklingsområden inom hälso- och sjukvården 2013 - överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. C) Dnr LD12/02921 Yttrande till socialstyrelsen över utredningsmaterial gällande tillsyn av vården och omsorgen av äldre, Mora kommun. D) Dnr LD12/02896 Yttrande till socialstyrelsen över utredningsmaterial avseende inspektion i Orsa kommun 4-6 september 2012 beträffande vården och omsorgen av äldre. E) Dnr LD12/02897 Yttrande till socialstyrelsen över utredningsmaterial avseende inspektion i Gagnefs kommun 18-20 september 2012 beträffande vården och omsorgen om äldre. F) Dnr LD12/03000 skr 3 Landstinget Dalarna godkänner att den andel man förfogar över i Farled Dalarna ekonomisk förening avyttras för 1 kr. Avyttrandet görs vid Farled Dalarnas extra föreningsstämma den 26 oktober 2012. G) Dnr LD12/03633 Patientnämnden Dalarna - Skrivelse till Landstingsstyrelsen angående bemötandefrågor. H) Socialstyrelsens beslut Socialstyrelsens beslut med anledning av anmälningar enligt Lex Maria. LD11/02239 Lex Maria-anmälan angående självmordsförsök. Anmälan bedöms innehåll en tillräcklig internutredning enligt anmälningsskyldigheten för Lex Maria. Socialstyrelsen finner att verksamheten har identifierat åtgärder som behöver göras och att särskild vikt läggs vid observation
2012-09-03 3(15) av patienter. 2 a och 31 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 6 kap 1 Patientsäkerhetslagen (2012:659), PSL 6 kap 1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldigheten enligt Lex Maria LD11/02797 Lex Maria-anmälan om självmord. Socialstyrelsen finner inte skäl att vidta åtgärder utifrån anmälan. 3 kap 6 Patientdatalag (2008:355), PDL 3 kap 1-3 samt 6 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i Hälso- och sjukvården LD11/03211 Lex Maria-anmälan angående självmord. Ingen orsak till händelsen har identifierats av verksamheten. Socialstyrelsen delar bedömningen. 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap 3 Patientsäkerhetslagen (2012:659), PSL 3 kap 6 Socialstyrelsens föreskrifter (2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården 3 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m m LD11/03726 Lex Maria-anmälan angående självmord. Socialstyrelsen har identifierat brister relaterat till patientsäkerhet och kvalitet i vården. Socialstyrelsen avslutar ärendet med påpekande om de brister som noterats. 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap 6 Patientdatalag (2008:355), PDL LD11/03795 Lex Maria-anmälan angående självmord. Socialstyrelsens bedömning är att anmälan bedöms innehålla tillräcklig internutredning enligt anmälnings-skyldigheten enligt Lex Maria. Inga brister relaterade till händelsen har identifierats av verksamheten. Socialstyrelsen gör samma bedömning. 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL
2012-09-03 4(15) LD12/00183 Lex Maria-anmälan angående lungemboli med dödlig utgång. Socialstyrelsen har tagit del av inkommen redovisning och kan konstatera att åtgärder vidtagits i enlighet med de krav som ställts i tidigare beslut. 2 a och e Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap 1,6 kap 1 Patientsäkerhetslagen (2012:659), PSL 1 kap 4 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1999:5) om allmäntjänstgöring för läkare 5 kap Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete LD12/00557 Lex Maria-anmälan om bristfällig diagnos av tumör i bröst. Av vårdgivarens utredning och redovisade handlingar kan Socialstyrelsen konstatera att mammografiavdelningen har processer och rutiner samt vidtagit åtgärder för att säkra och förstärka patientsäkerheten. Ärendet avslutas. 2 a Hälso- och sjukvårdslagen 6 kap 1 Patientsäkerhetslag 5 kap 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete LD12/01198 Lex Maria-anmälan angående självmord. Socialstyrelsen har tagit del av bifogade journalanteckningar samt ansvarig chef för verksamhetens redogörelse och gör bedömningen att den tragiska händelsen inte gått att förutse. Socialstyrelsen finner inte skäl till någon fortsatt utredning. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Patientsäkerhetslag 2010:659 LD12/01301 Lex Maria-anmälan diagnostik av halsryggskada i samband med falltrauma. Verksamhetsansvariga har genom sin händelseanalys identifierat och planerat nödvändiga åtgärder för att minska risken för ett upprepande av händelsen. Ärendet avslutas. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
2012-09-03 5(15) LD12/01319 Lex Maria-anmälan angående fallskada. Ärendet föranleder ingen ytterligare åtgärd från Socialstyrelsen. 3 kap 1-3, 6 kap 1-2, 4, Patientsäkerhetslag 2010:659 5 kap Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsen övriga beslut LD10/01577 Klagomål angående vård och behandling av 2,5 årig flicka med bakteriell infektion. Sammanfattningsvis bedömer Socialstyrelsen att den medicinska handläggningen inte utgör grund för kritik men att kommunikation och information till och omhändertagande av anhöriga inte varit tillräcklig. Händelsen har dock föranlett en översyn i Landstinget Dalarna av organisation och risker i samband med akut omhändertagande av små barn som söker sjukvård. Ärendet avslutas. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Patientsäkerhetslagen (2012:659) LD10/02161 Klagomål angående efterbesvär i samband med fixturoperation (skruven som borras ned i käkbenet i samband med implantatbehandling).kliniken har erbjudit patienten att få en ny fixtur insatt och så mycket mer går inte att göra. Ärendet avslutas. 2,3 Tandvårdslag (1985:125) 3 kap 1 samt 6 kap 1, 2 Patientsäkerhetslag (2010:659) 3 kap 2 till och med 15 Patientdatalag (2008:355) LD11/00613 Anmälan avseende infektion i anslutning till byte av pacemaker. Det finns inte något i tillgänglig dokumentation som talar för att handläggningen inte varit enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Ärendet avsluta. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete LD11/01124 Klagomål angående uppföljning av höftoperation. Av Socialstyrelsens utredning har inte framkommit annat än att uppföljningen efter patien-
2012-09-03 6(15) tens höftoperation har varit adekvat då höfterna har kontrollerats med regelbundna röntgenundersökningar. Ärendet avslutas utan kritik. Hälso- och sjukvården ska enligt 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det innebär bland annat att vården ska vara av god kvalitet. I 6 kap Patientsäkerhetslagen finns närmare bestämmelser om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m fl. Enligt 1 samma kapitel ska hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överenskommelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Varje patient ska enligt bestämmelsen ges en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Av 7 kap 12 sista stycket PSL framgår att Socialstyrelsen inte ska utreda händelser som ligger mer än två år tillbaka i tiden, om det inte finns särskilda skäl. Bestämmelser om patienters rätt till patientskadeersättning för skador som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i Sverige finns i Patientskadelagen (1996:799). LD11/01260 Anmälan till HSAN om fel i vården (HSAN 2010:4086:A5). Socialstyrelsen finner vid genomgång av ärendet inga brister som avser det medicinska handläggandet av patienten. Av anmälan framkommer upplevda brister i bemötandet. Patientsäkerhetslagen (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården LD11/01622 Klagomål avseende behandling och utskrivning i psykiatrisk slutenvård, samt bemötande av behandlande läkare. Verksamheten har gjort en internutredning och vidtagit flera åtgärder för att förhindra att liknande händelse kan upprepas. 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälan enligt Lex Maria LD11/01684 Klagomål angående utredning av akuta ryggbesvär. Socialstyrelsen konstaterar att den medicinska handläggningen varit korrekt och inte utsatt patienten för någon ökad risk. Socialstyrelsen konstaterar också att patienten utsatts för långa väntetider och fått besked av olika be-
2012-09-03 7(15) fattnings-havare som kan ha bidragit till ökad oro och att bemötandet har uppfattats som dåligt. Patientsäkerhetslagen (2010:659) LD11/02062 Klagomål angående vård av kronisk infektion. Socialstyrelsen finner att verksamheten till följd av inträffad händelse har startat ett kvalitetsarbete i syfte att förbättra kommunikationen och dokumentationen mellan olika vårdgivaren och mellan olika yrkeskategorier. Detta bedöms öka patientsäkerheten vad gäller behandling. Ärendet avslutas. 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 3 kap 6 Patientdatalagen (2008:355) 4 kap 4 och 8 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården LD11/02152 Anmälan om fel i vården. Fördröjd diagnos av fraktur. Socialstyrelsen finner att det föreligger brister i journaldokumentationen vid besöken den 17 mars och 7 april på vårdcentralen. Socialstyrelsen ser positivt på de åtgärder verksamheten vidtagit efter händelsen både vad gäller journal-dokumentation och kompetensökning genom genomgång av händelsen. Vidare har i verksamheten lyfts vikten av att bemöta patienter med omtanke och respekt. Ärendet avslutas. 6 kap 1, 2, Patientsäkerhetslagen (2010:659) 4 kap 2 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 3 kap 6 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården LD11/02153 Klagomål angående utredning och behandling vid blodpropp i lungan. Socialstyrelsen bedömer att utredning och behandling skett enligt vetenskap och beprövade erfarenheter. Lungembolism utgör en påtaglig risk för dödlig utgång trots idag tillgänglig behandling. Ärendet avslutas. Patientsäkerhetslagen 2010:659 LD11/02155 Klagomålet avser vård och behandling samt information och bemötande i samband med att närstående vårdades för stroke. Efter
2012-09-03 8(15) genomgång av samtliga handlingar kan Socialstyrelsen inte finna annat än att den vård och behandling patienten fick var i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Ärendet avslutas. 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 3 kap 6 Patientdatalag 4 kap 1 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården LD11/02368 Klagomål angående barnmorskar handläggning av förlossning. Socialstyrelsen kan konstatera att förlossningen har skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet dock har uppenbarligen kommunikationen med barnmorska under förlossningen inte varit tillfredsställande. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården LD11/02369 Klagomål angående bristande bedömning av behov av ambulanstransport. I det aktuella fallet har patientens anhöriga ringt 1177 för att få hjälp med bedömning av en anhörigs svåra symtom. Socialstyrelsen har inlett en nationell granskning av SOS-Alarm med anledning av liknande anmälningar i hela landet. Patientsäkerhetslagen (2010:659) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete LD11/02737 Klagomål angående behandling efter klämskada mot höger knä. Socialstyrelsen utreder inte vidare bemötandefrågor som inte har direkt betydelse för patientsäkerheten. I övrigt framkommer inte annat av tillgänglig dokumentation än att vården givits enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete LD11/03432 Verksamhetstillsyn Rättspsykiatriska kliniken, Säter angående personalens attityder och förhållningssätt. Verksamheten har redovisat aktiva åtgärder som har vidtagits för att komma till rätta med de problem
2012-09-03 9(15) som har funnits med personalens attityder och förhållningssätt. Socialstyrelsen finner därför inga skäl att vidta ytterligare åtgärder. 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) LD11/03433 Verksamhetstillsyn Rättspsykiatriska kliniken, Säter angående tillämpning av tvångsåtgärder. På RPK finns flera patienter som är avskilda under långa perioder. Socialstyrelsen har följt upp vården av patienterna senaste genom en inspektion den 21 september 2011. 2 a, 2 e och 3 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2 a, 19, 20 lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT 2 a, 8 lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV LD12/00081 Anmälan om fel i vården. Socialstyrelsen finner att det i anmälan framkommer att patientens sår inte rengjordes av personalen. Det är inte möjligt att i dokumentationen klargöra huruvida såret rengjordes eller inte. Verksamhetschefen ska följa upp att vidtagna åtgärder, utifrån anmälan, följs upp och får avsedd effekt på patientsäkerheten. 6 kap 1, 2 Patientsäkerhetslagen (2010:659) 4 kap 2 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete LD12/00338 Klagomål gällande utebliven information till anhöriga. Sammanfattningsvis finner Socialstyrelsen inte skäl att kritisera vårdgivaren eller läkaren för att inte ha uppfyllt gällande regelverk. Ärendet avslutas. 2 g Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 7 kap 12 Patientsäkerhetslagen (2012:659), PSL LD12/00581 Klagomål angående vård och behandling av patient BUP Falun. De brister som framkommit i utredningen är av sådan karaktär att Socialstyrelsen kommer att öppna ett nytt ärende för att närmare utreda om åtgärder bör vidtas mot vårdgivaren. 2 a, 2 e och 3 f Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap 6 Patientdatalagen (2008:355) 6 kap 1, 7 kap Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL 4 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för re-
2012-09-03 10(15) misser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m m 3 kap 7 Socialstyrelsens föreskrifter (2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården LD12/00840 Klagomål angående utebliven behandling. Socialstyrelsen bedömer, efter genomgång av patientjournalen, att patienten har fått vård som bygger på en samlad bedömning av information samt kliniska iakttagelser. Ärendet avslutas. 6 kap 1 Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL 4 kap 1 och 5, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:27) och läkemedels assisterad behandling vid opiatberoende LD12/00864 Klagomålet avser brister i samband med insatser till enskild vad gäller omvårdnad sam hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen anser att nämndens redovisade åtgärder vad gäller bedömning av personalens utbildningsbehov samt vårdgivarens redovisade åtgärder vad gäller bedömning av egenvård är adekvata. Ärendet avslutas. 4 kap 1, 6, 8 och 5 kap 2, 3, 4 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 4 kap 2, 3, 5 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2011:12) om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar i socialtjänstens omsorg om äldre LD12/01141 Klagomål angående den vård patienten fick inom psykiatrin, ortopedkliniken samt smärtkliniken. De brister som framkommit i utredningen är av sådan karaktär att Socialstyrelsen kommer öppna ett nytt ärende mot vårdgivaren för att närmare utreda om åtgärder bör vidtas mot vårdgivaren. 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap 6 Patientdatalagen (2008:355), PDL 6 kap 1 Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL 3 kap 6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården
2012-09-03 11(15) 2 kap 1-2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i Hälso- och sjukvården LD12/01148 Klagomål angående bristande barnpsykiatriska insatser och samverkan. Socialstyrelsen kan se att vårdgivaren har uppmärksammat de brister som framgår av anmälan. Bristerna är numer åtgärdade så till vida att man idag samverkar kring patienten. 2 a och 3 f Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL LD12/01319 Klagomål angående fallskada. Den händelse som framgår av närståendes anmälan har granskats av Socialstyrelsen Lex Maria-ärende dnr 9.3.1-24028/2012, där också närståendes anmälan beaktats. Ärendet avslutas. 7 kap Patientsäkerhetslagen (2010:659) LD12/01336 Klagomål angående utlämnande av journaler från Fagersta psykiatriska mottagning till mottagning i Landstinget Dalarna utan att patienten gett sitt medgivande. Socialstyrelsen vidtar inga ytterligare åtgärder med anledning av detta ärende. 8 kap 1 offentlighet- och sekretesslagen (2009:400) OSL 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) HSL LD12/01388 Anmälan mot personal vid allmänpsykiatriska kliniken i Dalarna. Med hänsyn till de brister och de påpekanden som identifierats i samband med Lex Maria-utredningen (dnr 35411/2011) finner Socialstyrelsen inte att det utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv finns skäl att vidta några skyddsåtgärder mot enskilda yrkesutövare. LD12/01617 Klagomål angående brister i utredning och behandling av patienten sedan 1994. De brister som framkommit i utredningen och i vårdgivarens redovisning är av sådan karaktär att Socialstyrelsen kommer att öppna ett nytt ärende för att närmare granska om åtgärder behöver vidtas mot vårdgivaren. 8 lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård, LRV, jämför med 21, 22 a, 22 b och 23 lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård,
2012-09-03 12(15) LPT 3 kap 1 och 2 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvård- 2 kap och 3 Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:18) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård LD12/01846 Klagomål angående hantering av patientuppgifter. Sammantaget finner Socialstyrelsen skäl att kritisera vårdgivaren för brister i informationshanteringen. Socialstyrelsen noterar dock att vårdgivaren vidtagit åtgärder för att liknande händelser inte ska inträffa igen. Ärendet avslutas med kritik. 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 3 kap 1 Patientsäkerhetslagen (2012:659), PSL 25 kap 1 offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), OLS 2 kap 1-2 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården LD12/01869 Klagomål angående vården på den Rättspsykiatriska kliniken i Säter. De brister som framkommit i utredningen är, trots den redovisning av vidtagna och planerade åtgärder samt de synpunkter på förslag till beslut som inkommit från vårdgivaren, av sådan karaktär att Socialstyrelsen kommer att öppna ett nytt ärende för att närmare utreda om åtgärder behöver vidtas mot vårdgivaren. 2 a och 2 e Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 6 lagen (1991:1129) om rättspykiatrisk vård, LRV, jämfört med lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT 8 LRV jämfört med 18 och 20 LPT 2 punkt 9 förordning (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättpsykiatrisk vård 3 kap 8 och 14 Patientdatalagen (2008:355), PDL LD12/02009 Anmälan angående bristande vård och behandling. Socialstyrelsen har i sin utredning inte identifierat några brister som föranleder någon åtgärd mot enskilda utövare eller berörd verksamhet. Ärendet avslutas. 2 a och 3 f Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 6 kap 1 Patientsäkerhetslag (2010:659), PSL
2012-09-03 13(15) LD12/02160 Egeninitierad verksamhetstillsyn. Utifrån de uppgifter som inkommit i utredningen kan Socialstyrelsen konstatera att det brustit i samverkan mellan kommunen och primärvården beträffande patientens hälso- och sjukvård. Ärendet avslutas. 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL 4 kap 5-6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete LD12/02267 Anmälan till HSAN om fel i vården. Ärendet avser bristfällig behandling av bältros. Socialstyrelsen finner att det inte är möjligt att säkerställa att eventuell förskrivning av antiviral terapi hade kunnat påverka det efter infektionen kvarstående smärttillståndet. Ärendet avslutas. 6 kap 1,2 Patientsäkerhetslag (2010:659) LD12/02340 Verksamhetstillsyn Allmänspykiatriska kliniken Falun & Säter/Vuxenpsykiatrin/Avd 65. Socialstyrelsen bedömer att relevanta åtgärder har redovisats. 6 kap 6 Patientsäkerhetslagen (2010:659), 3 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2004:11) om ansvar för remisser för patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården m m 4 kap 1 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. 4 kap 1 och 8 Socialstyrelsens föreskrifter om allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete LD12/02345 Anmälaren avser brister i förskrivningen av läkemedel på kriminalvårdsanstalten, på sjukhuset och vårdcentralen samt bristande insatser från kommunen i samband med utskrivning från kriminalvårdsanstalt. Socialstyrelsens bedömning är att det är vårdgivarens, i detta ärende Kriminalvårdens ansvar att implementera befintliga rutiner och följa upp att det får avsedd effekt på patientsäkerheten. Ärendet avslutas. Tillämpliga bestämmer 6 kap 1, 2 Patientsäkerhetslag (2010:659) 2a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 4 kap 2 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2011:9) om lednings-
2012-09-03 14(15) system för systematiskt kvalitetsarbete LD12/02350 Verksamhetstillsyn Allmänpsykiatriska kliniken Falun-Säter. Socialstyrelsens bedömer att verksamheten vidtagit åtgärder som ger förutsättningar för att det av journaldokumentationen framgår vilken vårdform patienten vårdas under, att personalen vet var information om detta återfinns och egenkontroll har redovisats. Socialstyrelsen vidtar inga ytterligare åtgärder. 3 kap 6 Patientdatalagen (2008:355), PSL 5 kap 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) LD12/02413 Verksamhetstillsyn. Socialstyrelsen fattade beslut den 20/8 2012 i ärende med dnr 9.2-42897/2011. I beslutet framkom brister i samverkan mellan olika enheter inom landstinget Dalarna. Vidare riktade Socialstyrelsen kritik angående bristande dokumentation. Socialstyrelsen bedömer att de brister som framkom i ovanstående ärende är av sådan karaktär att de kan påverka patientsäkerheten. Bristerna ska därför åtgärdas av vårdgivaren och redovisas till Socialstyrelsen. 3 kap 2-3 Patientsäkerhetslagen (2010:659) PSL 4 kap 6 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOFS:2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 3 kap 6 patientdatalagen (2008:355) PDL LD12/03227 Klagomål angående given kontrastinjektion i samband med magnetkamera-undersökning. Socialstyrelsen finner inte skäl av inkommen anmälan och handlingar att inleda kompletterande eller ny utredning av anmäld händelse. Inget nytt har tillförts ärendet som påverkar Socialstyrelsens tidigare bedömning och beslut (Dnr 9.2-37966/2011). 7 kap 11 Patientsäkerhetslag (2010:659) LD12/03337 Egeninitierad verksamhetstillsyn av Habiliteringen i Dalarna. Socialstyrelsen avslutar ärendet med vad som framgår av bedömningen i beslutet. 2 a Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763),
2012-09-03 15(15) LD12/03595 Brister då det gäller dokumentationen i patientjournalen. Socialstyrelsen gör bedömningen att de granskade journalanteckningarna ej uppfyller de krav som gäller enligt tillämpliga bestämmelser. Läkaren kan ej undgå kritik för dessa brister i sin yrkesutövning. Ärendet avslutas. 3 kap 2, 3, 6 och 13 Patientdatalagen (2008:355) 3 kap 1, 2, 3, 6 och 7 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i Hälso- och sjukvården 2 kap 1 och 5 kap 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete LD12/03675 Uppdrag att verkställa Socialstyrelsens beslut om journalföring. Socialstyrelsen beslutar att bevilja ansökan om journalförstöring Tillämplig lagstiftning: 3 kap och 8 kap Patientdatalagen (2008:355), PDL