Peniscancer- ovanligt 100 män per år får diagnosen invasiv peniscancer i Sverige. (+40 fall av carcinoma in situ). Över 9000 män får diagnosen prostatacancer. 21 män avlider i snitt varje år av peniscancer. Upp emot 2500 män avlider i prostatacancer varje år.
Symtom Svårläkt sår- vanligast på glans och förhud. Rodnad Förhårdnad Illaluktande flytning Blödning från penis Förstorade lymfkörtlar i ljumskarna Vanligt med lång patients delay. Vanligt att själva tumören döljs under en trång förhud och symtomen som märks är tex flytningar och dålig lukt.
PAD Skivepitelcancer. HPV-associerat (olika i olika studier men minst hälften och i svenskt material 80% av fallen HPVpositiva)
Andra riskfaktorer Fimosis Kroniska inflammatoriska tillstånd som tex lichen Rökning
Patienterna Kraftigt stigande incidens efter 60 år. Medelålder vid diagnos är 66 år. 7% är yngre än 40 år. Vanligast med små tumörer som botas kirurgiskt. God prognos vid N1. Av de med invasiv cancer är det vanligast att ha T1= har ej nått svällkropparna. Av dessa är det endast 25% som har lymfkörtelmetastaser
Patienterna forts. De med mer avancerad primärtumör har också större risk för lymfkörtelmetastasering. Av de med T2-T3 hade 40% respektive 55% lymfkörtelmetastaser. Statistik från kvalitetsregistret där man också konstaterat att för få utreds vad gäller eventuell spridning till lymfkörtlar så det är oklart hur fördelningen verkligen ser ut.
Lik andra sorters cancer Peniscancer är precis som vulvacancer, cervixcancer, analcancer och huvud- halscancer skivepitelcancer. De är ofta HPV-associerade Lokalrecidiv är ett större problem än fjärrspridning.
Centralisering Från januari 2015 ska den kurativt syftande kirurgin utföras vid nationellt centrum (Malmö och Örebro). Bakgrunden till att man genomförde denna centralisering var framför allt att den primära kirurgin utfördes på många olika sjukhus och det var för låg andel som erbjöds organsparande behandling och för få som utreddes vad gäller lymfkörtelmetastasering enligt vårdprogrammet.
Centralisering forts. Synpunkter från sjukhus som ej är de två nationella centra är att kompetensen försvinner, ingen urolog kommer att vilja arbeta med detta på sikt och då är det svårt att utreda och följa upp. Onkologin är alltså ännu ej centraliserad nationellt men i många regioner är det centraliserat till universitetssjukhusen.
Nationell MDK Infördes 2013 1 gång i veckan videomöte där tanken är att de 6 sjukvårdsregionerna ska delta. Alla patienter ska diskuteras på MDK De mer avancerade patienterna diskuteras ofta flera gånger. På detta sätt fick onkologin större plats och inför att ett nytt vårdprogram togs fram, publicerat våren-16, fanns 7 onkologer med i vårdprogramgruppen jämfört med 1 i vårdprogrammet från 2013.
SvF- sedan december 2016 Finns sedan dec-16
Kirurgisk behandling
Lymfkörtelmetastaser Lymfdränaget från penis går till lymfkörtlar i ljumskarna. Därför sentinel node. Inget direktavflöde har påvisats till bäckenlymfkörtlar.
Utredning av spridning till lymfkörtlar Patienterna opereras i flera steg. Beroende på primärtumörens T-stadium görs sentinel node direkt eller så avvaktar man. Om metastas i sentinel node ska ytlig, inguinal, lymfkörtelutrymning göras. Om ytterligare metastatiska lymfkörtlar eller riskfaktor i form av periglandulär växt ska också en djup, pelvin, lymfkörtelutrymning göras.
Utredning av spridning till lymfkörtlar forts. Då det är en del läkningsproblem efter framförallt inguinala lymfkörtelutrymningar kan det bli väntetider innan onkologisk behandling kan komma igång. Därför beslut att rekommendera cytostatikabehandling så snart det är känt att riskfaktorer finns. Flödesschema
Vilka blir onkologpatienter? Vilka kan ha nytta av onkologisk behandling? Patienter i palliativ situation De som inte är operabla men ej heller fjärrmetastaserade och som kan bli operabla efter onkologisk behandling.
Vilka blir onkologpatienter forts. Vid mer lymfkörtelmetastaserad sjukdom sämre prognos. För de med spridning till pelvina lymfkörtlar är 5- årsöverlevnaden i de studier som finns högst 20%. Kan det bli bättre med onkologisk behandling?
Vilka blir onkologpatienter forts. Cytostatika och strålbehandling har visat sig effektivt givet i olika skeden (neoadjuvant, adjuvant och koncomittant) vid cervixcancer, vulvacancer, analcancer och huvud- och halscancer. Sannolikt nytta också för patienter med peniscancer? Små studier, lite evidens!
Hur många har lymfkörtelmetastaser?
Hur många har lymfkörtelmetastaser, forts? Men det är förstås 34% av de som har blivit opererade i ljumskarna Ovanlig sjukdom som behandlats på många platser vilket gör all statistik osäker.
N-status
Vilka ska rekommenderas behandling? Dålig prognos vid metastasering till mer än en lymfkörtel i ljumsken eller vid periglandulär tumörväxt i lymfkörtel, N2-N3. Mycket dålig prognos vid spridning till pelvina lymfkörtlar, palliativt? N3 Finns möjlighet att påverka prognosen med onkologisk behandling?
Onkologi i vårdprogrammet I avsaknad av god evidens har vårdprogrammets arbetsgrupp valt att, i samklang med internationella riktlinjer (1, 115), rekommendera onkologisk tilläggsbehandling till patienter med erkänt dåliga prognostiska faktorer, dvs. till patienter med hög risk för, eller påvisad, pelvin lymfkörtelmetastasering. Denna riskbedömning görs i olika faser av handläggningen av patienten, vilket innebär att tilläggsbehandling kan bli aktuell i olika faser.
För att inte missa någon
Strålbehandling
Distal uretracancer Uretracancer ännu mer ovanligt än peniscancer Oftast urotelial cancer Distal uretracancer har stor likhet med peniscancer och behandlas därför som sådan och bör också diskuteras på MDK för peniscancer.
Anders 45 år Hypertoni, i övrigt frisk Fimosis sedan ungdomen Rökare Bor på mindre ort norr om Dalarna Sökt primärvård pga sin fimosis och i samband med circumcisio på lokala kirurgkliniken upptäck förhårdnad på glans, px visar T1G3 skiveppitelcancer. Remiss till USÖ för fortsatt omhändertagande
Nästa steg i utredningen? Op? Utreda mera?
Anders 45 år forts. CT visar bilaterala misstänkta lymfkörtelmetastaser inguinalt. PET/CT visar upptag i lymfkörtlar bilateralt inguinalt men ej iliacalt och ingen misstanke om fjärrspridning. Finnålspunktion visar metastasering bilateralt inguinalt.
Nu då? Operation? Annan behandling?
4 kurer PIC neoadjuvant inför lymfkörtelutrymning både i ljumskar och pelvint. Paklitaxel Ifosfamid och Cisplatin, 3 dagars behandling. Som kuren TIP som ges vid testiscancer men 3 istället för 5 dagar. Anders tolererade behandlingen väl och behandlades med totalt 4 kurer i full dos. PET/CT efter 2 kurer visade partiell respons och primärtumören minskade och gav mindre besvär med smärta och irritation.
Anders 45 år Genomgick partiell penektomi samt inguinal och pelvin lymfkörtelutrymning. I PAD sågs kvarvarande skivepitelcancer i 2/9 lymfkörtlar vänster sida och 1/8 i höger. Färdigbehandlad?
Anders 45 år Radiokemo mot ljumskarna bilateralt 1,8 till 50,4 Gy.
Anders 45 år 3 månader efter avslutad strålbehandling lokalrecidiv på penis samt lungmetastasering. Snabb försämring, inte aktuellt med palliativ cytostatika. Avlider 3 månader senare
Stig 60 år Helt frisk sedan tidigare förutom : Fimosis sedan ungdomen, opererad på 80-talet men åter fimosis sedan 10 år. Icke rökare Söker pga sårighet på förhuden sedan ett par månader, prövat olika salvor utan effekt.
Stig 60 år Bedömt som mest sannolikt lichen av mer erosiv sort. Total circumcision visar dock skivepitelcancer pt1ag2 På CT sågt ett par lätt förstorade lgl i ena ljumsken men finnålspunktion gav benignt utbyte. Sentinel node: 2/3 lymfkörtlar med metastas PET-CT visar ingen misstanke om fjärrmetastasering
Stig 60 år Nu då? Operation? Cytostatika?
Stig 60 år Jo, Cytostatika neoadjuvant inför lymfkörtleutrymning av den ljumske där sentinel node var positiva. 4 kurer PIC gavs med dosreduktion av den sista pga stigande krea. Inga metastaser i lymfkörtelutrymningen. Levde och mådde bra 6 månader efter avslutad behandling.
Sammanfattning Det finns en nationell MDK varje vecka med intresserade onkologer! Ring! Liten evidens men aktuellt vårdprogram Sannolikt en underbehandlad patientgrupp Hitta de med risk för spridning till pelvina lymfkörtlar för de har dålig prognos som kan bli bättre! Neoadjuvant cytostatika och adjuvant radiokemo Kanske mera radiokemo?