Kunskapsstöd för primärvården

DELRAPPORT 2015 Kunskapsstöd för primärvården FÖRSLAG TILL NATIONELLT SYSTEM FÖR DIAGNOS- OCH BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER Kunskapsstöd för primärvården 1

Innehåll Sammanfattning... 3 1. Bakgrund... 4 1.1 Uppdragsformulering 2015... 5 1.2 Projekt diagnos-och behandlingsrekommendationer för primärvård... 5 1.3 Syfte och mål... 5 1.4 Projektorganisation och förankring... 6 2. Kunskapsstöd med förslag på struktur och format... 8 2.1 Begrepp och definitioner... 8 2.2 Målsättning och vision... 8 2.3 Ämnesområden... 9 2.4 Möjliga framtida ämnesområden... 9 2.5 Sortering... 9 2.6 Kunskapsdokumentets rubriker... 10 2.7 Förslag till författaranvisningar... 11 3. Förslag på kunskapsorganisation och IT-teknisk struktur... 13 3.1 Kunskapsorganisation... 13 3.2 Den nationella redaktionen... 13 3.3 Ämnesgrupper... 14 3.4 Lokala redaktioner... 15 3.5 Arbetsprocess vid uppdatering och skapande av nya kunskapsdokument 16 3.6 IT-teknisk struktur... 17 4. Förutsättningar för långsiktig finansiering och förvaltning... 19 4.1 Förvaltning- och finansieringsstruktur... 19 4.2 Kostnadsbild... 19 4.3 Fortsatt arbete för ett kunskapsstöd i primärvården... 20 5. Referenser... 22 Kunskapsstöd för primärvården 2

Sammanfattning Utvecklingen av ett nationellt kliniskt kunskapsstöd för primärvården är en strategisk kvalitetsfråga som prioriteras av både landsting/regioner och staten. Denna rapport beskriver förslag på en modell för utformning och organisering av kunskapsstödet. Kunskapsstödet ska främja god och jämlik vård i hela Sverige och fungera som ett kliniskt stöd i det patientnära vardagsarbetet. Som patient ska jag veta att vårdpersonalen utgår från samma kunskapsstöd oavsett vilken hälso- eller vårdcentral som jag har valt. I den föreslagna modellen tar landsting/regioner solidariskt ansvar för kunskapsstödet inom olika ämnesområden. En nationell funktion stödjer och kvalitetssäkrar arbetet, och lokala funktioner i respektive landsting/region gör lokala anpassningar vid behov. Kunskapsdokumenten vänder sig främst till professionen inom primärvården. Dokumenten ska vara kortfattade, aktuella och praktiskt inriktade. Det finns flera fördelar med den föreslagna modellen. Landstingen/regionerna kan samutnyttja expertkompetenser, resurser och en modern IT-teknisk struktur. I förlängningen finns även möjlighet att integrera stödet i journaler. Modellen är framtagen i ett projekt 2015 som har finansierats genom överenskommelsen Insatser för kunskapsstöd och uppföljning inom hälso- och sjukvård 2015 mellan SKL och staten. Modellen testas 2016 och finansieras då genom överenskommelsen Insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar m.m. mellan SKL och staten. I uppdraget ingår att föreslå en långsiktig finansiering och förvaltning. Från 2018 är planen att verksamheten kan finansieras självständigt av landsting/regioner. Kunskapsstöd för primärvården 3

1. Bakgrund Flera landsting arbetar enskilt med att ta fram diagnos- och behandlingsrekommendationer som fungerar som ett kliniskt stöd i vården. Arbetet sker främst genom professionella grupperingar i respektive landsting och är ett omfattande arbete. Landstingen har kommit olika långt med detta, vilket ger en varierad grad av användbarhet. Vissa verksamheter inom hälso- och sjukvården använder även kommersiella källor som stöd för denna typ av information. Under hösten 2014 genomförde Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) tillsammans med landstingen en kartläggning av primärvårdens upplevelse av förutsättningar, framgångsfaktorer och hinder för ett kunskapsbaserat omhändertagande i linje med rekommendationer och nationella riktlinjer. Resultaten i rapporten Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? baseras på 72 intervjuer med verksamhetsföreträdare för primärvården, det vill säga med professionen, verksamhetschefer och berörda tjänstemän inom respektive landsting/region, med spridning över hela Sverige. Kartläggningen slår bland annat fast att: Det finns ett stort behov av kunskapsstöd i mötet med patienten. Mängden kunskap ökar och det är allt svårare att hålla sig uppdaterad med den senaste kunskapen. Befintliga kunskapsstöd uppfattas ofta ha svåranvända format, ibland motstridiga budskap och innehåll som inte alltid är anpassade till primärvården. Slutsatsen var att kliniska behandlingsrekommendationer är en strategisk kvalitetsfråga som prioriteras av såväl huvudmännen som av aktörer på den nationella nivån. Arbetet med att ta fram och tillgängliggöra mer användbara kunskapsstöd till primärvården behöver samordnas för att på ett bättre sätt nyttja professionernas kompetens i syfte att öka förutsättningarna för en bättre och mer jämlik vård över landet. I överenskommelsen 2015 mellan Staten och SKL; Insatser för kunskapsstöd och uppföljning inom hälso- och sjukvård 2015, initierades uppdraget att utveckla former för att långsiktigt samordna landstingens kunskapsstöd med fokus på primärvård. Den övergripande målsättningen var att stärka förutsättningarna för en god och jämlik hälso- och sjukvård. Överenskommelsen tar sin utgångspunkt i Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar 2014-2017, där tre viktiga utvecklingsområden identifierats såsom kunskapsbaserad vård, patientcentrerad vård samt prevention och tidig uppmärksamhet. Kunskapsstöd för primärvården 4

1.1 Uppdragsformulering 2015 Uppdraget var att undersöka hur diagnos- och behandlingsrekommendationer riktade till och anpassade för primärvården kan tas fram och förvaltas nationellt samt hur ett sådant arbete långsiktigt kan finansieras av landstingen. Arbetet skulle ske i samverkan med landstingen, professionsföreträdare och berörda myndigheter. Det skulle beskriva vilka insatser som krävs och föreslå ett lämpligt tillvägagångssätt för arbetet. Det skulle vidare omfatta både förslag på ITstöd för den redaktionella processen för behandlingsrekommendationer och hur texterna kan tillgängliggöras. 1.2 Projekt diagnos-och behandlingsrekommendationer för primärvård SKL har varit projektansvariga, där Bodil Klintberg, samordnare för SKL:s insatser inom strategin för att förebygga och behandla kronisk sjukdom, har haft ett övergripande ansvar. Projektet startades upp operativt under maj för att pågå till och med december 2015. 1.3 Syfte och mål Projektets syfte var att utarbeta förslag till ett samordnat kliniskt kunskapsstöd som stärker förutsättningarna för en god och jämlik hälso-och sjukvård. Det ska vara ett praktiskt, tillgängligt, uppdaterat kunskapsstöd för den kliniska vardagen. Vision för projektets resultat har varit Bästa möjliga tillgängliga kunskap vid varje patientmöte. Effektmål för projektet har varit att skapa förutsättningar för en bättre och mer jämlik vård. Primär målgrupp för kunskapsstödet är professioner inom primärvården. Inom projektets uppdrag har fem delmål identifierats, vilka har varit utgångspunkt för projektets planering och genomförande: 1. Förslag till struktur med exempelvis rubriker, ämnesindelning och författaranvisningar för innehållet av kunskapsdokumenten. 2. Förslag till modell för arbetsprocess och organisation för framtagning av nationellt textinnehåll samt långsiktig förvaltning av dessa. 3. Förslag till en IT-teknisk struktur för lagring, sortering och leverans av kunskapsinnehållet med möjlighet att kunna integreras i landstingens/regionernas olika system för vårdgivartjänster. 4. Förslag till modell för en långsiktig finansiering tillsammans med landsting och regioner. 5. Upplägget av struktur och process är med prioritet på kunskapsunderlag med diagnoser inom kroniska sjukdomar. Kunskapsstöd för primärvården 5

Tidplan för projektets planering med ett genomförande i förhållande till de delmål som beskrivs ovan, se figur 1. Fig. 1 Tidplan för projektets genomförande under 2015 i förhållande till delmål. 1.4 Projektorganisation och förankring Projektgruppen har bestått av huvudprojektledare Therese Eklöv, SKL; ITdelprojektledare Emma Vintemon, SKL; medicinskt sakkunniga för primärvården Staffan Ekedahl, Region Jönköpings län; Eva Karlson Holm och Ove Oksvold, Stockholms läns landsting; IT-arkitekt Mikael Collin, SKL samt Roger Molin, analytiker vid SKL. Övriga medverkande på SKL har varit Anna Gunterberg, administratör och Ingela Rundström, strategisk kommunikatör. Projektets förankring har varit bred hos såväl huvudmän som professioner och patientföreträdare. Regiongruppen i NSK (Nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning) har stött projektet och även utsett en referensgrupp med en kontaktperson för respektive sjukvårdsregion. Referensgruppen har deltagit i arbetet genom att inkomma med synpunkter samt samordnat projektets förankring inom respektive sjukvårdsorganisation. NPR primärvård (nationellt programråd primärvård), bildades under projekttiden och har löpande erhållit statusrapport om projektet samt haft möjlighet att påverka upplägg och inkomma med synpunkter i enlighet med deras uppdrag. Ledamöter i NPR primärvård är verksamhetsföreträdare för primärvården utsedda av respektive sjukvårdsregion samt företrädare för patientorganisationerna. Till programrådet har också knutits en referensgrupp med professionsföreträdare. Programrådet ingår som en del av den nationella stödstrukturen för en mera samordnad kunskapsstyrning på uppdrag av NSKregiongrupp och samordnas av SKL. Genom två workshops under hösten 2015 har projektgruppen tillsammans med professionsföreträdare, huvudmännens representanter för landsting/regioner samt Socialstyrelsen haft möjlighet att vidareutveckla framtagna förslag. Dessa workshops har haft stor påverkan på slutförslagets utformning och arbetsprocess samt prioritering inför förslag för ett fortsatt genomförande 2016. Under projekttiden har dialog även genomförts med flera olika nationella grupperingar, dels för att förankra projektets genomförande, dels för att föra dialog samt att efter behov identifiera möjliga samverkanslösningar. Exempel på Kunskapsstöd för primärvården 6

grupperingar är RCC i samverkan, nationella programråd som ingår i organisationen för nationell kunskapsstyrning, Inera AB, vårdguiden 1177, professionsföreningar samt patientorganisationer. Projektet har i hög grad samverkat med Socialstyrelsens båda projektgrupper med uppdragen att anpassa nationella riktlinjer för primärvård samt projektet digitala format, i syfte att samordna insatserna mellan projekten. För spridning och ytterligare möjlighet att inhämta synpunkter på projektets förslag och innehåll har deltagande under 2015 även gjorts med poster, workshops och seminarier vid bland annat Nationella primärvårdskonferensen, Nordisk allmänläkare kongress, Medicinska riksstämman samt under Almedalsveckan. Kunskapsstöd för primärvården 7

2. Kunskapsstöd med förslag på struktur och format 2.1 Begrepp och definitioner I projektet användes begreppet kunskapsstöd och med detta avses diagnos- och behandlingsrekommendationer som riktar sig till kliniskt verksam personal. Kunskapsstödet kan i framtiden ligga till grund för ett beslutsstöd som ger förslag till handläggning av enskilda patienter. Kunskapsstödet förmedlas via kunskapsdokument som är uppbyggda kring standardiserade rubriker och delas in i ämnesområden. Kunskapsstödet består av en gemensam nationell del och lokala tillägg som författas av landsting och regioner. Dokumenten skrivs och revideras av författare i ämnesgrupper, med representation från såväl primärvård som organspecialistvård. Kunskapsorganisationen omfattar den nationella redaktionen, de lokala redaktionerna, ämnesgrupperna och därtill hörande IT-struktur. 2.2 Målsättning och vision Kunskapsstödet vänder sig i första hand till professioner verksamma inom svensk primärvård. Det ska främja en mer evidensbaserad och jämlik vård i hela Sverige och ska kunna fungera som ett kliniskt stöd i det patientnära vardagsarbetet. Kunskapsdokumenten ska vara kortfattade, aktuella och praktiskt inriktade. Målsättningen är att samtliga landsting/regioner ska använda kunskapsstödet. Det är möjligt att använda delar av det, till exempel enstaka kunskapsdokument eller avsnitt ur ett kunskapsdokument. Källa ska dock alltid anges. Kunskapsstödet består av nationella kunskapsdokument med möjlighet till lokala texttillägg för anpassning till de olika landstingen. Tilläggen är viktiga för att kunna anpassa kunskapsstödet efter lokala förutsättningar, bland annat läkemedelsval, vårdnivåer och remissrutiner. Detta stimulerar en beslutsprocess där man befrämjar samarbetet och definierar gränssnittet mellan primärvård och specialistvård i varje landsting. Det föreligger bara ett nationellt kunskapsdokument för en diagnos. De lokala tilläggen kan infogas på utvalda platser i texten. I den mån det är möjligt ska kunskapsdokumenten bygga på nationellt vedertagna riktlinjer från exempelvis Socialstyrelsen och följa nationella strategier Kunskapsstöd för primärvården 8

för att förebygga och behandla sjukdomar. Kunskapsstödet ska stå helt fritt från kommersiella intressen. En vision är att kunskapsstödet ska kunna ligga till grund för beslutsstöd som kan vara integrerat i journalsystem. I detta fall kan det vara rimligt att lyfta ut delar av det kunskapsdokumentet, till exempel behandling. Detta kan ske genom en utvecklad IT-teknisk struktur. I övrigt bör kunskapsdokumentet användas i sin helhet. 2.3 Ämnesområden Följande områden föreslås. I de fall ett kunskapsdokument förekommer i flera rubriker beslutar redaktionsgruppen till vilken ämnesgrupp dokumentet hör. 1. Akuta tillstånd 2. Allergi och överkänslighet 3. Andningsorgan 4. Arbets- och miljömedicin 5. Barn- och ungdomshälsa 6. Blod och koagulation 7. Cancersjukdomar 8. Endokrina organ 9. Habilitering 10. Hjärta och kärl 11. Hud och kön 12. Infektion och smittskydd 13. Kvinnors hälsa 14. Levnadsvanor 15. Mage och tarm 16. Mäns hälsa 17. Nervsystem och smärta 18. Njurar och urogenitala organ 19. Palliativ vård 20. Psykisk hälsa 21. Reumatiska sjukdomar 22. Rörelseorgan 23. Äldres hälsa 24. Ögon 25. Öron-näsa och hals 26. Symptom 27. ICD10-P (denna rubrik ger hela ICD10-P med internlänk i de fall det finns ett kunskapsdokument för diagnosen) 2.4 Möjliga framtida ämnesområden Medicinsk diagnostik kan innehålla råd och stöd angående klinisk kemi, klinisk fysiologi och bilddiagnostik. 2.5 Sortering Ett kunskapsdokument kan sorteras under flera rubriker. Till exempel tas kunskapsdokument från andra ämnesområden in under mäns hälsa, kvinnors hälsa, äldres hälsa samt barn- och ungdomshälsa. Kunskapsstöd för primärvården 9

2.6 Kunskapsdokumentets rubriker Dokumenten skrivs utifrån standardiserade rubriker där dokumentförfattarna väljer om och hur mycket de skriver under varje rubrik efter relevans. Eventuella rubriker som inte är relevanta utelämnas och kommer inte synas i kunskapsdokumentet i ett visningsläge. Huvudrubriker är fasta och kan inte ändras av författargruppen, däremot kan underrubriker vid behov skapas för att strukturera text än mera. Rubrikerna nedan har även markerats med tecken såsom *; +. Detta är förslag på funktionalitet av kunskapsdokumentets rubriker och texter i ett visningsläge i syfte att göra dokumentet mer överskådligt och ge en snabbare inläsning av vissa kunskapsdelar. Överst i kunskapsdokumentet finns snabblänkar till de rubriker som har markerats med *. Text under rubrikerna som har + är dold text, men kan expanderas för att på så sätt öka överskådligheten i dokumentet utan att ge avkall på informationsmängden. Text under de rubriker som inte har + syns hela tiden och är alltså inte expanderbara. 1. Rubrik + ICD10/ICD10P * Diagnos med angiven diagnosbeteckning enligt ICD-10/ICD10P i de fall detta är applicerbart. 2. Vårdnivå/remiss* Innehållet under rubriken finns endast undantagsvis med i den nationella texten i dokumentet. Istället författas denna text av den lokala redaktionen i varje region/landsting. Rubriken ger möjlighet att förtydliga ansvarsfördelningen mellan olika vårdnivåer och instanser. Man kan också ge förslag på remissinnehåll och vilka utredningar som bör bifogas remissen. - Undantag gäller de fall där det finns generellt vedertagna riktlinjer, till exempel nationella standardiserade vårdförlopp inom cancersjukdomar. I dessa fall kan regioner/landsting göra tillägg, men de kan inte ändra i grundtexten. 3. Bakgrund*+ Rubriken motsvarar nuvarande rubrikerna epidemiologi och inledning i VISS/Fakta. 4. Riskfaktorer*+ Kan ha underrubriker som till exempel etnologi, triggerfaktorer och samsjuklighet. 5. Utredning* Beskriver (med hjälp av underrubriker) tillvägagångsätt för diagnostik, till exempel anamnes, vilka laboratorieprover eller andra undersökningar som rekommenderas samt differentialdiagnoser. Här beskrivs relevanta omvårdnads-, rehabiliterings- och psykosociala aspekter. - Anamnes - Status - Undersökning - Differential diagnoser 6. Behandling* Beskrivning av rekommenderade behandlingsalternativ. Läkemedelsbehandlingen beskrivs med läkemedelskategori och/eller generika. Aspekter på omprövning och utsättning av läkemedelsbehandling när det är relevant. Även beprövad men inte vetenskapligt belagd behandling kan kommenteras. Av särskilt intresse är uppgifter om evidensläget vid behandling av Kunskapsstöd för primärvården 10

äldre. Prevention eller profylax kan finnas med som underrubriker. Här beskrivs relevanta omvårdnads-, rehabiliterings- och psykosociala aspekter. 7. Sjukskrivning* Beskriver eller länkar till aktuell diagnosgrupp i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd. 8. Komplikationer* 9. Klinisk uppföljning* Här beskrivs bland annat förväntat förlopp, rekommendationer om ytterligare undersökningar och åtgärder vid recidiv eller behandlingssvikt. Vid läkemedelsbehandling bör en strategi anges för eventuell omprövning av läkemedelsval, liksom eventuell utsättning av läkemedel. Eventuell hänvisning till FAS-UT. Här beskrivs relevanta omvårdnads-, rehabiliterings- och psykosociala aspekter. 10. Kvalitetsuppföljning*+ Här förtecknas eventuella fastställda kvalitetsindikatorer för primärvården om sådana finns framtagna. 11. Patientinformation+ Ange och länka direkt till relevant information på 1177.se. Här finns möjlighet för landsting och regioner att publicera lokal information, länkar eller hänvisningar. Man bör inte hänvisa till patientinformation på kommersiella webbplatser. Eventuellt läggs denna rubrik i en sidospalt. 12. Relaterad information+ Här förtecknas referenser och kunskapsunderlag som texterna bygger på. Dessutom kan det finnas länkar till relevant närliggande information och myndigheters webbplatser. Länkar till kommersiella webbplatser ska undvikas. 13. Om dokumentet*+ Längst ned på varje kunskapsdokument står datum för första publicering och uppdatering samt vilken ämnesgrupp som är ansvarig för innehållet. Så länge ursprungsdokumentet inte är ändrat kommer ursprungliga författare att framgå. Efter att ämnesgruppen uppdaterat texten tas författarnamnen bort och ersätts med ämnesgruppen. Vilka som är med i en ämnesgrupp kan man få reda på via nationella redaktionen eller via den gemensamma visningsytan. När ett kunskapsdokument presenteras lokalt, med eller utan lokala tillägg, bör lokalt ansvariga anges. På så sett ges en möjlighet att lokalt förankra och godkänna dokumentet. Om dokumentet* Författat av: ämnesgrupp. Publicerat: Uppdaterat: Om dokumentet, lokalt: Här anges lokala författare och granskare. Publicerat: Uppdaterat: 2.7 Förslag till författaranvisningar Kunskapsdokumentens texter ska hållas korta och koncisa. Eventuell bakgrund eller fördjupning inom ett avsnitt hanteras med fördel som länkar eller bilagor. Kunskapsstöd för primärvården 11

Kunskapstexter ska skrivas utifrån givna rubriker. Ett kunskapsdokument behöver inte innehålla alla rubriker från mallen, men de som förekommer måste presenteras i den givna ordningen. Det går inte att lägga till huvudrubriker till mallen, däremot kan författaren föreslå underrubriker. Författaren ska inte lägga energi på layout. Text som publiceras måste föras över i annat kodformat, så ansträngningar att göra layout går förlorade. Viktigare är att presentera textavsnitten så att webbredaktören förstår hur författaren önskar att texten ska struktureras. Författarna svarar för det medicinska innehållet i kunskapsdokumenten och att dessa överensstämmer med vedertagna nationella riktlinjer. Kunskapsorganisationen ansvarar inte för fel eller brister i källornas innehåll. Ytterst är den legitimerade personalen alltid ansvarig för vidtagna medicinska åtgärder. Medverkande i framtagandet av kunskapsdokumenten ska redovisa eventuella jävsförhållanden. Kunskapsstöd för primärvården 12

3. Förslag på kunskapsorganisation och IT-teknisk struktur 3.1 Kunskapsorganisation Organisationen för att skapa och revidera kunskapsdokumenten delas upp i tre undergrupper, se figur 2: 1) Nationell redaktion med övergripande ansvar. 2) Sjukvårdsregionala ämnesgrupper med ansvar för ämnesområden. 3) Lokal redaktion i landsting/region som ansvarar för lokal anpassning. Fig. 2. Förslag organisation med nationell och lokal del. 3.2 Den nationella redaktionen Det kommer att behövas en nationell uppdragsgivare för den nationella redaktionen. Grupperingar som är centrala för att förankra arbetet och vara dialogpartner är NSK-regiongrupp och NPR primärvård. Nationella redaktionsgruppens ansvar: Kunskapsstöd för primärvården 13

Övergripande ansvar att driva och utveckla det nationella kunskapsstödet. Samordning av inkommande ärenden samt frågor om jäv. Kontakt och support till ämnesgrupper och lokala redaktioner i respektive landsting/region. Redaktionellt stöd för kunskapsdokumenten gällande språk, standardiserad struktur, formatering och kodning. Rutiner för en systematisk uppdatering av kunskapsdokumenten. Ställningstagande till nya kunskapsdokument. Fortlöpande uppföljning och utveckling av IT-struktur. Redaktionellt ansvar för en eventuell gemensam nationell visningsyta. Bevakning av funktionsbrevlåda för kontakt med kunskapsorganisationen. Redovisning av egna jävsförhållanden. Följande funktioner föreslås finnas i nationella redaktionen. En person kan ha en eller flera av funktionerna nedan. Tjänsteandelar är uppskattat resursbehov. Redaktör 1,0 (fördelat på två personer). Medicinskt sakkunniga 1,5 (cirka 3-4 allmänläkare varav en har rollen som koordinator). Sakkunnig inom omvårdnad 0,2. Sakkunnig inom rehabilitering (fysioterapi, arbetsterapi) 0,2. Sakkunnig inom psykosocialt arbete 0,2. Utvecklingsledare 0,2. Kommunikatör 0,2. Systemförvaltare för teknisk struktur. 3.3 Ämnesgrupper På uppdrag av NSK-regiongrupp tilldelas de sex sjukvårdsregionerna ett solidariskt ansvar för 3-5 ämnesgrupper, efter att ha tillfrågats om intresseområden. Sjukvårdsregionerna utser själva deltagarna i ämnesgrupperna. Ämnesgruppernas ansvar: Tillse att befintliga och nya kunskapsdokument är framtagna enligt anvisningar, samt att systematiskt uppdatera dessa inom ämnesområdet. Tillse att innehåll är uppdaterat efter senaste kunskapen. Regelbunden kontakt med nationella redaktionen. Företräda ämnesområdet i interna och externa kontakter, inklusive patientföreningar. Samverka med nationella programråd och andra nationella expert- och kompetensgrupper, exempelvis vårdprogramgrupp inom cancer. Föreslå primärvårdsrepresentant för ämnesområdet vid nominering av deltagare i arbete med Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Redovisning av egna jävsförhållanden. Ämnesgruppen rekommenderas följande sammansättning: En sammankallande som är huvudsaklig kontakt med nationella redaktionen. Allmänläkarspecialister. Minst en representant för organspecialiteten. Representanter för omvårdnad, rehabilitering, psykosocial kompetens, och/eller farmaceutisk kompetens efter behov. Kunskapsstöd för primärvården 14

Har möjlighet att adjungera externa författare. Administrativt stöd (vårdadministratör/lokal redaktör). 3.4 Lokala redaktioner På uppdrag av respektive landsting/region tillskapas en lokal redaktion med uppgift att skapa tillägg anpassade för det egna landstinget/regionens behov. Kunskapsstöd för primärvården 15

Den lokala redaktionens ansvar: Att skapa textunderlag för lokala tillämpningar, till exempel vårdnivå, remissrutiner och läkemedelsval genom att samordna synpunkter från primärvård och organspecialister. Att dokumentera och redigera lokala tillägg i det gemensamma administrativa gränssnittet. Att utgöra remissinstans för nya och uppdaterade nationella kunskapsdokument. Att utgöra kontakt till nationella kunskapsorganisationen och vara en resurs i utvecklingsarbete av arbetsprocess och IT-struktur. Att redovisa egna jävsförhållanden. Sammansättningen av den lokala redaktionen bestämmer det enskilda landstinget/regionen men följande kompetenser rekommenderas: Medicinsk sakkunnig. Redaktionell, administrativ kompetens. Kommunikatör/informatör med kompetens inom digitala format. 3.5 Arbetsprocess vid uppdatering och skapande av nya kunskapsdokument Målsättningen är att dokumenten ska uppdateras när det kommer nya riktlinjer, medicinska rön eller senast vartannat år. Nationella redaktionen har en stöd-och bevakningsfunktion för systematisk uppdatering. Arbetsprocessens flöde beskrivs schematisk i figur 3 och redovisas med förklarande text nedan. Fig. 3. Arbetsflöde för produktion av nationella och lokala texter i kunskapsdokumenten 1. Den nationella redaktionen eller ämnesgruppen i samråd med nationella redaktionen beslutar att ett kunskapsdokument skall skapas. Den nationella redaktionen bevakar också att kunskapsdokument uppdateras. 2. Ämnesgruppen ansvarar för det medicinska innehållet och att kunskapsdokumentet skapas/uppdateras enligt författarinstruktioner. 3. Ämnesgruppen skickar kunskapsdokumentet till nationella redaktionen för en grov redaktionell granskning. Gällande nya kunskapsdokument skickas dessa sedan på remiss till landets 21 lokala redaktioner för synpunkter. 4. Ämnesgruppen beaktar synpunkter enligt punkt 3. När ämnesgruppen har färdigställt kunskapsdokumentet skickas det till den nationella redaktionen som gör en slutlig redaktionell granskning. Kunskapsstöd för primärvården 16

5. Nationella redaktionen ansvarar för att kunskapsdokumentet formateras, kodas och publiceras. Varje gång ett nationellt dokument uppdateras bör även de lokala tilläggen ses över. De lokala redaktionerna informeras om att ett nytt/uppdaterat kunskapsdokument har publicerats. 6. Lokala tillägg skapas av de lokala redaktionerna och matas in i det gemensamma administrativa gränssnittet. 7. Den nationella visningsytan uppdateras automatiskt med både nationell och lokal text efter varje publicering i det gemensamma gränssnittet. 8. Varje region/landsting avgör vilka, i vilken omfattning och hur många av de nationella kunskapsdokumenten man vill använda på egna lokala visningsytor eller i exempelvis journalsystem. Vid publikation av hela eller delar av kunskapsdokumenten ska källan tydligt framgå. 3.6 IT-teknisk struktur Uppdraget för IT-struktur är att det ska stödja den redaktionella processen av kunskapsdokumenten som består av både nationella texter och lokala texttillägg, samt att ge förslag på hur texterna ska tillgängliggöras på ett ändamålsenligt sätt för professionen. Idé och utgångspunkt för IT-teknisk struktur Utgångspunkten för IT-teknisk idé är att produktion av texter sker i en nationell produktionsmiljö som lagras i en gemensam nationell databas. Texterna, såväl nationella som lokala, matas in ett nationellt administrationsgränssnitt och ska kunna tillgängliggöras av landstingen och regionerna via deras egna lokala system inom respektive organisation, såsom exempelvis webbsajter och/eller journalvyer. För överföringen av texter används nationella IT-tjänster och texterna struktureras i mindre delar så att de kan användas flexibelt i olika visningsmiljöer. Syftet är också att lägga den IT-mässiga grunden för ännu mer strukturerade beslutsstödskomponenter, se figur 4. Fig. 4. IT-teknisk struktur idé Kunskapsstöd för primärvården 17

Med denna utgångspunkt och idé är det landstingen och regionerna som ansvarar för att texterna kan visas upp för professionen på mest lämpligt och användarvänligt sätt i syfte att tillhandahålla ett lättillgängligt kunskapsstöd direkt i patientmötet. Förslag till IT-teknisk struktur för textproduktion Arbetet med IT-struktur inleddes med en krav- och behovsanalys som resulterade i en informationsspecifikation som ger underlag till de IT-tekniska lösningarna. Arbete inleddes två månader senare än planerat, varför förslag till lösningar i alla delar inte var klara inom projektets tidsram för 2015. Behov av förlängd projekttid beräknades till februari 2016. Förslaget på IT-struktur innehåller följande delar: 1. Informationsspecifikation 2. Administrationsgränssnitt 3. Lagringslösning 4. Anslutning till leverenaslösning Tillgängliggörande av innehållet i kunskapsstödet Vid workshops under hösten 2015 gav landstingen och regionernas deltagare uttryck för att det primärt är webblösningar som är mest aktuellt för att tillgängliggöra texterna. Att även kunna tillgängliggöra texterna direkt i journalvyn visade sig vara av stort intresse, men kräver mera bearbetning och ingen av landstingen såg det som möjligt förrän om några år. Flera av landstingens representanter gav också uttryck för att de önskade en nationell lösning för att tillgängliggöra detta kunskapsstöd i syfte att nå en bred spridning samt att upprätthålla en webbtjänst som skulle vara mer resurseffektiv om den görs gemensamt. Några av landstingen visade intresse att själva vilja tillgängliggöra texterna inom deras egna vårdgivarportaler, men att det tidigast skulle kunna ske 2017. Kunskapsstöd för primärvården 18

4. Förutsättningar för långsiktig finansiering och förvaltning 4.1 Förvaltning- och finansieringsstruktur Kunskapsdokumenten och organisationen ägs och finansieras gemensamt av regioner och landsting. För att förvalta organisationen och ansvara för budget, drift, tillsyn, kvalité och utveckling krävs en systemägare- och förvaltare. Projektet lämnar i nuläget inte förslag till systemägare. Övriga principer: Den nationella redaktionen finansieras från ett gemensamt kostnadsställe till vilket varje landsting/region bidrar solidariskt. IT-strukturen kan komma att finansieras enligt annan modell om förvaltning exempelvis sker via Inera AB, som har upparbetade rutiner och processer för finansiering med landstingen. Ämnesgrupper förvaltas av sjukvårdsregionerna och finansieras av respektive landsting/region. Den lokala kunskapsorganisationen ägs, förvaltas och finansieras av respektive landsting/region. 4.2 Kostnadsbild Den nationella redaktionsgruppens omkostnader inklusive drift och förvaltning av IT beräknas enligt föreslagen modell till uppskattningsvis 8-10 miljoner kronor årligen. Budget per ämnesgrupp har beräknats till cirka 100 000 kronor årligen, vilket blir en total omkostnad på cirka 2,5 miljoner kronor årligen. Detta är beräknat på en schablonmässig ersättning för bortfall av arbetstid till enhet, resor och andra omkostnader. Omkostnaden för lokal redaktionell verksamhet blir avhängigt den lokala utformningen inom respektive organisation. Man torde med fördel kunna samverka mellan landsting inom respektive sjukvårdsregion för att optimera det lokala redaktionella arbetet. Översikt av kostnadsbild Totalt Finansieringsmodell Nationell redaktionsgrupp 8-10 Solidarisk finansiering av Kunskapsstöd för primärvården 19

inklusive drift av IT- struktur enligt förslag. Ämnesgrupp cirka 25 stycken á 100 000 kronor vardera. Lokal redaktion. miljoner kronor 2,5 miljoner kronor Lokal beräkning landsting och regioner till gemensam budget. Cirka 3-400 000 kronor per sjukvårdsregion Per landsting/region alternativt sjukvårdsregion Med reservation för att ovan angivna kostnadsbild är en grov beräkning av totala omkostnader, samt inte har ett färdigt underlag till förslag av IT-struktur. Eventuellt kan en anslutningskostnad för respektive landsting (konsument) behöva kompletteras om nyttjandet av nationell tjänsteplattform blir aktuell för att tillgängliggöra textdokumenten. 4.3 Fortsatt arbete för ett kunskapsstöd i primärvården Genomförandet föreslås ske i två faser vilka illustreras i figur 5 som även anges med en grov tidplan: Projektfas 2016-2017. Etablerad verksamhet från och med 2018. Fig. 5. Grov tidplan och ide för genomförande 2016-2017. Projektfas 2016 och 2017 Under projektfasen sker en uppstart utifrån föreslagen modell där den nationella redaktionella funktionen upprätthålls av en projektgrupp. Arbetet pågår i parallella verksamheter enligt följande: För att initialt uppnå en hög volym av kunskapsdokument görs ett urval bland befintliga dokument från tre av de idag mest omfattande kunskapsstöden i Sverige, vilket är Fakta- allmänt kliniskt kunskapsstöd från Region Jönköpings län, AKO riktlinjer från Region Skåne och Viss från Stockholms läns landsting. Kunskapsstöd för primärvården 20

Urvalet sker med hjälp av ett antal granskande allmänläkare från hela landet under en period av 1-3 månader och startar inom 3-5 ämnesområden för att skapa erfarenhet och testmiljöer. Utökad omfattning sker efter hand tills samtliga kunskapsdokument har identifierats. För att få med helheten bör man i första hand göra urval av hela ämnesområden, i andra hand välja ut enskilda kunskapsdokument. Överföring av texter till fastställda dokumentmallar. Samtliga kunskapsdokument kommer att behöva genomgå viss anpassning till den nya, föreslagna strukturen. De nationella kunskapsdokumenten publiceras/sorteras per ämnesområde, förslagsvis på en nationell visningsyta som utvecklas under 2016 för att skapa möjlighet till bred tillgänglighet. IT-struktur färdigställs och testas under första halvåret vilket innebär administrationsgränssnitt, lagringslösning samt hur texterna ska tillgängliggöras till mottagare i landsting/regionen (konsumenter). Kontakt etableras med respektive landsting för att stödja etablering av lokala redaktionsgrupper. Förslagsvis sker en uppstart av verksamhet initialt inom 4-5 landsting. På så sätt skapas erfarenhet och testmiljöer. Lokala redaktionsgrupper ansluts successivt. De lokala redaktionsgrupperna erhåller de nationella kunskapsdokumenten i den ordning de tas fram för lokal bearbetning och fastställande. Via sjukvårdsregionerna skapas ämnesgrupper med ansvar för inledningsvis de ämnesområden inom vilka de första kunskapsdokumenten etablerats. Efter hand, beroende på lokala förutsättningar, tillskapas fler ämnesgrupper för att slutligen omfatta alla 25 ämnesområden. Under projektfasen testas modellen och kommer att finansieras av överenskommelser mellan SKL och staten inom ramen för nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar. Etablerad verksamhet från och med 2018 Utgångsläget i beräknad tidplan är med målet att kunskapsorganisationen är i förvaltning 2018 med en etablerad redaktion, etablerade ämnesgrupper och mottagarorganisationer. Verksamheten finansieras självständigt av landsting och regioner utan statligt bidrag. Kunskapsstöd för primärvården 21

5. Referenser 1. Överenskommelse mellan staten och Sveriges kommuner och landsting, diarienummer 14/6936. Insatser för kunskapsstöd och uppföljning inom hälso-och sjukvården 2015. 2. Regeringskansliet. Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar 2014-2017. Stockholm: Socialdepartementet. Artikelnummer S2014.005 3. SKL-rapport. Hur går det för patienten med kronisk sjukdom? Verktyg för en fördjupad uppföljning inom primärvård. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting, 2015. Beställningsnummer 978-91-7585-246-1. 4. SKL-rapport. Kronisk sjukdom i primärvård. Delrapport. Landstingens förutsättningar och diagnosspecifika exempel. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting (SKL) 2015. Beställningsnummer 978-91-7585-256-0. 5. SKL-rapport. Framgångsfaktorer i diabetesvården. En jämförande studie av diabetesvård i primärvård. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting; 2013. Beställningsnummer 978-91-7164-983-6. 6. Socialstyrelsen. Mot en effektivare kunskapsstyrning. Kartläggning och analys av nationellt och regionalt stöd för en evidensbaserad praktik i hälso-och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. Artikelnummer 2009-10-124. 7. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer i nya digitala format. Delrapport. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnummer 2015-2-48. 8. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för kroniska sjukdomar. Delrapport av anpassning till primärvårdens behov och information till patienter och anhöriga. Stockholm: Socialstyrelsen. Artikelnummer 2015-2-28. 9. SKL-rapport. Flödesmodellen, patientens väg genom vården version 2.1. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting 2007. 10. SBU-rapport. Märk väl! Nyttan av bättre innehållsförteckning, taggning och struktur i vårdens kunskapsdokument. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2013. Diarienummer UTV2013/430. 11. SBU-rapport. Förutsättningar för ett nationellt hälsobibliotek. Förstudie. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2013. Diarienummer STY2012/51. 12. Ekedahl S, Persson L-G, Bysken J. Gemensamma vårdriktlinjer för primärvård och sjukhusvård ökar samverkan. Faktadokument i Jönköpings län har utvärderats ur ett läkarperspektiv. Läkartidningen, 2012-10-23, nummer 43. http://www.lakartidningen.se/functions/oldarticleview.aspx?articleid =18793 Kunskapsstöd för primärvården 22

13. Västra Götaland region. Kravspecifikation Nätbaserat vårdgivarstöd för primärvården i Västra Götalandsregionen. Pilotprojekt AKO; 2015. 14. Garg AX, Adhikari NK, McDonald H, et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review. JAMA. 2005;293: 1223-38. 15. Bright TJ, Wong A, Dhurjati R, et al. Effect of clinical decision-support system: a systematic review. Ann Intern Med. 2012;157:29-43 16. Scandurra I. Störande eller stödjande? Om ehälsosystemets användbarhet. Slutrapport från projekt ehälsosystemens användbarhet 2013. Stockholm: Kommunal, Svensk sjuksköterskeförening, Svenska läkaresällskapet, Sveriges Läkarförbund, Vårdförbundet; 2013. 17. Grol R, Grimshaw J. Evidence-based implementation of evidence-based medicine. Jt Comm J Qual improve. 1999;25:503-13. 18. Bates DW, Gawande AA. Improving safety with information technology. N Engl J Med. 2003; 348:2526-34. 19. Lövström R, Hoffman M, Gustafsson L L. Kliniska beslutstöd kan ge hjälp i den komplexa vården. Läkartidningen 43/2014. Läkartidningen. 2014;111:C3HT. http://www.lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap/kliniskoversikt/2014/10/kliniska-beslutsstod-kan-ge-hjalp-i-den-komplexavarden/ 20. Vårdanalys. Lång väg till patientnytta en uppföljning av nationella riktlinjers inverkan på vården i ett decentraliserat system. Stockholm: Vårdanalys Rapport 2015:7. Artikelnummer 978-91-87213-45-8. Media referenser till projektet under 2015 1. Effektivt kunskapsstöd efterlyses. Carl Johan Östergren, Läkartidningen. 2015;112:DEIR Läkartidningen 12/2015. http://www.lakartidningen.se/opinion/reflexion/2015/03/effektivtkunskapsstod-efterlyses/ 2. Debatt artikel Dagens samhälle. 18 mars 2015. Hans Karlsson. Så blir vården av kroniska sjukdomar jämlik. http://www.dagenssamhalle.se/debatt/sa-blir-varden-av-kroniskasjukdomar-jaemlik-14455 3. Debattartikel, SKL webbplats, 18 mars. Hans Karlsson. Viktig steg mot jämlik vård. http://skl.se/tjanster/press/debattartiklar/debattartiklar2015/viktigtstegm otjamlikvard.5446.html 4. Debatt artikel i SVD, Almedalen. Checklistor ska förbättra vården. http://www.svd.se/checklistor-ska-forbattra-varden 5. Debatt artikel i läkartidningen Bengt Järhult. "Förenklade checklistor äventyrar primärvården". Läkartidningen. 2015;112:DMU3 http://www.lakartidningen.se/opinion/debatt/2015/09/forenkladechecklistor-aventyrar-primarvarden/ 6. Intervju, artikel i Läkartidningen. På gång. Nationellt kunskapsstöd för primärvården. Läkartidningen. 2015;112:DPMW. http://www.lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2015/09/nationelltkunskapsstod-for-primarvarden-pa-gang/ 7. Replik från Karin Träff Nordström, ordf i SVAM avseende artikel om Nationellt kunskapsstöd i primärvård. Läkartidningen. 2015;112:DPMU. http://www.lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2015/09/om-vi-alltidgjorde-de-fem-viktigaste-sakerna-skulle-vi-hoja-patientsakerhetenordentligt/ Kunskapsstöd för primärvården 23

8. Debatt artikel i läkartidningen, Ingvar Krakau. Vakna SKL, hjulet är redan uppfunnet. Läkartidningen. 2015;112:DP3F http://www.lakartidningen.se/opinion/debatt/2015/10/vakna-sklhjulet-ar-redan-uppfunnet/ 9. Replik från SKL i Läkartidningen avseende Krakau artikel: Projektet har ett bredare syfte. Läkartidningen. 2015;112:DRAW http://www.lakartidningen.se/opinion/debatt/2015/10/projektet-har-ettbredare-syfte/ Kunskapsstöd för primärvården 24

Kunskapsstöd för primärvården Nationellt system för diagnos- och behandlingsrekommendationer Denna rapport beskriver förslag på upplägg för arbetet med att ta fram ett nationellt kunskapsstöd anpassat för primärvården. Det ska främja en god och jämlik vård i hela Sverige och fungera som ett kliniskt stöd i det patientnära vardagsarbetet. Kunskapsdokumenten vänder sig främst till professioner inom primärvården och ska vara kortfattade, aktuella och praktiskt inriktade. Som patient vet jag att min vårdkontakt eller mitt team utgår från samma kunskapsstöd oavsett vilken hälso- eller vårdcentral som jag har valt. Fördelarna med modellen är flera, där inriktningen är att landstingen tar solidariskt ansvar för att ta fram kunskapsstöd inom olika ämnesområden. En nationell funktion stödjer och kvalitetssäkrar arbetet, och lokala funktioner i respektive landsting/region gör lokala anpassningar med texttillägg vid behov. Landstingen kan samutnyttja expertkompetenser och resurser samt använda en modern IT-teknisk struktur som bygger på nationella tjänster för att tillgängliggöra informationen. I förlängningen finns även möjlighet att integrera stödet i journaler. Upplysningar om innehållet Therese, Eklöv, therese.eklov@skl.se Bodil Klintberg, bodl.klintberg@skl.se Sveriges Kommuner och Landsting, 2016 ISBN: 978-91-7585-326-0 Beställ eller ladda ner på webbutik.skl.se. ISBN 978-91-7585-326-0 Post: 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20 Telefon: 08-452 70 00 www.skl.se