Granskning av avtal avseende Bollnäs sjukhus

Revisionsrapport Granskning av avtal avseende Bollnäs sjukhus Landstinget Gävleborg Lars-Åke Ullström Robert Heed Augusti 2012

Innehållsförteckning Sammanfattning och revisionell bedömning 1 1. Inledning 3 1.1 Bakgrund och syfte 3 1.2 Revisionsfråga 3 1.3 Metod och avgränsning 4 2 Granskningsresultat 4 2.1 Bakgrund 4 2.2 Avtalsvillkor 4 2.2.1 Avtal 4 2.2.2 Produktion 5 2.2.3 Kvalitet 5 2.2.4 Ersättning 5 2.3 Uppföljningsmodell 7 2.4 Dialog 10 2.5 Återrapportering 11 2.5.1 Verksamhet 11 2.5.2 Politik 11 Landstinget Gävleborg

Sammanfattning och revisionell bedömning har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg genomfört en granskning av avtal avseende Bollnäs sjukhus. Syftet med granskningen är att bedöma om landstingsstyrelsen säkerställt att rutiner utarbetats så att uppföljning, produktionsnivåer etc följer avtalet. Aleris tog över driften av Bollnäs sjukhus 1/4 2012. Landstingsstyrelsen informerades i juni om att arbetet går enligt plan, att avtalet hålls inom ramarna samt vikten av en ändamålsenlig uppföljning. Den sammanfattande bedömningen utifrån granskningen är att det skapats en struktur med samverkansorgan, rutiner för uppföljning mm som möjliggör en uppföljning av avtalet. Det väsentliga framöver är att produktionsnivåer följs noga, att landstinget initierar förändringar i produktion utifrån aktuell kö- och väntelistesituation samt att landstinget avropar verksamhet till de nivåer som avtalet möjliggör. Vidare är det viktigt att en rutin tillskapas för hur och på vilket sätt kontroll/revision kan ske på ett systematiskt sätt samt hur detta skall återrapporteras. Har avtalad uppföljningsmodell implementerats? Uppföljning av ekonomi, produktion, avvikelserapportering mm har följts sedan starten. Aleris försäkran om uppfyllda villkor enligt avtal har lämnats in till landstinget under sommaren. En uppföljning kommer att ske i september i möte mellan landstinget och Aleris. Implementeringen av uppföljningsrutinen i sin helhet har påbörjats och detta skapar förutsättningar för en systematisk uppföljning. Avstämning av produktion m m sker avtalsmässigt tertialvis och inte per månad avtalsmässigt. Tendensen inledningsvis har varit att produktionstakten inom medicinområdet inte har kommit upp till den nivå som beställningen medför i ett genomsnitt över året. De områden som nämnts är nybesök/återbesök inom områdena neurologi och reumatologi. Inom den operativa verksamheten sker en produktion i enlighet med ekonomiska ramar. Antalet operationer kommer dock inte upp i tänkt volym. Tertialavstämningen hösten 2012 är den tidpunkt som avtalade volymer skall ställas i relation till den produktion som faktiskt utförts. Uppföljningsrutinen finns på Plexus och är relativt känd av de verksamheter som blir berörda i uppföljningen. Landstinget Gävleborg 1 av 12

En plan för hur kontroll/revision av avtalet bör utformas bl a för att kunna säkerställa de kvalitetskrav som finns. Sker dialog mellan parterna utifrån avtalets intentioner? Ett flertal forum har skapats för att dialog/samverkan ska kunna ske på ett tillfredställande sätt. Dessa finns på olika nivåer där organisationerna medverkar. Under hösten 2012 kommer samverkansformerna att testas dels i samband med uppföljning efter första tertialet samt diskussioner om innehållet i 2013 års verksamhet. Vilka former finns för återrapportering? Inom divisionerna finns personer utsedda som ska följa produktionsnivåer, köer etc. Uppföljningarna återrapporteras till divisionschefer, controllers m fl. En viktig funktion i uppföljning är avtalscontrollern som har ett ansvar för att utveckla och tillämpa rutinen i samband med uppföljning och att uppdra åt övriga intressenter att delta i uppföljningsarbetet inom respektive expertis/ verksamhetsområde. Det är väsentligt att berörd expertis inom olika verksamhetsområden, för att täcka in alla 163 skall krav, har kännedom om hur uppföljning, hantering av avvikelser och återrapportering skall ske. Landstingsstyrelsen har vid två tillfällen under våren fått information om hur samarbetet med Aleris utvecklas. Internt i landstinget har diskuterats hur informationen om verksamheten i Bollnäs och samarbetet skall kunna utformas. Tankar finns om ett nyhetsbrev. Med tanke på att avtalet med Aleris berör många verksamheter inom landstinget finns det ett tydligt informationsbehov som måste tillgodoses. Så många som möjligt bör ha tillgång till samma information. Landstinget Gävleborg 2 av 12

1. Inledning 1.1 Bakgrund och syfte Hösten 2011 tecknades ett avtal mellan Landstinget Gävleborg och Aleris AB om driften av Bollnäs sjukhus. Avtalet gäller i fem år med möjlighet till förlängning i ytterligare fyra år. Avtalssumman uppgår till drygt 300 mnkr per år. Enligt avtalet åligger det leverantören att bedriva vård utifrån de lagar och regler som landstinget har att följa. Den produktion som skall ske i Bollnäs är noga specificerad. har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget Gävleborg genomfört en granskning av avtalet avseende Bollnäs sjukhus utifrån ett antal kontrollmål. 1.2 Revisionsfråga Syftet med granskningen är att granska och bedöma om landstingsstyrelsen säkerställt att rutiner utarbetats så att uppföljning, produktionsnivåer etc följer avtalet och därigenom ska nedanstående revisionsfråga och kontrollmål/ granskningsmål besvaras. Granskningen ska besvara följande revisionsfråga: Har landstingsstyrelsen säkerställt att rutiner utarbetats så att uppföljning, produktionsnivåer etc följer avtalet. I granskningen ingår följande granskningsmål: Har avtalad uppföljningsmodell implementerats? o o o Är det säkerställt att landstinget avropar den produktion som är avtalad? Hur säkerställs att leverantören följer de kvalitetskrav och andra krav som anges i avtalet? Vilken uppföljning genomförs för att säkerställa att ersättning utgår utifrån avtalet? Sker dialog mellan parterna utifrån avtalets intentioner? Vilka former finns för återrapportering? Landstinget Gävleborg 3 av 12

1.3 Metod och avgränsning Granskningen har genomförts genom intervjuer med avtalsdirektör, avtalscontroller samt ansvariga inom berörda divisioner/ansvarsområden samt dokumentgranskning. De dokument som ingått i granskningen är: Avtal med Aleris Protokoll Rutiner kopplade till avtalet Granskningen avgränsas till upprättat avtal mellan Landstinget Gävleborg och Aleris AB. 2 Granskningsresultat 2.1 Bakgrund I beslut om Budget 2009 och ekonomisk plan 2010-2011 (2008-12-12 243) beslutades att sjukhuset i Bollnäs skulle drivas i alternativ driftsform inklusive vårdavtal med Landstinget Gävleborg. Beslut togs även om att godkänna Samverkan för Gävleborgs förslag till budget. I denna framgår under rubriken Alternativa driftsformer att målet är att tillförsäkra personalförsörjningen vid operations-, medicin, och dialysverksamheten vid Bollnäs sjukhus. Landstingsstyrelsen beslutade (2009-11-19 290) att upphandla verksamheterna inom Bolläs sjukhus till de delar som drivs av division operation och medicin och förfrågningsunderlaget godkändes i landstingsstyrelsen (2010-03-08 61). Val av entreprenör gjordes slutligen i början av hösten 2011 och etableringsprojektet startade under september 2011. 2.2 Avtalsvillkor 2.2.1 Avtal I november 2011 tecknades ett avtal med Aleris AB avseende drift av Bollnäs sjukhus och specialistverksamhet i Söderhamn. Avtalet löper över fem år, från och med 2012-04-01 till och med 2017-03-31 med option om förlängning maximalt ytterligare fyra år. Avtalet bygger på den produktion som fanns i Bollnäs under 2009. Avtalet innebär inte att landstinget måste beställa exakt de volymer som anges i prisbilagan utan dessa kan variera utifrån behov. Eventuella förändringar i innehållet kan ske efter överenskommelse. Landstinget Gävleborg 4 av 12

Skall-krav I avtalet återfinns totalt 163 skall-krav som entreprenören ska uppfylla. Dessa är uppdelade inom 9 olika områden. Skall-kraven i avtalet har sammanställts i en förteckning och ska användas av Aleris för egenkontroll. Avtalsområde Avtalscontroller Diagnostik-Medicinsk service och teknik Division medicin Division operation IT Miljö Information Etableringsprojekt Slutprojekt Totalt Övrigt Antal skallkrav 90 st 4 st 13 st 14 st 6 st 14 st 2 st 19 st 1 st 163 st Uppfattning råder om att det finns delar i avtalet som är svårtolkade. Detta förstärks genom att avtalet täcker två verksamheter, medicin där man gjort en verksamhetsövergång motsvarande ett geografiskt område och operation som utgör en del av operationsverksamheten för hela länet. 2.2.2 Produktion Beställningar görs årsvis och baseras på produktionsplanerna inom landstinget. Den planerade produktionen fördelas sedan ut jämt över året. I bilaga till avtalet finns en detaljerad förteckning över operationstyper samt pris. 2.2.3 Kvalitet I avtalet regleras vilken kvalitet som ska uppnås. Leverantören ska uppfylla de krav som anges i lagar och förordningar samt följa de interna riktlinjer och principer som fastställs inom landstinget, utifrån kvalitet, patientsäkerhet samt ledning och styrning. Leverantören ska även ha bemanning och kompetens i den omfattning som krävs för att klara uppdraget. 2.2.4 Ersättning Den totala anbudssumman uppgår till 316 mnkr. Ersättningen är uppdelad i en fast del, en rörlig del samt en målrelaterad del. Den målrelaterade ersättningen tillämpas för att stimulera till ett önskat och eftersträvansvärt mervärde i leveransen. För den målrelaterade ersättningen finns i avtalet ett antal indikatorer med målvärde för varje indikator. I en separat rutin Landstinget Gävleborg 5 av 12

beskrivning återfinns mer ingående beskrivning av respektive indikator samt hur mätning och avstämning ska ske. De avtalade priserna justeras årligen under avtalstiden med samma faktor som landstingets hälso- och sjukvård som helhet räknas upp med för kommande år. I avtalet anges att leverantören måste producera minst 90% av avtalad volym per tertial. Om man inte uppnår detta ska avdrag göras på nästa tertials fasta ersättning, till ett belopp motsvarande den uteblivna produktionens andel. Den första avstämningen kommer att göras efter åtta månader. Enligt avtalet har landstinget rätt att förändra volymen mätt i ekonomisk ersättning. Summan av volymförändringarna får högst vara +/-5% per år. I de fall förändringarna håller sig inom dessa gränser justeras endast den rörliga delen av ersättningen. I de fall förändringarna beräknas bli större än +/-5% per år måste meddelande om detta ske minst 6 månader innan den kan träda i kraft. I avtalet finns ett avsnitt kring vite och till detta finns även en separat rutinbeskrivning framtagen. Finansiering Den totala anbudssumman uppgår till 316 mnkr. Eftersom produktionen startade i april 2012 utgör beloppet för 2012, 9/12 av årsbeloppet. I budget 2012 har ramarna för division Medicin-Psykiatri minskats med 151 mnkr och för division Operation med 96 mnkr. Ekonomiska medel motsvarande avtalet/anbudet har istället lagts i en central pott under avtalsdirektören, varifrån ersättning utgår till Aleris. Hur mycket verksamhet som köps avseende operation avgörs i produktionsplaneringen för respektive år. Kommentarer och rekommendationer Beträffande medicin är det enligt avtalet väsentligt att hålla en hög och jämn produktion. Före sommaren hade Aleris vissa svårigheter att klara produktionen avseende besök inom neurologi och reumatologi. Inom division medicin är det på gång att starta upp en produktionsplanering liknande den inom division operation. I gruppen kommer Aleris att ingå. Bollnäs sjukhus ingår i operation divisions produktionsplanering. I juni hade Aleris producerat utifrån nivån i den ekonomiska ramen, dock hade det utförts färre operationer än tänkt. Det finns en producentneutral väntelista i länet. För att denna skall fungera tillfredställande är det väsentligt att säkerställa att patienter sätts upp på den listan och patienter tas i turording dvs väntetiden skall vara avgörande inte typ av ingrepp. Landstinget Gävleborg 6 av 12

Planeringen inför 2013 är påbörjad. Landstinget har för avsikt att öka volymerna inom områdena urologi, ortopedi (axlar) samt kardiologi. En fördel med ny entreprenör i Bollnäs är att vårdprogramarbete och utveckling av rutiner har påskyndats inom landstinget då Aleris enligt avtalet skall följa landstingets vårdprogram. Avsikten är att säkerställa att vården ges på lika villkor. Bedömningen är att avtalet rätt hanterat är relativt flexibelt. Indikatorer för den målrelaterade ersättningen kan förändras år från år. Förändringar i vårdprogram, PM, vårdprocesser dvs vårdinnehåll ligger utanför de volymförändringar som angetts ovan. 2.3 Uppföljningsmodell Iakttagelser I framtagen uppföljningsrutin anges hur den avtalsmässiga uppföljningen ska ske. Målsättningen med rutinen är att vara ett stöd i det dagliga arbetet och styra verksamheternas möjlighet och deltagande i uppföljningen. I rutinen anges vilka roller och ansvar som finns kopplade till uppföljningen. Respektive funktion ansvarar bland annat för uppföljning av de skall-krav som finns kopplade till respektive område. Avtalsdirektör Ansvarar för uppföljningen av tillämpningen av rutinen. Avtalscontroller Ansvarar för att utveckla och tillämpa rutinen vid uppföljning. Uppdrar åt övriga intressenter att delta i uppföljningsarbetet inom deras respektive expertis/verksamhetsområde. Ansvarar för uppföljning av villkor i skallkravslistan (bilaga 1) samt rapportering av avvikelser mot dessa avvikelser mm. Övriga delar i uppföljningsrutinen berör områdena; Division Diagnostik Vård divisionerna LOV-IT LOV-Miljö LOV-Information Etableringsprojekt Slutprojekt Ansvariga inom dessa områden ansvarar för uppföljning och skall avrapportera avvikelser till avtalscontroller. I rutinen anges även hur uppföljningen ska ske av de villkor som anges i avtalet i övrigt. Dessa villkor grupperas enligt följande: Landstinget Gävleborg 7 av 12

Ekonomi Produktionsvolym Kvalitet (vård) Övrigt I rutinen anges även med vilken periodicitet uppföljning ska ske. Skall-krav Listan med skall-krav är en egenkontrollista som Aleris på egen hand ska fylla i och intyga att man uppfyller de olika villkoren. Listan kommer att utgöra en stående punkt på de planerade månadsmötena. Listan lämnades över till Aleris på mötet i maj och lämnades ifylld till landstinget i juni 2012. Denna kommer att tas upp på ett månadsmöte i början av september 2012. För att säkerställa lämnade uppgifter kan det, enligt avtalet, komma att genomföras revisioner av olika karaktär exempelvis kvalitetsrevision, medicinsk revision, ekonomisk revision samt revision avseende informationssäkerhet. Avstämningar med ett urval funktioner/enheter inom landstingsorganisationen; Division medicin och operation Aleris använder samma journalsystem som landstinget. Detta underlättar för att kunna ta fram uppgifter, för att följa verksamheten. De uppgifter som respektive division tar fram läggs in i en excelmodell en gång per vecka. I excelmodellen håller man även på att ta fram en simuleringsmodell där man kan simulera fram den ekonomiska effekten av olika volymer inom medicin respektive operation. I samband med intervjuer har det framkommit synpunkter på att excelmodellen skulle kunna förenklas och utvecklas och därigenom bli mer användarvänlig. Under de första månaderna har det konstaterats att det finns en viss eftersläpning i inrapporteringen av uppgifter. Detta medför att tidigare veckor i statistiken ändras när man uppdaterar mallen. Det görs även en löpande uppföljning av de indikatorer som anges i avtalet, för att kunna följa upp de målrelaterade delarna. Aleris följer på egen hand upp motsvarande uppgifter. Det har visat sig att Aleris uppgifter initialt har skiljt sig från landstingets. I dagsläget använder man även i vissa fall olika beteckningar på mottagningar. Planer finns att lägga in uppföljningen i Cyklop med automatisk inläsning av aktuella produktionsuppgifter. Landstinget Gävleborg 8 av 12

IT Kontroll kommer att ske av bland annat leveranskvalitet inom drift och support. Detta kommer att ske löpande i samband med månads/kvartalsmöten. Ansvarig inom enheten är chefen inom IT. Miljö Miljö- och hållbarhetsenheten planerar att genomföra avtalsuppföljning i form av revisioner på plats samt genom att begära in statistik och annan information. Den första revisionen är planerad till september 2012. Frekvensen och omfattningen av kontroller kommer efter det att justeras efter behov och enligt avtal. Ansvarig inom enheten är miljöcontrollern. Medicinsk teknik Månatlig avstämning med verksamhetschef i Bollnäs och avtalsmöte med Aleris är inplanerat till oktober 2012. Återrapportering sker till verksamhetschef Bild och funktionsmedicin samt controller inom divisionen. Beredskap Kontroller kommer att genomföras kring hur Aleris lever upp till avtalet och deras uppdrag. Kontroller kommer att genomföras en gång per år samt vid behov. Ansvarig inom enheten är beredskapschefen. Läkemedel Uppföljning av läkemedels förskrivning och användning ingår i landstingets normala uppföljningsrutin. I denna uppföljning ingår Bollnäs sjukhus som en egen enhet vilket möjliggör en separat uppföljning av villkoren. Smittskydd När det gäller smittskydd är verksamheten lagreglerad och oavsett organisation ska man följa smittskyddslag och förordningar. En struktur för att följa upp villkoren i skallkravslistan har inte tagits fram ännu. Internkontrollenheten Internkontrollenheten har fått i uppdrag att följa upp avtalet med Aleris. Kommentarer och rekommendationer Ansvar och arbetssätt beskrivs tydligt i uppföljningsrutinen och en första avrapportering utifrån villkorslistan har lämnats av Aleris. Avtalet är långsiktigt och kräver en väl utvecklad samverkan och dialog mellan parterna. För att säkerställa att avtalet efterlevs krävs dock kontroller vilket även framgår i avtalstexten. I intervjuer framkommer att formerna för detta för närvarande diskuteras. Inom bland annat miljöområdet och beredskapsområdet finns det aktiviteter inplanerade. För de större verksamhetsområdena inom vården finns inte någon plan eller Landstinget Gävleborg 9 av 12

aktiviteter fastställda. Avtalscontrollern har ett omfattande område (mer än hälften av skall kraven) att följa upp samt att samla in avvikelser ifrån andra funktioner. För att säkerställa att kontrollerna genomförs på ett systematiskt sätt bör en plan utarbetas för kontroller/revisioner baserad på en riskbedömning. Det är även lämpligt att bedöma hur dessa bör genomföras, i vilken ordning och vem/vilka i organisationen som skall koordinera kontroller/revisioner. 2.4 Dialog Iakttagelser För att skapa en regelbunden dialog på olika nivåer mellan landstinget och Aleris har följande samverkansgrupper/nivåer etablerats: Strategiskt forum Landstingsövergripande gruppering som fattar strategiska beslut och beslut om eventuell förändrad inriktning. Divisionschefsmöten Uppföljning av produktion, kvalitet samt avvikelser. Ska ske två gånger per termin. I gruppen ingår landstingsdirektör, berörda divisionschefer, avtalsdirektör samt representant från Aleris. Operation/produktionsstyrgrupp Ansvarar för mål, gemensam produktionsplanering, avvikelser, utveckling samt beslut om omfördelning. I gruppen som träffas en gång per månad ingår divisionschef operation, verksamhetscheferna och representanter från Länsplaneringsenheten. Numera ingår även Aleris i styrgruppen i de delar som berör samverkan. Veckoavstämning verksamhetschefer Stämmer av aktuella frågeställningar, om planen följs och identifierar eventuella behov. Sker via telefon. Länsplaneringsenhet (gäller endast operation) Hanterar den länsgemensamma hanteringen av väntelista till operation. I vissa av de träffar som LPE och länets operationsplanerare genomför deltar även planerare från Bollnäs sjukhus. En gång per månad träffas även avtalsdirektör, avtalscontroller samt sjukhusledning vid Bollnäs sjukhus för avstämningar. Kommentarer och rekommendationer I samband med intervjuer har framkommit att man nu har börjat hitta formerna för dialog med Aleris och att den idag bedöms vara god. Vi har noterat att befintlig samverkansstruktur täcker in de funktioner som bör delta i utvecklingen av samverkan med Aleris. Landstinget Gävleborg 10 av 12

Underhand bör dock utvärderas om arbetssätt och faktiskt innehåll i de olika grupperna utvecklas på ett positivt sätt. 2.5 Återrapportering 2.5.1 Verksamhet Iakttagelser Uppföljningsrutinen anger att avvikelser mot skall kraven skall rapporteras till avtalscontroller som i sin tur tar med sig uppgifterna till aktuella samverkansorgan. En förfrågan har tillställts olika enheter inom landstinget med frågan om rutiner för återrapportering är tydliga. Flertalet uttrycker att det finns en tydlighet och att avtalscontrollern är den funktion som är mottagare av information som rör uppföljning. För andra är återrapporteringsvägarna inte lika tydliga. En annan fråga som lyfts är hur återrapportering skall ske. Hur denna kommer att ske har inte fastställts ännu i Platina eller i annan skriftlig form. Utöver den uppföljning som sker utifrån avtalet följer även berörda divisioner produktion etc. Rapporter lämnas till divisionschefer, stab och berörda verksamhetschefer inom respektive division. Syftet är att ha en helhetsbild för att kunna styra produktionen optimalt utifrån väntelistor och aktuell kösituation. 2.5.2 Politik Iakttagelser Landstingsstyrelsen 29/2 2012; Landstingsdirektörens information; Projekt Etablering av Aleris vid Bollnäs sjukhus. Landstingsstyrelsen 20/6 2012; Information lämnades om utvecklingen från 1/4 2012 då Aleris tog över verksamheten. Då nämndes bl a att arbetet går enligt plan, att avtalet hålls inom ramarna. Vikten av att följa upp löpande poängterades. Kommentarer och rekommendationer Rutiner för återrapportering från de funktioner/enheter som blir berörda i uppföljningen behöver tydliggöras. Landstingsstyrelsen har informerats om avtalet och utvecklingen vid två tillfällen februari juni 2012. Internt inom landstinget diskuteras nu möjligheten till att utforma ett nyhetsbrev där utvecklingen och väsentliga frågeställningar rörande samarbetet med Aleris kommer att tas upp. Bedömningen är att ett nyhetsbrev kan stärka kunskapen om samarbetet i landstingets egna organisation. Landstinget Gävleborg 11 av 12

I samband med beslutet av att verksamheten vid Bollnäs sjukhus skulle upphandlas återfinns endast ett formulerat mål: Att tillförsäkra personalförsörjningen vid operations-, medicin, och dialysverksamheten vid Bollnäs sjukhus. I övrigt har inga beslutade mål återfunnits. Det mål som finns bör på något sätt återrapporteras till landstingsfullmäktige. Landstinget Gävleborg 12 av 12