Dokument Sida YTTRANDE 1 (5) Datum Referens: Samhällspolitik och analys/åsa Forsell 2011-06-20 Direkttel: 08-782 91 74 E-post: asa.forsell@tco.se Socialdepartementet 103 33 STOCKHOLM REHABLILITERINGSRÅDETS SLUTBETÄNKANDE Slutbetänkande av Rehabiliteringsrådet (SOU 2011:15) S 2011/2387/SF Rehabiliteringsgarantin som del av sjukförsäkringssystemet Det är mycket på gång inom sjukförsäkringsområdet inom vilket rehabiliteringen utgör en central del. Reformer genomförs och det skrivs löpande uppföljningsrapporter och utvärderingar av olika aktörer. Sjukförsäkringssystemet har lappats & lagats under lång tid och tidvis har den långsiktighet saknats som gör ett system transparent och förutsägbart. Det behövs en blocköverskridande överenskommelse som tar ett helhetsgrepp om systemet och som därigenom ger ett långsiktigt system som inte ändras titt som tätt. Här har den parlamentariska socialförsäkringsutredningen om socialförsäkringen ett viktigt uppdrag. Med det sagt måste också konstateras att det ändå inte är ett önskvärt scenario att inget görs för att förbättra delar inom systemet innan utredningens förslag är överlämnade och beredda. Beträffande rehabiliteringen saknas det i praktiken idag en klar och entydig ansvarsfördelning. Rehabiliteringsrådets uppdrag gäller visserligen den medicinska rehabiliteringen, men utredningen konstaterar också vikten av arbetsplatsen och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Ansvaret för insatser på arbetsplatsen i form av anpassning av arbetsuppgifter och arbetsplats är arbetsgivarens, men då inget händer om arbetsgivaren inte gör något blir det otydligt. Vem bär egentligen ansvaret för utebliven rehabilitering? Det ställs idag enbart krav på individen. Övriga aktörer kan låta bli att göra det de borde utan att något händer och vid utebliven rehabilitering är det enbart den sjuka som råkar illa ut. TCO anser att ett långsiktigt hållbart sjukförsäkringssystem ska innehålla en genomtänkt ansvarsfördelning med drivkrafter, kontroll och sanktioner för alla inblandade parter såväl arbetsgivare som myndigheter och vårdgivare, utöver individen själv. Utformningen av rehabiliteringsgarantin utgör del av sjukförsäkringssystemet och behöver därför ses över inom ramen för den parlamentariska socialförsäkringsutredningen parallellt med att den vidareutvecklas och fördjupas i samverkan mellan sjukvårdshuvudmän och Försäkringskassan. Forskningsbehov och kvalitetsregister TCO kan inte annat än ställa sig bakom Rehabiliteringsrådets konstaterande att det finns stora forskningsbehov inom ämnet rehabilitering. Det är uppenbart att det behövs ytterligare utvärderingar, uppföljningar och vetenskapliga studier där återgång till arbete eller bibehållande av arbete utgör effektvariabel. TCO håller med om att det finns behov av att bygga upp ett kvalitetsregister för rehabiliteringsgarantin. Detta kan vara en förutsättning för att Postadress Besöksadress Telefon Fax E-post Internet Bankgiro Postgiro 114 94 STOCKHOLM Linnégatan 14 08-782 91 00 08-663 75 20 tco@tco.se www.tco.se 721-7367 5 92 06-3
2 (5) lyckas med uppföljning av rehabiliteringsgarantin, utvärdering av dess effekter och ökad datatillgång för forskning av rehabiliteringens effekter bland annat avseende hälsa och återgång i arbete. Det framstår som klokt att knyta ersättningen till rapportering till registret för att öka rapporteringsbenägenheten. TCO välkomnar också förslaget om ett kunskapscentrum för rehabiliteringsgarantin. TCO anser dock att man bör överväga om Kunskapscentret skulle kunna ha ett bredare forskningsfält än enbart sådan rehabilitering som idag ryms inom rehabiliteringsgarantin. Rehabiliteringsrådet har vid sin kartläggning av vetenskapligt testade rehabiliteringsmetoder och i vilken grad de leder till återgång i arbetslivet kommit till slutsatsen att det i stor utsträckning saknas evidens för rehabiliteringstekniker för diagnoser inom det psykosociala området. Medlemmar inom flera av TCO-förbunden drabbas till stor del av sjukdomar som är relaterade till det psykosociala området där långvarig stress och såväl psykisk som social belastning är återkommande ingredienser. Inriktning för rehabiliteringsgarantin Rehabiliteringsrådet föreslår att rehabiliteringsgarantin tills vidare ska omfatta personer inom samma åldersintervall som tidigare, 16-67 år, med ospecifik smärta i rygg, axlar och nacke och/eller lindrig eller medelsvår ångest, depression eller stressyndrom. Syftet med rehabiliteringsgarantin är att öka tillgängligheten på evidensbaserade behandlingsmetoder för att nå effektivare rehabiliteringsinsatser i ett tidigare skede, vilket i sin tur ska leda till färre och kortare sjuk-skrivningar. TCO ställer sig bakom att definitionen av symptom kvarstår TCO anser även att det är en fördel om övriga rörelseorgan inbegrips när det gäller icke-specifika smärttillstånd, med tanke på att psykisk påfrestning och stress även kan vara det underliggande problemet vid smärttillstånd i andra rörelseorgan än rygg, axlar och nacke. Den vetenskapliga genomgången Rehabiliteringsrådet gjort om huruvida olika behandlingsmetoder leder till återgång i arbetslivet eller inte, visar att det ofta saknas studier gällande själva återgången, även om det finns evidens för att behandlingen reducerar sjukdomssymptomen. Den behandling som Rehabiliteringsrådet föreslår ska omfattas av rehabiliteringsgarantin är en internationellt vetenskapligt belagd multimodal behandling för smärtpatienter, men med tydligare fokus på arbetsplatsen än tidigare. Lättare psykisk ohälsa föreslås förstärkas med multimodal behandling i kombination med den tidigare erbjudna kognitiva beteendeterapin, KBT, alternativt psykodynamisk terapi. Ett multimodalt rehabiliteringsprogram bör enligt Rehabiliteringsrådet innehålla följande delar: - livsstilsförändring, med fokus på balans mellan aktivitet och vila; - stressreduktion; - samtalsbehandling, med fokus på arbete och andra stressorer, KBT-inriktad eller psykodynamiskt inriktad; individuellt eller i grupp. - arbetslivsinriktad rehabilitering. TCO anser att det är bra att det tas ett helhetsgrepp vid behandling och rehabilitering då stressrelaterade sjukdomar ofta är mångfasetterade och tar sig olika uttryck beroende på individ och kan triggas av flera olika orsaker, som exempelvis extremt hög arbetsbelastning eller psykisk utsatthet i arbetet genom hotfulla situationer i arbetsuppgifterna eller genom mobbing på arbetsplatsen.
3 (5) Arbetsplatserna TCO håller med Rehabiliteringsrådet som skriver att arbetsplatsen bör involveras i rehabiliteringsarbetet med arbetsåtergång som syfte oavsett orsaken till sjuklighet. Vad gäller den arbetslivsinriktade rehabiliteringen anser TCO att det är av stor vikt att tyngd i första hand läggs på arbetsgivarens ansvar för rehabilitering och arbetsanpassning. Till exempel skulle Försäkringskassan kunna få en tydligare kontrollfunktion (med någon form av sanktionsmöjligheter) att följa upp om arbetsgivaren fullgjort sitt ansvar för återgång i arbetet, innan den anställde genom rehabiliteringskedjans tidsfrister riskeras att sägs upp och därmed ställas utanför arbetslivet. TCO anser att det är viktigt att arbetsgivarna ges ett kompetent stöd i att kunna hitta lösningar för att möjliggöra återgång till arbetet. TCO vill betona det rehabiliteringsrådet skriver att samarbetet mellan vården och arbetsplatserna behöver bli bättre för att underlätta återgång i arbete. Företagshälsovård Rehabiliteringsrådet betonar vikten av en fungerande företagshälsovård och att dess primära uppgift ska vara preventiva insatser för att förebygga ohälsa på arbetsplatserna. Den åsikten stödjer TCO och har tidigare föreslagit införande av ekonomiska stimulansmedel till arbetsgivare som tecknar kollektivavtal om kvalitetssäkrad företagshälsovård. En gammal sanning som bör omsättas mer i arbetslivet är att det som är en bra rehabiliterande insats för individen, ofta är en lyckosam förebyggande insats för en hel arbetsplats i att förebygga både sjuknärvaro, sjukskrivningar och att öka produktiviteten. Tidiga insatser Rehabiliteringsrådet konstaterar att om rehabilitering vid lättare psykisk ohälsa samt ryggbesvär ska ge bättre effekt avseende arbetslinjen, krävs att insatserna sätts in så tidigt som möjligt efter sjukfrånvarons början, och innan två månaders sjukskrivning. Vidare föreslås att behandling inom rehabiliteringsgarantin endast ska göras vid enheter som har specialkompetens inom området arbetslivsinriktad rehabilitering. De rehabiliteringsenheter som ingår i rehabiliteringsgarantin föreslås bli kvalitetsgranskade och certifierade utifrån intentionerna med rehabiliteringsgarantins formulering av olika behandlingsinsatser. För att optimera genomförandet av detta föreslås att det utarbetas manualer och specifika certifieringskrav. Det är avgörande för individens återgång i arbete att rehabiliteringen kommer i gång så fort som möjligt, där arbetsanpassning innan och efter sjukskrivning är en del. Därför välkomnar TCO förslaget om snabbare insatser och betonar att insatserna gärna får startas inom en månad snarare än inom 60 dagar i de fall det är möjligt. Det är av stor vikt att det finns en kvalitetsgaranti när det gäller de rehabiliteringsinsatser som ges och att det säkerställs att det finns en uppbyggd kompetens som anknyter till arbetsplatsen och den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, samt att insatserna inte stannar vid individens medicinska rehabilitering. Det är många gånger en förutsättning för att individen inte ska bli sjukskriven om igen efter en kort tid med samma arbetsförutsättningar som tidigare, föregånget av en hög grad av sjuknärvaro. Likvärdig vård i hela landet Även när det gäller förslaget om certifiering av rehabiliteringsenheter som ingår i rehabiliteringsgarantin ställer sig TCO positiv. Däremot anser TCO att det är en brist att den
4 (5) specialkompetensen inte finns att tillgå inom alla landsting, utan att förutsättningarna för ett snabbare tillfrisknande och återgång i arbetslivet idag avgörs av var man är bosatt. TCO anser att förutsättningarna till adekvat hjälp för att återfå hälsan och arbetslivet ska vara lika för alla och därför behöver de landsting som idag saknar specialkompetens snarast stimuleras till att bygga upp sådana rehabiliteringsenheter som kan tillgodogöra sig av den föreslagna utbildningen i multimodal rehabilitering. Det föreslagna Kunskapscentret skulle även kunna ges i uppdrag att ta fram och erbjuda en adekvat arbetsledarutbildning för mellanchefer gällande metoder för individuell arbetsanpassning till de mest förekommande sjukdomstillstånden inom olika branscher och yrken, samt kunskap om eventuella funktionsnedsättningar som kan ha uppstått i och med sjukdomen. Även en ökad kunskap om hur förändringar vid omorganiseringar påverkar hälsan, och därmed verksamhetens utfall, är av vikt för att cheferna ska kunna minska riskerna vid förändringar och ha en beredskap för uppkommen ohälsa, individuellt såväl som psykosocialt på gruppnivå, exempelvis motverka uppkomsten av mobbningskulturer. TCO anser i likhet med Rehabiliteringsrådet att samarbetet mellan primärvården och arbetsplatserna behöver rustas upp för att förbättra möjligheterna till tidigare återgång till arbetet, eller allra helst: undvika sjukskrivning genom bra arbetsanpassning i kombination med adekvat behandling. Det krävs kunskaper om arbetsmiljö av samtliga inblandade inom vården och den måste ske kontinuerligt och kanske även med specialistkompetens för att kunna ge bästa möjliga vård. TCO stödjer därmed även förslaget om behovet av en utredning av vårdvalsreformens effekter gällande förändrade förutsättningar vad gäller samlade insatser inom rehabiliteringsområdet. Komplexitet Det är bra att Rehabiliteringsrådet lyfter upp att långvarig sjukfrånvaro kan beskrivas som en konsekvens av flera olika faktorer; individens sjukdom, vårdens insatser, arbetsmiljon och det finansiella ersättningssystemet. Det är också bra att problemet med rehabilitering vid samsjuklighet lyfts upp. Vården behöver i dessa sammanhang samordnas utifrån den försäkrade istället för utifrån vårdens kunskaper på respektive enhet. Här finns behov av mer kunskap-/forskning. Andra insatser TCO bejakar och betonar vikten av Rehabiliteringsrådets förslag att personer som på grund av sjukdom inte kan gå tillbaks till sin tidigare arbetsgivare bör ges utökade möjligheter till lönebidrag och andra lönesubventioneringar samt studiefinansiering (även avseende högskolestudier), för att stimulera till att nya ingångar till ett fortsatt arbetsliv möjliggörs. Samhall Rehabiliteringsrådet lyfter vikten av att Samhall har tillräckliga resurser. Detta eftersom företaget är bra på att tillvarata arbetshandikappades produktionsförmåga samtidigt som arbetet där stärker individen genom rehabilitering och arbetsträning. Samhall är ett statligt ägt företag med särskilda samhällsuppdrag, vilket innebär att utöver avkastningskraven har företaget även andra uppdrag. Samhall har ett uppdrag att skapa meningsfull och utvecklande arbeten åt personer med funktionshinder genom att agera på en marknad, vilket innebär att det är viktigt att Samhalls verksamhet inte tränger undan andra jobb. TCO-förbundet ST vill i
5 (5) detta sammanhang lyfta fram att utvärdering och uppföljning av de särskilda samhällsuppdragen i de så kallade s-bolagen behöver bli bättre och få status i förhållande till avkastningskraven och utvärderingen av resultatet på sista raden i bokslutet. Jämställdhet I betänkandet saknas jämställdhetsperspektivet. Att symptom för flera olika sjukdomar, t.ex. hjärt-kärlsjukdomar, skiljer sig åt mellan könen är belagt. Likaså är det belagt att den medicinska bedömningen skiljer sig åt vad gäller t.ex. kvinnors och mäns smärta. Det behövs ett uppmärksammande av det faktum att den medicinska bedömningen har varit otillfredsställande olika. Därför är det viktigt att systemet tar hänsyn till att kvinnors och mäns ohälsa/sjukdom kan yttra sig på olika sätt så att inte kvinnors symptom eller aktivitetsnedsättningar nedeller undervärderas. Det är olyckligt att Rehabiliteringsrådet inte har berört dessa frågor. Hur jämställdheten i rehabiliteringsvården inom rehabiliteringsgarantin ser ut verkar därmed inte heller ha studerats, vilket är en brist. TJÄNSTEMÄNNENS CENTRALORGANISATION (TCO) Eva Nordmark Åsa Forsell