PRIMÄRVÅRDEN SKARABORG Bensår 2006-2007
INNEHÅLL DEL I ORGANISATION... Sida INLEDNING... 4 Definitioner...4 Problemets storlek...4 Kostnader...5 Sammanfattning...5 Vårdprogrammets målsättning...5 Effekter...5 BENSÅR RESURSBEHOV...6 BENSÅRSMOTTAGNING I PRIMÄRVÅRDEN...7 Bensårsmottagningen...7 Bensårsbehandling inom kommunal hälso- och sjukvård...8 BENSÅR - VÅRDKEDJA...9 DERMATOLOGENS ROLL...10 Hudklinikens resurser...10 Vilka patienter skall remitteras till hudkliniken?...10 KÄRLKIRURGI...11 Aktuella åtgärder...11 Vilka patienter skall remitteras till kärlkirurg?...11 UTREDNINGSGÅNG VID VENÖSA SÅR...12 DIABETESFOTTEAM...13 Diabetesfotteam...13 Förebyggande behandling...13 Fotvårdens uppbyggnad SkaS, Primärvård, Privat och Kommun...14 BENSÅRSCENTRUM SKARABORGS SJUKHUS...15 Inledning...15 Avdelningens uppbyggnad...15 Bensårscentrum Skaraborgs sjukhus...16 UTBILDNING OCH KVALITETSUTVECKLING...17 Utbildning....17 Uppnådda resultat...17 Förslag till uppföljning, utvärdering...17 DEL II TERAPI BEHANDLING AV BENSÅR INNEHÅLLSFÖRTECKNING...19 3
Inledning K roniska bensår har troligen funnits så länge mänskligheten existerat. Sårbehandling var etablerad i de gamla kulturerna tusentals år före Kristi födelse. Redan Hippokrates, för 2400 år sedan, insåg vikten av att motverka bensvullnad, genom bandagering och högläge av benen. Denna grundprincip utgör än idag en av hörnstenarna i bensårsbehandlingen. Under 1800-talet och tills för några decennier sedan utgjorde bensårspatienter en betydande del av dem som vårdades inneliggande på våra sjukhus. En mycket stor del av patienterna i öppenvård behandlades via sjukhusbundna specialistmottagningar. Sedan 70-talets början, i takt med utbyggnaden av primärvården, har merparten av vården av dessa patienter förflyttats ut. Endast ett fåtal behandlas idag inneliggande. Under samma tid kom också ansvaret för behandlingen att delegeras från läkarkåren till distriktssköterskor och sedan vidare till undersköterskor. Idag behandlas 95 % av patienterna i öppenvård via distrikts- och kommunsköterskor och en stor del av omläggningarna utförs av undersköterskor. Denna utveckling medförde initialt att diagnostiken försummades och att behandlingen fokuserades på lokal sårbehandling. Kausal behandling för att motverka de egentliga orsakerna till såren blev därmed oftast eftersatt, varför bristande sårläkning eller frekventa återfall var vanliga. Stora förändringar har dock noterats sedan det strukturerade organiserade arbetssättet infördes i Skaraborg vilket lett till en betydande reduktion av antalet patienter med svårläkta sår. Definitioner Ett kroniskt bensår definieras som: ett sår nedom knänivå, som inte läker inom 6 veckor. Denna definition inkluderar alla typer av sår, även fotsår. Bensår är inte en sjukdom utan ett symptom, som kan vara orsakat av många olika grundsjukdomar. Inte sällan rör det sig om komplexa orsakssamband med fall där multipla samverkande orsaker föreligger. Detta ställer höga krav på en noggrann diagnostik, för att kunna välja rätt behandling. Diagnostik och behandlingsval bör därför utföras av eller i samråd med ansvarig läkare, vilket hittills ej varit regel. De vanligaste huvudorsakerna till bensår är: venösa (54-38%), arteriella (18%), multifaktoriella (10-19%), diabetes (7-11%), övriga enskilda orsaker (11-14%) (här ingår vaskulitsår, traumatiska sår, trycksår, tumörer m.m.). Där dubbla procentsatser angivits utgör den sista procentsatsen resultatet vid senaste sårinventeringen 2002. 4 Många av dessa orsaker är idag effektivt behandlingsbara och inte så få bensårspatienter kan bli helt botade med kausal behandling! Var fjärde patient med kroniskt bensår är diabetiker. Problemets storlek Bensårsproblemet har varit gravt underskattat, till stor del för att det varit dolt för många inom sjukvården, inte minst läkarna. Desto mer framträdande har det varit på distrikts- och kommunsköterskenivå, där upp till 40% av sjuksköterskornas arbetstid tagits i anspråk för bensårsomläggningar. Ett ytterligare skäl till underskattning är att egenvård av bensår visat sig vara mycket vanligt. Hälften av alla med kroniska bensår sköter sig själva! Det senare dominerar bland personer i arbetsför ålder. Tyvärr leder egenvård, utan professionellt stöd, till en olycklig fördröjning av diagnostik och möjligheterna till att ge en effektiv behandling. I Skaraborg har tidigare funnits 1600 personer med öppna bensår, varav endast hälften är kända inom sjukvården. Ytterligare cirka 3000 personer hade läkta
bensår, varav en majoritet skulle få nya sår om inte kurativ behandling mot bakgrundsorsakerna till såren kan ges. I ett allmänläkardistrikt om 3000 personer behandlas cirka 10 bensårspatienter via sjukvården och ytterligare 10 finns, som sköter sina sår själva. Av detta framgår att en allmänläkare i regel ser mycket få nya fall per år. Bara var tionde sårpatient är nyinsjuknad, resten har en sårhistoria som överstiger ett år. Kostnader Samhällskostnaderna för bensårsbehandling är betydande. En till två procent av Sveriges sjukvårdsbudget åtgår för vård av dessa patienter. I Skaraborgs län uppskattas under 1990-talet att 60 miljoner kronor årligen krävs för denna vård. Nya siffror baserat på minskat totalantal patienter inom sjukvården 2002 antyder dock att betydande kostnadsbesparingar redan kunnat göras, grovt uppskattat till 15-20 miljoner kronor per år. Ca 3/4 utgörs av personalkostnader och enbart 10-20% av förbandskostnader. Indirekta kostnader, som drabbar patienterna, och kostnader för personer i egenvård är ej inkluderade i dessa siffror. Hur stora kostnaderna blir bestäms framför allt av: 1. omläggningsfrekvensen 2. tid till sårläkning och 3. andelen sårrecidiv. Samtliga dessa faktorer är påverkbara. Sammanfattning framgång! Detta är bakgrunden till detta organisatoriska vårdprogram om behandling av patienter med kroniska bensår. Vårdprogrammets målsättning Minska totalantalet patienter som drabbas av kroniska bensår Alla kroniska sår skall ha en diagnos/orsak Kortare läkningstider Mindre frekventa omläggningar Fler läkta bensår Färre sårrecidiv Minskat amputationsbehov Effekter För patienten - Psykosociala effekter med förbättrad livskvalité, minskad social isolering och ökad rörlighet För samhället - Stora hälsoekonomiska vinster genom minskat vårdbehov och därmed minskade sjukvårdskostnader Alla bensår behöver inte bli kroniska då det visat sig att många patienter har sår orsakade av helt botbara sjukdomar, som t.ex. åderbråck. Med korrekt diagnostik och modern behandling kan bensårsproblemets utbredning minskas betydligt. Detta kommer att leda till minskat lidande för de drabbade samt väsentligt minskade kostnader för samhället. För att uppnå detta krävs emellertid en genomtänkt och strikt strategi. Behandling av bensårspatienter är idag en i hög grad multidisciplinär angelägenhet, som kräver ökad samverkan. Teamarbete torde vara nyckeln till 5
6
Bensårsmottagning i primärvården. C irka 90 % av de ben- och fotsår, som är kända av sjukvården, omhändertas i primärvården. Dessa patienter bör handläggas på distriktssköterskebaserade bensårsmottagningar med en intresserad distriktsläkare som huvudansvarig. Diagnostik, behandling och dokumentation följer kompendiet, Behandling av bensår, framtaget av sårgruppen Skaraborg, se del 2. Kvaliteten i vården av bensårspatienter ökar om man kan ha en kontinuitet vad gäller personal, med enbart 1-2 behandlande sjuksköterskor kring patienten. Detta kan uppnås vid handläggning av bensår på en bensårsmottagning. Samarbete sker med kommunens distriktssköterskor/sjuksköterskor och fotterapeuter. På mottagningen gör distriktssköterskan en sårbedömning. Behandlande läkare ställer sårdiagnos och gör upp en behandlingsplan med klar målsättning. Bensårsmottagningen Bensårsjournal upprättas Anamnes Kartläggning av benägenhet för bensår, varicer, tidigare tromboser, tidigare sår, aktuellt sår, kosthållning, motion m m. Behovet av hjälp, t ex gångstöd, hemhjälp etc. Status Ger vägledning om sårdiagnos. Doppler - ankeltrycksmätning För bedömning av benets/fotens cirkulation. Doppler- klaffunktionsundersökning För att differentialdiagnostisera mellan ytlig och djup venös insufficiens. Sårbedömning och dokumentation görs på bensårsmottagningen. Alla patienter får tid för läkarbedömning, Distriktsläkaren ställer diagnos och tar ställning till fortsatt vårdplanering, ev remiss till hudklinik, kärlkirurg, diabetesfotteam etc. Behandlingsschema upprättas och skall följa med patienten vid behandlingsbesök och andra besök i sjukvården. Omläggningar på bensårsmottagningen 1-2 gånger per vecka eftersträvas (sårläkning kan störas och infektionsrisken ökar vid tätare omläggningar) undantag för infekterade, rikligt vätskande sår, diabetessår etc. Vid läkt sår och venös insufficiens utprovas kompressionsstrumpor kompressionsgrad II eller III, alternativt fortsatt kompressionsbehandling med hög- eller lågelastisk binda. Uppföljning bör ske varannan månad t.o.m. sex månader efter sårläkning. Vid uppföljning uppmärksammas användning av kompressionsstrumpor, motion, kosthållning, rökstopp, smärtlindring, ev utförd variceroperation och annat. 7
Bensårsbehandling inom kommunal hälso- och sjukvård All kommunal hälso- och sjukvård är öppen vård och omfattar hälso- och sjukvårdsinsatser till och med distriktssköterskenivå. Organisatoriskt innebär detta att sjuksköterskan/distriktssköterskan är ansvarig för sjukvård och omvårdnad inom särskilt boende och för hemsjukvård i ordinärt boende. Ytterst ansvarig är den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS). Det primära läkaransvaret åligger primärvårdens läkare. Sjuksköterskan/distriktssköterskan kan utifrån sin yrkeskompetens inleda behandling av bensår. Om såret inte läker utan tenderar att bli ett kroniskt bensår (se definition sid 4) kontaktas läkare. Praktiskt genomförande Omläggning av vissa sår sköts helt av omvårdnadsansvarig sjuksköterska/distriktssköterska Omläggning av flertalet sår sköts av omvårdnadspersonal med personlig delegering av sjuksköterska/distriktssköterska Uppföljning av behandling sköts av omvårdnadsansvarig sjuksköterska/distriktssköterska i samarbete med behandlande läkare på vårdcentralen/bensårsmottagningen Omvårdnadsansvarig sjuksköterska/distriktssköterska ansvarar för det praktiska genomförandet av kompressionsbehandling Distriktsläkare på vårdcentralen/läkare på bensårsmottagningen ansvarar sedan för diagnostik, ordination av behandling, uppföljning och förebyggande insatser. Kommunens sjuksköterska/distriktssköterska ansvarar för genomförandet av den fortsatta bensårsbehandlingen. Hon/han initierar också ny läkarkontakt under behandlingstiden om behov uppstår. 8
9
Dermatologens roll C a 11 % av bensåren har annan orsak än arteriell och venös insufficiens eller neuropati. Bland dessa återfinns sår orsakade av småkärlssjukdom, infektiösa sår, sår på grund av hudsjukdom och cancersår. Många av dessa bensår kräver dermatologisk erfarenhet, speciell utredning och behandling på hudklinik. Hudklinikens resurser Bensårsmottagning Hudläkare är ytterst ansvarig Leds i övrigt av sjuksköterska tillsammans med undersköterska, båda med utbildning i dopplerdiagnostik och med mångårig erfarenhet av sårbehandling Kontinuitet vad gäller personal eftersträvas Slutenvårdsplatser Ger möjlighet till multidisciplinärt omhändertagande genom etablerade nätverk Personalen har stor erfarenhet av bensårsbehandling, bandageringstekniker och smärtlindring Ny teknik och nya förband kan prövas under kontrollerade former Vilka patienter skall remitteras till hudkliniken? Patienter med 1. Terapiresistenta sår som inte visar tendens till läkning trots adekvat behandling 2. Djup venös insufficiens med svårbehandlade ödem 5. Svårkontrollerad smärtproblematik då inläggning kan bli aktuell för analgetikainställning. Även transplantation av hudbitar från låret till sårområdet, s k pinchgraft, kan ha god smärtlindrande verkan 6. Sår lämpade för pinchgraft, det vill säga stora granulerande sår, smärtsamma sår och reumatiska sår 7. Nekrotiska sår - om nekroserna är svåra att avlägsna med gängse metoder 8. Misstanke om kontaktallergi för epikutantest 9. Misstanke på småkärlssjukdom Vaskulit Atrophie blanche Pyoderma gangraenosum Reumatiskt sår Angiodermatitis necroticans 10. Tumörmisstanke 11. Hudsjukdom som blåsdermatos, erosiv lichen etc Förutom klinisk bedömning och dopplerdiagnostik, kan biopsi för PAD och immunofluorescens, serologisk utredning, inkluderande vaskulitutredning och röntgen komma i fråga. Typ av sår - se sid. 20-23 3. Oklar sårdiagnos, atypiska sår 4. Vid svårigheter att polikliniskt få till stånd en fungerande lokalbehandling och/eller kompression 10
Kärlkirurgi C irkulationsrubbningar, arteriella eller venösa, är vanligt förekommande hos patienter med kroniska bensår. Påvisbara rubbningar ses i 90% av fallen. Med kärlkirurgisk teknik skulle det teoretiskt vara möjligt att bota 40% av alla patienter med kroniska sår. Ytterligare uppskattningsvis 10% skulle kunna få god palliativ effekt av ingrepp. All kärlkirurgi i Skaraborg bedrivs i Skövde och är aktuell om patienten använder sig av sina ben. Aktuella åtgärder Venösa sår Ingrepp som är aktuella vid venösa sår är vanlig åderbråckskirurgi samt ligatur av insufficienta perforantvener. Båda dessa åtgärder är relativt små ingrepp som ofta kan göras polikliniskt som dagkirurgi. Resultaten vid operation av åderbråcksorsakade sår är utmärkta, ca 90% utläkta. Risken för recidiv är lägre än 10%. En ny randomiserad studie från England har klart visat minskad risk för såråterfall efter venkirurgi jämfört med enbart förebyggande behandling med kompressionsstrumpor. Det är viktigt att remittera dessa patienter tidigt! Det ideala är om patienterna remitteras redan vid förstagångssåret. Såren behöver inte vara läkta innan operation! Arteriella sår Vid bensår med arteriosklerosorsak görs kärlröntgen. I vissa fall kan förträngningar i kärlen relativt enkelt vidgas med hjälp av ballongkateterteknik, redan i samband med kärlröntgen. I andra fall krävs kärloperation med så kallad bypass-kirurgi. Det sistnämnda är betydligt mer tekniskt krävande och tar i genomsitt 4,5 timmar att utföra. Resultaten på lång sikt efter kirurgi är dock goda med 70% läkta efter 5 år. Sedan införandet av dessa metoder i slutet av 80-talet har amputationsfrekvensen i Skaraborg, för såväl diabetiker som icke-diabetiker, mer än halverats. Vilka patienter skall remitteras till kärlkirurg? Venösa sår Frågeställning: Indikation för åderbråckskirurgi? Alla patienter med åderbråcksorsakade bensår där hand-dopplerundersökning av vena poplitea inte talar för klaffläckage (reflux) Patienter med åderbråck och tecken på klaffläckage i vena poplitea (reflux), där såren inte läker eller ständigt återkommer trots adekvat konservativ behandling med kompression. (I regel skall dessa patienter först bedömas av hudspecialist) Arteriella bensår Frågeställning: Indikation för arteriell rekonstruktion? Alla patienter med tecken på kritisk ischemi. (Ankeltryck <50 mmhg eller Index <0.5) Alla patienter med diabetes och icke läkande sår eller gangrän med patologiskt ankelindex eller icke komprimerbara kärl. (Index <0.9) Patienter med arteriella sår som inte läker där ischemin är mindre uttalad men ändå påvisbar. (Ankelindex 0.6-0.9) Patienter med blandsår, påvisbar venös och arteriell insufficiens, där patienten ej tolererar kompressionsbehandling eller där såren försämras under behandling med kompression 11
12 Se sid. 29-30
Diabetesfotteam P revalensen av kroniska och akuta fotsår vid diabetes mellitus har i Skandinavien uppskattats till mellan 3 och 8 %. Multipelt sjuka patienter hotas av många faktorer som kan leda till utveckling av fotsår respektive amputation. Ca hälften av alla amputationer på nedre extremiteterna utförs på diabetiker. Riktade insatser gentemot patienter med etablerade fotsår förhindrar utvecklingen av allvarligare komplikationer. En väl fungerande vårdkedja med effektivt flöde, utökat samarbete och god dokumentation ökar förutsättningarna för sårläkning och minskar antalet amputationer. Centra med multidisciplinära team har lett till läkning av 80-90 % av såren och resulterat i färre amputationer. Diabetesfotteam Patienter med etablerade fotsår bör remitteras till fotteamet på medicinkliniken för tidig multidisciplinär bedömning, utredning och systematisk behandling. Patienten bör dock behålla ordinarie fotkontroller vid sin vårdcentral/mottagning. Såromläggningarna utförs av distriktssköterska i primärvården/ kommunen. Regelbunden uppföljning görs via fotmottagningen KSS till dess att såret är läkt och patienten är väl hjälpmedelsförsörjd. Patienten får därefter vända sig till fotmottagningen vid behov. Uppföljning av hjälpmedel och regelbundna kontroller bör skötas av primärvårdens fotterapeut. Fotteamets uppbyggnad Diabetessjuksköterska Diabetolog Fotterapeut Hudläkare Infektionsläkare Kärlkirurg Ortopedingenjör Förebyggande behandling För att på sikt kunna reducera antalet fotsår och amputationer krävs att patienterna tidigt får information om egenvård och råd angående lämpligt skoval. Fotvårdskontakt bör etableras tidigt för att förebygga felbelastningar, tryckskador och sår. Av vikt är då att även andra riskfaktorer beaktas. Vanligaste riskfaktorerna för utveckling av fotsår Perifer neuropati Perifer kärlsjukdom Tidigare fotsår Fotdeformitet Ödem Störd fotdynamik/gångmönster Indikation för remiss Svårläkta fotsår som kräver multidisciplinär bedömning 13
Fotvårdens uppbyggnad Länssjukvårdens fotvård Behandlar patienter med diabetes och fotkomplikationer av svårare art såsom kroniska och infekterade sår och hotande gangrän Arbetar i nära anslutning till medicin- och hudkliniken Har regelbundna fotronder med det multidisciplinära teamet för samlad bedömning av svåra fotkomplikationer Gör utredningar och fotstatus Förskriver hjälpmedel i preventivt och behandlande syfte Privat och kommunal fotvård Informerar om fothygien och lämpligt skoval Behandlar enklare åkommor som patienten inte klarar själv Ansvarar för att patienten kommer till adekvat behandling när så behövs Primärvårdens fotvård Undervisar i egenvård Rekommenderar lämpliga skor Kontrollerar cirkulationen och nervfunktionen i fötterna, som underlag för anpassad information och uppföljning av hjälpmedel Behandlar clavi, nageltrång och förhårdnader Motverkar uppkomsten av deformiteter och sår genom enklare avlastningar Kontrollerar patientens ortopediska hjälpmedel 14
Bensårscentrum I och med det utvidgade samarbetet mellan olika discipliner kring behandlingen av bensårspatienter fann man det naturligt att samla de mest berörda specialiteterna kring sårpatienterna på en och samma vårdavdelning. Bensårscentrum är en av Kärnsjukhusets spetsfunktioner, som till dags dato är unik i Sverige. Avdelningen har haft en stor mängd studiebesök som genererat intresse för att starta liknande avdelningar på andra sjukhus i Sverige. Inledning Historik Under den senaste tioårsperioden har betydande insatser gjorts i Skaraborg för att förbättra behandlingen av patienter med kroniska bensår. Bildandet av en sårgrupp 1993 medförde att en enhetlig behandlingsstrategi utarbetades och dokumenterades i form av ett praktiskt hållet behandlingskompendium. Detta har sedan kontinuerligt uppdaterats och reviderats. Utbildningsinsatser gentemot primärvård och kommunal sjukvård har lett till en standardhöjning i omhändertagandet av dessa patienter. Det senare har inte minst visat sig i form av uppbyggandet av speciella bensårsmottagningar inom primärvården. Behov av slutenvårdsenhet Vårdkedjor och kontaktnät ut i primärvård och kommun var därmed etablerade men det saknades en enhet fokuserad på dessa problem inom den slutna vården. Denna spetsfunktion, "Bensårscentrum", blev den sista byggstenen för att säkerställa ett så optimalt omhändertagande av patienter med kroniska bensår som möjligt inom alla nivåer av vårdkedjan. Denna sista nivå bygger på ett multidisciplinärt omhändertagande, överbryggande av klinikgränser, vilket är hörnstenar i bensårscentrums verksamhet. Avdelningens uppbyggnad Organisation Bensårscentrum fungerar som en paraplyorganisation vilken överbryggar klinikgränserna på avdelning 74, KSS. Avdelningen utgör en slutenvårdsresurs för patienter med så svåra problem att slutenvård krävs för att initiera och genomföra en adekvat behandling, antingen konservativ eller operativ. Tre kliniker delar på vårdplatserna vilket framgår av figur. På avdelningen vårdas företrädesvis patienter med kroniska sår men också patienter med hudsjukdomar av annat slag liksom kärlkirurgiska patienter i allmänhet. Infektionsplatserna är dock reserverade för patienter med infektionsproblematik relaterade till bensår på fot eller underbensnivå. Omvårdnadsteam Vården sker via teamarbete i tre team, med sjuksköterskor och undersköterskor med speciell kompetens. Viss rotation medför att samtliga hålls uppdaterade om verksamheten inom angränsande team. Under nätter och helger ansvarar tjänstgörande sjuksköterska och undersköterska för samtliga patienter på avdelningen. 15
Extraresurser Extraresurser finns i form av fotterapeut och biomedicinsk analytiker på deltid liksom tillgång till diabetologkonsult. Närheten mellan de olika läkarteamen gör att konsultationer och gemensamma bedömningar kan initieras informellt, snabbt och enkelt. Konsultationerna dokumenteras i moderklinikens journal omgående. Specialistmottagningar Utöver den rent slutna vården bedrivs på avdelningen viss öppenvårdsverksamhet i form av återbesöksmottagningar, en för sårläkningskontroller via fotterapeuten och en för uppföljning av kärlkirurgiska patienter. En multidisciplinär nybesöksmottagning finns också med gemensam bedömning av bensårspatienter via hudspecialist och kärlkirurg. Bensårscentum Skaraborgs Sjukhus Kärlkirurgi Hud Infektion Fotterapeut Konsult Diabetolog Biomedicinsk Analytiker Öppenvårdsfunktioner Uppföljning sårläkning Fotterapeut Multidisciplinär bensårsmottagning Hud-Kärl Kärlmottagning Figur: Bensårscentrums uppbyggnad 16
Utbildning och kvalitetsutveckling M ålsättning är att få till stånd väl etablerade nätverk runt bensårspatienten, återkoppling av behandlingsresultat via fortlöpande dialog och behandlingsmeddelanden som skall följa patienten vid alla besök i sjukvården. Utbildning För att förverkliga vårdprogrammets intentioner krävs fortsatta utbildningsinsatser riktade till kontaktpersoner, såväl läkare som sköterskor, med ansvar för bensårspatienter i primärvård och kommun. Auskultationsmöjligheter finns på hudoch kirurgkliniken samt diabetesfotmottagningen. OBS! Kontaktpersoner, läkare/sköterskor, utses och anmäls till bensårsansvarig läkare på hudkliniken. Uppnådda resultat Under 2002 gjordes en ny inventering av bensårsförekomsten inom sjukvården i Skaraborg. SLUS (Skaraborg Leg Ulcer Study). Resultatet visar på en reduktion av antalet patienter med kroniska bensår med 23% jämfört med 1988 inom samma geografiska område. Man noterar en betydande förändring av orsakspanoramat. Andelen venösa bensår har minskat med nästan 50%, och även antalet arteriella sår har reducerats. Vissa ökningar har dock noterats för pat med multifaktoriella, svårbehandlade sår samt för patienter med diabetesrelaterade sår. Resultaten talar för att en stor del av dessa förändringar kan vara orsakade av det strukturerade, organiserade arbetssättet och inte minst satsningarna på kärkirurgisk intervention för såväl venös som arteriell insufficiens. Organiserad uppföljning av bensårspatienter på bensårsmottagningar har också givit goda resultat vad gäller sårprofylax, utprovning av kompressionsstrumpor, och uppföljning av kompressionsbehandlingen. Undersökningen har också visat att av venösa bensåren är majoriteten orsakade av åderbråck, vilket gör att det finns ytterligare potential att reducera gruppen med venösa bensår i Skaraborg. Uppföljning, utvärdering och utveckling 1. För närvarande pågår en populationsstudie för att intervenera bensårsförekomst hos befolkningen i största allmänhet. Detta för att kunna avgöra hur stor del av dem som är drabbade av bensår som tar hand om sina sår själva. Vid en tidigare undersökning i början av 90-talet, i samma område, utgjorde denna grupp nästan 50% av totalantalet personer med svårläkta bensår. 2. En datoriserad bensårsjournal har under senaste året använts vilket framför allt gör att man kan registrera, sårdiagnos och möjliggör fotodokumentation av sår och dess läkningsförlopp. 3. Det pågår också arbete med att ta fram en hemsida för Bensårscentrum. Detta sker för närvarande inom ramen för ett tvärvetenskapligt projekt, EKLÄR, där institutionen för datavetenskap. Högskolan i Skövde är projektledande. Hemsidan kommer att vara interaktiv för att sprida kunskap kring bensårsproblematiken. 17
4. Bensårscentrum deltar i ytterligare ett tvärvetenskapligt projekt, Vita Nova hemma, som syftar till att förbättra informationsutbytet mellan primärvård, kommun och slutenvård rörande bensårspatienter. Projektet baseras på kommunikation via internet och trådlös telefoni, 3G-teknik. Sårdiagnos Antal patienter med bensår i Skaraborg Venösa Arteriella Multifaktoriella Diabetes Övriga 0 100 200 300 400 500 Antal patienter 2002 n = 609 pat. 1988 n =795 pat.* Nelzén et al. J Vasc Surg 1991 *Korrigerat för bortfall av Habo/Mullsjö 18
INNEHÅLL Del II Terapi Sid Olika typer av sår...20-23 Fördelning av sårtyper...24 Huvudorsaker till bensår...24-25 Diagnostik av arteriell och venös cirkulationsinsufficiens med doppler...26 Förslag till dopplerundersökning av bensårspatienter...26 Ankeltrycksmätning hur gör man?...27 Bedömning av klaffunktionen i vena poplitea hur gör man?...27 Undersökningsmetod...27-28 Dopplerundersökning av venös cirkulation...29 Vilka bensårspatienter bör remitteras för kärlkirurgisk bedömning?...30 Vilka kärlkirurgiska åtgärder kan bli aktuella?...30 Behandlingsmål vid bensår...31 Ödembehandling...31 Kompressionsbindor...31 Lindningsteknik med lågelastiska kompressionsbindor...32 Kompressionsbehandling med två bindor...33 Zinkstrumpa/binda...34 Polstervadd...34 Självhäftande kompressionsbindor...35 Fyrlagerbandage...35 Kompressionsstrumpor...36 Hemprogram för dig med bensår...37-38 Omläggningsrutiner...39 Rena omläggningsrutiner...39 Bensår...40 Vilket förband skall användas?...40 Alginatförband...41 Cadexomerjod...41 Förband barriärfilm...41-42 Hydroaktivt förband Polyurethanskum...42-43 Hydrofiberförband...43 Hydrofoba förband...44 Hydrokolloida förband...44 Luktabsorberande förband...45 Proteashämmare...45 Salvkompress...46 Silverförband...46-47 Sårgel...47 Zinkplåster...47 Kaliumpermanganat...48 Ättiksyra...48 Fotsår hos diabetiker...49 Bakgrund...49 Infektion...49 Förband...50 Avlastning...50-51 Smärta vid bensår...52 Smärtanalys...52 Behandling...52 Infekterade sår...53 Kolonisation...53 Klinisk infektion...53 Provtagning/odling...53 Behandling...53 Dokumentation...54 Sårjournal...54 Behandlingsmeddelande bensår...54 Blankett Bensårsjournal Skaraborg...55-56 Blankett Behandlingsmeddelande bensår...57-58 19
Bensår - inkluderande fotsår F lertalet bensår beror på en rubbning i vävnadernas blodförsörjning och nutrition. Cirkulationsstörning i stora och medelstora kärl orsakar flertalet sår. Småkärlssjukdom, neuropati och cancer är mindre frekventa men viktiga orsaker. 19 % av såren har en multifaktoriell bakgrund. Korrekt diagnos är avgörande för adekvat behandling av sårorsaken, och därmed för sårläkningen och prognosen. Typ av bensår Venösa sår Vanligast, ca 38 % av underbenssåren. Orsak Ytlig venös insufficiens varicer Djup klaffinsufficiens - p g a svaghet i venväggen, tidigare trombos eller medfödd avsaknad av klaffar Perforantinsufficiens Icke fungerande vadmuskelpump är en viktig försämrande faktor. Leder till: Ökat tryck i vensystemet Läckage av fibrin, plasma, blodkroppar ut i vävnaden Klinisk bild Ödem, mest uttalat vid vristen Fyllnads- och tyngdkänsla i benen Dov smärta, som tilltar i stående, smärtan kan vara uttalad Lipodermatoskleros Eksem Sår i damaskzonen Ofta fibrinbelagd sårbotten Sällan nekroser Diagnos Anamnes. Yrke? Ärftlighet? Graviditeter? Tidigare trombos? Tidigare kärlkirurgi? Smärttyp? Övrig sjukdom? Klinisk bild - sårlokalisation? Sårutseende? Pulspalpation Dopplermätning av distala tryck Ankel/armtrycksindex Venös dopplerundersökning Duplexundersökning kombinerad doppler och ultraljudsundersökning, inför eventuell operation Behandling KOMPRESSION! Lokal sårbehandling Kirurgi - vid ytlig venös insufficiens diskuteras om svårläkta venösa sår och misstanke på perforantinsufficiens OBS! Ett venöst sår som inte kompressionsbehandlas är i princip obehandlat! Undantag: Läkt varicerorsakat sår där orsaken är operativt åtgärdad. 20
Arteriella sår Orsak Försämrat arteriellt blodflöde sekundärt till förträngning eller stopp i medelstora eller små artärer Klinisk bild Vilovärk, som accentueras i högläge Ofta djupa sår Svarta nekroser vanligt Omgivande hud är tunn och hårlös Inga palpabla pulsationer över arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior Långsam kapillär återfyllnad efter tryck Sänkta distala tryck Kvoten ankeltryck/armtryck är mindre är 0,9, oftast mindre än 0,7 Diagnos Smärtanamnes Klinisk bild Pulspalpation Distal dopplertryckmätning Ankel/armtrycksindex Angiografi - inför eventuell operation Profylax Rökförbud. Fotvård och fothygien Motion Komplicerande sjukdomar behandlas optimalt Behandling: Ej kompression, lågläge av benet nattetid Kärlkirurgi - PTA (ballongdilatation) eller bypass-operation Kärldilaterare och eventuell trombolytisk behandling Smärtlindring Amputation - där andra behandlingsalternativ uteslutits Arteriovenösa - blandsår Orsak Både arteriell och venös insufficiens Klinisk bild Svårbedömd Sår med atypiskt utseende Ödem vanligt förekommande Sänkta distala tryck Diagnos Sårets utseende Smärtanamnes ger vägledning Ankel/armtrycksindex Venös doppler Eventuell kärlkirurgisk utredning (inför operation) Behandling Ödembehandling - smärtan får avgöra kompressionsgraden vid bandagering I övrigt som vid arteriellt sår Diabetesrelaterade sår Angiopatiska - ischemiska Orsak Mikroangiopati - förträngning av små kärl Makroangiopati - arterioskleros Klinisk bild Blek, kall fot Skär värkande, ischemisk fot Sår ofta perifert - på tår, hälar Neuropatiska Orsak Sensorisk sensibilitetsnedsättning Motorisk - felställning av leder, muskelatrofi Autonom - nedsatt svett- och talgproduktion Klinisk bild Varm, känslolös, torr fot Runda sår omgivna av förhårdnad hud Ofta under framfoten 21
Behandling Förbättra lokal och perifer cirkulation Arterioskleros - kärlkirurgisk utredning, eventuell operation God diabeteskontroll Tobaksförbud Avlastning Lokal sårbehandling. OBS - Torra gangrän lämnas ifred! Förebygg och behandla infektioner Fotvård Nekrobiosis lipoidica Orsak Okänd - ger inflammatorisk bindvävsförändring Ses framför allt vid juvenil diabetes. Klinisk bild Skör, gul - brun - skär hud med synliga blodkärl i ytan Välavgränsad förändring Sår - uppstår lätt vid trauma, även spontant Behandling Skydda huden mot skada Försiktig lokal sårbehandling Tidig förändring - lokal steroidinjektion kan prövas Vaskulitsår Orsak Inflammation i små och medelstora kärl, som leder till kärlskada, trombos och senare nekros i ovanliggande hud som följd Bakomliggande sjukdom Systemsjukdom SLE, polyarteritis nodosa, Wegeners granulomatos, RA m fl. Malign sjukdom Fr a blodsjukdomar Virusinfektioner Bakterierinfektioner Läkemedel Allergisk vaskulit Idiopatisk Klinisk bild Purpura (patognomont) Ytliga små kärl - palpabel purpura Djupare kärl - ömmande knölar, nekroser och kantpurpura Uttalat smärtsamma sår - vanligast på benen Diagnos Klinisk bild Normal puls Normala distala tryck Biopsi från färsk förändring eller purpura alldeles utanför såret för PAD, IF Lab-prover - vaskulitutredning Behandling Riktas mot grundsjukdomen Vila, ev sängläge Ödembehandling Skonsam lokalbehandling Systemvaskuliter - perorala steroider - cytostatika Specialistfall! Reumatiska bensår Orsak Vaskulit Specialistfall! Klinik Ofta solitärt sår Atypisk lokalisation Cyanotisk randzon Ingen arteriell eller venös insufficiens av betydelse Diagnos Anamnes på signifikant RA Lång duration Extremt terapiresistent Behandling Cyklosporin i låg dos Kan kombineras med pinchgraft 22
Hypertensivt sår angiodermatitis nekroticans Orsak Kärlförändringar orsakade av hypertension leder till försämrat blodflöde i medelstora artärer och arterioli och slutligen total ocklusion Klinisk bild Vanligen kvinnor, 40-60 år Lokaliseras till nedre tredjedelen av underbenets fram- eller baksida Blåviolett fläck, som övergår i nekros Ofta omgivande ischemisk blå violett zon Fibrinbelagd sårbotten Smärtsamma Kan vara multipla Svårbandagerade Diagnos Utseende på såret Förlopp Ingen arteriell eller venös insufficiens Oproportionerlig smärta Biopsi från ischemiska randzonen Behandling Antihypertensiv behandling Sängvila Salvkompress på såret Undvik hydrokolloidförband Ingen effekt av interna steroider Transplantation påskyndar sårläkning Atrophie blanche Sekundär Ses vid: Venös insufficiens Arteriell kärlsjukdom Vissa kollagenoser Klinisk bild Oftast på fotryggen och runt fotleden Sclerotisk hud, vita områden med små röda punkter Uttalat smärtsamma, stjärnformade sår Initial progress Läker långsamt Behandling: Aktivt skede - varsam lokal sårbehandling Lugnt skede - hydrokolloidförband Vid sekundär - åtgärda grundorsaken. Pyoderma gangraenosum Orsak Inflammatorisk kärlskada? Kan vara relaterad till inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös colit eller Mb Crohn), blodmalignitet eller RA Idiopatisk variant - där relation till annan sjukdom ej kunnat verifieras Klinisk bild Oregelbundna, gulsmetiga sår Vulstiga, ofta underminerade sårkanter Vanligast på benen men kan sitta var som helst på kroppen Smärtsamma sår Inga tecken på arteriell eller venös insufficiens Kan debutera efter trauma, kirurgi Multifaktoriellt sår Orsak Flera olika samverkande faktorer Behandling Riktas om möjligt mot orsakerna Primär Idiopatisk - utan känd bakomliggande orsak Vanligast hos kvinnor 23
Fördelning av sårtyper K unskapen om fördelningen av olika sårtyper baseras på stora populationsstudier där patienter med bensår, kända inom sjukvården, registrerats. Majoriteten av dessa patienter (86 %) behandlas i Sverige via kommun- eller distriktssköterskor. Den vanligaste sårtypen är de venösa såren, som i landet utgör drygt hälften av alla sår nedanför knänivå. Om fotsår exkluderas är 50-70 % av såren ovan fotnivå venösa. Cirka 20 % av alla sår har arteriell huvudorsak. Mer än vart tredje sår beror på flera samverkande faktorer, även om oftast en faktor är den dominerande. Det finns dock en grupp sår, (10-20 %), med en multifaktoriell bakgrund, där det är omöjligt att avgöra vilken faktor som är den dominerande. Sår orsakade av diabetesneuropati är också vanliga, ca 11 %. Övriga mer ovanliga sårorsaker utgör drygt en tiondel av alla sår. Huvudorsak till bensår Betydande förändringar av sårpanoramat har skett i Skaraborg under senare år varför vi i den följande beskrivningen av huvudorsaker anger dels undersökningsresultaten 1988, dels de senaste resultaten 2002. De senare resultaten är nog tämligen specifika för just Skaraborg och torde inte vara allmänt extrapolerbara till hur diagnospanoramat ser ut i Sverige i stort. Detta beroende på de betydande organisatoriska förändringar som gjorts under senaste tioårsperioden i Skaraborg och som inte gjorts på liknande sätt på annat håll i Sverige. Notabelt är att var femte patient har sår orsakade av en kombinerad arteriell och venös insufficiens. Vidare är det viktigt att känna till att diabetiker är överrepresenterade bland patienter med bensår; idag tycks drygt var tredje patient vara diabetiker. Sammanfattningsvis kan man konstatera att bensårsetiologin många gånger är komplex och att rubbningar i den arteriella och/eller venösa cirkulationen finns med i bilden i ca 90 procent av alla sår. 24
1988 n = 827 patienter med bensår Diabetes 7% Övrigt 11% Multifaktor 10% Venösa 54% Arteriell 18% Huvudorsaker 1988 Fotsår (25 procent) Sår ovan fotnivå (75 procent) Venös 3 % Venös 70 % Arteriell 48 % Arteriell 10 % Diabetes 24 % Diabetes 1 % Multifaktoriell 7 % Multifaktoriell 11 % Övrigt 18 % Övrigt 8 % 2002 n = 609 patienter med bensår Övrigt 14% Multifaktor 19% Venösa 38% Diabetes 11% Arteriell 18% Huvudorsaker 2002 Fotsår (30 procent) Sår ovan fotnivå (70 procent) Venös 5 % Venös 53 % Arteriell 32 % Arteriell 11 % Diabetes 32 % Diabetes 2 % Multifaktoriell 14 % Multifaktoriell 20 % Övrigt 15 % Övrigt 15 % 25
Diagnostik av arteriell & venös cirkulationsinsufficiens med doppler M ed hjälp av anamnes, inspektion och fysikalisk undersökning läggs grunden till diagnos av bensårets orsaker. Klinisk diagnostik är dock otillräcklig när det gäller bedömning av grad och typ av cirkulationsrubbning. För denna bedömning krävs tillgång till en enkel ultraljudsdoppler. Motivet att komplettera bensårsdiagnostiken med en dopplerundersökning är att vi då har en möjlighet att hitta patienter med bensår orsakade av behandlingsbara cirkulationsrubbningar. Vi vet idag att 50-60 % av alla venösa bensår orsakas av "vanliga" åderbråck som kan opereras. Vidare är nästan vart femte bensår orsakat av en arteriell insufficiens. Totalt kan man räkna med att 40 % av alla bensår orsakas av kirurgiskt behandlingsbara cirkulationsrubbningar! Det finns därför all anledning att försöka hitta dessa patienter tidigt. En förutsättning för detta är att distriktsläkare och distriktssköterskor är medvetna om dessa fakta och att man har kunskap om hur man kan finna dessa patienter. Här beskrivs en enkel metod för att, med hjälp av doppler, påvisa arteriell och venös insufficiens hos patienter med bensår. Metoden är speciellt anpassad för användning inom primärvården. Förslag till dopplerundersökning av bensårspatienter a) Mät ankeltrycket och räkna ut ankel- och armtrycksindex b) Bedöm klaffunktionen i vena poplitea Denna undersökning utförs lämpligen i samband med första besöket. Resultatet adderas till anamnes och fynd vid klinisk undersökning och leder till en diagnos av den troligaste sårorsaken. Dopplerundersökningen kan utföras av såväl distriktsläkaren som distriktssköterskan. Metoden är enkel att lära sig. Följande utrustning krävs, (figur 1). a) En enkel ultraljudsdoppler för perifer blodtrycksmätning (bör finnas på varje mottagning) b) Vanlig blodtrycksmanschett c) Stasslang eller stasband d) Ultraljudsgel Figur 1: Nödvändig utrustning för cirkulationsscreening hos bensårspatienter 26
Ankeltrycksmätning hur gör man? Patienten undersöks bäst liggande. En blodtrycksmanschett anbringas över smalbenet, (om sår, täcks såret med plastfolie). Med dopplergivaren letar man fram pulsljud i artärerna (figur 2a och b). När bra pulsar hörs pumpas manschetten upp tills pulsljudet försvinner. Släpp därefter sakta ut luften ur manschetten. Trycket då pulsljuden återkommer noteras som systoliskt ankeltryck. Man bör mäta trycket i såväl a. dorsalis pedis som i a. tibialis posterior, om båda är öppetstående. Det högst uppmätta trycket jämförs med det systoliska armblodtrycket och ankel- och armtrycksidex räknas ut, (kallas ofta enbart ankelindex). Dividera ankel-trycket med det systoliska armblodtrycket (figur 3). Ett index över 0,9 är normalt. Index 0,8-0,9 innebär en måttlig arteriell insufficiens. Index 0,5-0,7 innebär en betydande arteriell insufficiens och ett index lägre än 0,5 tyder på grav ischemi. Kom ihåg att patienterna med grav arterioskleros kan ha falskt höga ankeltryck pga sklerotiska kärl, vanligt hos diabetiker. Uttalat ödem och induration kan också leda till överskattning av ankeltrycket. Figur 2 b: Tryckmätning i a. tibialis posterior Ankeltryck mm Hg Armtryck mm Hg = Index Figur 3: Uppställning för uträkning av ankel- /armtrycksindex Bedömning av klaffunktionen i vena poplitea hur gör man? Den kliniska undersökningen indikerar ofta en venös insufficiens genom förekomst av varicer, hyperpigmentering, lipodermatoskleros mm. Med hjälp av dopplern kan man avgöra om insufficiensen engagerar djupa eller enbart ytliga vener. Klaffläckage i vena poplitea är liktydigt med en djup insufficiens som inte är kirurgiskt behandlingsbar. Undersökningsmetod Figur 2 a: Tryckmätning i a. dorsalis pedis Patienten undersöks stående med det aktuella benet avslappnat och lätt böjt i knäleden. Placera dopplern riktad snett uppåt i knävecket något lateralt eller medialt om medellinjen (figur 5). Leta efter pulsljud från a. poplitea v. poplitea ligger alltid strax intill artären (figur 4). Komprimera vaden varvid ett duschande flöde hörs från venen. 27
Justera läget till bästa ljud hörs. Komprimera nu vaden tills det duschande venflödet upphör, varvid kompressionen släpps (figur 5a och b). Hörs då ett liknande flöde som vid kompressionen talar det för en venös insufficiens, d.v.s. att i avsaknad av fungerande klaffar rinner blodet tillbaka ner i venen (figur 6). För att försäkra sig om att det inte är en ytlig insufficiens i v. safena parva anbringas en stasslang tio centimeter nedom knävecket och vadkompressionen upprepas, (figur 5c). Kvarstår backflödet efter det att kompressionen släppts, rör det sig om en djup venös insufficiens. Om backflödet försvinner beror det på en ytlig insufficiens i v. safena parva, (som kan opereras). Om inget backflöde hörs alls utan stasslang är klaffarna i v. poplitea intakta och patienten har ingen djup venös insufficiens. Har patienten varicer kan dessa vara sårorsaken och är ofta möjliga att operera. Med hjälp av denna metodik, d v s vadkompression, kan man också med dopplern kontrollera insufficiens i v. safena magna eller lyssna över varicer. Vid ytlig venös insufficiens hörs ett tydligt backflöde efter hävd kompression. Figur 4: Kärlanatomi i knävecket Figur 5 a: Vadkompression Figur 5 b: Hävd kompression Figur 5 c: Vad kompression Figur 6: Schematisk framställning av undersökningsteknik. 28
Dopplerundersökning av venös cirkulation Doppler riktad mot vena poplitea Vadkompression Venöst backflöde? JA Vadkompression med ytlig stas Backflöde? NEJ Ingen djup, venös insufficiens Synliga varicer? JA Djup venös Insufficiens Ej primärt operation Adekvat kompressionsbehandling JA Kan vara venöst sår Remiss för ställningstagande till åderbråcksoperation NEJ Ytlig venös insufficiens i vena safena parva NEJ Sannolikt inte venöst sår Remiss för ställningstagande till åderbråcksoperation Vid påvisad venös insufficiens bör en konfirmerande venös färgdopplerundersökning utföras på samtliga patienter med kroniska sår för att verifiera den mer detaljerade utbredningen av den venösa insufficiensen. Undersökningen kan beställas på kliniskt fysiologiskt laboratorium, Skaraborgs Sjukhus, KSS. 29
Vilka bensårspatienter bör remitteras för kärlkirurgisk bedömning? a) Alla patienter med kritisk ischemi eller ankeltryck mindre än 50 mm Hg eller index mindre än 0,5. b) Diabetespatienter med sår som inte läker och icke komprimerbara kärl eller patologiskt ankel-/armtrycksindex, (mindre än 0,9) c) Patienter utan diabetes med icke läkande sår och index 0,7 eller lägre. d) Patienter med venösa bensår utan tecken på djup venös insufficiens, (intakt klafffunktion i v poplitea). Dessa patienter bör remitteras oavsett om det aktuella såret läker på konservativ behandling eller inte p g a den stora recidivrisken, (70 %). Såret behöver inte läka före eventuell variceroperation! e) Patienter med sår orsakade av en kombinerad arteriell och djup venös insufficiens om den arteriella insufficiensen försvårar användandet av adekvat kompressionsbehandling. Vilka kärlkirurgiska åtgärder kan bli aktuella? a) Vid arteriell insufficiens kan - efter angiografisk kartläggning ballongdilatation, (PTA), eller kärlkirurgisk rekonstruktion, (operation), bli aktuell. Fem år efter behandling är 50-70 procent av såren fortfarande läkta. b) Vid ytlig venös insufficiens kan åderbråcken opereras på sedvanligt sätt, (poliklinisk operation är ofta möjlig). Resultaten är mycket goda. Fem år efter behandling är 95 procent av såren fortfarande läkta. c) I vissa fall kan stripping av v. safena magna bli aktuell vid venösa sår orsakade av djup venös insufficiens, (om såret inte läker trots adekvat kompressionsbehandling). Åtgärdande av insufficienta perforantvener på underbenet kan också bli aktuellt i selekterade fall i denna sistnämnda grupp. Perforanterna ligeras i så fall via ny titthålskirurgisk teknik så att operationssår undviks i närheten. f) Patienter med djup venös insufficiens och synliga varicer där såret inte läker trots kompression och adekvat lokalbehandling. Dopplerapparatur kan köpas genom WESTMA Inköp 30
Behandlingsmål vid bensår Behandla bensårsorsaken Motverka ödem Rengöra såret Rensa upp sårytan Eliminera hämmande faktorer Bibehålla fuktig miljö Hantera exsudat Skydda nybildad vävnad mot infektion och skada Lindra smärta Förebygga recidiv Ödembehandling a) Venöst sår Kompression ett måste! 1. Alternativ vid sår kompressionsbinda dubbelbandage fyrlagerbandage 2. Alternativ vid läkt sår som vid punkt 1 kompressionsstrumpa 3. Allmänna åtgärder träning av vadmuskel-pumpen, (se sid 39-40) muskelaktivitet höjd fotända vid vila b) Arteriellt sår Ej kompression Överväg ödem av annan genes Behandla orsaken till ödemet Blandsår Kompression smärtan avgör kompressionsgraden Användning Lindas med cirkel- eller åttaturer, från tåbasen upp till knäet Bindan skall appliceras på morgonen och sitta på hela dagen. Tas av på natten Kan användas så länge elasticiteten kvarstår Tvättas i 95 o C, plantorkas b) Pütterbinda lågelastisk kompressionsbinda, 100 % bomull 8 cm x 5 m, (sträckt), art nr 331025 10 cm x 5 m, (sträckt), art nr 331026 Rekvireras från Westma/Skövdedepån*. Användning Lindas enligt lindningsschema, (se sid 32-33) Ger kompression endast vid muskelaktivitet Bindan klipps av om den är för lång, (dubbla varv stasar) Appliceras på morgonen och kan sitta kvar 2-3 dygn, (även på natten). Lindas om vid behov Kan användas så länge bindan behåller sin spänst Tvättas i 95 o C, plantorkas Kompressionsbindor a) Elodur fin högelastisk kompressionsbinda. 10 cm x 7 m, (sträckt), art nr 331050 Rekvireras från Westma/Skövdedepån*. 31 *kommunen kan ha avtal med andra leverantörer än Westma/Skövdedepån
32
Kompressionsbehandling med två lågelastiska bindor a) Använd två bindor. För att få ett graderat tryck, med högsta tryck runt ankeln, används en 8 cm bred binda som nr 1 (ju smalare binda, desto högre tryck), och 10 cm som nr 2. b) Viktigt att redan första varvet, vid tåbasen, ger effektiv kompression. Börja därför på undersidan av foten. Håll bindan med ett stadigt grepp med fingrarna under foten, för att kunna sträcka bindan redan första varvet. Sker inte detta stasar nästa varv med svullen fotrygg som följd. c) Håll alltid foten i 90 graders vinkel vid lindning. d) Stäck bindan vid uppåtgående turer, mindre sträckning vid nedåtgående. e) Linda med samma sträckning på fot och ben. På grund av benets anatomi, med större vadomfång än ankelomfång, åstadkommer man då ett graderat tryck. f) Lågelastisk binda ger ett högt arbetstryck, det vill säga vid muskelaktivitet, men ett lågt vilotryck. g) Patienten uppmanas att vara i rörelse, t ex promenera, och att vid stillasittande och stående röra på fotlederna (se program för hemträning). h) Polstra alltid cirkulärt från tåbaserna till knäet. Se till att vadomfånget blir större än ankelomfånget (för graderad kompression). i) Polstra extra under och bakom malleolerna. Hur påverkas kompressionstrycket? Sträckning Antal lager Benets omkrets Bandagets bredd Ökar Minskar Ökar Minskar Ökar Minskar Ökar Minskar Trycket stiger Trycket sjunker Trycket stiger Trycket sjunker Trycket sjunker Trycket stiger Trycket sjunker Trycket stiger 33
Zinkstrumpa/binda Zipzoc Salvstrumpa Rekvireras från apoteket. Användning Vid dubbelbandage tillsammans med självhäftande binda Appliceras från tåbaserna till knät Kan sitta upp till 7 dagar Fördel Ger, tillsammans med självhäftande binda, effektiv kompression Innehåller inte parabener Nackdel Risk för jästsvampsinfektion Polstervadd Soffban Natural 100 % viskos, (naturmaterial) 10 cm bred, art nr 331721 Rekvireras från Westma/Skövdedepån* Användning Cirkelturer från tåbaserna till knät Används som extra polstring under och bakom fotknölarna, över hälsenan och skenbenet Fördelar Absorberar vätska Ökar möjligheterna för graderad kompression Extra polstring under och bakom fotknölarna ger effektivare tryckfördelning Minskar risken för skav 34 *kommunen kan ha avtal med andra leverantörer än Westma/Skövdedepån
Självhäftande kompressionsbindor a) Coban Medelelastisk klisterbinda, art nr 331010 Latexfritt alternativ, art nr 331047, 10 cm x 6,0 m, (sträckt). Rekvireras från Westma/Skövdedepån*. b) Acrylastic Lågelastisk klisterbinda, bomull 8 cm x 2,5 m, art nr 33 10 38 10 cm x 2,5 m, art nr 33 10 40 Rekvireras från Westma/Skövdedepån*. Användning Engångs ytterbandage till Zipzoc Cirkelturer från tårna, dubbelvarv vid tåbasen Vid vristen, gå tillbaka ner under hälen för ett fästvarv Acrylastic lindas med 50 % överlappning, Coban med 75 % Slitsula under foten, (extra remsa appliceras längs fotsulan) Omläggningsfrekvens 1-2 ggr/vecka Fyrlagerbandage Profore Flerlagers kompression: - ankelomfång 18-25 cm Polstringslager Kräpplager Lätt kompressionslager Elastiskt, kohesivt lager Innehållet i förpackningen varierar beroende på benets omkrets. < 18 cm ankelomfång, art nr 331094 18-25 cm ankelomfång, art nr 331095 25-30 cm ankelomfång, art nr 331096 > 30 cm ankelomfång, art nr 331097 Latexfritt alternativ, art nr 33 10 99 Rekvireras från Westma/Skövdedepån*. Bandageringsteknik, se bruksanvisning. OBS! Av kostnadsskäl ej lämpligt till sår som kräver frekventa omläggningar. Kontraindikation Ankelindex <0,8 Diabetes med kärlkomplikationer Fördelar Kan sitta upp till 7 dagar Lättare att uppnå graderad kompression Kompressionsgraden bibehålls hela behandlingstiden Nackdel Det elastiska, självhäftande lagret, innehåller naturlatex som kan orsaka allergireaktion OBS! Finns ett latexfritt alternativ 35 *kommunen kan ha avtal med andra leverantörer än Westma/Skövdedepån