Hur uppfattar patienter på en ortopedavdelning sin smärtbehandling?

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Hur uppfattar patienter på en ortopedavdelning sin smärtbehandling? Författare: Gustav Nilsson Karolina Schönmeyr Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp HT 2010 Handledare: Mona Pettersson Examinator: Ulrika Pöder

SAMMANFATTNING Nyckelord: postoperativ smärta, uppfattning, tillfredsställelse, information, VAS. Syftet med studien var att undersöka hur patienterna på en ortopedisk avdelning uppfattade sin postoperativa smärtbehandling och tillfredsställelse med vården. Metod: En enkätstudie med konsekutivt urval gjordes under hösten 2010 på en ortopedisk avdelning på ett sjukhus i Mellansverige. Urvalet bestod av 47 ortopediska patienter, både män och kvinnor, som genomgått operation och enkäten, som berörde hela den postoperativa vårdtiden, lämnades ut postoperativ dag tre. Åldrarna varierade mellan 23 och 82 år. Resultat: Majoriteten av patienterna ansåg sig nöjda med smärtbehandlingen och sin tid på avdelningen. Dock var frekvensen av smärtskattning låg från vårdpersonalens sida och nästan hälften av patienterna hade mer ont efter operationen än vad de förväntat sig. Slutsats: Patienterna var generellt sett mycket nöjda med sin smärtbehandling och med vårdtiden på avdelningen. Förbättringsbehov hos avdelningen är att smärtskatta tre gånger per dygn. För att kunna ge en mer säker bild av hur patienterna uppfattar sin smärtbehandling bör en ny studie göras med ett större urval. ABSTRACT Keywords: postoperative pain, perception, satisfaction, information, VAS. The aim of this study was to examine how patients at an orthopedic ward perceive their postoperative pain management and satisfaction with care. Method: A survey by questionnaires with consecutive selection was made in the autumn of 2010 at an orthopedic ward at a hospital in Middle Sweden. The sample consisted of 47 orthopedic patients, both men and women, who had undergone surgery and the questionnaire, which concerned the entire postoperative hospital stay, was handed out postoperative day three. The ages ranged between 23 and 82 years old. Results: The majority of the patients considered themselves satisfied with the pain management and their time in the ward. However, the frequency of pain assessment by the nursing staff was low and almost half of the patients had more pain after surgery than they expected. Conclusion: Patients were generally satisfied with their pain treatment and their time in the ward. Need for improvement is to assess the pain three times per day. In order to provide a more accurate picture of how patients perceive their pain management a new study needs to be done with a larger sample.

INLEDNING... 1 ORTOPEDI... 1 SMÄRTSKATTNING OCH SMÄRTBEHANDLING... 1 UPPFATTNING OCH UPPLEVELSE AV SMÄRTA... 2 INFORMATION OCH KOMMUNIKATION... 3 PATIENTENS AUTONOMI... 4 SYFTE... 4 FRÅGESTÄLLNINGAR... 5 METOD... 5 DESIGN... 5 URVAL... 5 DATAINSAMLINGSMETOD... 6 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT... 7 ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 8 BEARBETNING OCH ANALYS... 8 RESULTAT... 9 PATIENTERNAS UPPFATTNING AV SMÄRTBEHANDLINGEN... 9 PATIENTERNAS TILLFREDSSTÄLLELSE MED SIN VÅRDTID... 10 PATIENTERNAS UPPFATTNING AV INFORMATION... 10 PATIENTERNAS UPPFATTNING AV PERSONALENS ENGAGEMANG... 10 DISKUSSION... 11 RESULTATDISKUSSION... 11 METODDISKUSSION... 13 Projektets betydelse... 14 SLUTSATS... 14 REFERENSER... 15

INLEDNING Ortopedi Ortopedi är en specialitet vars syfte är att behandla olika former av frakturer, artrossjukdomar och andra skador på rörelseapparaten. Den vanligaste orsaken till benbrott är olycksfall med våld riktat mot skelettet. Frakturer kan ha flera orsaker, såsom patologisk fraktur (bentumörer eller skelettmetastaser), spontanfrakturer (pga. osteoporos) och stressfrakturer (som beror på upprepad belastning av ett ben). Frakturer behandlas så att de trasiga benändarna reponeras och sedan fixeras med olika metoder, exempelvis gips eller inre fixation (Järhult & Offenbartl, 2006). De olika ingrepp som krävs för att behandla skadan innebär ofta mycket smärtor i det inledande läkningsskedet. Med tanke på detta är det viktigt att patienten får adekvat smärtlindring postoperativt. Detta förbättrar inte bara patientens välbefinnande utan möjliggör även den mycket viktiga postoperativa mobiliseringen som i sin tur motverkar sänglägeskomplikationer såsom pneumoni, tromboser och trycksår. Smärtbehandlingen består vanligen av paracetamol som fast medicinering samt en centralt verkande opioid. Nyopererade patienter behöver extra doser smärtstillande före olika former av mobilisering (t.ex. personlig hygien, sjukgymnastik och röntgenundersökningar) (Almås & Engum, 2002). Smärtskattning och smärtbehandling För att mäta smärtans intensitet används smärtskattningsskalan Visuell Analog Skala (VAS). Denna skala består av en linje där den ena ändpunkten representerar ingen smärta och den andra outhärdlig smärta. Patienten placerar sin smärta fritt på linjen vilket sedan kan läsas av på baksidan av skalan (0-10). Ett vedertaget mål med all smärtbehandling är att patienten ska skatta sin smärta som max tre på denna skala samt att smärtskattning ska ske regelbundet (Almås, Valand, Bilicz & Berntzen, 2002). Det har dock visat sig att en relativt liten andel (32 %) av patienterna blir smärtskattade efter att analgetika har givits (Warrén Stomberg, Wickström, Joelsson, Sjöström & Haljamäe, 2003). Ortopedpatienter som tillfrågades om de blivit smärtskattade enligt VAS tre gånger per dag av personalen visade ett medelvärde på 2,9 på en femgradig skala. Även i andra studier har det visat sig att smärtskattning inte görs tillräckligt ofta. Detta visar att sjuksköterskor inte prioriterar smärtskattning med hjälp av instrument (Idvall & Berg, 2007). Inom allmänkirurgin bedömde patienterna sin värsta smärta betydligt högre än vad sjuksköterskorna gjorde. De patienter som upplevde mer smärta än 1

förväntat var mindre nöjda med kvalitén på sin vård och uppfattade en högre smärtintensitet. Dokumentation av patientens smärtskattning var relativt låg gentemot sjukhusets kvalitetsmål (Gunningberg & Idvall, 2007). Det finns även standardiserade formulär vilka kan hjälpa patienten att beskriva sin smärta med ord såsom värkande, besvärlig, ömmande, fruktansvärd och molande. Även med dessa formulär som hjälp är det viktigt att patienten får beskriva smärtan med sina egna ord. Det kan vara lättare för patienten att beskriva smärtan med hjälp av en negation samt att beskriva hur smärtan inte är snarare än hur den är (Bergh, Gunnarsson, Allwood, Odén, Sjöström & Steen, 2005). Smärtskattningen är viktig för att undvika att patienten får smärttoppar. Därför är det bra om patienten säger till om smärtan i tid och tar grundsmärtlindringen även om smärtan inte är outhärdlig just då. Det finns patienter som inte vill ha smärtlindring i farmakologisk form för att de är rädda för biverkningar och inte vill verka klena. Detta kan leda till en otillräcklig smärtbehandling som i sin tur förlänger patientens vårdtid och rehabilitering (Almås & Engum, 2002). Postoperativ smärtbedömning bör göras på äldre patienter även vid förflyttning. Minskning av smärtan i den akuta postoperativa perioden kan förbättra funktionaliteten flera månader senare (Feldt & Lee Oh, 2000). Dock har inget samband mellan hög smärtskattning och patientens tillfredsställelse med behandlingen av den påvisats, trots hög smärtskattning är de flesta patienter nöjda med sin behandling (Hales Reynolds, 2009). Övningar med muskelavslappning hos ortopedipatienter kan ge en liten och väldigt kortvarig ytterligare mängd smärtlindring, en liten fördel som patienter och personal kan finna meningsfull (Seers, Chrichton, Tutton, Smith & Saunders, 2008). Patienter som förses med en uppsättning ickefarmakologiska behandlingsmetoder för postoperativ smärta och ångest behöver också mindre mängder opioider än patienter som inte ges denna möjlighet (Pellino et al., 2005). Uppfattning och upplevelse av smärta Smärtan är hos många patienter ett symtom som alltid är i fokus, antingen på grund av att den alltid finns där eller på grund av att den kan komma plötsligt under olika aktiviteter och rörelser. Smärtan kan vara ett skäl till att inte kunna fungera på jobbet, njuta av livet och allmänna aktiviteter och få en tillfredsställande sömn (Idvall, Bergqvist, Silverhjelm & Unosson, 2008). Smärtan hos patienterna varierar och vanligtvis finns det ett samband med vilken typ av operation som gjorts (Vivian, Abrishami, Peng, Wong & Chung, 2009). Även ålder och kön spelar roll, äldre har ofta mindre postoperativ smärta än yngre och kvinnor har 2

mer postoperativ smärta än män (Vivian, Abrishami, Peng, Wong & Chung, 2009; Warrén Stomberg et al., 2003; Yorke, Wallis & McLean, 2004). Patienter kan känna en rädsla att personalen inte lyssnar och förstår deras behov av smärtstillande läkemedel (Apfelbaum, Chen, Mehta & Gan, 2003). Dock upplever många patienter att personalen är snabb att ge smärtbehandling när det efterfrågas. De upplevde också att personalen samarbetade bra i deras smärtbehandling och de fick sin smärtbehandling trots att de inte alltid hade frågat efter den (Idvall & Berg, 2007). När patienter blev tillfrågade om sin smärta och om de upplevde sig trodda på av sjuksköterskorna uppgavs ett medelvärde på 4,7 på en femgradig skala där fem var stämmer helt överens. De patienter som hade mer smärta än de hade förväntat sig (24 %) skattade sin smärta högre än andra patienter och var mindre nöjda med smärtbehandlingen (Idvall, Hamrin, Sjöström & Unosson, 2002). Information och kommunikation Som sjuksköterska är det viktigt att låta patienten redogöra för sin smärta och försöka förstå och tolka det denne beskriver om sin smärtupplevelse. Man måste utforska hur patienten beskriver sin smärta för att på så sätt bättre förstå patientens behov av empatisk, individualiserad vård och optimering av smärtbehandlingen (Bergh, Jakobsson, Sjöström & Steen, 2005). Av 102 patienter som hade genomgått en hjärtoperation var det 54,9 % som inte alltid berättade för sjuksköterskan när de upplevde smärta (Yorke et al., 2004). Den information patienten fått preoperativt och välbefinnandet innan operationen korrelerar väl med hur tillfredsställda de är med sin smärtbehandling postoperativt. En intervju innan operation är ett bra verktyg för att både få och ge information angående den postoperativa smärtbehandlingen (Niemi-Murola et al., 2007). Den viktigaste informationen man kan få är vad man som patient kan göra vid smärta eller andra komplikationer efter hemgång. Om smärtan inte kan kontrolleras på egen hand är det viktigt att veta var man kan höra av sig. Information om vilken medicin man ska ta, när den ska tas och vilka komplikationer som ska rapporteras ligger också högt på listan av vad patienter anser som viktig information (Kastanias, Denny, Robinson, Sabo & Snaith, 2009). Av 143 patienter som genomgått operation tror 61 % att det är lätt att bli beroende av smärtstillande läkemedel och en majoritet menar att det är bra att spara på de smärtstillande läkemedlen ifall smärtan skulle bli värre (Bédard, Purden, Sauvé-Larose, Certosini & Schein, 3

2006). Av 250 patienter som genomgått operation berättar två tredjedelar att vårdpersonal ger information om smärta innan operation och lika många berättar att de har blivit smärtskattade efter operation. Endast 2 % av de 130 inneliggande patienterna (och 4 % av de 95 polikliniska patienterna) är inte nöjda med sin postoperativa smärtbehandling (Apfelbaum, Chen, Mehta & Gan, 2003). Oro och annan psykologisk stress kan öka smärtans intensitet. Det är därför av stor vikt att ge tydlig information även innan operation för att få en trygg patient. Olika copingstrategier, känslomässiga, religiösa eller kognitiva visar sig minska smärtans intensitet och minska mängden farmaka som krävs för att lindra smärtan (Vivian et al., 2009). Patientens autonomi Patienter anser att det är viktigt att de får ta egna beslut och ha någon att berätta för om och när de behöver smärtstillande. Vissa patienter drar sig för att ta läkemedel mot smärtan och anser att de kan acceptera den. Det är viktigt att patientens tidigare smärtupplevelser och egna strategier för att stilla smärtan belyses och beaktas. De flesta patienter känner inte att de behöver övertyga sjuksköterskan om att få smärtstillande läkemedel utan det erbjuds ofta innan de behöver fråga om det. Förtroendet gentemot personalen är högt, det är endast några få patienter som känner att personalen inte tror på dem vilket upplevs som otroligt frustrerande. Med tanke på detta bör personalen vara medveten om hur deras auktoritet och attityder påverkar patienten (Idvall, Bergqvist, Silverhjelm & Unosson, 2008). Det har visat sig att patienterna inte alltid är nöjda med sin smärtbehandling. På en ortopedisk avdelning på ett sjukhus i Mellansverige finns en rutin att smärtskatta minst en gång per arbetspass, det vill säga tre gånger per dygn. Målet för sjukhuset är att patienterna ska vara nöjda med sin smärtbehandling och att ingen ska skatta sin postoperativa smärta över VAS 3. De patienter som har akuta smärtproblem, tillexempel efter en operation, ska skatta sin smärta var fjärde timme enligt sjukhusets kvalitetsmål (Akademiska sjukhuset, 2007). Med detta i åtanke gjordes en studie på hur patienterna uppfattade sin smärtbehandling. Denna studie är viktig för att kvalitetssäkra den smärtbehandling som ges på avdelningen. Syfte Syftet med studien är att undersöka hur patienterna på en ortopedisk avdelning uppfattar sin postoperativa smärtbehandling och tillfredsställelse med vård under vårdtiden samt att analysera om det är någon skillnad i uppfattningen beroende på ålder eller kön. Studien genomfördes tredje dagen efter utförd operation men avser patientens hela postoperativa vårdtid. 4

Frågeställningar 1. Hur uppfattar patienterna den postoperativa smärtbehandlingen under vårdtiden på en ortopedisk avdelning på Uppsala Akademiska sjukhus? 2. Finns det någon skillnad i hur män och kvinnor uppfattar sin smärtbehandling? 3. Finns det någon skillnad i hur olika åldersgrupper uppfattar sin smärtbehandling? 4. Finns det något samband mellan smärtintensitet och operationstyp? 5. Hur är patienternas övergripande tillfredsställelse med sin vårdtid? 6. Finns det någon skillnad i män och kvinnors övergripande tillfredsställelse med vården? 7. Finns det någon skillnad i olika åldersgruppers övergripande tillfredsställelse med vården? 8. Uppfattar patienterna att de har fått tillräckligt med information preoperativt angående smärta och smärtbehandling? 9. Finns det någon skillnad mellan män och kvinnors uppfattning om att de har fått tillräcklig information preoperativt angående smärta och smärtbehandling? 10. Finns det någon skillnad mellan olika åldersgrupper och uppfattningen om att de har fått tillräcklig information preoperativt angående smärta och smärtbehandling? 11. Uppfattar patienterna att sjuksköterskorna har engagerat sig i deras smärtbehandling? 12. Uppfattar patienterna hur de har kunnat påverka sin smärtbehandling? 13. Uppfattar patienterna att de har blivit smärtskattade minst tre gånger per dag? 14. Uppfattar patienterna att de har fått smärtlindring snabbt nog? METOD Design Deskriptiv tvärsnittsstudie med enkätinsamling. Urval Konsekutivt urval i 25 dagar under hösten 2010. Samtliga deltagare var patienter på en ortopedisk avdelning vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. Inklusionskriterier var vuxna patienter som genomgått operation och var inneliggande på en ortopedisk avdelning. Exklusionskriterier var dementa, patienter med postoperativ förvirring och patienter som ej 5

talade svenska. Även patienter i palliativt skede exkluderades då de ej skulle behöva belastas med frågor av denna art. 48 patienter uppfyllde inklusionskriterierna och tillfrågades därför att delta i studien, 47 patienter accepterade (svarsfrekvens 98 %). Av de som svarade på enkäten var 19,1 % män och 80,9 % kvinnor. Den yngsta kvinnan var 23 år och den äldsta 82 år och medelåldern för kvinnor var 65,57 medan den yngsta mannen var 36 år och den äldsta 76 år, medelåldern var 63,11. Medelåldern hos patienterna var 65 år (intervall 23-82). Operationerna som patienterna genomgått var knäproteser, höftproteser, sårrevisioner, ryggoperationer och artrosoperationer. Patienterna delades in i tre åldersgrupper, <60 år, 60-69 år och >70 år. Av de ifyllda enkäterna (n = 47) var 35 stycken helt utan internt bortfall. Det interna bortfallet var totalt 2,7 %. Två patienter hade missat hela sista sidan (tre frågor) trots att sidorna var numrerade med sidantal. Två frågor som berörde hur patienterna uppfattade sjuksköterskornas kunskap om patientens smärtbehandling och samarbetet mellan sjuksköterskorna och läkarna hade ett internt bortfall på 10,6 % respektive 8,5 %. Det interna bortfallet analyserades var fråga för sig. Det externa bortfallet hanterades så att personen som delade ut enkäten hade möjlighet att ange, genom att kryssa i en box på enkäten, att patienten tackade nej till att svara på frågorna. Den icke ifyllda enkäten uppsamlades på samma sätt som de ifyllda. Datainsamlingsmetod Datainsamling skedde genom en enkätstudie med slutna frågor. Enkäten är utformad av Idvall, Hamrin, Sjöström och Unosson (2002). Tillstånd att använda enkäten hade givits. Enkäten innehöll 19 frågor. Utöver detta lades tre frågor till vilka behandlade kön, ålder och operationstyp. Dessa frågor lades till för att kunna se eventuella samband och skillnader mellan smärta och ålder, smärta och kön samt smärta och typ av operation. De tre tillagda frågorna utformades med hjälp av teorier av Hansagi och Allebeck (1994). Fyra av frågorna i enkäten analyserades inte eftersom de inte ansågs relevanta för studien. Dessa frågor handlade om rummets trivsel, smärtskattning just nu och samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor. Överst på enkäten fanns ett fält med två frågor som personen som delade ut enkäten skulle fylla i. Det var frågan om vilken typ av operation och en fråga som endast skulle kryssas i om 6

patienten blev tillfrågad att delta men tackade nej, detta för att kunna se det externa bortfallet. För att säkerställa att patienten var inne på dag tre fanns även en fråga om vilken postoperativ dag patienten var inne på, detta för att det skulle ha gått lika lång tid för alla patienter efter operationen för att få ett mer jämförbart material. Svarsalternativen för enkätfrågorna om operationstyp och kön var på nominal nivå och frågan om ålder på kvotskalnivå. Svarsalternativen på 14 av enkätfrågorna var numerisk ordinalskala med fem steg (1-5) där alternativ ett var stämmer inte alls och alternativ fem stämmer helt och hållet. Dessa frågor behandlade bland annat hur patienter upplevde preoperativ information om smärta, stöd i smärtbehandlingen, hjälp till att undvika smärta och hur de upplevde att sjuksköterskorna arbetade med deras smärtbehandling. Ett medelvärde på minst fyra bedömdes som ett bra resultat. Fyra av enkätfrågorna besvarades med hjälp av intervallskalor. Dessa frågor behandlade patientens smärtintensitet samt patientens tillfredsställelse med smärtbehandling och vårdtiden. Svarsalternativen var en elvagradig skala (0-10) där två av frågorna hade noll som ingen smärta och tio som värsta tänkbara smärta och de andra två hade noll som mycket missnöjd och tio som mycket nöjd. En enkätfråga om förväntad smärta innan operation besvarades med nominal skala. Enkäten var sedan tidigare validitetstestad med en metod av Fehring och reliabilitetstestad med Cronbachs alpha (Idvall et al., 2002). Tillvägagångssätt När tillstånd hade givits från klinikchefen och projektplanen, enkäten och informationsbrevet hade examinerats hölls ett informationsmöte på avdelningen. Författarna till studien informerade om projektet, enkäten, informationsbrevet och hur enkätinsamlingen skulle ske. Den inskrivande sjuksköterskan skulle lägga enkäten med informationsbrev och kuvert i Kardex för att minska risken för att sjuksköterskan postoperativ dag tre skulle glömma enkäten. Detta gjordes även för att undvika att patienten fick enkäten flera gånger. Fanns enkäten inte kvar i Kardex på kvällspasset postoperativ dag tre kunde sjuksköterskan anta att patienten redan hade fått enkäten tidigare under dagen. Tillsammans med informationsbrevet och ett kuvert delades enkäterna ut till patienterna, postoperativ dag tre, av sjuksköterskan. Sjuksköterskan informerade patienten muntligt den information som stod i informationsbrevet och frågade om patienten kunde tänka sig delta i studien. Sjuksköterskan fyllde även i den ruta som fanns överst på enkäten. Ville patienten delta i studien fyllde denne själv i enkäten vilket beräknades ta cirka fem minuter. När patienten fyllt i enkäten lades den i ett kuvert som 7

klistrades igen som sedan gavs till tjänstgörande sjuksköterska. Sjuksköterskan lade kuvertet med enkäten i en låda på sjuksköterskexpeditionen på avdelningen. De patienter som ville ha hjälp att fylla i enkäten skulle kunna få hjälp med detta av undersköterska eller sjuksköterska. Enkätinsamlingen beräknades ta cirka tre veckor och skedde under hösten 2010. Efter tolv dagar hade endast två enkäter insamlats och därför utformades ett nytt tillvägagångssätt. Dessa två enkäter inkluderades i studien. Författarna till studien fortsatte med att själva dela ut och samla in enkäterna. Dagen innan det nya tillvägagångssättet inleddes gick författarna till avdelningen och stoppade det gamla tillvägagångssättet genom att ta ut alla enkäter ur Kardex samt att personalen informerades om att de inte längre var delaktiga. Författarna gick till avdelningen en gång per dag i 25 dagar tills totalt 48 stycken enkäter hade samlats in. I Kardex hittades information om vilka patienter som var inne på postoperativ dag tre och i samband med detta ifylldes rutan om operationstyp och postoperativ dag. I sjukhuskläder lämnade författarna ut enkät, kuvert och informationsblad till alla patienter på avdelningen som var inne på postoperativ dag tre. Patienten fick då även information om att deltagandet är frivilligt och att studien var till en C-uppsats på universitetsnivå. Ville patienten fylla i enkäten fick denne göra det själv under ca 20 minuter innan enkäten lades i ett kuvert och hämtades av författarna. Etiska överväganden Godkännande av vederbörande klinikchef har givits. Alla enkäter hanterades anonymt och de ifyllda enkäterna förvarades inlåsta under arbetets gång. Eftersom patientens svar kunde uppfattas som känsliga lades de ifyllda enkäterna i ett kuvert för att säkerställa att personalen inte kunde se svaren. Patienterna fick i informationsbrevet information om att deltagande var frivilligt, att de när som helst kunde avbryta undersökningen och att avbrytande eller avböjande inte påverkade vården. Eftersom detta var ett examensarbete på grundläggande nivå behövde det inte granskas av en etisk kommitté (CODEX, 2010). Bearbetning och analys Dataanalys gjordes i statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 18. De olika frågorna analyserades både inbördes (inom respektive kategori) och mellan varandra för att finna kopplingar mellan t.ex. hur personalen behandlar patienten och hur smärtan påverkas. Interna bortfall ifylldes i SPSS och räknades för varje fråga ut i procent. 8

Frågeställning ett, fem, åtta, elva, tolv, tretton och fjorton analyserades med deskriptiv statistik. Frågeställning två och sex analyserades med ett oberoende t-test. Frågeställning tre, fyra, sju och tio analyserades med hjälp av envägs ANOVA. På frågeställning nio gjordes ett Chi-2-test, men analysen blev Fishers exakta test då urvalet inte var tillräckligt stort för Chi-2. Signifikansen sattes till p <0.05. RESULTAT Patienternas uppfattning av smärtbehandlingen På det hela taget är de flesta patienter nöjda med sin postoperativa smärtbehandling under vårdtiden med ett medelvärde på 8.48 på en skala 0-10 (n = 44; SD = 1.98; range 0-10). 97.7 % av patienterna uppgav ett värde på 5 eller högre och 43.2 % uppgav 10 på en skala 0-10. Män skattade sin smärta det senaste dygnet något lägre än kvinnor (M = 5.44; SD = 2.70 respektive M = 6.22; SD = 2.62; t [43] 0.79; p = 0.43). Både män och kvinnor bedömde att de var nöjda med sin smärtbehandling (M = 8.56; SD = 1.74 respektive M = 8.46; SD = 2.06; t [42] -0.13; p = 0.90). Den yngre patientgruppen (<60 år) uppgav ett medelvärde på 7.27 i värsta smärta det senaste dygnet. De äldre grupperna som var över 60 år uppgav ett medelvärde på 5.75-5.85 i värsta smärta det senaste dygnet. Ingen skillnad kunde påvisas i jämförelsen mellan åldersgrupper och patienter med mest smärta (SD = 2.58; F [2, 41] 1.40; p = 0.26). Avseende tillfredsställelse med smärtbehandlingen uppgav åldersgruppen 60-69 ett medelvärde på 7.83. Tillsammans uppgav alla åldersgrupper ett medelvärde på 8.47. Ingen skillnad kunde påvisas mellan ålder och tillfredsställelse med smärtbehandlingen (SD = 2.00; F [2, 40] 1.37; p = 0.27). Det var ingen skillnad avseende smärtskattningsnivå mellan patienter som genomgått olika operativa ingrepp (SD = 2.62; F [4, 40] 1.52; p = 0.72; figur 1). 9

Figur 1. Medelvärde av smärtskattningsnivå jämfört med operationstyp hos patienter som genomgått olika operationer vid ortopedavdelning. Patienternas tillfredsställelse med sin vårdtid Överlag är de flesta patienter nöjda med sin vårdtid med ett medelvärde på 8.78 (n = 45; SD = 1.59; range 3-10). Män och kvinnor uppgav ett medelvärde på 8.44 respektive 8.86 avseende tillfredsställelse med sin vårdtid. Ingen skillnad kunde påvisas mellan kön och tillfredsställelse med vårdtiden (t [43] 0.70; p = 0.49). Det fanns ingen skillnad mellan åldersgrupperna och tillfredsställelse med vården (F [2, 41] 1.47; p = 0.24). Patienternas uppfattning av information De flesta av patienterna uppgav att de fått den information de behövde angående vilken smärtbehandling de kommer erbjudas efter operation (n = 45; M = 4.29; SD = 1.14). Samtidigt uppgav 47 % att de haft mer ont efter operation än de förväntat sig (n = 45; SD = 0.51). Ingen skillnad mellan kön och förväntad smärta kunde påvisas (Fisher s exact test p = 1.0). I den yngsta åldersgruppen (<60 år) uppgav 58 % att de hade mer smärta än de förväntade sig, i åldersgruppen 60-69 var det jämnt fördelat av de som hade mer ont och mindre ont än förväntat. I den äldsta gruppen (>70) uppgav 40 % att de hade mer ont än förväntat. Ingen signifikans mellan ålder och förväntad smärta kunde påvisas (t [42] -0.95; p = 0.35). Patienternas uppfattning av personalens engagemang Patienterna uppfattar att sjuksköterskorna har engagerat sig i deras smärtbehandling. 10

Patienterna anser att de har fått hjälp till bekvämt sängläge, att de fått smärtstillande även när de själva inte bett om det, att sjuksköterskorna har varit pålästa om patientens smärtproblematik samt att de har kunskap om hur den ska behandlas (n = 42-47; M = 4.14-4.39; SD = 0.91-1.01). Patienterna uppfattar att de inte blivit smärtskattade minst tre gånger per dag (tabell 1). De uppgav att sjuksköterskorna i liten större utsträckning har frågat dem om smärtan vid andning och vid mobilisering (tabell 1). Knappt hälften (48.9 %) av patienterna uppfattade att de hade fått smärtlindring snabbt nog (minst fyra på skalan), 4.3 % uppgav det motsatta (värde på ett på skalan; tabell 1). Tabell 1. Patienternas uppfattning om personalen vid smärtbehandling. N Min Max M SD Personalen har frågat om 47 1 5 3,43 1,35 smärta vid mobilisering Personalen har smärtskattat 47 1 5 2,57 1,54 minst 3 ggr/dag Har fått snabb hjälp med smärtlindring 47 1 5 4,21 1,00 Patienterna uppfattar att de har kunnat påverka sin smärtbehandlings utformning, att sjuksköterskorna har hjälpt dem med smärtlindringen tills de varit nöjda samt att deras smärtupplevelser har tagits på allvar (n = 45-46; M = 4.13-4.52; SD = 0.81-0.96). DISKUSSION Större delen av patienterna anser sig nöjda med smärtbehandlingen och sin tid på avdelningen. Det negativa resultatet var den låga frekvensen av smärtskattning från vårdpersonalens sida samt att nästan hälften av patienterna hade mer ont efter operationen än vad de förväntat sig. Resultatdiskussion Studien visade att patienterna på avdelningen generellt var nöjda med sin postoperativa smärtbehandling vilket även har visats i tidigare studier (Hales Reynolds, 2009). Män hade skattat sin smärta det senaste dygnet till 5.44 och kvinnor hade skattat sin smärta till 6.22. 11

Yngre hade skattat sin smärta till 7.27 och äldre hade skattat sin smärta till 5.75-5.85. Studier som har kunnat påvisa ett samband mellan kön, ålder och smärta har visat att kvinnor ofta har mer postoperativ smärta än män och att yngre ofta har mer postoperativ smärta än äldre (Vivian, Abrishami, Peng, Wong & Chung, 2009; Warrén Stomberg, Wickström, Joelsson, Sjöström & Haljamäe, 2003). Fyrtiosju procent av de tillfrågade patienterna uppgav att de haft mer ont än vad de hade förväntat sig efter operation. Det kan jämföras med Idvall et al. (2002) där samma fråga ställts med ett resultat på 24 %. Detta är också ett högt värde men det är betydligt bättre än denna studies resultat på nästan 50 %. Med tanke på detta kan man fråga sig om det är informationen om smärtan som inte är tillräcklig, om det är smärtbehandlingen i sig eller om undersökningsgruppen har varit för liten då resultatet på denna fråga inte var signifikant. De flesta patienter ansåg ändå att informationen varit bra och de flesta var även nöjda med sin smärtbehandling. Varför nästan hälften har mer ont än förväntat behöver undersökas vidare på ett annat sätt. Resultatet visar att i den yngsta åldersgruppen (<60 år) hade 58 % mer ont än förväntat medan det i den äldsta åldersgruppen (>70 år) var 40 % som uppgav mer ont än förväntat. Detta kan ha att göra med tidigare smärtupplevelser och erfarenheter i livet. Informationen om hur smärtan kommer att vara kan mycket väl ha varit tillräcklig, men har patienten inte så mycket erfarenheter vad gäller smärta kan det vara svårt att veta vad som är rimligt och vad man kan förvänta sig efter en operation. Det kan också nämnas att den mellersta åldersgruppen (60-69 år) placerade sig mellan de yngre och de äldre angående förväntad smärta vilket eventuellt stärker dessa svaga antaganden angående smärterfarenheter. Som tidigare studier också visar blir inte patienterna smärtskattade enligt de vedertagna målen, det vill säga minst tre gånger per dygn (Warrén Stomberg, Wickström, Joelsson, Sjöström och Haljamäe, 2003; Idvall & Berg, 2007; Gunningberg & Idvall, 2007; Bergh, Gunnarsson, Allwood, Odén, Sjöström & Steen, 2005). Vårdpersonalen har i lite större utsträckning frågat om smärtan vid andning och mobilisering men resultatet är inte så högt att det kan anses särskilt bra. Detta är ett område där förbättringar skulle behöva ske. Personalen skulle behöva bli bättre på att smärtskatta patienterna enligt VAS tre gånger per dygn, det vill säga en gång per arbetspass eller oftare, var fjärde timme, vid smärtproblematik hos en patient (Akademiska sjukhuset, 2007). 12

Studien visar att patienterna uppfattar att sjuksköterskorna har engagerat sig i patientens smärtbehandling och att de har fått smärtstillande läkemedel även när de själva inte bett om det. Att sjuksköterskan ser till att patienten får sin grundsmärtlindring även om han eller hon inte har ont är ett viktigt sätt att undvika smärttoppar. Har patienten väl fått en smärttopp kan denna vara svår att bryta och detta kan förlänga både vårdtid och rehabilitering (Almås & Engum, 2002). Patienterna i denna studie ansåg att deras smärta hade tagits på allvar. Detta kan också ses i en studie av Idvall et al. (2002) där de flesta av patienterna ansåg att sjuksköterskan tog deras smärta på allvar. Detta är viktigt då patienter kan känna en rädsla för att personalen inte tror på dem eller förstår deras behov av ytterligare smärtbehandling (Apfelbaum, Chen, Mehta & Gan, 2003). Metoddiskussion Det interna bortfallet tros bero på att frågorna var svårtolkade för patienten. Författarna tror att skalorna på vissa frågor kan ha blandats ihop av patienterna. På två frågor som rör smärta är 10 det mest negativa ( värsta tänkbara smärta ), strax efter kommer två frågor angående tillfredsställelse där 10 är det mest positiva ( mycket nöjd ). Att döma av svaren på vissa enkäter har patienterna antingen misstolkat dessa skalor eller misstolkat frågorna. Det externa bortfallet blev en enkät vilken inte har tagits hänsyn till i analysen, då bortfallet var så litet anser författarna att ingen speciell urvalsgrupp har försvunnit så att det påverkat resultatet. Författarna tror också att enkäten kan ha varit lite för lång (tre sidor) för vissa patienter som hade mycket smärta och kanske inte orkade lägga ned alltför mycket tid på att ta ställning till 19 olika frågor utan kryssade därför i utan att tänka efter. Då analysen har visat att ingen skillnad kunde påvisas mellan olika åldersgrupper, kön eller operationstyper vore det önskvärt med fler liknande studier med större undersökningsgrupp, detta framförallt för att fler män representeras men även ett större antal av vissa operationstyper. En eventuell svaghet med datainsamlingsmetoden var att författarna hade svårt att få tillräckliga uppgifter om patienternas bakgrund och sjukdomshistoria. Hänsyn kunde endast tas till det som stod att finna i Kardex och det finns därför risk att exklusionskriterier såsom demens eller språksvårigheter har missats. Detta är en svaghet ur ett etiskt perspektiv då det finns risk att patienter har fyllt i en enkät och tagit ställning till saker som de kanske inte riktigt förstått innebörden av och därmed kan tryggheten ha minskat för patienten. Om patienterna inte riktigt förstått frågorna kan svarsalternativen ha blivit fel ikryssade och därmed kan resultatet ha påverkats. 13

Studien genomfördes postoperativ dag tre. Denna tidpunkt bedömdes vara ett lämpligt tillfälle att utföra studien då patienterna vid denna dag har några dagar att se tillbaka på angående sin vårdtid och smärtbehandling. Efter ett tag visade det sig att vissa patienter hann gå hem dagen innan. Fler enkäter hade erhållits om studien gjorts postoperativ dag två istället. Dock valdes postoperativ dag tre eftersom resultatet hade påverkats på så sätt att patienterna hade en annorlunda smärtupplevelse närmare operation. Efter att författarna fått muntlig information om att de patienter som gick hem dag tre, och alltså kunde medverka i studien innan de gick hem, ofta lämnade sjukhuset på förmiddagen, ändrades tiden för enkätinsamlingen. Författarna bestämde en tid tidigare på dagen vilket gjorde att fler patienter hann fångas upp innan de gick hem. Efter cirka två veckor visade det sig att följsamheten hos personalen var otillräcklig vad gällde utlämnande och insamling av enkäter. Detta gjorde att tillvägagångssättet fick göras om på så sätt att författarna själva utförde insamlandet av enkäter. Detta gjorde att mycket värdefull tid gick till spillo vilket ledde till att det fanns mindre tid att uppnå det önskade antalet enkäter. Det hade varit önskvärt med ett större antal enkäter för att på så sätt få ett större antal män i studien. I och med att så få män inkluderades i studien kunde en av de planerade statistiska analyserna (Chi-2-test) inte genomföras och istället fick Fishers exakta test användas för att analysera resultatet. Projektets betydelse Förhoppningen var att detta projekt skulle belysa patienternas uppfattning av deras smärtbehandling och vidarebefordra det till avdelningen som med resultaten skulle kunna ta ställning till hur eventuella förbättringar skulle kunna göras. Den aktuella avdelningen på sjukhuset kommer att få ta del av studien och bestämma hur de vill gå vidare med resultaten. Slutsats Av resultaten att döma så är patienterna generellt sett nöjda med sin smärtbehandling och med sin vårdtid på den ortopediska avdelningen. Något som avdelningen kan förbättra är att smärtskatta patienterna oftare det vill säga en gång per arbetspass eller tre gånger per dygn. För att kunna ge avdelningen en mer säker bild av hur patienterna uppfattar sin smärtbehandling bör en ny studie göras med ett större urval. Författarna vill tacka handledaren Mona Pettersson för all hjälp och stöd under genomförandet av uppsatsen. 14

REFERENSER Akademiska sjukhuset, Landstinget i Uppsala län. (2007). Kvalitetsmål för smärtbehandling. Uppsala: Akademiska sjukhuset i Uppsala län. Hämtad 22 december, 2010, från http://www.akademiska.se/upload/36716/kvalitetsmål%20smärta2007.pdf Almås, H. & Engum, L. D. (2002). Omvårdnad vid skador i rörelseapparaten. I H. Almås (Red.). Klinisk omvårdnad del 2 (ss. 663-694). Stockholm: Liber AB. Almås, H., Valand, E., Bilicz, J., A. & Berntzen, H. (2002). Smärta. I H. Almås (Red.). Klinisk omvårdnad del 1 (ss. 65-114). Stockholm: Liber AB. Apfelbaum, J. L., Chen, C., Mehta, S. S., & Gan, T. J. (2003). Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesthesia & Analgesia, 97(2), 534-540. DOI: 10.1213/01.ANE.0000068822.10113.9E Bédard, D., Purden, M. A., Sauvé-Larose, N., Certosini, C. & Schein, C. (2006). The pain experience of post surgical patients following the implementation of an evidence-based approach. Pain Management Nursing, 7(3), 80-92. DOI:10.1016/j.pmn.2006.06.001 Bergh, I., Gunnarsson, M., Allwood, J., Odén, A., Sjöström, B. & Steen, B. (2005). Descriptions of pain in elderly patients following orthopaedic surgery. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 19, 110-118. Bergh, I., Jakobsson, E., Sjöström, B. & Steen, B. (2005). Ways of talking about experiences of pain among older patients following orthopaedic surgery. Journal of Advanced Nursing, 52(4), 351-361. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2005.03607.x CODEX. (2010). Regler och riktlinjer för forskning - Forsnkingsetisk prövning. Uppsala, Centrum för forsknings- & bioetik. Hämtad 25 maj 2010 från http://www.codex.vr.se/manniska5.shtml Feldt, K. S. & Oh, H. L. (2000). Pain and hip fracture outcomes for older adults. Orthopaedic Nursing, 19(6), 35-44. 15

Gunningberg, L. & Idvall, E. (2007). The quality of postoperative pain management from the perspectives of patients, nurses and patient records. Journal of Nursing Management, 15, 756-766. DOI: 10.1111/j.1365-2934.2006.00753.x Hales Reynolds, M. A. (2009). Postoperative pain management discharge teaching in a rural population. Pain Management Nursing, 10(2), 76-84. DOI: 10.1016/j.pmn.2008.07.003 Hansagi, H. & Allebeck, P. (1998). Enkät och intervju inom hälso- och sjukvård: Handbok för forskning och utvecklingsarbete. Lund: Studentlitteratur. Idvall, E. & Berg, A. (2007). Patient assessment of postoperative pain management: Orthopaedic patients compared to other surgical patients. Journal of Orthopaedic Nursing, 12, 35-40. DOI:10.1016/j.joon.2007.12.001 Idvall, E., Bergqvist, A., Silverhjelm, J. & Unosson, M. (2008). Perspectives of Swedish patients on postoperative pain management. Nursing and Health Sciences, 10(2), 131 136. DOI: 10.1111/j.1442-2018.2008.00380.x Idvall, E., Hamrin, E., Sjöström, B. & Unosson, M. (2002). Patient and nurse assessment of quality of care in postoperative pain management. Quality & Safety in Health Care, 11(4), 327-334. DOI: 10.1136/qhc.11.4.327 Järhult, J. & Offenbartl, K. (2006). Kirurgiboken: Vård av patienter med kirurgiska, urologiska och ortopediska sjukdomar. Stockholm: Liber. Kastanias, P., Denny, K., Robinson, S., Sabo, K. & Snaith, K. (2009). What do adult surgical patients really want to know about pain and pain management? Pain Management Nursing, 10(1), 22-31 DOI:10.1016/j.pmn.2008.08.006 Niemi-Murola, L., Pöyhiä, R., Onkinen, K., Rhen, B., Mäkelä A. & Niemi, T. T. (2007). Patient satisfaction with postoperative pain management effect of preoperative factors. Pain Management Nursing, 8(3), 122-129. DOI: 10.1016/j.pmn.2007.05.003 Pellino, A., Gordon, D. B., Engelke, Z. K., Busse, K. L., Collins, M. A., Silver, C. E. & Norcross, N. J. (2005). Use of nonpharmacologic interventions for pain and anxiety after total hip and total knee arthroplasty. Orthopaedic Nursing, 24(3), 182-190. 16

Seers, K., Crichton, N., Tutton, L., Smith, L. & Saunders T. (2008). Effectiveness of relaxation for postoperative pain and anxiety: randomized controlled trial. Journal of Advanced Nursing 62(6), 681-688. DOI: 10.1111/j.1365-2648.2008.04642.x Vivian, H. Y., Abrishami, A., Peng, P. W. H., Wong, J. & Chung, F. (2009). Predictors of postoperative pain and analgesic consumption. Anesthesiology, 111(3), 657 677. DOI: 10.1097/ALN.0b013e3181aae87a Warrén Stomberg, M., Wickström, K., Joelsson, H., Sjöström, B. & Haljamäe, H. (2003). Postoperative pain management on surgical wards do quality assurance strategies result in long-term effects on staff member attitudes and clinical outcomes? Pain Management Nursing, 4(1), 11-22. DOI: 10.1053/jpmn.2003.3 Yorke, J., Wallis, M. & McLean, B. (2004). Patients perceptions of pain management after cardiac surgery in an Australian critical care unit. Heart & Lung, 33(1), 33-41 DOI:10.1016/j.hrtlng.2003.09.002 17