Hälso- och sjukvårdsverksamhet har som övergripande mål ett gott hälsotillstånd

Hälsa, sjukvård och befolkningsuppfattningar HÄLSA, SJUKVÅRD OCH BEFOLKNINGSUPPFATTNINGAR JOSÉ FERRAZ NUNES Hälso- och sjukvårdsverksamhet har som övergripande mål ett gott hälsotillstånd hos hela befolkningen samt möjlighet för alla att på lika villkor kunna få del av en ändamålsenlig hälso- och sjukvård (SOU 1979.78). Innebörden av lika villkor är att alla skall ha samma möjligheter att få tillgång till vården. Det innebär dock inte att alla skall eller bör få samma vård. Behov av vården skiljer sig kraftigt mellan individer och grupper av individer. Dessutom har sjukvården olika tekniska möjligheter att åtgärda de existerande behoven på ett tillfredsställande sätt. Individernas upplevda behov är alltid en viktig utgångspunkt för att kunna bedöma i vilken mån hälso- och sjukvårdsverksamheten har uppnått uppställda mål. Ändamålsenlig hälso- och sjukvård handlar om trygghet och de kvalitativa krav som vårdsökande har rätt att ställa. Även här har individer en avgörande roll eftersom trygghet och kvalitet är två egenskaper som hänger samman med hur befolkningen upplever sjukvårdsverksamheten. Den senast WHOs rapporten (WHO, 2000) definierar målen med hälsosystem på ett sätt som förstärker och utvidgar den nationella målsättningen. Man framhåller tre huvudmål: förbättring av hälsa, bemötande av befolkningsförväntningar och rättvis finansiell börda. Bemötande av befolkningsförväntningar har att göra med respekt för människor, omedelbar uppmärksamhet och kvalificerad omsorg. Dessa punkter tillsammans med effekter i hälsotillståndet upplevs av individer speciellt när de har kontakt med vården, direkt eller indirekt genom anhöriga. Upplevd hälsa anses (Kapplan 1989, Williams 1995) vara den viktigaste variabeln för att på ett tillfredställande sätt kunna mäta hälsostatus för individer och för befolkningen i sin helhet. Vi vet att hälsan påverkas av åldern, sociala förhållanden, livsmönster och varierar mellan könen. Dessa är de viktigaste huvudfaktorerna som förklarar skillnader i behov av sjukvård. Förmodligen utgör de också en förklaringsfaktor när det gäller uppfattningar om sjukvården. I detta avsnitt skall vi analysera resultatet av befolkningens egna bedömningar av den offentliga primärvården och sjukhusvården. Analysen utgår ifrån individernas uppfattningar om hälsotillstånd, kontakt med sjukvården och social situation. Hälsa och sjukvården Hälsa kan betraktas på individuell nivå och befolkningsnivå (folkhälsa). Folkhälsa är inte en enkel additiv kalkyl av individens värde, utan det omfattar det mönster 123

José Ferraz Nunes av olikheter som kan råda mellan olika grupper i en befolkning (SOU 1998.43). Å andra sidan måste vi veta individernas värderingar för att man skall kunna ha en uppfattning om folkhälsan. En betydande forskning kring hälsobegreppet och mätning av hälsostatus har utvecklats de senaste tjugo åren, och praktiskt användbara mätinstrument har utarbetats. En av de mest intressanta forskningsinriktningarna utgår från begreppen livslängd och livskvalitet och mäter hälsa i antal kvalitetsjusterade levnadsår (Kaplan 1989). Såväl klassificering av en persons hälsostatus som värderingen av olika hälsostatus kan ske med hjälp av vetenskapligt utprövade metoder som utvecklar nyttomått. Nyttomått avser att mäta patienters hälsostatus med ett värde. Ett hälsoindex konstrueras genom att ta hänsyn till olika dimensioner i hälsostatus och vikten mellan de olika värdena i varje dimension. Standardisering ger värdet 1 för perfekt hälsa och värdet 0 för att vara död. Ett enklare sätt är att få reda på individernas bedömning av sitt allmänna hälsotillstånd är att använda en termometerliknande skala mellan 0 och 100 eller mellan 0 och 10. Värdet 0 skall ange det sämsta tänkbara tillståndet och 10 det bästa tänkbara tillståndet. På detta sätt får vi information om den subjektiva värderingen utifrån individens perspektiv på den aktuella situationen i förhållande till två extrem punkter. Detta mått har ett mer begränsat användningsområde än hälsoindexet har, men det är relevant att tillämpa i studier där uppfattningar och bedömningar är grundläggande. Vi har utgått ifrån data i Väst-SOM 2000. Kontakt med sjukvården kan definieras på olika sätt. I Väst-SOM frågas om man har nyttjat service vid primärvård och sjukhus, om man inte nyttjar själv men nära anhörig gör det samt om varken individen eller anhörig har nyttjat. Detta ger information om vilken grad man har kontakt med sjukvården. Det innebär att en individ som inte har kontakt själv och som inte har någon anhörig har information om vad som händer om vården härmed via massmedia och berättelser av andra individer. Egen konsumtion av vården kan i allmänhet antas ge en bättre kännedom om vård-service än när det gäller anhörigs användning av dessa tjänster. Det betyder att vi kan gradera vårdkontakter i en skala från 1 till 3, där det lägsta värdet anger ingen kontakt och 3 egen kontakt. Värden på dessa variabler ger ej en perfekt intervallskala, då vi inte har gjort någon vägning mellan de olika nivåerna. Bedömning av primärvården och sjukhusvården anges av individernas bedömning av service i närliggande område. Denna bedömning sker i en skala mellan 5 och 1, där 5 betyder att individerna är mycket nöjda, 4 anger att de är ganska nöjda, 3 att de är varken nöjda eller missnöjda, 2 att de är ganska missnöjda och 1 att de är mycket missnöjda. Värden på dessa variabler utgör kategorier och är inte heller perfekta intervallskalor. Individens egenskaper och sambandsanalys Åldern är alltid nödvändig att använda i studier, där hälsa är en förklarings faktor 124

Hälsa, sjukvård och befolkningsuppfattningar eller en beroende variabel. Vi vet också att åldern har betydelse vid studier av bedömning av olika tjänster. Kön är en kvalitativ variabel där män ges värdet 1 och kvinnor värdet 0. Utbildning är en av de variabler som är relaterad till typ av aktivitet och social status. När det gäller hälsotillståndet och uppfattningar om sjukvården har det visats i ett flertal empiriska analyser att den utgör en relevant förklaringsfaktor. I denna analys utbildningsnivån klassificeras i fyra nivåer, där hög nivå (värde 4) betyder att man har studerat vid högskola, medelhög nivå (värde 3) anger att de tillfrågade har minst treårigt gymnasium eller flickskola/realexamen, medellåg nivå (värde 2) anger att de tillfrågade har folkhögskola eller tvåårigt gymnasium och låg nivå (värde 1) de övriga individerna. Analysen består av tre steg: i det första testar vi om grad av kontakt med sjukvården har ett statistiskt signifikant samband med ålder, utbildningsnivå, andel män och upplevd hälsotillståndet (ekvation 1a, nedan, när det gäller kontakt med primärvård och ekvation 1b, när det gäller kontakt med sjukhusvård ). I det andra steget testar vi om bedömning av service i vården har samband med ålder, utbildningsnivå, andel män, upplevd hälsonivå och grad av kontakt med primärvård respektive sjukhusvård (ekvation 2a nedan avser bedömning av primärvård och kontakt med primärvård och ekvation 2b avser kontakt bedömning av sjukhusvård och kontakt med sjukhusvård). I steg tre presentera vi i tabellformat skillnader i bedömningen av primärvård och sjukhusvård mellan delregioner Dahlsland, Sjuhärad, Norra Bohuslän, Fyrstad, Västra Skaraborg, Östra Skaraborg och Göteborg. I regressionsanalys testas styrkan i sambandet mellan en beroende variabel (hälsotillståndet i ekvationer 1a och 1b samt bedömning av sjukvård i ekvationer 2a och 2b) och flera hypotetiska förklaringsvariabler som vi har förklarat ovan. F- kvoter beräknades för att testa skillnader mellan medelvärden. Vi har valt att definiera som signifikanta skillnader där testet anger P<0.01. Analysen använder 3071 av 3684 observationer som utgör den totala databasen. Skillnaden utgörs av fall där svar saknas eller svaren ej kan användas. Kontakt med sjukvård Vi antar att kontakt med sjukvård påverkas av ålder, utbildningsnivå, andel män och hälsotillståndet. Några hypoteser grundas i tidigare kända kunskaper. Ju äldre man är desto mer man själv använder sjukvården och även när det gäller anhöriga är det tänkbart att äldre individer har fler kontakter med sjukvården i jämförelse med yngre individer. Individer med lägre utbildningsnivå har lägre hälsostatus än andra. Vi tror därmed att ju lägre utbildning desto mer vård nyttjar man. Kön är inte lika självklar som förklaringsvariabel. I tidigare analyser (Ferraz Nunes 1999, 2000) har man funnit att kvinnorna anger ett lägre hälsostatus än män, men eftersom vi använder hälsotillstånd som förklaringsvariabler är det oklart vilket 125

José Ferraz Nunes kön, om något, som använder sjukvårdstjänster i större uträckning. Det är troligt att sambandet är negativt, dvs ju fler män desto mindre kontakter finns med sjukvården. Till slut, är det inte svårt att förutsätta att ju lägre är det upplevda hälsotillståndet desto högre är kontakt med sjukvården, framför allt beroende på egen användning av tjänster. Vi testar därmed nedanstående ekvationer i en linjär regression där SPSS har använts. Eftersom värden för några variabler inte utgör en perfekt intervallskala skall man vara försiktig att tolka storlek för parameter. Dessa ger i första hand en indikation om typ av samband är statistiskt signifikant. En signifikant parameter anger att respektive faktor troligen har ett samband med beroende variabler förutsatt att alla andra förklaringsfaktorer är givna. Följande ekvationer testar vilka förklaringsfaktorer som har samband med grad av kontakt med sjukvården: Ekvation 1a : Kontakt vårdcentral = f (ålder, utbildning, kön, hälsa) Ekvation 1b: Kontakt sjukhusvård = f (ålder, utbildning, kön, hälsa) Variabler och dess värden förklaras ovan. Resultatet av regressionsanalysen för ekvationer 1a och 1 b visas i tabell 1. Tabell 1 Förklaring av kontakt med sjukvården Ekvationer 1a och 1b Beroende variabel > Kontakt primärvård Kontakt Sjukhusvård parameter P-värde parameter P-värde Konstant 1.51 0.0001 1.31 0.0001 Ålder 0.02 0.0030 0.03 0.0030 Utbildning -0.03 0.0010-0.07 0.0001 Kön (andel män) 0.15 0.0001 0.04 0.2513 Hälsotillstånd -0.02 0.0010-0.05 0.0001 R 2.49 F-värde 24.6 R 2.48 F-värde 23.7 Alla variabler som ingår i ekvationen verkar ha samband med grad av kontakt med primärvården och sjukhusvården. Ett undantag är betydelse av kön som förklaringsvariabel för kontakter med sjukhusvård. Resultatet av regressionsanalys visar att det föreligga ett statistiskt signifikant samband som ledar fram till följande slutsatser gällande befolkningen i Västra Götalandsregionen: Ju äldre man är Ju lägre utbildning man har Ju lägre individer bedömer sitt eget hälsotillståndet desto mer kontakt har man med sjukvården (både primärvård och sjukhusvård). 126

Hälsa, sjukvård och befolkningsuppfattningar Kvinnor har mer kontakt än män givet alla andra faktorer lika (gäller ej sjukhusvård). Dessa resultat visar att de samband som vi har funnit i Väst Sverige inte skiljer sig från tidigare kända resultat. Det är speciellt relevant att konstatera att det enkla sättet att mäta hälsotillståndet har, i sammanhanget, liknande värde som i situationer där man använder mer utvecklade metoder för att mäta upplevd hälsa. Resultaten stärker vår utgångspunkt, i denna analys, att individernas upplevelser och värderingar om sin egen hälsa och hälsorelaterade förhållande utgör relevanta faktorer vid policyanalys. Uppfattningar om service som ingår i allmänna politiska strategier för att uppnå bestämda mål kan bero på egna erfarenheter eller utsagor som sprids via formella kanaler och institutioner och informella kontakter med andra individer. Bedömning av sjukvård Vår huvudfråga handlar om vilka faktorer som har varit relevanta för befolkningens bedömning av sjukvården i Västra Götalandsregionen. I tabell 2 testar vi hypotesen om samband som förklaras nedan i ekvationerna 2a och 2b. Vi förutsätter att individens bedömningar av primärvården och sjukhusvården påverkas av faktorer som ålder, utbildning, kön, hälsa och grad av kontakt med vården. Hypoteser om samband är ej självklara. Tidigare undersökningar visar att äldre individer i Sverige tenderar att vara mer positiva till service. Utbildningen kan bidra till bedömning på olika sätt: dels har personer med högre utbildning mer kunskaper om lagar och förutsättningar för offentliga verksamheter, dels är utbildning relaterad till högre välstånd och dels kan det tänkas att personer med högre utbildning har större förväntningar på service kvalitet. Skillnader mellan kön andra faktorer givna kan påverka bedömningen av sjukvården p.g.a. att det finns skillnader i behov och möjligen skillnader i förväntningar mellan män och kvinnor. Bättre upplevt hälsotillstånd kan vara ett tecken på att sjukvården har bidragit till ökad hälsa. Vi förutsätter därmed att individer med högre hälsa är mer positiva inställda till service i sjukvården. Till slut kommer den sista frågan som utgör huvudanledning till vår analys. Högre kontakt med sjukvården ger större kunskaper om hur service fungera och därmed större möjligheter att individer gör bedömningar som stämmer bättre med deras preferenser och som innehåller större förståelse av verksamhetens villkor. Att brukare med egen erfarenhet är mer positiva i sin bedömning av offentlig service har påvisats i en serie undersökningar. (Nilsson, 1998) (Johansson, Nilsson, Strömberg fl. 2001). Nilsson (1998) skriver brukarna är genomgående väsentligt mer nöjda med servicen än medborgarna i allmänhet. Det överensstämmer med resultat från tidigare undersökningar. Brukarna har naturligt nog i större utsträckning än andra åsikter om de serviceområden som de är berörda av, men de är också i större utsträckning positiva än icke brukarna. 127

José Ferraz Nunes Vi testar nedanstående ekvationer på samma sätt som vi har gjort i föregående avsnitt Ekvation 2a : Bedömning primärvård = f (ålder, utbildning, kön, hälsa, kontakt vårdcentral) Ekvation 2b: Bedömning sjukhusvård = f (ålder, utbildning, kön, hälsa, kontakt sjukhusvård) Variabler och deras värden förklaras ovan. Resultatet av regressionsanalysen för ekvationer 2a och 2 b visas i tabell 2. Tabell 2 Faktorer som påverkar uppfattning av sjukvården Ekvationer 2a och 2b Beroende variabel > Bedömning primärvård Bedömning Sjukhusvård parameter P-värde parameter P-värde Konstant 2.82 0.0001 3.21 0.0001 Ålder 0.13 0.0001 0.14 0.0001 Utbildning -0.08 0.0010-0.07 0.0001 Kön 0.07 0.0020 0.13 0.0020 Hälsotillstånd 0.04 0.0010 0.04 0.0001 Kontakt sjukvård 0.28 0.0001 0.14 0.0001 R 2.42 F-värde 36.2 R 2.40 F-värde 33.6 Resultat av regressionsanalysen visar att ålder och utbildning har ett statistiskt samband med variabeln som anger bedömning av primärvård och sjukhusvård såsom vi hade förutsatt. Det betyder att ju äldre man är och ju lägre utbildning man har desto större är tillfredställelse med sjukvården. Män tenderar att vara mer positiva än kvinnor både när det gäller bedömning av primärvård och sjukhusvård. sjukvården. Denna skillnad är svag men statistiskt signifikant. Resultatet i denna analys bekräftar hypotesen att både hälsotillståndet och grad av kontakt med sjukvård har ett positivt samband med grad av tillfredställelse med sjukvård. I Västra Götalandsregionen har befolkningen angett att de är mer tillfredställda med sjukvård, ju mer egen erfarenhet de har av service i sjukvård, alla andra faktorer lika. Samtidigt anger individer en högre tillfredställelse med sjukvård ju högre hälsotillstånd man anger. Dessa två resultat visar klart att det är viktigt hur kunskaper om sjukvården har inhämtats. Dessutom verkar det egna hälsotillståndet vara viktigt. Om man betraktar dessa två faktorer tillsammans innebär resultatet av analysen att, till exempel, individer som anger lägre hälsotillstånd och som inte har kontakt med sjukvård är mycket negativa till service. 128

Hälsa, sjukvård och befolkningsuppfattningar Skillnader mellan delregioner Sambandsanalysen som diskuterades ovan gäller för hela Västra Götalandsregionen. Resultaten anger ett genomsnittligt värde för hela regionen. Delregioner och kommuner kan skilja sig från genomsnittet i olika avseende. Om de förklaringsfaktorer som vi använder i sambandsanalysen skiljer sig mellan delregioner kan man också förvänta skillnader i bedömningsstrukturen. Till exempel, om i en delregion befolkningen är äldre, har lägre utbildning, har fler kontakter med sjukvård och har högre hälsotillstånd kan man förvänta att individer i denna delregion är mer nöjda med sjukvården. Om det inte är fallet betyder det att det finns specifika faktorer i denna region som bidrar till en annan bedömning. I tabell 3 visar vi de genomsnitt värden på de förklaringsfaktorer som har använts i regressionsanalysen för alla delregioner. Index 100 anger genomsnittet i Västra Götalandsregion. Befolkningen i till exempel Göteborgsregion anger färre kontakter med sjukvården något sämre hälsotillstånd, lägre ålder och högre utbildning än genomsnittet i länet. Alla dessa värden innebär att man ska förvänta lägre tillfredställelse med sjukvården än genomsnitt. I tabell 4 kan vi konstatera att så är fallet. Det innebär att anledning för att befolkning i Göteborg är mindre tillfredställd med sjukvården har i huvudsak att göra med befolkningsegenskaper. Eventuella specifika faktorer i Göteborg bidrar i relativt liten utsträckning. Tabell 3 Jämförelse mellan olika delregioner. Genomsnittvärde Index 100 = genomsnitt i hela länet Kontakt Primärvård Sjukhusvård Hälsa Ålder Utbildning Göteborgsregionen 95 96 99 96 107 Sjuhärad 107 106 99 103 93 Östra Skaraborg 103 107 101 106 88 Västra Skaraborg 109 107 100 103 95 Fyrstad 103 103 103 102 98 Dalsland 99 90 105 107 91 Norra Bohuslän 97 101 100 103 90 På samma sätt ligger Sjuhärad högst när det gäller tillfredställelse med sjukvård. Detta stämmer också med de förklaringsfaktorerna i analysen. Tre delregioner skiljer sig: i Fyrstad är befolkningen relativt mer missnöjd med sjukhusvård. Samma förhållande gäller för Norra Bohuslän. Det bör noteras att i dessa två delregioner finns det en klar skillnad mellan bedömning av primärvård och bedömning av sjukhusvård. Sjukhusvården bedöms mer negativt. Dalsland är det tredje delregion där befolkning verkar göra en mer negativ bedömning av sjukhusvård än primär- 129

José Ferraz Nunes vård. I detta fall stämmer med förklaringsvariabeln kontakt med sjukhusvård. Befolkning i Dalsland verkar ha mycket mindre kontakt med sjukhusvård än befolkningen i de övriga delregionerna. Tabell 4 Bedömning av sjukvård i olika delregioner (procent och opinionsbalans) Procentuell Procentuell nöjda missnöjda Opinionsbalans Vårdcentral Dalsland 66.0 4.0 62.0 Sjuhärad 61.2 8.4 52.8 Norra Bohuslän 49.3 8.3 41.0 Fyrstad 50.4 13.0 37.4 Västra Skaraborg 51.4 15.9 35.5 Östra Skaraborg 44.3 11.9 32.4 Göteborg 47.0 16.3 30.7 Sjukhusvård Sjuhärad 59.1 8.6 50.5 Dalsland 51.0 10.0 41.0 Östra Skaraborg 52.2 12.0 40.2 Västra Skaraborg 53.9 22.4 31.5 Göteborg 45.5 14.1 31.4 Fyrstad 44.6 19.7 24.9 Norra Bohuslän 38.2 24.3 13.9 Slutsatser och diskussion Vi har i detta avsnitt visat att den subjektiva bedömningen av individernas hälsotillstånd är relevant för att förklara kontakt med sjukvård, speciellt när det gäller användning av tjänster. Samtidigt, har kontakt med sjukvård när det gäller både egen konsumtion och indirekt kontakt genom nära anhörig som har utnyttjat sjukvårdstjänster, en avgörande betydelse för att förklara hur befolkning bedömer tillfredsställelse med vården. Andra faktorer är viktiga samtidigt med individernas kontakt. Vi har funnit klara samband mellan ålder, utbildningsgrad samt delvis kön och befolkningsbedömningar. Regionala förhållanden verkar spelar en viss roll. Vi kan dra följande slutsatser: Äldre individer verkar vara mer tillfredställda med sjukvården än yngre. Individer med lägre utbildning verkar också vara mera tillfredställda med sjukvården i jämförelse med individer med högre utbildning. 130

Hälsa, sjukvård och befolkningsuppfattningar Skillnader mellan kön är mycket små. Män verkar vara något mer positiva än kvinnor när det gäller primärvård och sjukhusvård. Kontakt med sjukvård verkar vara den viktigaste faktorn för att förklara bedömning av vård. Det är inte bara fråga om ett statistiskt signifikant samband, utan även ett starkt samband. Regionala skillnader verkar inte vara enbart en konsekvens av specifika lokala förhållande. Skillnader i befolkningsegenskaper utgör i de flesta fallen anledning till de regionala skillnaderna. Vi har funnit att skillnader i bedömningen av vård mellan delregioner delvis beror på åldersstruktur, skillnader i utbildning och skillnader i hälsotillstånd. Även kontakt med vård skiljer sig mellan delregioner och i några fall verkar också vara en viktig faktor som förklarar skillnader vid bedömning av vården. Referenser Ferraz Nunes, J., Hälsa som kapital och Politik, (1999) i Holmberg, Sören, Weibull, Lennart, red., Ljusnande Framtid, Rapport nr 22, SOM, Göteborgs Universitet. Ferraz Nunes, J., Hälsa ett värde utan pris, (2000) i Holmberg, Sören och Weibull, Lennart red., Det Nya Samhället, Rapport nr 23 Göteborgs Universitet. Johansson, Folke, Nilsson, Lennart och Strömberg, Lars (2001) Kommunal demokrati under fyra decennier, Liber. Kaplan, R., A general health policy model: update and applications, (1988), Health Services Research 23, pp. 203-35. Nilsson, Lennart, Välfärd och livstillfredsställelse, (1998) i Nilsson, Lennart, Region i omvandling, SOM-rapport nr 23 Göteborgs Universitet. SOU 1979:78 Mål och medel för Hälso- och sjukvården. Williams, Alan The role of the EuroQol instrument in QALY calculations (1995), Discussion Paper 136, York, Centre for Health Economics. WHO, (2000) The world health report 2000, World Health Organisation. 131