Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 2014-02-03 Gunnel Svensson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: 2014 44 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting
Innehåll PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE... 1 Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patient-säkerhetsarbetet... 4 Enhetschefens ansvar... 5 Struktur för uppföljning/utvärdering... 6 I patientsäkerhetsarbetet ska det finnas rutiner och riktlinjer för att förebygga vårdskador... 6 Läkemedelsavvikelser... 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 7 Uppföljning genom egenkontroll... 7 Samverkan för att förebygga vårdskador... 7 Riskanalys... 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 8 Hantering av klagomål och synpunkter... 9 Klagomål och synpunkter... 9 Sammanställning och analys... 9 Samverkan med patienter och närstående... 9 Resultat... 9 Övergripande mål och strategier för kommande år 2014... 12 2
Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten. Kommunstyrelsen har beslutat att inrätta ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. I internkontroll ingår fall, läkemedelsavvikelser, Lex Maria och patientsäkerhetsberättelse. Vårdpersonal registrera avvikelser i verksamhetssystemet. Hur patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll. Senior alert, Palliativregistret Hur risk för fall, felnäring och trycksår har identifierats. Av de patienter som bor 92 procent på särskilt boende och korttidsplatser har deltagit i riskbedömning. Det har varit information för hemtjänsten, där kommer start att ske under. Munhälsobedömning enligt ROAG kommer att ingå i riskbedömningar 2014. Hur hälso- och sjukvårdspersonal bidrar till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Det har varit en ökning av fall- och läkemedelsavvikelser under året. Målen var att minska fall med 10 procent och läkemedelsavvikelser med 20 procent. Det har kommit en bugg i avvikelsemodulen så årets rapportering känns osäker. Ny rutin för avvikelse ska vara klar tidigt 2014. I verksamhetssystemet Magna Cura. Hur patienters och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats. Patientens och närståendes synpunkter och klagomål hanteras enligt kommunens rutiner för inkomna klagomål och synpunkter. Utredningen sker i verksamheten som också har analyserat klagomålen. Svar på utredning skickas till den som framfört klagomål eller synpunkt. Hur patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbete. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1992:17) om skyddsåtgärder för personer med demenssjukdom i särskilda boendeformer för service och omvårdnad upphört att gälla fr.o.m. 2010. I Fyrbodal har Rutin för Skyddsåtgärder/frihets- inskränkande åtgärder arbetats fram för att ha en rutin som ett övergripande förhållningssätt. Det ska vara ett stöd i vägledning i samband med patient- och närståendekontakt. Det är en rutin som behövs i teamarbete. Systematiskt kvalitetsarbete som bedrivits under året. Avvikelser för läkemedel och fall har ökat. Särskilda boende registrerar i Senior Alert. Särskilda boende och hemsjukvård registrerar i palliativa registret. Anslutit till BPSD registret - Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens. Registrerat följsamhet till hygienföreskrifter i nationell mätning. 3
Övergripande mål och strategier KF mål Alla ska ha rätt till en värdig omsorg Regeringen och SKLs mål Sett ur den äldres perspektiv är målsättningen Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Lagar och föreskrifter - 2010:659 Patientsäkerhetslagen - 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen - 2011:9 SoS föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete - SoS föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården Vårdgivarens ansvar Högst ansvarig för patientsäkerhetsarbetet är kommunstyrelsen. Vårdgivaren fastställer mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet samt följer upp och utvärderar mål kontinuerligt. Vårdgivaren ska genom ledningssystem säkerställa att verksamheten uppfyller de krav och mål som ställs på den i lagar och föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst, och stöd och service till vissa funktionshindrade. Ge direktiv och säkerställa att vårdprocesser fungerar verksamhetsövergripande. Utse ledningsansvar. Verksamhetschef ansvar Verksamhetschef för hälso- och sjukvård kan uppdra åt annan personal att utföra uppdraget eller delar av uppdraget se nedan. Inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur systematiskt kvalitetsarbete kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås. Ansvara för uppföljning och analys av verksamheten så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. 4
Sektorchefens ansvar Sektorchefer ansvarar för ekonomi, personal, verksamhet och utvecklingsfrågor inom sektorn men har samtidigt ett övergripande ansvar för kommunen och ingår i ledningsgruppen. I det övergripande ansvaret ingår att följa/genomföra antagna styrprinciper. Dessa är alltid överordnade. Sektorchefer ansvarar för att bygga en ändamålsenlig organisation utifrån uppdraget. Inom sektor Stöd ingår verksamheterna IFO, LSS, psykiatri och PUT boende. Inom sektor Vård och omsorg ingår särskilt boende, korttidsboende, hemtjänst, hemsjukvård, rehab, dagverksamheter för demenssjuka och sociala aktiviteter samt bemanningsenhet. Medicinskt ansvarig sjuksköterskas ansvar MAS ansvarar för att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet inom kommunens ansvarsområde. Patientsäkerhetslagen är en del i att säkra vården. I ansvaret ingår att patienterna får den hälso- och sjukvård som läkare förordat. Inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur systematiskt kvalitetsarbete kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ansvara för uppföljning och analys av verksamheten så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. Enhetschefens ansvar Deras uppdrag består i att ansvar för att alla medarbetare engageras och har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva säker vård. Enhetschefers ansvar är att se till att rutiner följs, avvikelser dokumenteras och att dessa följs upp och analyseras. Enhetschef ska rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada till MAS. Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Den legitimerade personalen ska bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Boendestödjare, habiliteringspersonal, undersköterskor och vårdbiträde har när de utför ordinationer på delegation och instruktioner ansvar för patientsäkerhet. Baspersonal ska rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada till enhetschef. Ska medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner, metoder, risk- och avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. 5
Struktur för uppföljning/utvärdering I patientsäkerhetsarbetet ska det finnas rutiner och riktlinjer för att förebygga vårdskador. Läkemedelsavvikelser Läkemedelsavvikelse rapporteras i avvikelsemodul av boendestödjare, habiliteringspersonal, undersköterska eller vårdbiträde. Sjuksköterska bedömer åtgärder samt signerar. Vid allvarlig händelse kontaktas MAS som gör en utredning MAS sammanställer läkemedelsavvikelser för året. Redovisades i årsrapportering till kommunstyrelsen. Det har varit en mängd klagomål och avvikelser som riktats mot Apotekstjänst AB. Det har varit en undermålig upphandling av regionen. För att kunna följa föreskriften om läkemedelshantering har det orsakat sjuksköterskor hög grad av merarbete. Fallrapport Fall rapporteras i avvikelsemodul av boendestödjare, habiliteringspersonal, undersköterska eller vårdbiträde. Sjuksköterska bedömer åtgärder samt signerar. Vid allvarlig händelse kontaktas MAS som gör en utredning MAS har sammanställt fall och fallskador för året. Fall och fallskador redovisades i årsrapporteringen till kommunstyrelsen. Medicintekniska avvikelser Vid allvarlig händelse kontaktas MAS som gör en utredning samt anmälan till läkemedelsverket och tillverkare. MAS sammanställer medicintekniska avvikelser och informerar berörda chefer. Medicintekniska avvikelser redovisades i årsrapporteringen till kommunstyrelsen. Riskbedömningar Riskbedömningar, åtgårder och uppföljning av felnäring, trycksår och fall görs i Senior alert. MAS har sammanställt och redovisat för berörda chefer. Redovisat Senior alert i årssammanställning till kommunstyrelsen. MAS har sammanställt och redovisat för berörda chefer. Palliativa registret MAS har redovisat kvaliteten av indikatorer i palliativa registret i för berörda chefer. Kvaliteten av indikatorer i palliativa registret har redovisats i årssammanställningen till kommunstyrelsen Avvikelse i Klara SVPL Den gemensam rutin för samordnad vårdplanering och informationsöverföring mellan region, primärvård och kommun registrerar avvikelse när rutin inte följs. Inkomna avvikelser från regionen skickas till respektive verksamhet för utredning och åtgärd, svar till regionen. När kommunen upp- 6
märksammar avvikelse som påverkar patientsäkerheten behandlas den av regionens verksamhet. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Vårdpersonal får utbildning i läkemedelsrutinen i samband med delegationsutbildningen. Det är för nyanställda som det varit sju läkemedelsutbildningar. Boendestödjare, habiliteringspersonal, undersköterskor och vårdbiträde ska registrera avvikelser i avvikelsemodulen. Team genomför riskbedömningar i Senioralert. Det är undersköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och arbetsterapeut som ingår. Det har varit ett tvärprofessionellt team som deltagit i högskoleutbildning på högskolan Väst. Registrering i Palliativa registret sker och det ger en bild av vilka förbättringsåtgärder som ska påbörjas. Ett team från Munkedal i samarbete med NU-sjukvården och Uddevalla kommun har deltagit i palliativ registrets lärandekonferenser. Det är indikatorn munhälsa som teamet haft samarbete kring. Ett team inom hemtjänsten ingår i arbetsgrupp och ser över hemtjänstensorganisation vid palliativ vård. Utveckla och säkerställa vården för demenssjuka Uppföljning genom egenkontroll Läkemedelsavvikelser, fall- och fallskador samt Lex Maria följs upp i varje delårsbokslut och årsbokslut (patientsäkerhetsberättelse). Öppna jämförelser, KKiK Granskning av journaler och annan dokumentation i samband med klagomål och synpunker, avvikelser internt och externt. Patientnämndsärenden, vid inkomna ärende granskning av dokumentation. Inhämtande av synpunkter från revisionsrapporter. Jämför resultatet i nationella registren Palliativa registret och Senior Alert. Samverkan för att förebygga vårdskador Lokala samverkansavtal Primärvården och kommunen Primärvården och kommunen har samverkansavtal det är möte fyra gånger per. Primvårssjuksköterska med inriktning på äldre och kommunens demens-, vårdplaneringssjuksköterska och biståndshandläggare har upparbetet samarbete. Primärvården, psykiatri och kommunen 7
Samverkansavtal som reglerar samarbetet. Möte två gånger per termin och år. Vårdsamverkan Fyrbodal och Lilla Edet Samarbete mellan kommunerna i Fyrbodal och lilla Edet i vårdfrågor. Närsjukvårdsgrupp Närsjukvårdsarbete pågår mellan Lysekil, Sotenäs och Munkedal. Det är vårdgivare inom primärvården i egenregi och privata vårdgivare, öppenvårdspsykiatrin representeras av Capio psykiatri, Lysekils, Sotenäs och Munkedals kommuner, NU-sjukvården och vårdsamverkan Fyrbodal, det är möte fyra till fem gånger per år. SVPL Klara och informationsöverföring Arbetsgrupp inom vårdsamaverkan Fyrbodal för SVPL Klara och informationsöverföring träffas fyra gånger per år. Hygiensjuksköterska Hygiensjuksköterska bistår med utbildning och rådgivning Västra Götaland Tandvårdsenheten Intyg för nödvändig tandvård och munhälsobedömning Förskrivare är kommunen Munhälsobedömning utförs av folktandvården. I Folktandvårdens uppdrag ingår att personal får utbildning i munhälsa. Tandhygienist gör en enkel munhälsobedömning på patienter som tackat ja. Hjälpmedel Inom område hjälpmedel finns samarbete mellan kommuner och region. Hjälpmedel förskrivs av kommun alternativt regionen. Centrum för läkemedelsnära produkter Gemensamt för kommunerna och regionen. Förskrivning av inkontinenshjälpmedel, kosttillägg, diabeteshjälpmedel och stomimaterial. Nätverk inom norra Bohuslän och Fyrbodal Nätverk i kommunalförbundet Fyrbodal och norra Bohuslän för socialchefer, sektorchefer och MAS Lokala nätverk för enhetschefer i hemsjukvård och rehab. Riskanalys Riskbedömningar genomförs i samband med teamträffar. Där identifieras risk i samband med fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Där riskbedöms även kognitiv svikt, när det finns behov av hjälpmedel och psykisk ohälsa. Händelseanalys av allvarliga avvikelser sker i samband med Lex Maria och Lex Sarah utredningar. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet All personal rapporterar avvikelser. Avvikelser rapporteras i verksamhetssystemet av baspersonal, avvikelsen utreds av sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast. Avvikelser med risk för 8
vårdskada eller vårdskada rapporteras till MAS. Återkoppling till verksamheterna på verksamhetsmöte eller APT. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksamheterna diarieförs centralt. Utredningen och analys sker i verksamheten och svaret ges oftast både muntligt och skriftligt till den som framfört kagomålet eller synpunkten. Svar på klagomål och synpunkter diarieförs. Finns det ärende från patientnämnden så diarieförs, utreds, analyseras och sammanställs dessa. Klagomål som anmälts till Socialstyrelsen som har betydelse för patientsäkerheten utreds och analyseras av MAS på uppdrag av vårdgivare. Vid allvarlig risk för skada eller vårdskada, klagomål från IVO informeras kommunsstyrelsens myndighetsutskott, KSMU. Sammanställning av klagomål och synpunkter, ärende från patientnämnden och klagomål via socialstyrelsen sker till kommunstyrelsen en gång per år. Rutinen behöver revideras. Sammanställning och analys Inkommande klagomål och synpunkter, ärende från patientnämnd och klagomål från Socialstyrelsen sammanställs i område stöd och i område vård och omsorg. Det är ledningsgruppen i respektive sektor som analyserar och sammanställer inkomna ärende årsvis för att se mönster som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Samverkan med patienter och närstående Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1992:17) om skyddsåtgärder för personer med demenssjukdom i särskilda boendeformer för service och omvårdnad upphört att gälla fr.o.m. 2010. I Fyrbodal har Rutin för Skyddsåtgärder/frihets- inskränkande åtgärder arbetats fram för att ha en rutin som ett övergripande förhållningssätt. Det sker ett samråd vid skydds- och frihetsinskränkande åtgärder. I samband med utredningar samtalas med vårdtagare/närstående. Vård -/rehab planer görs upp med den enskilde eller närstående Resultat Strukturmått Utbildningar som baspersonal och legitimerad personal gått under året Det har varit delegationsutbildningar vid sju tillfällen för nyanställd baspersonal i läkemedelshantering. l Utbildning i munhälsa bedömning enlig ROAG till sjuksköterskor och munhälsoombud. 9
BPSD är ett kvalitetsregister för att säkerställa och utveckla demensvården. En sjuksköterska är utbildad i registeranvändning Utbildning i Medicinska bedömningar akutsjukvård och Prehospitala bedömningar av äldre med stort vårdbehov (7,5 +7,5 p) har tre sjuksköterskor gått Handledarutbildning har arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska gått Processmått PPM nationell prevalensmätning av basala hygienrutiner och klädregler Mätning Resultat Resultat Resultat 2010 2012 2013 Antal observationer (personer) 153 personer 123 personer 62 personer Andel korrekta basala hygienrutiner och klädregler i alla 7 steg Andel korrekt desinfektion av händerna före patientnära arbete Ander korrekt observation av händerna efter patientnära arbete Andel korrekt användning av handskar Andel korrekt användning av förkläde Andel korrekt hygienrutiner steg 1-4 Andel fri från ringar, klockor och armband Andel kort eller uppsatt hår Andel korrekt arbetsdräkt Andel korrekta klädregler steg 5-7 21 % 30 % 45 % 55 % 54 % 52 % 97 % 95 % 92 % 85 % 90 % 87 % 65 % 55 % 79 % 25 % 30 % 45 % 87 % 90 % 94 % 95 % 96 % 98 % 86 % 93 % 89 % 80 % 82 % 82 % I kvalitetsregistret Senior Alert används evidensbaserade instrument som mäter vårdtagarnas riskfaktorer för fall, felnäring och trycksår 10
Det finns ett samband emellan antal vårdtagare som faller och risk för fall, felnäring. Förebyggande arbete är samhällsbesparande. Riskbedömning Antal utförda 2011 Antal utförda 2012 Antal utförda 2013 Fall 176 124 136 Felnäring 176 124 136 Trycksår 176 124 136 Resultatmått Antal avvikelser på särskilt boende och hemtjänst har ökat. Det kom en bugg i avvikelsemodulen vid en uppdatering under sommaren, uppgifter stämmer inte vid kontroll. SVPL samordnadvårdplanering. Avvikelser 2010 2011 2012 2013 Läkemedel 127 282 218 299 Fall och fallskador 426 644 524 651 Medicintekniska produkter 1 0 3 3 SVPL - Regionen till 0 2 4 5 kommun SVPL - Kommun till region 4 1 13 6 Klagomål IVO 1 0 0 1 Klagomål/synpunkter 6 3 2 Lex Maria 1 0 0 0 Patientnämnden (vård 0 0 2 3 och behandling) Tandvårdenheten 2 3 0 8 Apotekstjänst AB 75 Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier. - Senior alert - Riskbedömning av trycksår, felnäring och fall har genomförts på särskilda boende och korttidsboende. Målvärdet var 90 procent och uppnått värde blev 92 procent. - Utveckla hälso- och sjukvårds dokumentation. Sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster kommer att dokumentera enligt ICF. Att fortsätta med egenkontroller kommer fortsatt vara en målsättning. - Inom varje verksamhet, särskilt boende och hemtjänst, avsätt tid för att planera vem utför vad i teamarbete. Målet är uppfyllt. - Att inrätta kvalitetsgrupper på varje boende för att diskutera systematiskt kvalitetsarbete. I fokus står nödvändig tandvård, munhälsa, inkontinens, riskbedömningar trycksår, fall 11
och felnäring, avvikelser, nattfasta, palliativ vård. Målet har inte uppnåtts fullt ut. - Under året har särskilt boende och hemtjänst deltagit i punktprevalensmätning, PPM, basala hygienrutiner och klädregler. Målet att ha utbildning i basala hygienrutiner är inte uppnått men att delta i PPM mätningen är uppfyllt. - Läkemedelsgenomgångar för personer som är 75 år och äldre och har fler än 10 läkemedel, projekt initierat av HSN samverkan med Sotenäs, Lysekils kommuner och primärvården. Projektet igångsattes inte. - Att minska fall och läkemedelsavvikelser med 10 respektive 20 procent är inte uppnått. - Övergripande mål och strategier för kommande år 2014 KF mål och strategi Alla ska ha rätt till en värdig omsorg och till en säker hälso-och sjukvård Regeringen och SKLs mål Sett ur den äldres perspektiv är målsättningen Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Mål för verksamheter inom område Vård och omsorg och Stöd Under året ska hälso- och sjukvårdsjournaler dokumenteras enligt ICF. Utbildning för sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster kommer att initieras. Starta upp hygienutbildning med stöd av hygienssjuksköterska i NU-sjukvården. Kvalitetssäkra inkontinensvården informationsmöte för sjuksköterskor våren. Därefter får varje verksamhet arbeta med kvalitetssäkring. Öka antal sjuksköterskor med förskrivningsrätt inom inkontinensvård Medverka i PPM av basala hygienrutiner och klädregler Medverka i PPM trycksår och fall Starta upp Rikssår Särskilda boende följer upp kvalitet på förutbestämda område bl.a. avvikelser, riskbedömningar, registrering i palliativa registret Utveckla vården kring demenssjukdomar Fortsatt arbete med verksamhetsplan för Fyrbodal och Lilla Edet 2012-2015 12
Uppnå nationella målen att registrera i kvalitetsregister SveDem (Svenska Demensregistret) avvakta med registreringar BPSD (Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom) Registrera BPSD syndrom på ett standardiserat arbetssätt. Målet är att identifiera och registrera personer med BPSD problematik. Oklart hur många det är. Palliativa registret Registrera alla som avlider och är inskrivna i kommunala hälso- och sjukvården, särskilda boende och hemsjukvård. Målet är 70 procent. Senior Alert Registrera riskbedömningar och planerade åtgärder samt uppföljning av 90 procent av de som bor på särskilda boende och har korttidsplats. 13