Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet. Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL

Lärandelab 3 Patientsäkerhet - om resiliens och hur vi kan utveckla vårt arbete med patientsäkerhet Berit Axelsson och Axel Ros Qulturum, RJL 1

Patientsäkerhet ur andra perspektiv Att lära av det som går bra Från Säkerhet I till Säkerhet II Resiliens Breaking NEWS Märta Johansson, Jenny Cedås. SU PEWS Charlotte Engvall, Madeleine Hjalmarsson, Linda Schönström m fl. Ryhov Träning på Thiva Cecilia Steneld Pripp. Blekinge 2

Att förstå en komplicerad värld Störningar, incidenter, olyckor? Varför? Hur man tänkt om orsak har ändrats med socio-teknisk utveckling Guds vilja Tekniska fel Mänskliga faktorn Säkerhetskultur Komplexitet

Patientsäkerhet, traditionellt (Säkerhet I) När inget går fel Man kan i detalj beskriva hur de system vi arbetar i fungerar Följ rutiner och riktlinjer Avvikelser / olyckor har specificerade och identifierbara orsaker Säkerhet åstadkoms genom att ta bort / minska risker så att så lite som möjligt går fel Fokus på händelser där säkerhet saknas, snarare än där säkerhet finns 4

Effekt-orsaks tänkande Om det finns en effekt, så måste det finnas en orsak Vad hände här? Vad hände här? Vad hände här?

Patientsäkerhet, traditionellt Mäta vårdskador Att mäta vad som går fel i sjukvård innebär att räkna hur många patienter som skadas och på vilket sätt Ta reda på orsaker Nästa steg är att förstå de bakomliggande orsakerna till skadan. Ta fram lösningar Lära från implementering Utvärdera effekt Införa i praktiskt arbete

Patientsäkerhet, ett annat perspektiv (Säkerhet II) När allt går rätt De system vi arbetar i är för komplexa för att i detalj kunna beskrivas variabilitet För att kunna hantera variabilitet krävs variabilitet Avvikelser och olyckor beror på oväntade kombinationer av nödvändig variabilitet i prestation och utförande Olyckor kan sällan förklaras av konkreta och specifika orsaker Säkerhet uppnås genom att försöka se till att saker går rätt, snarare än att hindra dem från att gå fel Fokus är på dagliga situationer där det går rätt - som det borde 7

Varför fokus på det som går rätt? Säkerhet-I Minska antalet negativa händelser 10-4 := 1 misslyckande 10.000 händelser Säkerhet-II Förmåga att lyckas i variabla förhållanden Fokus är på det som går fel. Sök efter misstag och dålig funktion. Lärande använder bara en liten del av tillgänglig data Fokus på det som går bra. Använd det för att förstå dagligt arbete, för att kunna bli bättre och säkrare. Lärande baseras på det mesta av tillgäng data. 1-10 -4 := 9.999 icke-misslyckanden 10.000 händelser

Varför krockar inte folk med varandra? När vi rör oss i en folkmassa anpassar vi oss ständigt till de andra. På samma sätt som andra anpassar sig till vad vi gör eller kan tänkas göra

Anpassningar i utförande är nödvändiga Tillgång till resurser (tid, arbetskraft, material, information, etc.) kan vara begränsat och osäkert. Förmåga att anpassa sitt agerande är orsaken till att dagligt arbete är säkert och effektivt. Människor anpassar vad de gör för att passa situationen. Variabilitet och anpassningar är oundvikligt och nödvändigt. På grund av begränsade resurser kommer anpassningarna alltid vara ungefärliga Förmåga att anpassa sitt agerande är orsaken till att saker ibland går fel.

Ett fall. VRE utbrott i Jönköping 2012 12

Resiliens Ett system agerar resilient om det bibehåller sin funktion (gör det det ska) i både väntade och oväntade förhållanden genom att anpassa sin funktion före, under, eller efter händelser (förändringar, störningar, och möjligheter) Ett sådant system klarar sig i variabla förhållanden 13

Resiliens Säkerhet II Traditionellt säkerhetsarbete (Säkerhet I) fokuserar på att åstadkomma säkerhet genom att minska antal olyckor genom att förhindra negativa utfall Resilience engineering att åstadkomma resiliens - söker sätt att öka möjligheten för ett system att lyckas / fungera under variabla förhållanden (Säkerhet II) 14

Resilience engineering - att åstadkomma resiliens Människor lär sig att förutse och hantera brister i systemet Kapaciteten anpassas till krav och resurser Arbetsrutiner och procedurer anpassas till situationen Människor kan upptäcka och korrigera fel Dessutom har systemet en förmåga att lära av situationen (utveckla expertkunskaper) Samt en förmåga snabbt återgå till normalt läge igen, efter en onormal händelse. 15

Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Responding (Actual) Anticipating (Potential) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt Man ska göra Monitoring (Critical) man ska observera man kan förvänta sig 16

man ska observera För att kunna agera/reagera måste man ju kunna se vad som händer (tecken, signaler), veta hur läget är Mätningar, observationer, avvikelser Resiliens förutsätter att man är observant på relevanta saker 18

man ska observera Gäller på systemnivå och individnivå Två exempel från kliniken på individnivå PEWS införande barnkliniken NEWS transplantation 19

Att förstå vad som hänt förmågan att lära sig Vi föds med en naturlig nyfikenhet och lust att lära. Det rör sig om ett slags informellt lärande, där motivationen tycks komma inifrån. Har vi kvar nyfikenheten inom hälso-och sjukvård? 21

Förstår vi vad som hänt? 22

Att förstå vad som hänt förmågan att lära sig Att lära av vad som hänt är viktigt för att förbättra förmågan att se vad som händer (tecken, signaler) och för förmågan att agera/reagera Det är viktigt att lära sig av tidigare avvikande händelser, men för att utveckla säkerheten ytterligare behöver man också lära sig av vad som faktiskt fungerar bra i en organisation. Lärandet kan leda till kunskap över hur variabilitet kan dämpas för att minska risker och stärka den för att öka säkerheten. 23

Hur lär vi oss idag? Händelse Tid Avvikelsesystem Gröna korset Journalgranskning Hur fångar ni det som hänt, försöker förstå varför och lära av det? Mätningar tex PPM - Trycksår 24

Södra Älvsborgs Sjukhus Visualiserad allvarlighetsbedömning Allvarlig vårdskada har inträffat ( lex maria/ Röd alert) Vårdskada har inträffat Risk för att vårdskada hade kunnat inträffa Ingen vårdskada När vårdskada inträffat 1. Snabbt medicinskt omhändertagande 2. Akuta åtgärder så att det inte händer igen 3. Informera om vårdskadan 4. Beklaga och be om ursäkt 5. Informera om patientens rättigheter 6. Bjud in till delaktighet 7. Dokumentera i journal 8. Skriv avvikelse 9. Utred, förbättra och lär Månad: Enhet 25

man kan förvänta sig - Förmåga att kunna förutsäga Att kunna agera innan något händer eller vara beredd att agera kräver förmåga att förutse. För att kunna förutse krävs det kunskap byggd på vetenskap, erfarenhet och fantasi. Samtidigt kan en förutsägelse vara fel och kostsam men bör vägas mot effekten om förutsägelsen hade inträffat. 27

Hur kan vi veta vad som förväntas kunna ske? Riskbedömningar Kirurgisk checklista Medvetenhet om situationen Daglig styrning 28

Hur kan vi veta vad som förväntas kunna ske? Bikupa: Hur bygger vi in detta i det vardagliga arbetet? Skriv ner på POST-IT- lapp Sätt upp lappen på anvisad plats innan ni lämnar lokalen 29

Resilience engingeering - att åstadkomma resiliens Responding (Actual) Anticipating (Potential) Learning (Factual) Att förstå vad som hänt man ska göra Monitoring (Critical) man ska observera man kan förvänta sig 30

man ska göra Att agera och reagera rätt och adekvat för situationen Planer, rutiner, riktlinjer för det väntade och det oväntade Exempel!? Professionell kompetens individen, teamet, systemet Simulera och träna 31

Till slut Variabilitet Anpassningar Säkerhet 1 och Säkerhet 2 Resiliens fyra hörnstenar 32