Farmakologisk behandling av akut och kronisk smärta Läkarlinjen termin 6 Annica Rhodin, överläkare MD PhD Smärtcentrum/Metadonprogrammet Akademiska sjukhuset Uppsala
Differentiating acute from chronic pain 1. Turk DC, Okifuji A. Interdisciplinary Approach to Pain Management: Philosophy, Operations and Efficacy. In: Ashburn MA, Rice LJ, editors. The Management of Pain. New York: Churchill Livingstone; 1998. p. 235-48. 2. Galer BS, Dworkin RH. A Clinical Guide to Neuropathic Pain. Minneapolis, MN: McGraw- Hill; 2000. 3. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet. 1999;353:1959-64. 4. Ashburn MA, Staats PS. Management of chronic pain. Lancet. 1999;353:1865-9. 5. Portenoy RK, Kanner RM. Pain Management: Theory and Practice. Philadelphia PA: FA. Biopsykosocial smärta 2
Smärtmekanismer Nociceptiv smärta Inflammatorisk smärta Neuropatisk smärta Ospecifik smärta Skadliga stimuli Blandad smärta Inflammation Nervskada Ingen utlösande skada eller sjukdom Funktionsstörning Sensitisering Neuroinflammation 25
WHO SMÄRTTRAPPA smärtans intensitet Lätt smärta Svag opioid Paracetamol NSAID Måttlig smärta Svår smärta + ev adjuvans=coanalgesics Stark opioid
Generella smärtsyndrom -primär smärta z Så kallad (dys-)funktionell smärta beskriver överkänslighet för smärta beroende på abnorm central bearbetning inkommande signaler z Uppstår utan identifierbara skadliga stimuli, påvisbar inflammation eller skada i nervsystemet z Störd balans av excitation och hämning i centrala nervbanor z (Dys-)funktionell och neuropatisk smärta har vissa gemensamma egenskaper-sensitisering 6
METODER z Basal y paracetamol y NSAID y Opioid z Avancerad y epidural/spinal y PCA= patientkontrollerad analgesi
Paracetamol z Verkningsmekanism y COX-2 hämmare y Viss inhibition av Nakanaler y Indirekt effekt på endocannabinoid receptor CB1 (metaboliten AM404 hämmar transport av anandamidol)
PARACETAMOL z Beredningsformer y tablett, brustablett, extended release y suppositorium y iv z Problem y levertoxicitet y risk för överkonsumtion
PARACETAMOL z T. Alvedon, Panodil 1GX4 z Supp Alvedon 1gx4 z Alvedon 665 2x3 z Inj Perfalgan 1 gx4 y minska doserna vid x liten patient x barn( dosera efter kropps vikt) x Leverskada ( INR > 1,8 och albumin < 30)
NSAID z Cyclooxygenashämmare som minskar sensitiseringen av perifera nociceptorer men har även effekter i CNS z Icke selektiva z COX-2 hämmare
NSAID z ÄTTIKSSYREDERIVAT y Confortid,Clinoril,Diklofenak,Voltaren,Barcan z OXIKAMER y Alganex, Xefo, Felden, Mobic z PROPIONSYREDERIVAT y Brufen, Ipren, Pronaxen, Orudis, Tradil z COXIBER (COX-2 hämmare) y Celebra, Arcoxia z ÖVRIGA y Relifex,glukosamin (Artrox )
NSAID--utmärkt vid inflammatorisk smärta, men.. z Kontraindikationer y ulcus y astma--ssk salicylallergi y hjärtsvikt y hypovolemi-risk för njurskada y neurokirurgi y bennybildning viktig- vissa frakturer y blödningstendens
Rekommendation NSAID z Tabl Naproxen y 250-500 MGX2 y OBS avgränsad behandlingstid z INJ TORADOL 10-15 MG IV y MAX 90MG/24H till 65 år y MAX 60MG/24h över 65 år y MAX 2 DYGN
Opioider z Naturliga y morfin, thebain och kodein(opiater) z Semisyntetiska y Hydromorfon, oxykodon, buprenorfin, heroin z Syntetiska y Fentanyl, sufentanil, petidin,ketobemidon, metadon
Opioider verkningsmekanism Opioider verkar på två ställen: En minskning av smärtsignalernas transmission via presynaptiska opioidreceptorer Postsynaptisk hyperpolarisation som leder till en hämning av aktionspotentialen via verkan på kaliumkanaler 16
WHO SMÄRTTRAPPA smärtans intensitet Lätt smärta Svag opioid Paracetamol NSAID Måttlig smärta Svår smärta + ev adjuvans=coanalgesics Stark opioid
OPIOIDER z styrka z administrationssätt z dos
OPIOIDER- potens/styrka z Svaga-steg 2 y tramadol y (dextroproxifen) y kodein z Starka-steg 3 y Morfin 1:1 y Ketobemidon 1:1 y Oxikodon1,5:1 y Hydromorfon 5:1 y Fentanyl 100:1 y Metadon 1:1 (engångsdos) y Buprenorfin 75:1
Begränsningar svaga opioider Takeffekt och beroenderisk tramadol z Racemat z + varianten SSRI z - varianten NRI z Opioideffekt variabel y Beroende på metabolit via CYP 2D6 kodein z Omvandlas till morfin av CYP 2D6 y 10 % låg aktivitet y 2-5% hög aktivitet z Beroendeutveckling z Obstipation vanligt y Uttalade biverkningar hos äldre y Vanligt med kramper vid överdos
STARKA OPIOIDER z Morfin förstahandsmedel z Hydromorfon y svår cancersmärta y höga dygnsdoser z oxikodon, ketobemidon y vid njursvikt y biverkningar med morfin
OPIOIDER-administrationssätt z Iv titrering och bolusdosering y 2-3 mg morfin z Iv kontinuerlig infusion y svåra fall y CAVE ackumulering z subcutant y intermittent y kvarliggande kateter
FENTANYL- hög beroenderisk! z POTENT z IV -VID ANESTESI z TRANSCUTANT DUROGESIC, MATRIFEN y vid svår smärta livshotande tillstånd y stabil smärtsituation y kan ej ta peroralt z TRANSMUCOSALT- ACTIQ, ABSTRAL z INHALATION-INSTANYL y vid smärtgenombrott
BUPRENORFIN μ-agonist och κ-antagonist z NORSPAN --transdermalt 5ug/h-10ug/h- 20ug/h (motsvarar 0,12 0,24-0,48mg/dygn) y 7 DYGN måttlig smärta z TEMGESIC --sublingualt 0,2mg, 0,4mg x dygnsdos-0,2-1,2 (2,4mg) z Buprenorfin, Suboxone - sublingualt z mot heroinmissbruk, svår smärta y dygnsdos 4-24mg
METADON-bredspektrum-analgetikum u-agonist-nmda-blockad SNRI y Vid iatrogent opioidberoende y vid svårbehandlad neuropatisk smärta y vid toleransutveckling y substitution vid heroinmissbruk y SPECIALISTKUNSKAP y NOGGRANN UPPFÖLJNING
ADMINISTRATIONSSÄTT z Transdermalt z Peroral y Snabbverkande/immediate release y Långverkande/slow-release z Per rectum z Sublingual z Transmucosal/inhalation z Subcutan/intramuskulär/intravenös z Epidural/spinal
PERORALA OPIOIDERrekommendation z T. CITODON- T Kodein z T. Tramadol/Retard(Tiparol, Tradolan,Nobligan) z T.Morfin/Dolcontin z Andra hand: z T.OxyNorm/OxyContin z T.Ketogan
PCApatientkontrollerad analgesi z Morfin i bolusdoser z självadministrering z individuell anpassning z programmerbar pump z 2-4 dygn postop z normaldos: 1-2 mg 4-6ggr/tim
Epidural/ spinal tillförsel
EPIDURAL z Marcain(bupivakain) 1,25mg/ml+Sufenta 1ug/ml y 100ml kassett/ 500ml påse y inled med bolusdos 5-10 ml y 5-10ml/h z Narop(ropivakain) 2mg/ml y 3-14ml/h Marcain- fentanyl- adrenalin `Breiviks blandning
Farmakologisk adjuvansvia alternativa smärtmekanismer z z z z Natriumkanalhämmare y Lokalanestetika, paracetamol Calciumkanalhämmare y Gabapentin, pregabalin NMDA-blockare y Ketamin y Metadon y (Ketobemidon) Förstärka hämmande bansystem y antidepressiva
32
NEUROPATISK SMÄRTA z z z TRICYKLIKA y Amitryptilin, klomipramin y SNRI-venlafaxin,duloxetin ANTIEPILEPTIKA y gabapentin, pregabalin, karbamazepin, klonazepam LOKAL BEHANDLING y lidokainplåster Versatis y capsaicin Capsina x Quetenza =högdos
Mekanismer/patofysiologi, forts. z Fyra mekanismer antas ha särskild betydelse: 1. Förändrat uttryck av natrium-jonkanaler Faciliterad nervaktivitet 2. Uppreglering av kalcium-jonkanaler Ökad transmittorfrisättning från inåtledande smärtfibrer 3. Aktivering av NMDA-receptorer Ökad retbarhet på spinal nivå 4. Ökad nedåtstigande facilitering eller försvagad hämning i smärtsignalerande banor Nettofacilitering 34
Svår neuropatisk smärta/cancer z Opioider förstahandsalternativ y Oxikodon vid viscerala tillstånd y Metadon god dokumentation y Tramadol vid allodyni (hudömhet) y Tapentadol u-agonist-nri
PSYKOGEN SMÄRTA smärta utlöst av psykiatrisk sjukdom som depression, ångest z ANTIDEPRESSIVA z ANXIOLYTIKA z REMISS TILL PSYKIATRI y SUICIDRISK y PSYKOS y MISSBRUK
ANTIDEPRESSIVA VID SMÄRTA z DEPRESSION OCH FIBROMYALGI y SSRI, pregabalin z SÖMNRUBBNING y amitryptilin, mirtazapin,agomelatin z NEUROPATISK SMÄRTA y amitryptilin, klomipramin, venlafaxin,duloxetin z SVÅR TRÖTTHET-venlafaxin, reboxetin z ÄLDRE, POLYFARMACI-escitalopram z VIKTUPPGÅNG-duloxetin
IDIOPATISK/dysfunktionell SMÄRTA
Behandla/minska sensitisering z gabapentin/ pregabalin z tricyklika z SNRI- venlafaxin, duloxetin z NMDA ketamininfusion z Lokalanestetika y Xylocaininfusion y Topikalt lidokain( vid lokal sensitisering)
MULTIMODAL BEHANDLING z KBT-kognitiv beteendeterapi z ACT-acceptance commitment therapy y Team approach x Rehabläkare x Sjukgymnast x Psykolog x Kurator x Arbetsterapeut x Sjuksköterska
SMÄRTCENTRUM