Målstyrd behandling vid typ 2 diabetes. Vilken roll har andra och tredjehandsalternativen? 1 Eva Toft Medicinkliniken, Ersta sjukhus Eva.toft@erstadiakoni.se
Diagnostik av diabetes fastep-glukos > 7,0 eller Glukosbelastning > 11,1 efter 2 timmar Hos symptomfri patient krävs minst 2 förhöjda värden Ett slumpmässigt taget prov > 11,1* med samtidiga symptom HbA1c > 48 mmol/mol (från 2014) Blodsocker = Plasmaglukos Fasta = minst 8 timmars natt-fasta Glukosbelastning: 75g glukos i vatten *kapillärt 2h: >12,2 mmol/l
Om diabetes Prevalens i Sverige ca 400,000 I SLL >100,000, 85-90 % T2DM Mörkertal; 1 oupptäckt / 3 kända patienter Följdsjukdomar kardiovaskulär död 2-3x högre. Diabetisk njurskada vanligaste orsaken till terminal njursvikt (behov dialys, njurtx) Kostnader! Ref: www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/diabetes 100203
Fördelning av kostnader för personer med diabetessjukdom år 2012 (totalt 4,8 milj ) Diabetes i Primärvård 2012, SLL-rapport
Registrerade i NDR 2012 ca 85 % täckningsgrad 7
Screening Nationella Riktlinjer för diabetes Hälso- och sjukvården bör genomföra opportunistisk screening för diabetes hos individer som löper ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes främst med målet att erbjuda livsstilsbehandling (prioritet 3, konsensusbeslut) Opportunistisk screening: genomförs i väldefinierad högriskgrupp övervikt/fetma, ärftlighet för diabetes, tidigare graviditetsdiabetes, hypertoni eller hjärt kärlsjukdom, hög ålder, antipsykotiska lkm 16 Ref: http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden/sokiriktlinjerna/typ1-diabetes2
Kumulativ sannolikhet för att inte utveckla diabetes Prevention, livsstilsbeandling Patienter med IGT 1,0 0,9 NNT=6,8 (dvs behandla 6,8 patienter under 3,2 år för att förhindra ett diabetes insjuknande) 0,8 Livsstilsintervention 0,7 0,6 0,5 Kontrollgrupp n=522 0,4 1 2 3 4 5 6 7 År Tuomilehto et al. N. Engl J Med 2001 344;1343-1350
Mat vid diabetes vägledning Enskilda livsmedel: fisk, grönsaker, rotfrukter, baljväxter, fullkornsprodukter, frukt, nötter, kaffe, alkohol Koster Traditionell diabeteskost Måttlig lågkolhydratkost Medelhavskost Traditionell diabeteskost med lågt GI (Extrem lågkolhydratkost rekommenderas inte!)
Vad finns det i verktygslådan? Metformin Acarbos Glitazoner Insulin SU SGLT2-hämmare GLP-1 analoger Glinider Orlistat DPP4-hämmare
SGLT2i Inkretiner Glinider Alfaglukosidashämmare Sulfonylurea Thiazolidinedioner Metformin Insulin Sanofi Aventis
Effekt inkretiner - GLP 1 GLP1 inaktiveras inom 2 min via DPP4 DPP4hämmare Januvia Onglyza Galvus GLP1-rec.agonister Byetta Bydureon Victoza (Lyxumia) 29
Effekt SGLT2-hämmare Forxiga Dapagliflozin (Invokana Canagliflozin) 30 Glukosuri
Godkända indikationer DPP4i och GLP1RA (maj 13) Ahrén, B, Diabetolognytt 2013 31
Läkemedelsklass /namn Biguanid /metformin Verkningssätt Minskad IR och glukoneogenes. Effekt (HbA1c minskning) Biverkningar 10-15 GI, laktatacidos, (B12-brist) SU Ökar insulinprod 10 Viktökning, Hypo Meglitinid / repaglinid Ökar insulinprod 10 Viktökning, Hypo Glitazon Minskar IR 10 Ödem, viktökning, hjärtsvikt, skelett Akarbos GLP1-RA DPP4-hämmare Hämmar intestinalt glukosupptag Ökar insprod, ökar mättnad, hämmar ventrikeltömning. Minskar glukoneogen. Som GLP1-RA utom V-tömning 5-8 GI 8-15 GI, illamående..och? Viktminskning (+) 4-10 (GI, illamående).och? 32 SGLT2hämmare Glukosuri, insulinoberoende 5-8 Infektioner Vikt och BT minskar (+).och?
I KL 2013 poängteras Livsstilsförändringar Mål för HbA1c; individualisering Multifaktoriell behandling 33 Glukossänkande läkemedel I första hand: metformin I andra hand: SU eller insulin
EASD/ADA Diabetologia 2012 34 Inzucchi SE, Diabetologia, 2012
Behandlingsalgoritm typ 2 1. Livsstilsåtgärder (insulin om uttalad hyperglykemi/symptom, särskilda skäl, ev metformin redan vid diagnos 2. Utvärdering < 3 mån: a. HbA1c normaliserat : Fortsatt livsstilsbehandling b. HbA1 ej minskat nämnvärt, Metformin 3. Utvärdera 3-6 (12) mån a. HbA1c normaliserat / individuellt mål uppnått: grattis! b. HbA1c ej inom mål. Ge inte upp livsstilsbehandlingen samt överväg SU eller insulin 4. GLP1-analog/ (glitazon/ akarbos/ DPP4-hämmare) kan övervägas i enskilda fall 35 NatRiktlinjer 2010, LMV 2010
37 EASD/ADA Diabetologia 2012
Ska vi sluta göra vågen för metformin? Metanalys publicerad april 2012 Ingen säker effekt på total mortalitet eller kardiovaskulär mortalitet Men, vi har ännu sämre kunskap om effekten av andra nyare läkemedel Så metformin kvarstår som förstahandsval! 38
SvD, Juni 2013 39 Patientinformation Till dig som medicinerar med Metformin http://www.janusinfo.se/
Läkemedel vid Typ 2: NatRikt Hälso- och sjukvården bör ordinera metformin som förstahandsval (prioritet 1). SU eller insulin som andrahandsval (prioritet 4) Hälso- och sjukvården kan ordinera glinider som monoterapi eller som tillägg till andra läkemedel (prioritet 8). ordinera pioglitazon eller akarbos vid intolerans för andra läkemedel (prioritet 9). glitazoner, exenatid eller DPP4-hämmare i kombination med andra glukossänkande läkemedel i tredje hand (prioritet 10). 40 Uppdatering på gång 2014
När aktuellt med glitazon, DPP4- hämmare, GLP1-analog? 51-årig kvinna typ 2-diabetes sen åtta år Metformin och livsstilsåtgärder, otaliga bantningskurer, BMI på cirka 28 29 sen grav. Sen 2 år mixinsulin x 2 pga HbA 1c >63 (7 %) HbA1c <52 (6%) men succesivt stigande BMI 33 Liraglutide. Insulinet trappas ut* över tre månader. Efter 2 år BMI åter 28 med bibehållen god glukoskontroll. 50 Om GLP1-RA adderas till pågående insulinbehandling: Vid behandlingsstart reduceras basdos eller mixdoser med ca 30%, direktverkande insulin sätts ut. Noggrann egenmätning och tät uppföljning och dosjustering.
Uppföljning! Om utebliven effekt på HbA1c inom (3-) 6 mån ompröva behandlingen (>5 mmol/mol på 6 mån). GLP1-analoger (Victoza, Byetta, Bydureon) bör ha medfört viktreduktion (>5% på 6 mån) 51
Ett fall till. 40-årig kvinna, busschaufför, diabetes sen 2 år Överviktig, BMI på 29, midjeomfång 98 cm. Metformin endast 850 mg till natten pga magbesv. Tillägg SU (glimepirid) minskade HbA 1c (67-55) SU utsatt pga hypoglykemi, HbA 1c åter stigit (71) Neg till insulinbehandling; stickrädd, hyporädd, rädd för mista jobbet. Ad Januvia till metformin på kvällen då det blir enklast att komma ihåg, lite illamående första vk HbA 1c 57 e 3 mån. Stegräknartävling 3 mån-> minskat 2,5 kilo i vikt -> HbA 1c är 53. 52
Tredjehandsalternativen Yrke Vikt Stickfobi Kostnader! Långtidsrisker? 53
Långverkande insulinanalog vs NPH-insulin NPH-insulin att föredra vid insulinstart Om god kontroll ej nås utan återkommande nattliga hypoglykemier kan långverkande analog prövas Ovanligt problem vid typ 2 diabetes, <3/10, oftast lindriga Särskilda vårdsituationer (SÄBO) där tidpunkt för insulininjektion kan tidigareläggas med analog 54
Gun 67 år Diabetesdiagnos 60 åå. Gift. Arbetat i hemtjänsten. Rökstopp 65åå. Ryggbesvär. Kost till 61 åå, sen metformin med tillägg glimepirid Insulin NPH till natt som tillägg vid 65åå pga högt HbA1c, titrerad 10E till 36E. Stavgår. Barnvakt. Övrig beh: Simvastatin och Enalapril med god kontroll HbA1c 65, fasteglukos 6,4 BMI 30, BT 130/80 Åtgärd? 60
Gun. Glukosprofil: före och efter middag samt på kvällen 12-15 trots bra mat och fysisk aktivitet. Alternativ: Glimepirid och metformin kvar, NPH i 2-dos Glimepirid och NPH utsättes. 2-fas insulin frukost och middag Glimepirid utsättes. Novorapid till huvudmåltid 61
Nya läkemedel under utveckling 11bHSD 1-inhibitorer minskar konvertering av kortison till kortisol Interleukin-1-receptorblockad minskad betacellsdestruktion FFAR1-stimulering - glukosberoende insulinfrisättning 62
Det är inte bara honungen. 66
Nationella Behandlingsmål HbA1c Typ 1 HbA1c Typ 2 P-glukos före mat P-glukos efter mat <52 mmol/mol 42-52 mmol/mol < 6 mmol/l < 8 mmol/l Blodtryck < 130/80 BT vid njursjukdom < 125/75 Kolesterol LDL-kolesterol Triglycerider HDL-kol kvinnor HDL-kol män < 4,5 mmol/l < 2,5 mmol/l < 1,7 mmol/l > 1,3 mmol/l > 1, 0 mmol/l 69 Förslag Svensk Förening för Diabetologi, 2005
Multifaktoriell riskintervention: Steno 2-studien Typ 2 diabetes + mikroalbuminuri, n=160 Genomsnittsålder: 55,1 år Behandlingstid: 7,8 år Måluppfyllelse för intensivbehandlade resp. konventionellt behandlade 80 70 P=0,001 P=0,21 60 P=0,19 50 P=0,001 40 30 20 P=0,06 10 0 0 HbA1c < 5,4% (mono-s) Kolesterol < 4,5mmol/L Triglycerider < 1,7mmol/L Systoliskt BT < 130 mm HG Diastoliskt BT < 80 mm HG Resultat: makro- och mikrovaskulära komplikationer 50% lägre intensivbehandlade vs. den konventionellt behandlade gruppen. STENO 2-studien, P Gæde et al. N Engl J Med 348:5 jan 30. 2003