10 december 15 Ansvarig: Ann Svensson, chefsjuksköterska, Sund Handlingsplan för att minska andelen sjukhusförvärvade trycksår I DEN SOMATISKA VÅRDEN I SKÅNEVÅRD SUND
Innehållsförteckning 2 1 Bakgrund... 3 1.1 Kategorier... 3 1.2 Systematiskt förebyggande arbete... 3 2 Organisation och arbetsformer... 3 3 Nuläge och behov...4 4 Framgångsfaktorer...5 5 Skånevård Sunds mål...5 6 Insatsområden för Skånevård Sund..6 6.1 Ledning och kultur... 6 6.2 Verktyg, tekniker och metoder... 6 6.3 Kompetens och utveckling... 6 6.4 Konkreta projekt 7 6.5 Information och delaktighet...7 7 Referenser 8 2
1 Bakgrund Ett trycksår kan utvecklas snabbt och orsaka ett stort lidande. Trycksår kan uppkomma av många olika orsaker, men den gemensamma faktorn är att huden på ett visst område har utsatts för ett sådant tryck att blodtillförseln blivit störd. Hudområden där ben ligger tätt under huden, som hälar och korsrygg, är speciellt utsatta. Risken för trycksår är hög om en patient blir stillaliggande på grund av sänkt medvetandegrad, skador, svaghet eller smärta. Även för personer med nedsatt rörelseförmåga, minskat födo- och vätskeintag, inkontinens eller försämrat allmäntillstånd ökar risken. 1.1 KATEGORIER Ett trycksår kan indelas i fyra kategorier. Ett trycksår av kategori 1 syns som en rodnad på huden. En sådan skada fungerar ofta som en varningssignal för vårdpersonalen, men om inte åtgärder vidtas kan skadan utvecklas till en delhudsskada av kategori 2 med blåsbildning eller avskavning av överhuden (epidermis). En skada av kategori 3 innebär att ett sår som även omfattar underhuden har utvecklats. Kategori 4 innebär en djup vävnadsskada som omfattar muskel- ben- eller stödjevävnad och man ser död vävnad (nekros) i sårhålan. 1.2 SYSTEMATISKT FÖREBYGGANDE ARBETE Det är mycket viktigt att vidta preventiva åtgärder för att förhindra att trycksår uppstår. I det systematiska arbetet för att förebygga trycksår i samband med vård ingår vissa obligatoriska åtgärder. Exempelvis ska det för alla patienter som är 65 år och äldre, samt de med begränsad rörlighet, göras en riskbedömning med bedömningsinstrument. För de som har en ökad risk att utveckla trycksår (eller redan har trycksår vid ankomsten till sjukhus) ska det upprättas en vårdplan med förebyggande åtgärder, t ex tryckavlastning och planerad lägesändring. Åtgärderna ska dokumenteras, utvärderas och eventuellt revideras. Information om insatta och planerade åtgärder ska alltid rapporteras vidare till annan vårdgivare och patienten flyttar. En viktig del i det systematiska förebyggande arbetet är att göra patienten och de närstående delaktiga genom att informera dem muntligt och skriftligt om de tryckförebyggande åtgärderna, och om vad de kan göra själva. 2 Organisation och arbetsformer Förvaltningen Skånevård Sund bildades 2013 och tidigare organisationer och strukturer för förebyggande arbete avseende trycksår upphörde i samband med omorganisationen till Skånevård Sund. En ny organisation för den somatiska vården är nu etablerad, där ett övergripande nätverk organiserar arbetet för grupper som arbetar lokalt på sjukhusen i Trelleborg, Landskrona och Helsingborg. 3
3 Nuläge och behov Den somatiska vården i Skånevård Sund består av Division Kirurgi och Division Specialiserad närsjukvård, och det är inom den somatiska, slutna vården som den absoluta merparten av sjukhusförvärvade trycksår uppstår. Under 2015 har PPM Trycksår genomförts vid två tillfällen, i mars och i oktober. I tabellen nedan finns aktuella siffror för dessa mättillfällen, där den totala andelen patienter med sjukhusförvärvade trycksår anges, dvs kategori 1 4. DIVISION PPM MARS 2015 PPM OKT 2015 Division Kirurgi 19,6 % 13,3 % Division Specialiserad närsjukvård 7,3 % 11,5 % Mellan april och december genomförs lokala satsningar inom de båda divisionerna för att reducera andelen trycksår. Under våren genomfördes föreläsningsserier av trycksårskonsulent, granskning av journaler efter SKL:s avsedda granskningsmall samt månatliga mätningar av sjukhusförvärvade trycksår. Samtliga madrasser inom den somatiska vården har bytts ut till tryckförebyggande och/eller tryckutjämnande madrasser. En skillnad mellan nationella PPM Trycksår och månadsmätningarna i lokal regi är att patienter som vårdas i livets slutskede inte inkluderas i de senare, av etiska skäl. Pågående insatser är, förutom månadsmätningar och journalgranskning, ytterligare utbildningsinsatser i form av interaktiva case-diskussioner. I Division Kirurgi har månadsmätningarna visat en positiv nedåtgående trend mellan april augusti, där andelen trycksår har sjunkit från 12 % till 7 %. Däremot visar mätningen i september 16 % som även speglas i PPM-resultatet som var 13,3%. I Division Specialiserad närsjukvård har månadsmätningarna visat en ganska jämn siffra mellan 5 8 %, som även denna stigit till 11,5% vid PPM i oktober. Det är oklart vad ökningen i den lokala mätningen i september, och i PPM i oktoder beror på, men en förklaring anses vara bristande kontinuitet avseende feedback till personalgruppen beroende på sommarsemester. Påpekas bör, att det är skillnad mellan de olika enheterna inom verksamhetsområdena, då vissa har mycket få trycksår, medan andra en större andel. Behoven av åtgärder 2016 är dels generella för att de enheter med bra resultat ska bibehålla dessa, dels krävs riktade insatser till de enheter som har fortsatt hög andel patienter med trycksår, och/eller där trycksåren är i kategori 3 och 4. Åtgärder behövs bl a i form av pedagogiska insatser, regelbunden uppföljning av andelen trycksår (utöver PPM) samt fortsatt granskning av journaler. En framträdande brist som syns vid den månatliga journalgranskningen är att allt för få patienter med risk att utveckla trycksår får adekvata, preventiva åtgärder insatta, t ex en trycksavlastande dyna i stol eller rullstol. Uppföljning av åtgärder och resultat ska ske i respektive enhet. 4
4 Framgångsfaktorer SKL har, i en nyligen genomförd studie inkluderande sex landsting, identifierat sju framgångsfaktorer för att minska andelen trycksår. Framgångsfaktorerna berör olika delar av organisationen; mikronivå innebär professionen, mesonivån betyder verksamhetsnära ledning på olika nivåer och till sist makronivå som innebär den högsta ledningen. Skånevård Sunds mål bygger på följande framgångsfaktorer: 1. Långsiktigt systematiskt arbete (mikro) 2. Individanpassade åtgärder och dokumentation (mikro) 3. Snabb återkoppling av resultaten (meso) 4. Organiserat för att förebygga (meso) 5. Tryckavlastande material (meso) 6. Regelbundna utbildningar (meso) 7. Fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler (makro) 5 Skånevård Sunds mål Vision: Inga trycksår ska uppkomma under vårdtiden. Mål 2016: Trycksår kategori 1-2 ska minska. Trycksår kategori 3-4 ska vara 0 % i den somatiska slutenvården vid PPM ht 2016. 1. Mål och förväntningar om nollvision avseende trycksår ska kommuniceras från högsta ledningen till verksamheterna på ett tydligt sätt. 2. Organisationen för det förebyggande arbetet ska vara tydlig och känd för alla. 3. Resultat från olika mätningar ska snabbt återkopplas till verksamheterna och ska ske med transparens. 4. Relevant kompetensutveckling ska säkerställas, erbjudas och följas upp. 5. I varje verksamhet ska det finnas optimala preventiva materiel och verktyg. 6. Vid varje enhet ska det preventiva arbetet bedrivas systematiskt utefter de identifierade obligatoriska åtgärderna* 7. Vid varje enhet ska flertalet patienter få rätt (individuella) preventiva åtgärder insatta för att trycksår ska undvikas. 8. Vid varje enhet ska det förebyggande arbetet dokumenteras enligt regional rutin i patientens journal. 9. Vid varje enhet ska trycksår rutinmässigt rapporteras som avvikelse. 5
*Obligatoriska åtgärder enligt SKL:s åtgärdspaket: riskbedömning, hudbedömning, planering, genomförande, uppföljning av omvårdnadsåtgärder, information och eventuell överrapportering. 6 Insatsområden för Skånevård Sund För att nå de uppsatta målen krävs åtgärder från olika insatsområden 6.1 LEDNING OCH KULTUR Ledningen på olika nivåer i organisationen bär ansvaret för att skapa förutsättningar som möjliggör för verksamheterna att nå de uppsatta målen. Resurser avsatta för förbättringsarbete på alla nivåer Teknisk support för metodik och uttag av statistik Medel avsatta för inköp av hjälpmedel och verktyg Medel avsatta för kompetensutveckling Från ledningen krävs tydlighet i fråga om vision och mål och engagemanget ska visa sig i ledningsråden på de olika nivåerna. Uppkomst av trycksår under sjukhusvistelse ska ses som oacceptabla på alla ledningsnivåer och detta synsätt ska genomsyra hela organisationen. Strukturer för förbättringsarbete ska finnas inom förvaltning, division, verksamhetsområde och enhet. Ledningen ska säkerställa att det finns forum på enhetsnivå för feedback till medarbetare och att detta sker kontinuerligt (minst 1 g/mån). 6.2 VERKTYG, TEKNIKER OCH METODER Metoder för att följa upp resultat av insatta åtgärder ska användas. Uppföljning ska ske på förvaltnings-, divisions-, verksamhets- och enhetsnivå med regelbundenhet. Mått och resultat insamlas genom: PPM Trycksår 2 ggr/ år Månadsmätningar av trycksår Journalgranskning avseende systematiskt preventivt arbete Uttag av statistik för riskbedömningar och vårdplaner vid samtliga enheter MJG Markörvaserad journalgranskning på verksamhets-/avdelningsnivå. Risk- och händelseanalyser på verksamhets-/avdelningsnivå. Avvikelserapportering och uppföljning av vidtagna åtgärder 6.3 KOMPETENS OCH UTVECKLING För att lyckas i stävan mot nollvision är det en grundförutsättning att samtliga professioner som är involverade i patientens vård har rätt kompetens: om hur trycksår uppstår i att arbeta systematiskt enligt obligatoriska preventiva åtgärder hur dokumentation sker i patientens journal Melior 6
i hur avvikelsesystemet AvIC fungerar Kompetensutveckling ska ske via befintlig e-learning samt genom nationella, regionala och lokala utbildningar. 6.4 KONKRETA PROJEKT Under merparten av 2015 har de enheter som bedriver somatisk sluten vård haft fokus på att minska sjukhusförvärvade trycksår. Det föreligger relativt stora skillnader mellan hur långt de olika enheterna har kommit i detta arbete. Vissa enheter har en mycket låg förekomst, och inga trycksår alls i kategori 3 och 4, medan andra har en högre förekomst och/eller trycksår i kategori 3 och 4. Skillnaderna gör att det fortsatta preventiva arbetet under 2016 kommer att bedrivas på olika vis. De enheter som har en stabil låg förekomst av trycksår ska: utse en person på enhetsnivå med funktion som trycksårsansvarig systematisk arbeta preventivt utefter de identifierade obligatoriska åtgärderna för att upprätthålla det goda arbetet följa de utarbetade kliniska riktlinjerna i Sund (Bil) ska ta del av utbildning i ämnet följas upp genom slumpmässiga mätningar utanför nationella PPM Trycksår följas upp genom slumpmässiga journalgranskningar, alternativt MJG De enheter som har en hög förekomst av trycksår, eller förekomst av trycksår kategori 3 och 4, ska: utse en person på enhetsnivå med funktion som trycksårsansvarig systematisk arbeta preventivt utefter de identifierade obligatoriska åtgärderna för att upprätthålla det goda arbetet följa de utarbetade kliniska riktlinjerna i Sund (Bil) ta del av obligatoriska utbildning i ämnet följas upp genom regelbundna, fastslagna mätningar utanför nationella PPM Trycksår följas upp genom regelbundna, fastslagna journalgranskningar, alternativt MJG 6.5 INFORMATION OCH DELAKTIGHET I Patientlagen 2014:821 framgår bl a krav att informera patienten (och i vissa fall närstående) om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Patienten ska dessutom göras delaktig i vården. Därför ska alla verksamheter: ha rutiner för hur patient och närstående informeras muntligt och skriftligt ha skriftlig information till patient och närstående 7
7 Referenser Socialstyrelsen Förebygga trycksår. https://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet/forbattra/forebyggatrycksar Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Trycksår åtgärder för att förebygga. http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-633-0.pdf?issuusl=ignore Trycksår framgångsfaktorer för att förebygga. http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/5400.pdf BILAGA Kliniska riktlinjer avseende trycksårsprevention, Skånevård Sund http://dokumentportal.i.skane.se/dpdefault.aspx?active=42f42ccb-9fa6-4250-84fd-51970e079f21 8