VALLENTUNA KOMMUN Sammanträdesprotokoll 12 (16) Socialnämndens arbetsutskott 2013-10-08 101 Socialnämndens yttrande gällande klagomål på Väsbygårdens äldreboende (SN 2013.148) Arbetsutskottets beslut Socialnämnden godkänner yttrandet som sitt svar på inkommen begäran från Inspektionen för vård och omsorg gällande klagomål på Väsbygårdens äldreboende. Ärendet i korthet Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har mottagit ett klagomål gällande Väsbygården i Vallentuna. Med anledning av klagomålet begär IVO in ett yttrande från socialnämnden i Vallentuna kommun. Bakgrund Till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har den 22 augusti inkommit ett klagomål gällande Väsbygården i Vallentuna. Med stöd av 7 kap. 20 patientsäkerhetslagen (2010:659) begär IVO följande: Vårdgivarens yttrande över innehållet i klagomålet. Vårdgivarens redogörelse över hur klagomålet har hanterats i verksamhetens systematiska patientsäkerhetsarbete. Socialnämnden har sammanställt sina svar i sitt yttrande till IVO. Handlingar 1. Tjänsteskrivelse 2013-10-07, Socialnämndens yttrande gällande klagomål på Väsbygårdens äldreboende 2. Yttrande gällande klagomål på Väsbygårdens äldreboende Expedieras till Akten Inspektionen för vård och omsorg Justerandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande
VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2013-10-07 DNR SN 2013.148 TERHI BERLIN SID 1/2 UTREDARE 08-587 854 58 TERHI.BERLIN@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse Socialnämndens yttrande gällande klagomål på Väsbygårdens äldreboende Förslag till beslut Socialnämnden godkänner yttrandet som sitt svar på inkommen begäran från Inspektionen för vård och omsorg gällande klagomål på Väsbygårdens äldreboende. Ärendet i korthet Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har mottagit ett klagomål gällande Väsbygården i Vallentuna. Med anledning av klagomålet begär IVO in ett yttrande från socialnämnden i Vallentuna kommun. Bakgrund Till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har den 22 augusti inkommit ett klagomål gällande Väsbygården i Vallentuna. Med stöd av 7 kap. 20 patientsäkerhetslagen (2010:659) begär IVO följande: Vårdgivarens yttrande över innehållet i klagomålet. Vårdgivarens redogörelse över hur klagomålet har hanterats i verksamhetens systematiska patientsäkerhetsarbete. Socialnämnden har sammanställt sina svar i sitt yttrande till IVO. Handlingar 1. Tjänsteskrivelse 2013-10-07, Socialnämndens yttrande gällande klagomål på Väsbygårdens äldreboende 2. Yttrande gällande klagomål på Väsbygårdens äldreboende TORGGATAN 11, 186 86 VALLENTUNA 186 86 VALLENTUNA TFN 08-587 850 00 FAX 08-587 850 88 SF@VALLENTUNA.SE
VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2013-10-07 DNR SN 2013.148 SID 2/2 Gunilla Åhlander - Helena Åhman Avdelningschef Ska expedieras till: Akt Handläggare Inspektionen för vård och omsorg
VALLENTUNA KOMMUN DIARIENUMMER 2013.148 SOCIALNÄMNDEN 2013-10-04 SID 1/3 INSPEKTIONEN FÖR VÅRD OCH OMSORG BOX 6202 102 34 STOCKHOLM Yttrande gällande klagomål på Väsbygårdens äldreboende Diarienummer 8.2-34840/2013 Begäran från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Till inspektionen för vård och omsorg (IVO) har den 22 augusti 2013 inkommit ett klagomål angående rutiner inför blodprovstagning. Med stöd av 7 kap. 20 patientsäkerhetslagen (2010:659) begär IVO följande: Vårdgivarens yttrande över innehållet i klagomålet. Vårdgivarens redogörelse över hur klagomålet har hanterats i verksamhetens systematiska patientsäkerhetsarbete. Socialnämndens yttrande Inkommet klagomål En anhörig har lämnat in ett klagomål, då denne är missnöjd över att hennes mamma (nedan kallad kunden) har fått vara utan vätska under natten i väntan på provtagning. Händelsen skedde den 20 juni 2013. Verksamhetens redogörelse för händelsen En sjuksköterska blev uppringd av primärvårdens distriktssköterska, som talade om att det skulle tas fasteblodprov på en kund på korttidsavdelningen några dagar senare. Primärvården skickade ingen skriftlig remiss till verksamheten. Den enda information som gavs var att distriktssköterskan skulle komma till äldreboendet för provtagning. Den patientansvariga sjuksköterskan på äldreboendet har tolkat att ett fasteprov innebär att man varken får äta eller dricka inför provtagningen. Den patientansvariga sjuksköterskan har inte efterfrågat vilka prover som ska tas och vad det innebär gällande fasta, vilket även lett till brister i informationen till omvårdnadspersonalen. Inför provtagningen sker följande. Kunden får dricka vatten cirka kl 24:00 och både kunden och dennes son har tidigare fått information om vad provtagningen innebär AVDELNINGEN FÖR VERKSAMHETSSTÖD OCH KVALITET 186 86 VALLENTUNA BESÖK: TORGGATAN 11, 1TR TFN: 08-587 850 00
VALLENTUNA KOMMUN SID 2/3 och att kunden ska vara fastande. Nästa gång erbjuds kunden lite vatten av sjuksköterskan cirka kl: 8 på morgonen för provtagningen. Under natten har kunden haft tillgång till karameller att suga på och har även fått skölja munnen med vatten. Distriktssköterskan från Primärvården kom för provtagning cirka kl: 9:30. Den 20 juni 2013 skickade dottern ett e-postmeddelande till enhetsledaren på äldreboendet, där hon tar upp att mamman har mått dåligt i väntan på provtagningen. Verksamhetschefen återkopplar till dottern den 24 juni 2013 Då klagomålet från dottern inkom rapporterades händelsen inte som en avvikelse, då man från verksamhetens sida uppfattade att man hade följt primärvårdens ordination och handlat korrekt. Den 27 juni 2013 meddelade dottern att hon varit i kontakt med primärvården och att hon fått det bekräftat att det är tillåtet att dricka inför provtagning. Den 29 juni svarar verksamhetschefen att rutinerna kommer att ses över. Den 1 juli 2013 informerade verksamhetschef och patientansvarig sjuksköterska kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska (nedan kallade MAS) om den uppkomna händelsen. Man diskuterade om händelsen eventuellt skulle rapporteras enligt lex Sarah eller lex Maria. Resultatet blev att händelsen inte skulle rapporteras enligt lex Sarah eller lex Maria då händelsen inte ansågs vara av så allvarlig karaktär. Den patientansvariga sjuksköterskan ringde upp dottern, som inte önskade telefonkontakt med patientansvarig sjuksköterska. Hon skickade då ett e- postmeddelande till dottern och erbjöd ett möte med kund, anhörig, verksamhetschef, patientansvarig sjuksköterska och kommunens MAS. När avdelningschefen för utföraravdelningen kom tillbaka från semestern i början av augusti diskuterade verksamhetschefen den uppkomna händelsen med avdelningschefen. Avdelningschefen beslutade att händelsen inte skulle rapporteras enligt lex Sarah. Redogörelse från medicinskt ansvarig sjuksköterska Den Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskan (MAS) informerades om innehållet i klagomålet av verksamhetschef och patientansvarig sjuksköterska på Väsbygården den 1 juli 2013. Den patientansvariga sjuksköterskan informerade MAS om att kunden mådde bra, men att hon hade upplevt att det varit jobbigt att inte få dricka, då hon besväras av muntorrhet. MAS föreslår ett gemensamt möte med kund, anhörig, verksamhetschef och patientansvarig sjuksköterska. MAS gör en bedömning utifrån den information hon AVDELNINGEN FÖR VERKSAMHETSSTÖD OCH KVALITET 186 86 VALLENTUNA BESÖK: TORGGATAN 11, 1TR TFN: 08-587 850 00
VALLENTUNA KOMMUN SID 3/3 tar del av att händelsen inte föranleder en allvarlig risk för vårdskada och därmed inleds ingen vidare utredning enligt lex Maria. Vidtagna åtgärder och ändringar i verksamhetens rutiner Den patientansvariga sjuksköterskan har varit i kontakt med primärvårdens distriktssköterska för att klargöra vad som gick fel och vad distriktssköterskan menade med fasteprov. Det framkom att det finns olika typer av fasteprover. Efter att verksamheten har fått kännedom om klagomålet har vissa ändringar i verksamhetens rutiner genomförts. Händelsen har diskuterats inom verksamhetens sjuksköterskegrupp. Vad innebär ett fasteprov och hur tar vi reda på ny information och riktlinjer. Verksamheten har ändrat sina rutiner gällande provtagning. Vad gäller kunder på korttidsboendet tas enbart skriftliga ordinationer från primärvården emot och dessa ska skickas via fax eller post till verksamheten. Vidare ska fortlöpande information ges till omsorgspersonalen vid varje tillfälle. När klagomålet inkom till verksamheten vidtogs ett antal åtgärder: Verksamhetschef och patientansvarig sjuksköterska har haft kontakt med dottern via e-post och telefon vid ett flertal tillfällen. Klagomålet har besvarats skyndsamt. Verksamheten har erbjudit ett möte med kund, anhörig, verksamhetschef, patientansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig sjuksköterska. Detta har dottern tackat nej till, då mamman (kunden) strax efter den aktuella händelsen planerade flytta till en permanent plats på ett annat äldreboende. Dock kunde dottern tänka sig ett möte med enbart medicinskt ansvarig sjuksköterska vid ett senare tillfälle. Därefter har verksamheten inte haft någon mer kontakt med anhöriga. Verksamheten har inte följt den gällande rutinen för synpunkter och klagomål vad gäller registrering av inkommet klagomål och framtagande av åtgärdsplan. Verksamheten har inte dokumenterat händelseförloppet efter det inkomna klagomålet. AVDELNINGEN FÖR VERKSAMHETSSTÖD OCH KVALITET 186 86 VALLENTUNA BESÖK: TORGGATAN 11, 1TR TFN: 08-587 850 00