Ökande förskrivning av antibiotika i öppenvård på medicin- och hjärtakutklinikerna CSK

1(18) Ökande förskrivning av antibiotika i öppenvård på medicinoch hjärtakutklinikerna CSK - En analys av förskrivningen 2007-2013 Innehåll Sida 1. Sammanfattning 2 2. Bakgrund, syfte och frågeställningar 3 3. Organisation och metod 4 4. Utvärderingens delmoment 5 4.1. Uthämtad mängd av samtliga antibiotika 5 4.2. Förskrivningen av antibiotika på olika mottagningar 8 4.3. Särskilda antibiotikagrupper 9 5. Diskussion 14 5.1. Huvudresultat 14 5.2. Svagheter i analysen 17 6. Konklusioner och åtgärdsförslag 17

2(18) 1. Sammanfattning För att utvärdera medicinoch hjärtakut(ha)klinikernas antibiotikaförskrivning i öppenvård analyserades mängden uthämtad antibiotika som förskrivits på klinikerna. Jämförelse gjordes med infektionskliniken och hela landstinget i Värmland. Metod. Antalet DDD (definierade dygnsdoser) som uthämtats per månad användes som volymmått. Data inhämtades från landstingets uppföljningssystem (Diver) för perioden jan 2007 t o m nov 2013. Statistisk bearbetning gjordes med Statistica 10.0. Sedvanliga deskriptiva mått användes (fr a mean±sd). Jämförelser gjordes med students t-test och Anova one-way. Enstaka samband testades med linjär regression. Resultat. Uthämtad mängd antibiotika från medicinoch HA-klinikerna steg kontinuerligt men särskilt sista åren upp till 4310±346 DDD per månad 2013. Penicillingruppen (ATC J01C) svarade för störst ökning och volym. Mindre mängd av tetracykliner (ATC J01A) uthämtades på somrarna (p=0,029) men för övriga antibiotika sågs ingen årstidsvariation. Klinikernas andel av landstingets förskrivning ökade under perioden till 4,7% 2013. Infektionsklinikens förskrivning var likartad som medicinoch HA-klinikerna 2007-2010 men den minskade 2010-2013 samtidigt som ökningen inom medicinoch HA-klinikerna accelererade. De flesta mottagningarna inom medicinoch HA-klinikerna ökade sin förskrivning. Avgjort störst förskrivning hade gastro-lungmottagningen (31% av all förskrivning). Den kraftigaste ökningen sågs vid Endokrin- och Diabetescentrum (EDC). Den tredje största förskrivningen kom från medicinakuten CSK. Ett starkt samband sågs mellan förskrivningen på EDC och förskrivningen av penicilliner (r=0,84;p<0,05). Lika starkt var sambandet mellan mängden makrolider och linkomycin (ATC J01F) och förskrivningen av antibiotika på gastro-lungmottagningen. Konklusioner och förbättringsförslag. Se även punkt 6. Ökande mängder antibiotika förskrivs från medicinoch hjärtakutklinikerna till värmlänningarna. Orsaken är i första hand ökande patientströmmar till bl a akutmottagning och diabetesfotmottagning och i andra hand ökad dosering av fr a flukloxacillin. Det finns därmed inget som talar för att en mindre restriktiv förskrivning ligger bakom den påtagliga ökningen. Kinolonförskrivningen från medicinoch hjärtakutklinikerna är låg och i avtagande Fokus för arbetet med en rationell antibiotikaförskrivning i öppenvård på medicinoch hjärtakutklinikerna bör riktas mot gastro-lung-, diabetesfot- och akutmottagningarna och antibiotikagrupperna penicilliner (särskilt flukloxacillin) och makrolider (erythromycin och klindamycin).

3(18) 2. Bakgrund, syfte och frågeställningar 2.1 Bakgrund Resistensutveckling mot antibiotika är ett växande problem. Förnuftig och restriktiv antibiotikaförskrivning kan motverka detta. I Sverige arbetar STRAMA för en rationell antibiotikaanvändning. Ett nationellt mål är minskning av antibiotikarecepten med ca 1/3 till 250 rec / 1000 invånare och år. STRAMA har därutöver ett antal kvalitetsindikatorer för antibiotika i såväl öppen- som slutenvård. Dessa rör t ex kinoloner och antibiotika vid hud- och mjukdelsinfektioner. STRAMA-målen följs upp på landstingsnivå och nationellt. Det är svårt att bryta ned STRAMA-målen till verksamhetsnivå eftersom de bl a refererar till populationens storlek (i vårt fall antalet värmlänningar). Emellertid kan intentionerna från STRAMA följas på verksamhetsnivå, t ex en restriktivare antibiotikaförskrivning. Tolkningssvårigheter av förskrivningsstatistik uppstår emellertid eftersom patientflöden och vårdorganisation ständigt förändras varför ökande förskrivning inom en verksamhet inte behöver innebära en mindre restriktiv förskrivning och en minskade förskrivning inte behöver innebära en mer restriktiv antibiotikaförskrivning. Detta gäller oavsett om förskrivningsmängden följes som DDD (definierade dygnsdoser) eller antalet recept så länge inte mängden relateras till populationens storlek och den medicinska indikationen. Detta låter sig inte göras för närvarande med nuvarande uppföljningssystem varför analyser av uthämtad mängd läkemedel på verksamhetsnivå måste tolkas med viktiga reservationer. I en utvärdering av antibiotikaförskrivningen vid medicinoch hjärtakutklinikerna på CSK 2011 sågs att antibiotikaförskrivningen ökade sakta 2007-2009 och tämligen kraftigt 2010. Det senare berodde fr a på ökad förskrivning av flukloxacillin vilket i sin tur till stor del skulle kunna bero på en organisatorisk förändring (tillkomst av ett multidisciplinärt diabetesfotteam på Endokrin- och Diabetescentrum, EDC). Efter 2011 finns ingen ny uppföljningsrapport över antibiotikaförskrivningen vid dessa kliniker. 2.2 Syfte och frågeställningar Utvärderingens syfte är att analysera nuläge och utvecklingstrender när det gäller mängden antibiotika, som förskrivs i öppenvård inom medicinoch hjärtakutklinikerna på CSK, så att STRAMA Värmland och verksamheternas ledningar har ett aktuellt underlag till arbetet med en rationell antibiotikaförskrivning. Följande frågor ska besvaras: Hur mycket antibiotika generellt förskrivs vid medicinoch hjärtakutklinikerna för närvarande och hur utvecklas förskrivningen över tid och i relation till den på infektionskliniken och i landstinget som helhet? Var inom medicinoch hjärtakutklinikerna sker antibiotikaförskrivningen? Hur är förskrivningen av vissa särskilda antibiotikagrupper, som lyfts fram av STRAMA (kinoloner, hud- och mjukdelsantibiotika)?

4(18) Eftersom landstingets uppföljningssystem inte omfattar förskrivningsmängd utan enbart uthämtad mängd analyseras den senare. 3. Organisation och metod 3.1 Utförare Rapporten har utarbetats inom ramen för uppdraget som läkemedelscontroller vid medicinkliniken CSK. 3.2 Arbetsmetod Den uthämtade mängden antibiotika (DDD = definierad daglig dos) från öppenvårdsapotek, förskriven vid medicinoch HA-klinikerna på CSK, analyserades. Data inhämtades från landstingets uppföljningssystem Diver för perioden jan 2007 nov 2013. Statistisk bearbetning gjordes med Statistica 10.0. Sedvanliga deskriptiva mått användes (mean±sd). Jämförelser gjordes med students t-test och Anova one-way. Enstaka samband testades med linjär regression. 3.3 Förklaringar och förkortningar Antibiotikum DDD EDC HA-klinik LiV STRAMA Läkemedel med ATC-kod J01. I enlighet med STRAMA-rapporter exkluderas metenamin. Definierad daglig dos (enl WHO) Endokrin- och Diabetescentrum Hjärt-akutkliniken på CSK Landstinget i Värmland Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens

5(18) 4. Utvärderingens delmoment 4.1 Uthämtad mängd av samtliga antibiotika 4.1.1 Förskrivningen vid medicinoch hjärtakutklinikerna Under perioden uthämtades 3265±573 DDD per månad (mean±sd av ATC J01 exkl metemanim) förskrivet på medicinoch hjärtakutklinikerna. Den uthämtade mängden ökade signifikant i slutet av perioden. 2007-2010 var mängden således 2933±357 DDD per månad men år 2011-2012 steg den till 3481±262 (+19 % vs 2007-2010) och 2013 ytterligare till 4310±346 (+24 % vs 2012). Förskrivningen kom fr a från medicinkliniken och till mindre del från hjärtakutkliniken, 87 resp 13 % år 2007-2013. Det fanns stora skillnader i förskrivningsvolymen av olika antibiotikagrupper (4-ställiga ATC-grupper inom J01). Penicillingruppen dominerade (ATC J01C) och svarade för 48% av samtliga antibiotika under perioden. De näststörsta grupperna var tetracykliner (ATC J01A; 16%) och kinolonerna (ATC J01M; 15%). Se fig. 1 Uthämtad mängd antibiotika (DDD) på recept 2007- nov 2013 f ördelat på antibiotikaty p och f örskriv et v id medicinoch hjärtakutklinikerna CSK. 2500 Plot of Means and Conf. Intervals (95,00%) 2000 DDD per månad 1500 1000 500 0-500 J01C Penicilliner J01 Kinoloner J01A Tetracykliner J01D Betalaktamer exkl pc J01E Sulfonamider o trim J01F Makrolider etc Fig.1. Uthämtad mängd (DDD per månad;mean) av olika typer av antibiotika på recept förskrivet vid medicinoch hjärtakutklinikerna på CSK. Penicillingruppen svarade för den största absoluta ökningen. Ökningen var ca 100% 2007-2013 och tämligen linjär. Den fanns ett tydligt samband mellan den totala mängden antibiotikum per månad och mängden penicilliner (r= 0,74p<.0,05), se fig.2.

6(18) Bag plot över uthämtad (recept) mängd penicillin (X) och total mängd antibiotika (Y) 2007- okt 2013 förskrivet vid medicinoch hjärtakutklinikerna CSK. DDD per månad av antibiotika exkl metenanin 5000 4800 4600 4400 4200 4000 3800 3600 3400 3200 3000 2800 2600 2400 2200 2000 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 2600 2800 3000 DDD per månad av pencilliner r = 0,74; p<0,05 DDD per mån <1,5 IQ Median Outliers DDD >1,5 IQ Fig. 2. Sambandet mellan uthämtad mängd av penicilliner (X-axeln) och samtliga antibiotika exkl metenamin (Y-axeln) på recept förskrivet vid medicinoch hjärtakutklinikerna 2007- (nov)2013. För övriga antibiotika var sambandet med den totala mängden antibiotika per månad betydligt svagare (r=0,30;p<0,05). Störst ökningstakt av alla antibiotika sågs dock för ATC J01F (markolider, klindamycin etc) på ca 300% från 2007-2013, men ökningen skedde fr a 2011-2013 (fig.1). Tetracyklingruppen (ATC J01A) ökade en del 2012-2013 medan kinolonerna (ATC J01M) minskade svag (se även 4.3.3). 4.1.2 stidsvariationer Det sågs ingen årstidsvariation (skillnader mellan månader) vad gäller den totala uthämtade mängden antibiotika (ATC J01 exkl metenamin) förskriven vid medicinoch hjärtakutklinikerna. Bland olika antibiotikagrupper sågs årtidsvariation för tetracykliner (ATC J01A) med lägre volym på sommaren och högre vår och höst (p=0,029; ANOVA), men inte för pcv (p=0,31), kinoloner (p=0,75), sulfonamider och trimsulfa (p=0,51), eller makroliderna (p=0,99), se fig.3. stidsvariationer i uthämtad mängd antibiotika 2007- nov 2013 förskrivet på recept vid medicinoch hjärtakutklinikern CSK. Plot of Means and Conf. Intervals (95,00%) 1000 900 800 700 DDD per månad 600 500 400 300 200 100 0 jan febr mars april maj juni juli aug sept okt nov dec Månad J01A Tetracykliner J01E Sulfonamider o trim J01F Makrolider etc J01M Kinoloner Fig. 3. Uthämtad mängd av utvalda antibiotikagrupper i öppenvård per kalendermånad 2007-(nov)2013 förskrivet vid medicinoch hjärtakutklinikerna CSK.

7(18) 4.1.3 Medicin- och hjärtakutklinikerna jämfört med landstinget Inom LiV totalt var den uthämtade volymen 92005±7365 DDD per månad år 2013. Det var den lägsta nivån under 7-årsperioden (mean 95400 DDD per månad). Medicin- och hjärtakutklinikernas andel av LiVs totala förskrivning blev därigenom 3,4% för hela 7- årsperioden men högst år 2013 (4,7%). Se fig.4. Uthämtad mängd antibiotika på recept (ATC J01 exkl metenamin) förskrivet inom medicinoch hjärtakutklinikerna CSK respektive hela LiV. Mean; Whisker: Mean±0,95 Conf. Interval 90000 60000 Log DDD per månad 30000 9000 6000 3000 Medicin- o hjärtakutklinik Hela LiV Fig. 4. Uthämtad mängd antibiotika (exkl metenamin) på recept 2007-(nov)2013 förskrivet vid medicinoch hjärtakutklinikerna respektive hela landstinget i Värmland. 4.1.4 Medicin- och hjärtakutklinikerna jämfört med infektionskliniken Den akuta infektionssjukvården på CSK delas mellan medicin-, hjärtakut- och infektionsklinikerna varför en jämförelse gjordes. Den sammanlagda mängden antibiotika, förskriven inom dessa verksamheter, ökade tämligen linjärt 2007-2013 med ca 3% årligen upp till knappt 6300 DDD per månad 2013 (7 % av LiVs förskrivning). Förskrivningsvolymen utvecklades emellertid olika på medicinoch hjärtakutklinikerna respektive på infektionskliniken. Efter att ha svarat för vardera hälften av den gemensamma förskrivningen 2007-2010 sjönk förskrivningen från infektionskliniken 2011-2013 samtidigt som den ökade på medicinoch hjärtakutklinikerna så att fördelningen blev 40:60 år 2013 (fig.5).

8(18) Uthämtad mängd antibiotika på recept (ATC J01 exkl metenamin) 2007-nov 2013 f örskriv et v id medicin- hjärtakut- och inf ektionsklinikerna på CSK. 8000 Mean; Whisker: Mean±0,95 Conf. Interval 7000 6000 DDD per månad 5000 4000 3000 2000 1000 0 Medicin- o hjärtakutklin Infektionsklin Samtliga ovan Fig. 5. Uthämtad mängd antiobiotika exkl metenamin på recept 2007-(nov)2013 förskrivet vid medicinoch hjärtakutklinikerna respektive infektionskliniken samt sammantaget. 4.2 Förskrivningen av antibiotika på olika mottagningar 2013 svarade lung-gastromottagningen för den största delen av öppenvårdsantibiotika från medicinoch HA-klinikerna, 1344 DDD per månad (mean) eller 31% av klinikernas totala förskrivning. Näst störst förskrivning (år 2013) sågs vid Endokrin- och Diabetescentrum respektive på Medicinakuten CSK. Uthämtad mängd antibiotika (DDD per månad) på recept 2007- (nov)2013 förskrivet inom medicinoch hjärtakutklinikerna CSK. Plot of Means and Conf. Intervals (95,00%) 1800 1600 1400 1200 DDD per månad 1000 800 600 400 200 0-200 Allergicentrum EDC Hematologi Lung-gastro Reuma Medicinakut MAVA Kardiologi Fig. 6. Uthämtad mängd antibiotikum exkl metenamin på recept 2007-(nov)2013 förskrivet vid respektive mottagning (ansvarsenhet) inom medicinoch hjärtakutklinikerna på CSK.

9(18) Förskrivningen ökade signifikant på alla mottagningarna utom på reuma-mottagningen och MAVA (obs osäkra siffror för båda mottagningarna 2007-2008, se svagheter i analysen), se fig. 6. Ökningen var tydligast på lung-gastromottagningen, EDC och medicinakuten och här sågs de tydligaste sambanden med klinikernas sammanlagda månadsvolym 2007-2013 (starkast för EDC; r=0,77). Det fanns tydliga samband mellan uthämtad mängd antibiotika totalt per månad 2007-2013 och uthämtad mängd av J01A (tetracykliner), J01C (penicilliner) och J01F (makrolider, klindamycin). Sambanden fanns såväl inom medicinoch HA-klinikerna totalt som vid några enskilda mottagningar. På lung-gastromottagningen var sambandet starkast för J01F (r=0,76), på EDC för J01C (r=0,84), för medicinakuten J01C (r=0,70) och allergicentrum (J01A (r=0,57). Se tabell nedan. Tabell. De starkaste sambanden (r>0,5; p<0,05) mellan mängden antibiotika av olika typer och förskrivningen på medicinoch hjärtakutklinikernas mottagningar. Korrelationskoeff (p<0,05) Alla mott Akutmott medicin Allergicentrum EDC Lunggastromott Alla antibiotika exkl 1,0 0,65 0,50 0,77 0,72 metenamin (J01) Tetracykliner (J01A) 0,61-0,57-0,53 Penicilliner (J01C) 0,74 0,70-0,84 - Makrolider, klindamycin 0,77 0,63 0,53 0,61 0,76 m fl (J01F) 4.3 Särskilda antibiotikagrupper 4.3.1 Penicilliner Som framgått ovan (fig. 1) var den största antibiotikagruppen penicilliner (ATC J01 C). Därför analyserades undergrupperna penicillin V (ATC J01C E02) och flukloxacillin (ATC J01C F01) i jämförelse med övriga penicilliner. Penicillin V ökade fr a i början av studieperioden; från 400 till 553 DDD per månad (mean per år), se fig. 7. I slutet av perioden (2011-2013) sågs ingen ökning. Flukloxacillin utgjorde totalt den minsta gruppen 2007-2013 men där sågs den avgjort kraftigaste ökningen från 144 DDD per månad 2007 till 760 år 2013. För övriga penicillliner den totalt sett största gruppen (42% av samtliga) sågs också en tydlig ökning från 560 till 784 DDD per månad 2007 respektive 2013.

10(18) Uthämtad mängd penicillin (ATC J01C) 2007 - nov 2013 förskrivet på recept inom medicinoch hjärtakutklinikerna CSK. 1000 900 800 700 Mean; Whisker: Mean±0,95 Conf. Interval DDD per månad 600 500 400 300 200 100 0 Övriga peniclliner PCV Flukloxacillin Fig. 7. Uthämtad mängd (DDD per månad;mean) av olika penicilliner på recept 2007-(nov)2013 förskrivet vid medicinoch hjärtakutklinikerna på CSK. 4.3.2 Antibiotika vanliga vid hud- och mjukdelsinfektioner STRAMA följer förskrivningen av antibiotika som är vanliga vid hud- och mjukdelsantibiotika och avser då flukloxacillin och klindamycin. Därför analyserades dessa antibiotika tillsammans. Mot bakgrund av organisatoriska förändringar, bl a infektionsklinikens akutuppdrag och tillkomsten av ett multidisciplinärt diabetesfotteam inom medicinkliniken CSK (EDC), jämfördes förskrivningen vid medicinoch HAklinikerna med förskrivningen från infektionskliniken och landstinget totalt. Som framgår av 4.3.1 och fig.7 ökade förskrivningen av flukloxacillin vid medicinoch hjärtakutklinikerna mycket kraftigt 2007-2013 och särskilt efter 2010. 2013 utgjorde den 760 DDD per månad (mean) inom medicinoch hjärtakutklinikerna, varav Endokrin- och Diabetescentrum (EDC) svarade för drygt hälften. För EDC ökade förskrivningsmängden tämligen linjärt 2007-2011 varefter ökningen upphörde, se fig.8. Vid övriga mottagningar inom medicinoch hjärtakutklinikerna sågs däremot en tydlig ökning 2013 men dessförinnan en stabil förskrivningsvolym. Vid infektionskliniken var förskrivningen av flukloxacillin högre än på medicinoch hjärtakutklinikerna under hela studieperioden (se fig.8). I genomsnitt var den 672 DDD per månad (mean 2007-nov 2013). Den ökade 2008-2009 samt 2012-2013 upp till nuvarande nivå på 827 DDD per månad (2013). Den största förskrivningen av flukloxacillin skedde emellertid från övriga verksamheter (exkl infektion-, medicinoch hjärtakutklinikerna, dvs fr a allmänmedicin). Där sågs en likartad ökningstakt som för infektionskliniken upp till 11544 DDD per månad år 2013.

11(18) Uthämtad mängd f lukloxacillin (DDD per mån) i Värmland 2007 - nov 2013 f ördelat på f örskriv ande v erksamheter. Mean; Whisker: Mean±0,95 Conf. Interval Log DDD per månad 8000 6000 4000 2000 800 600 400 200 80 60 40 20 Infektionskliniken Landstinget övriga verksamheter EDC (multidisc fotteam) Medicin- o HA-klinikerna exkl EDC Fig. 8. Uthämtad mängd av flukloxacillin (DDD per månad) 2007-(nov)2013 förskrivet vid infektionskliniken CSK, Endokrin- och Diabetescentrum, övriga mottagningar inom medicinoch hjärtakutklinikerna samt övriga verksamheter inom LiV (exkl infektions-, medicinoch hjärtakutklinikerna CSK). Således ökade antalet DDD av flukloxacillin med 29 % inom landstinget mellan 2007 och 2013. Andelen som förskrevs inom medicin-, hjärtakut- och infektionsklinikerna tillsammans ökade från 7% till 12 % av landstingets totala förskrivning (tabell nedan). Tabell. Uthämtad mängd flukloxacillin (DDD per månad samt andelar) 2008 respektive 2013 inom hela landstinget respektive inom här undersökta verksamhetsområden. Mean per månad DDD 2008 Andel 2008 DDD 2013 Andel 2013 Landstinget 10217 100 % 13130 100 % Medicin-/HA-klinikerna 241 2 % 760 6 % EDC 50 0,5 % 418 3 % Medicin-/HA-klinik exkl EDC 191 2 % 342 3 % Infektionskliniken 500 5 % 827 6 % Övriga verksamheter 9235 93 % 11544 88 % Även när det gäller klindamycin (ATC J0F F01) ökade mängden uthämtad antibiotika 2012-2013 inom både medicinoch hjärtakutklinikerna och hela landstinget, men ej på infektionskliniken (se fig. 9). en före var förskrivningen konstant utom för infektionskliniken där den minskade svagt 2007-2012. För 2013 sågs ytterligare minskning inom infektionskliniken (- 56 DDD per mån; mean) samtidigt som den ökade på EDC (+ 132 DDD per mån).

12(18) Uthämtad mängd klindamycin (DDD per mån) på recept i Värmland 2007- (nov) 2013 fördelat på förskrivande verksamheter. DDD per månad 2400 2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 Mean; Whisker: Mean±0,95 Conf. Interval Infek tions k lin Landstinget övr verksamheter EDC Medicin- o HA-klinikerna exkl EDC Fig. 9. Uthämtad mängd av klindamycin (DDD per månad) 2007-(nov)2013 förskrivet vid infektionskliniken CSK, Endokrin- och Diabetescentrum, övriga mottagningar inom medicinoch hjärtakutklinikerna samt övriga verksamheter inom LiV (exkl infektions-, medicinoch hjärtakutklinikerna CSK). Således ökade antalet DDD av klindamycin med 7 % inom landstinget 2007-2013. Andelen klindamycin som förskrevs inom medicin-, hjärtakut- och infektionsklinikerna tillsammans ökade från 19 till 22 %. Tabell. Uthämtad mängd klindamycin (DDD per månad samt andelar) 2008 respektive 2013 inom hela landstinget respektive inom här undersökta verksamhetsområden. Mean per månad DDD 2008 Andel 2008 DDD 2013 Andel 2013 Landstinget 2310 100 % 2481 100 % Medicin-/HA-klinikerna 133 6 % 314 12 % EDC 34 1 % 204 8 % Medicin-/HA-klinik exkl EDC 99 4 % 110 4 % Infektionskliniken 307 13 % 242 10 % Övriga verksamheter 1870 81 % 1925 78 % Den totala mängden uthämtad antibiotika som är vanliga vid hud- och mjukdelsinfektioner (flukloxacillin och klindamycin) ökade därmed kraftig i Värmland från 2007 upp till nära 16000 DDD per månad 2013. En mindre del förskrevs inom medicin-, hjärtakut- eller infektionsklinikerna (14% av LiVs totala förskrivning 2013) och där var ökningen mindre än inom övriga LiV; +980 DDD per månad vs +4845 DDD per månad år 2013 jämfört med 2007. Emellertid var ökningstakten dubbelt så hög inom medicin-, hjärtakut- och infektionsklinikerna; 85 % vs 42% ökning för perioden (fig. 10).

13(18) Uthämtad mängd av flukloxacillin och klindamycin (DDD per månad) på recept förskrivet i Värmland totalt respektive på specialistklinik på CSK 2007- (nov) 2013. Plot of Means and Conf. Intervals (95,00%) 16000 14000 12000 DDD per månad 10000 8000 6000 4000 2000 0-2000 Medicin+HA+infektion Övriga LiV Fig. 10. Uthämtad mängd av flukloxacillin och klindamycin (DDD per månad) 2007-(nov)2013 förskrivet vid infektionskliniken CSK, Endokrin- och Diabetescentrum, övriga mottagningar inom medicinoch hjärtakutklinikerna samt övriga verksamheter inom LiV (exkl infektions-, medicinoch hjärtakutklinikerna CSK). Den samlade förskrivningen av flukloxacillin och klindamycin ökade signifikant inom såväl infektionskliniken som på EDC (p<0,0001) men ej på övriga mottagningar inom medicinoch hjärtaktklinikerna (fig. 11). Den avgjort största ökningen sågs på EDC (6- faldig under perioden). Men 2013 sågs den högsta förskrivningsvolymen på samtliga enheter för perioden (fig.11). Uthämtad mängd (DDD per mån) av flukloxacillin och klindamycin på recept 2007 - (nov) 2013 förskrivet inom medicin-, hjärtakut- och infektionsklinikerna på CSK. Plot of Means and Conf. Intervals (95,00%) 1400 1200 1000 DDD per månad 800 600 400 200 0-200 Infektionskliniken Medicin- o HA-klinik exkl EDC EDC Fig. 11. Uthämtad mängd av flukloxacillin och klindamycin (DDD per månad) 2007-(nov)2013 förskrivet vid infektionskliniken CSK, Endokrin- och Diabetescentrum, övriga mottagningar inom medicinoch hjärtakutklinikerna samt övriga verksamheter inom LiV (exkl infektions-, medicinoch hjärtakutklinikerna CSK).

14(18) 4.3.3 Kinoloner Den uthämtade mängden kinoloner sjönk signifikant både inom medicinoch hjärtakutklinikerna såväl som inom hela landstinget (-31 %) 2007 till (nov) 2013, se fig. 12. 2013 förskrevs 5484 DDD per månad inom LiV (mean) varav 399 DDD inom medicinoch hjärtakutklinikerna (7 %). Uthämtad mängd kinoloner (DDD av ATCJ01M) i öppenvård 2007- nov 2013 förskrivet inom medicinoch hjärtakutklinikerna resp. hela Värmland. Plot of Means and Conf. Intervals (95,00%) 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 p<0,0001 Log DDD per månad 3000 2000 1000 900 800 700 600 500 400 p=0,001 Hela LiV Medicin- o hjärtakutklin Fig. 12. Uthämtad mängd kinoloner (DDD per månad) förskrivet vid medicinoch hjärtakutklinikerna på CSK respektive hela landstinget i Värmland 2007-(nov)2013. 5. Diskussion. 5.1 Huvudresultat Ökande förskrivning kan ha flera orsaker Analysen visar att den uthämtade mängden antibiotika, som förskrivits vid medicinoch hjärtakutklinikerna på CSK, har ökat betydligt de senaste åren och trenden är fortsatt ökning (fig.1). Bakom ökningen av antibiotikamängden (DDD) kan finnas av ett ökat antal patienter och/eller en ökad mängd per patient (högre dygnsdos eller längre behandlingstid). Landstingets databas (Diveport) över läkemedelsuttagen på apotek är inte på individnivå varför man inte kan avgöra om det är fler patienter eller mer antibiotika per patient som är orsaken. Båda är möjliga. Ökad dygnsdosering en trolig delförklaring En ökad dos antibiotikum per patient leder till ökad mängd DDD såvida inte läkemedelsmängden per DDD också ökar och det är ovanligt. Mängden antibiotikum per DDD har inte ändrats för något antibiotikum under studieperioden 2007-2013 med undantag för ceftezole (J01DB12; ändrat 2008 från 6 till 3g, www.whocc.no). Det innebär att alla här analyserade läkemedel haft konstant DDD-mängd under studien och att ökningen som beskrivs motsvarar en ökad antibiotikamängd på populationsbasis. Nedanstående tabell visar DDD-mängderna för några vanliga perorala antibiotika (WHO 2013-12-19):

15(18) Tabell över DDD-mängder för vissa perorala antibiotika (WHO 2013-12-19): ATC-grupp Preparat DDD-mängd J01A Doxycyklin 0,1 g J01C Amoxicillin 1 g Cloxacillin / flukloxacillin 2 g Phenoxymetylpenicillin 2 g Pivmecillinam 0,6 g J01D Cefadroxil 2 g Ceftibuten 0,4 g J01E Trimetoprim 0,4 g J01F Clindamycin 1,2 g Erythromycin 1 g Kan alltså ökad dygnsdosering vara en orsak till ökningen av DDD antibiotikum förskrivet vid medicinoch hjärtakutklinikerna? Ökad förskrivning av penicilliner utgör den viktigaste orsaken till ökningen av antibiotika totalt (fig.1) - i synnerhet flukloxacillin. Normaldosering på t ex EDC är 3 g per dygn medan 1,5 g tidigare har varit en vanlig dosering av flukloxacillin vid hud- och mjukdelsinfektioner i öppenvård. När allt fler patienter med diabetesfotsår remitterats till EDC kan därför fler patienter ha fått ökade dygnsdoser. Men eftersom en sådan dosökning (1,5 till 3 g) högst skulle leda till dubblering av antalet DDD kan det inte förklara mer än en del av den 4-faldiga ökningen under studieperioden. Trots att det inte finns uppgifter om behandlingskurernas längd förändrats är det troligt att den största orsaken till ökningen av flukloxacillin istället är ett ökat patientantal, dvs ändrade patientströmmar inom LiV. För detta talar även STRAMA-rapporter från Värmland som visar att antalet recept med flukloxacillin och klindamycin inte ökar (fig. 13). Den sammanlagda tolkningen blir därför att den kraftiga ökningen av flukloxacillin förskrivet vid medicinoch hjärtakutklinikerna till en del (mindre än hälften) beror på ökad dygnsdosering och i övrigt beror på att fler patienter behandlas med dessa antibiotika vid EDC.

16(18) Fig.13. Antalet recept (per 1000 inv och månad) i Värmland med antibiotika som är vanliga vid hud- och mjukdelsinfektioner (källa: STRAMA-Värmlands hemsida). Om samma resonemang gäller för övriga antibiotika är svårt att veta eftersom flera olika preparat omfattas liksom olika patientgrupper och mottagningar. För t ex pcv, där sannolikt antibiotikamängden per kur ökat senaste åren, skulle en ökning av antibiotikamängden per patient med 1/3 (dygnsdos eller kurens längd) kunna förklara hela DDD-ökningen under perioden. Ändrade patientströmmar med fler patienter en huvudorsak Som framgått ovan är en ökad antibiotikamängd per patient en trolig delförklaring till ökningen av uthämtad mängd antibiotika förskrivet på medicinoch hjärtakutklinikerna. Men resten av ökningen (större delen) måste innebära att fler patienter förskrivits antibiotika från dessa kliniker. Beror det i sin tur på ökande patientströmmar (fler patienter) eller en mindre restriktiv förskrivning (större andel av patienterna får antibiotika)? Ökad patienttillströmning har skett på alla de tre mottagningar inom medicinoch HAklinikerna, där förskrivningen ökat mest. På akutmottagningen på CSK ökar antalet sökande. 2013 sökte 5% fler än 2012 på medicinakuten, och 2012 sökte drygt 12% fler än 2011 (Källa: Datalagret LiV) och även åren innan dess ökade patientantalet. Efter oktober 2008, när närakuterna i Säffle och Kristinehamn stängde, hänvisades akutpatienterna till CSK. Sen oktober 2012 finns ingen akut infektionsmottagning på jourtid utan patienterna handläggs inom medicinakuten. Som framgår av fig. 5 stiger förskrivningen från medicinoch HA-klinikerna brantare 2012-2013 samtidigt som den viker nedåt på infektionskliniken. Den totala ökningen under studieperioden uppskattas därför till 1/3 av nivån i början av perioden. På EDC öppnade år 2008 en multidisciplinär mottagning för diabetesfotskador. Enstaka patienter hade remitterats dit tidigare men patientströmmen har successivt stigit påtagligt. En del patienter med

17(18) långdragna infektioner (osteiter), tidigare handlagda på infektionskliniken CSK, blev också omhändertagna på EDC. Även på lung-gastromottagningarna ökar antalet patienter och behandlingarna blir allt mer komplicerade med bl a immunsuppressiva läkemedel inom gastroenterologin och KOL-patienter med tillstötande luftvägsinfektioner som kräver behandling. Organisatoriska förändringar med ökade patientströmmar till dessa tre mottagningar inom medicinkliniken bedöms därför vara den huvudsakliga orsaken till den ökade antibiotikaförskrivningen. Därnäst bedöms ökade dygnsdoser ha lett till ökade DDDmängder t ex av flukloxacillin. Att förskrivningen av antibiotika därutöver skulle ha blivit mindre rationell och restriktiv finns därför ingen anledning att misstänka även om det inte kan uteslutas genom denna analys. Rationell antibiotikaförskrivning med fokus på tre arbetsplatser Analysen talar för att tre mottagningar inom medicinkliniken CSK framstår som särskilt viktiga i det fortsatta arbetet för en restriktiv och rationell antibiotikaförskrivning i öppenvård. Det är lung-gastromottagningen och förskrivningen av makrolider (erythromycin) där, akutmottagningen med förskrivningen av penicilliner och makrolider samt fotmottagningen på EDC och förskrivningen av flukloxacillin och klindamycin. Dessa mottagningar har den högsta antibiotikaförskrivningen (lunggastromottagningen allra högst) och till skillnad från övriga mottagningar inom medicinoch HA-klinikerna ökar förskrivningen kontinuerligt. 5.2 Svagheter i analysen Förskrivningsdata är inte på individnivå och volymmåttet DDD följer mängden antibiotika och ej antalet behandlade individer. Vid förändring av DDD-mängden över tid på populationsbasis kan man inte avgöra om den uppkommit genom fler behandlade patienter eller större antibiotikamängd per patient. Däremot ger DDD-mängden information om den mängd antibiotika som befolkningen exponeras för. För att få information om antalet exponerade individer skulle behövas data på antalet recept dessutom. STRAMA analyserar såväl antalet recept som DDD. Förskrivningsdata för de olika ansvarsenheterna är osäkra i början av studieperioden innan arbetsplatskoderna fungerade optimalt. MAVAs förskrivning i början av studieperioden är därför falskt för hög. 6. Konklusioner och åtgärdsförslag Ökande mängder antibiotika förskrivs från medicinoch hjärtakutklinikerna till värmlänningarna. Orsaken är i första hand ökande patientströmmar till bl a akutmottagning och diabetesfotmottagning och i andra hand ökad dosering av fr a flukloxacillin. Det finns därmed inget som talar för att en mindre restriktiv förskrivning skulle ligga bakom ökningen.

18(18) Kinolonförskrivningen från medicinoch hjärtakutklinikerna är låg och i avtagande Fokus för arbetet med en rationell antibiotikaförskrivning i öppenvård på medicinoch hjärtakutklinikerna bör riktas mot lung-gastro-, diabetesfot- och akutmottagningarna och antibiotikagrupperna penicilliner (särskilt flukloxacillin) och makrolider (erythromycin och klindamycin).