ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XIX NUMMER 3 JUNI 2009. tema: hälsokost

ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XIX NUMMER 3 JUNI 2009 tema: hälsokost

Fortimel Compact Mindre volym, mer nutrition NYHET Volymen kan vara ett hinder för att uppnå den fulla effekten av kosttillägg. Nya Fortimel Compact ger i en enda 125 ml flaska all den energi och näring du skulle ha fått i en 200 ml flaska med Fortimel Energy. Det är 300 kcal och 12 g protein i 40 % mindre volym. Ge dina patienter Fortimel Compact och hjälp dem att få den näring de behöver i en volym som de orkar med. Nutricia Nordica AB Tel: 08-24 15 30 www.nutricia.se

Organ för Sver iges Kli n iska Di etister Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin Postadress Box 48 261 21 Bjuv Telefon 042-702 50 Telefax 042-702 50 E-mail redaktionen@dietistaktuellt.com WWW www.dietistaktuellt.com Annonser BUSINESS FACTORY AB Linda Larsson-Levin Telefon: 08-653 60 48 linda@businessfactory.se Layout & Material Torbjörn Lindén Bild annonser@lindenbild.se Tryckeri Trydells Tryckeri AB Kommande nummer Nr. Manusstopp Utgivning 4/09 26 aug 18 sep Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. TS-upplaga 2008: 4.800 ex (2:a halvåret 5.700) 7 11 12 Medlem av: 19 26 37 Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. DietistAktuellt juni 2009 No 3 vol.xix 3

ledare Elisabet Rothenberg Ordf. DRF Förbundets årsmöte som hölls den 28 mars på Karolinska sjukhuset avhandlade en rad viktiga frågor. Enligt verksamhetsberättelsen och den ekonomiska redovisningen har omfattningen av såväl internt som externt arbete ökat även under 2008 och under de senaste 10 år har DRFs samalde verksamhet utökats högst vesäntligt. Olika arbetsgrupper arbetar med viktiga interna frågor och vi samverkar allt mer med olika organisationer och myndigheter, vilket föranleder allt fler resor och engagemang för dem som representerar DRF. Kostnaderna för köpta tjänster har ökat högst väsentligt. Det gäller framförallt ekonomikonsult som vi sedan några år tillbaka måste finansiera helt på egen hand. Vidare gäller det omvärldsbevakning och mediakommunikation, vilket framförallt handlar om Kajsa Asp Jonson, som genom sin funktion på ett ovärderligt sätt bidragit till att höja DRF:s närvaro i media, se mediarapporten för 2008 www.drf.nu. Om DRF ska kunna fortsätta bedriva arbete med samma intensitet så är det nödvändigt att höja medlemsavgiften, det är drygt 10 år sedan detta skedde senast. Årsmötet var eniga i beslutet om en höjning med 15 kr per månad. Höjningen kommer att ske från 1:a juli 2009. All utåtriktad kommunikation syftar till att befästa vår roll som specialist när det gäller nutritionsbehandling. På så sätt vill vi uppmärksamma samhället på behovet av fler dietisttjänster för att möjliggöra och förbättra nutritionsbehandling inom såväl öppen- som sluten vård, kommunal äldreomsorg, mödra- och barnhälsovård samt bidra till folkhälsan, vidare för att stärka de kollegor som vill starta eget, eller för att uttrycka det som EFAD gör i sitt mission statement Dietitians promote health and quality of life for all Europeans through food and nutrition Nya grafisk profil och logotype DRF arbetar just nu med att ta fram en ny grafisk profil. Det görs i samarbete med Anders Östman, Amplify Design. Den grafiska profilen utgör ett visuellt ramverk i vilket all extern och intern kommunikation skall presenteras. Den grafiska profilen skall användas på allt material där DRF står som avsändare. Den skall ge en igenkänningseffekt och stärka varumärket DRF. Den skall också förstärka våra värderingar och hjälpa oss att kommunicera vårt budskap på ett tydligare sätt. Inom ramen för detta arbete har också logotypen moderniserats för att fungera bättre på tryckt material. Ett förslag visades på Årsmötet. Att modernisera logotypen innebär dock inte att vår yrkessymbol, så som den ser ut på broschen försvinner, men den skall kompletteras med en förenklad och något mer modern version som fungerar bättre i tryck. Alla kommer att få ta del av hur den nya logotypen ser ut när den nya matrikeln skickas ut tillsammans med årsmötesprotokollet i mitten av juni. Vi hoppas alla kommer att känna sig nöjda med den nya grafiska profilen även om den kan kännas lite annorlunda vid den första anblicken. Så småningom kommer den också att märkas på hemsidan men det är ett arbete som kommer att ske successivt. DRF planerar även i år ett seminarium i Almedalen. Denna gång gör vi det i samverkan med ett antal andra hälso- och sjukvårdsförbund bl a sjukgymnasterna (LSR)s genom deras sektion för gerontologi och geriatrik. Temat kommer att vara behovet att kompetens inom kommunal äldreomsorg. 4 vol. XIX No 3 juni 2009 DietistAktuellt

gor.. dig gott! Oatly är gjord på havre och innehåller ingen som helst mjölk, laktos eller soja. Däremot innehåller havre en massa nyttigheter, inte minst fibrer, som gör gott för både mage och hjärta. Nu hittar du Oatly i mejerikylen i din butik. Konsumentkontakt: 020-842843 www.oatly.com

tema:hälsokost Allt mer intressant forskning presenteras Vitamin D har hamnat i ljuset Länge var vitamin D enbart känt för sin stimulerande effekt på kalcium- och fosfatupptag med mineralinlagring i ben och tänder som följd. Ett resultat var förebyggande och behandling av engelska sjukan (rakit), benmjukhet (osteomalaci) och benskörhet (osteoporos). Idag har det visat sig att vitamin D har många andra mycket viktiga funktioner i kroppen och är just nu det i särklass hetaste vitaminet. Av med dr Olle Haglund Uppsala Universitet Det finns en neutral organisation, Vitamin D Council (1) som bevakar de många nya forskningsresultaten. De senaste månaderna har det kommit flera omfattande symposier och temanummer om vitamin D i Nutrition Reviews (2), American Journal of Clinical Nutrition (3) och Nordisk Nutrition (4). Och helt nyligen publicerades ett mycket intressant symposium om vitamin D och cancer (5). Det av forskarna rekommenderade intaget har de senaste åren ökat mycket starkt. Livsmedelsverket förväntas därför inom kort öka det dagliga rekommenderade intaget en hel del. Viktigt är också att absorptionen av vitamin D i tarmen kan underlättas (se nedan). Översiktligt om vitamin D-omsättningen Egentligen är vitamin D inget vitamin genom att mycket av ämnet, i form av vitamin D3, bildas från ett förstadium i huden, 7-dehydrokolesterol, vid UV-bestrålning (205-280 nm). Det borde därför kallas hormon eller förstadium till hormon (prohormon). De former av vitamin D som har störst betydelse är vitamin D2 (ergokalciferol) och D3 (kolekalciferol) och dess förstadier (se figur!). Vitamin D2 kommer från växtriket och vitamin D3 från djurriket och från omvandlingen i huden vid UV-bestrålning. Utnyttjandet av vitamin D3 är bättre än för vitamin D2. Både vitamin D2 och D3 måste aktiveras i kroppen till kalcidiol och kalcitriol för att få effekt. Hur denna aktivering går till framgår av nedanstående figur. Bättre upptag med tillsatt fett Vitamin D tas upp i tunntarmen, mest i jejunum, som s.k. miceller. För bildning av dessa krävs närvaro av fettsyror och gallsalter. Många personer tar sina olika kosttill- DietistAktuellt juni 2009 No 3 vol.xix

tema: hälsokost Cancer (prostata, kolon, magsäck, bröst, njure, lever m.m) Autoimmuna sjukdomar (RA, IBD, MS) Osteoporos Ät fisk ofta, gärna Osteomalaci tre gånger i veckan. Rakit Stressfrakturer Myopati Bristande kalcidioleffekter Diabetes typ 1 och 2 Förlust av hörsel och balans stöd för att dessa effekter sker i samarbete med andra ämnen som omega-3-fettsyran DHA, arakidonsyra, g-tokotrienol, litokolsyra och gurkmejans aktiva ämne curcumin. Detta kan bland annat ligga bakom immunreglering, antiinflammatoriska och antimikrobiella effekter, avgiftning av främmande ämnen, anticancereffekter, kontroll av insulininsöndring och möjligen hjärtkärleffekter. Hypertoni Ateroskleros Kranskärlssjukdom Tbc ÖLI FIG 1. Omsättning av vitamin D3 (Modifierat efter Tuohimaa ref. 6) skott på morgonen utan närvaro av fett. Andra vill vara återhållsamma med intag av fett. Det finns dock preparat där D3-vitaminet är upplöst i ekologisk olivolja och packat i små, mjuka gelatinkapslar. Upptaget sker genom passiv diffusion till särskilt lymfkärl och överförs därefter till den största blodfettspartikeln, kylomikronen. Denna partikel bryts ner och frigjord vitamin D binds till äggviteämnet DBP (det vitamin D-bindande proteinet) och förs till levern där det med hjälp av 1a-hydroxylas omvandlas till kalcidiol (25-hydroxy-kolekalciferol för vitamin D3; 25-hydroxy-ergokalciferol för vitamin D2). Kalcidiol transporteras från levern i blodet bundet till DBP till olika organ. I särskilt njurarna sker påkoppling av ytterligare en hydroxylgrupp (OH-grupp; hydroxylering) till kalcitriol (1,25-dihydroxy-kolekalciferol resp. 1,25-dihydroxy-ergokalciferol). Ångest Säsongsbetingad affektiv sjd. Parkinsons sjukdom Alzheimers sjukdom Schizofreni Både kalcidiol och kalcitriol är aktiva hormoner Länge hävdades att kalcidiol endast var ett inaktivt förstadium och att det blev aktivt först efter omvandling till kalcitriol. De senaste åren har detta alltmer ifrågasatts och man menar nu att både kalcidiol och kalcitriol är aktiva ämnen (6, 7). De samarbetar men har olika huvuduppgifter (se figur). Några argument för att även kalcidiol har viktiga funktioner i kroppen är följande: Det är bara ett komplex mellan kalcidiol och det D-vitaminbindande proteinet (DBP) som kan tas upp i cellerna genom endocytos (8). Genom att kalcitriol inte kan tas upp via denna mekanism är nivån av fritt cirkulerande kalcitriol mindre viktig. Den fysiologiska koncentrationen av kalcidiol är 1000 gånger större än den av kalcitriol. I experimentella tester har man funnit att den vitamin D-bindande receptorn (VDR) binder kalcidiol 100-700 gånger bättre än kalcitriol. Om kalcidiol är en inaktiv substans skulle den hämma D- vitamins biologiska aktivitet genom att hindra den låga koncentrationen av kalcitriol från att binda till receptorn (6). Ytterligare ett argument för kalcidiolets betydelse är att aktiviteten av 1a-hydroxylas, som omvandlar kalcidiol till kalcitriol, är för långsam för att kunna förklara det ganska snabba biologiska svaret. Koncentrationen av kalcitriol i cellen är också för låg (<50 picomol per liter) för att orsaka ett biologiskt svar. Den viktiga vitamin D-receptorn (VDR) Vitamin D-receptorn (VDR) är en viktig kärnreceptor som direkt eller indirekt förmedlar effekterna av kalcidiol och kalcitriol (8). VDR kan påverka många hundra olika gener. I experimentella tester har man funnit att VDR binder kalcidiol 100-700 gånger bättre än kalcitriol. Denna receptor finns bland annat i tarmepitelceller och osteoblaster där den reglerar absorption av kalcium och fosfat med dess effekter på skelettet. Kalcitriol kan också bildas från kalcidiol i många celltyper som uttrycker VDR, som hud, immunceller, tjocktarm, bukspottkörtel och blodkärl. Det finns också stöd för att åldrandet kan påverkas på flera sätt (9). Hur kalcitriol bundet till VDR, utöver sina skeletteffekter, verkar i nämnda celler är ännu något oklart. Det finns nu Många intressanta skyddande effekter Från att ha varit ett vitamin med särskilda effekter på benvävnaden står det nu klart att vitamin D har viktiga skyddande och läkande effekter på en rad tillstånd. Följder att av bristande effekter av kalcidiol framgår av nedanstående figur. Av brist på utrymme är jag tvungen att begränsa mig till några få av dessa områden: Hjärtkärlsjukdom, typ 1- och typ 2-diabetes, cancer och multipel skleros (MS). För övriga tillstånd hänvisas till översiktartiklar i referenserna 1-5. Skyddar mot hjärtkärlsjukdom Orsaken till hjärtkärlsjukdom är multifaktoriell. Det finns ökande stöd för att brist på vitamin D på flera sätt kan öka risken (11). Flera studier visar att kalcitriol utövar starka effekter på hjärtmuskelcellerna, de glatta muskelcellerna i blodkärlen och de viktiga endotelcellerna. Låga serumnivåer av kalcidiol är kopplat till ökad risk för hjärtinfarkt, hjärtsvikt och aortastenos. Brist på kalcitriol tros bidra till den starka förkalkningen av njurarnas blodkärl vid kronisk njursjukdom och låga halter är kopplat till hög dödlighet i sådan sjukdom. En stor undersökning från USA (NHANES) med 8.351deltagare visade att D-hypovitaminos, definierat som kalcidiol <30 ng/ml, förekom hos 74% (12). Detta var starkt kopplat till hjärtkärlsjukdom, särskilt kranskärlssjukdom och hjärtsvikt. I en studie visades att låga serumnivåer av kalcidiol och kalcitriol var en oberoende riskfaktor för dödlig stroke (13). I ytterligare en studie såg man att låga serumnivåer av kalcitriol är kopplad till dålig prognos vid allvarlig hjärtsvikt (14). En studie visade att låg serumnivå av kalcitriol var förenad med låg 1-årsöverlevnad efter hjärttransplantation (15). Det är högst sannolikt att ett ökat intag av vitamin D via kost och kosttillskott och via bildning i huden av UV-ljus på många 8 vol. XIX No 3 juni 2009 DietistAktuellt

tema: hälsokost sätt skulle kunna minska risken för olika typer av hjärtkärlsjukdom. Det krävs dock mycket mer forskning och det optimala intaget måste definieras bättre. Förebyggande effekter mot typ 1-diabetes Typ 1-diabetes är i Sverige den näst vanligaste kroniska sjukdomen hos barn efter astma. Denna form av diabetes är en autoimmun sjukdom där ett immunangrepp permanent förstör de insulinproducerande beta-cellerna i bukspottkörtelns Langerhanska öar. Följden blir ett livslångt behov av insulintillförsel och risk för olika komplikationer. Orsaken till typ 1-diabetes är inte till sina detaljer klarlagt. Sjukdomen orsakas av en kombination av ärftliga faktorer och miljöfaktorer. Om en enäggstvilling har sjukdomen är risken att drabbas för den andra tvillingen cirka 30% (16) och för en 2-äggstvilling cirka 5-8%. Om en förälder har typ 1-diabetes är risken för barnet knappt 5%. Om båda föräldrarna har sjukdomen är risken 10-20%. Men nio av 10 av de barn som insjuknar har ingen nära släkting med sjukdomen. Under de senaste 20 åren har typ 1-diabetes ökat med 50%. Detta kan knappast bero på ärftliga faktorer utan talar för miljöfaktorer. Det verkar också som om sjukdomen debuterar i allt yngre åldrar. Barn Utveckling och tillväxt av celler Kalcium- och fosfatbalans Animalisk kost som insjuknar har ofta nyligen haft en virussjukdom. Ett virus som misstänks bidra är coxsackievirus. Det finns stöd för att intag av A1 beta-kasein från mjölk kan öka risken att drabbas (17). Enligt en teori lever vi i ett för rent samhälle där immunsystemet har för lite att jobba med. Det finns stöd för en tidigt förvärvad probiotisk tarmflora kan stimulera immunförsvaret på ett positivt sätt. Vitamin D 3 Kalcidiol 25-OH-kolekalciferol) (Hormon) 7-dehydrokolesterol i huden 1α-hydroxylas Kalcitriol (1,25 - dioh-kolekalciferol) (Hormon) Inaktivering FIG.2 Följder av bristande kalcidiol-effekter (Efter Tuohimaa ref. 10) UV-ljus (205-280 nm) 24-hydroxylas Diabetes och D-vitamin De senaste åren har det framkommit mycket intressant information om att vitamin D på olika sätt kan ha en viktig förebyggande effekt på typ 1-diabetes. Vitamin D har flera immunmodulerande effekter som kan ha en skyddande effekt. Flera studier har visat på ökad förekomst när man kommer allt nordligare i ett område. Detta innebär att solens UV-ljus bara kan ge bildning av vitamin D3 under allt kortare tid av året. I en studie ingick 128 barn med typ 1-diabetes (18). Man mätte halten av kalcidiol. Som normala halter betecknades >30 ng/ml, som låga värden 21-29 ng/ml och som vitamin D-brist värden på <20 ng/ml. Endast 24% av barnen hade normala värden. Låga värden sågs hos 61% och bristvärden hos 15%. Man såg också ofta negativ påverkan på skelettet med nedsatt bentäthet. Förutom låga värden på vitamin D medverkar här också bildning av s.k. avancerade glykerings-ändprodukter (AGEs) i kollagenet, hyperkalcuri, glykosuri och ökad mängd inflammatoriska cytokiner. I en annan studie (19) fann man att vissa varianter av vitamin D-receptorn (VDR) tillsammans med UVstrålning var kopplad till ökad risk för typ 1-diabetes. I en specifik musmodell för typ 1-diabetes (NOD Mouse) har man i fyra studier sett att tillförsel av kalcitriol starkt minskar insjuknande i autoimmun diabetes, en motsvarighet till typ 1-diabetes. I försök med Langerhanska öar från människa har man också visat att kalcitriol skyddar mot cytokin-utlöst programmerad celldöd (apoptos) och inflammation. Det är just en sådan mekanism som bidrar till skada på beta-cellerna med typ 1-diabets som följd. Tre studier har visat att vitamin D-nivåerna är minskade vid nyligen diagnosticerad sjukdom (17) En metaanalys av fyra studier med 1429 barn med typ 1-diabetes och 5026 friska kontroller visade att tillförsel av vitamin D minskade risken för sjukdomen med 29% (20). Flera studier har också visat att tillförsel av vitamin D under graviditeten och tidig barndom minskar risken för typ 1-diabetes. I en studie i 51 regioner över hela världen såg man en stark koppling mellan låg UVB-strålning och typ 1-diabetes (21). I områden med hög UVB-strålning närmade sig förekomsten av sjukdomen noll! Sammantaget talar allt mer forskning för att tillförsel/bildning i huden av vitamin D har en starkt förebyggande effekt mot typ 1-diabetes. Det finns nu ökat stöd för att vitamin D har en förebyggande effekt även mot typ 2-diabetes (22). Skyddande effekt mot många typer av cancer Uppkomst av cancer är en komplex flerstegsprocess där många ärftliga och miljömässiga faktorer samverkar. Tvillingstudier och migrationsstudier där människor flyttat från ett lågrisk- till ett högriskområde talar för att miljöfaktorerna oftast är de viktigaste. De senaste åren har det kommit alltmer stöd för att vitamin D kan ha en viktig skyddande effekt mot cancer. Sambanden är dock komplicerade och det förefaller finnas ett U-format samband med ökad risk för exempelvis prostatacancer vid både låga och höga serumvärden för kalcidiol. En studie visade att höga blodnivåer av vitamin D ökade risken för cancer i bukspottkörteln DietistAktuellt juni 2009 No 3 vol.xix 9

tema: hälsokost 3 gånger (23). Detta betonar vikten av optimala intag av vitaminet. Att studera sambandet mellan olika typer av cancer och intag av vitamin D och grad av solning kan vara svårt. Det har nu kommit en rad studier där man undersökt hur genvariationer (polymorfismer) hos vitamin D-receptorn, vitamin D-bindande proteinet och de enzymer som bildar kalcidiol och kalcitriol påverkar risken för olika former av cancer. Sådana genvariationer kan minska eller öka effekten av vitamin D (24). 2000 IE per dag En rad studier har visat på ett omvänt förhållande mellan serumhalten av kalcidiol och risken att drabbas för cancer i tjocktarm, bröst och och äggstockar (25, 26). Liknande samband ses för många andra cancertyper. Den skyddande effekten av kalcidiol för tjocktarmscancer börjar vid serumnivåer på 22 ng/ml och för bröstcancer vid 32 ng/ml. Den genomsnittliga blodnivån av kalcidiol under sen vinter i USA är 15 ng/ml. Forskarna menar att amerikanare genom att ligga på blodnivån 55 ng/ml skulle kunna förebygga 60.000 fall av tjocktarmscancer och 85.000 fall av bröstcancer varje år. Globalt skulle totalt 600.000 personer skyddas mot sådan cancer! Den ledande vitamin D-forskaren Cedric F Garland rekommenderar oss att tillföra 2000 IE dagligen tillsammans med måttligt solande. Solen bildar D Prostatacancer är mannens vanligaste cancerform i Europa och Nordamerika. I Sverige utgör den cirka 30% av mannens cancerfall. Ett flertal studier har undersökt sambandet mellan prostatacancer och kostintaget av vitamin D. De flesta studierna har inte kunnat visa någon skyddande effekt av vitamin D-intag (27). I en stor studie med 1.910 män med prostatacancer och 29.509 kontroller såg man minskad risk för prostatacancer vid större intag av vitamin D-kosttillskott. Man såg en minskad risk med 40% hos män som använde >600 IE dagligen (28). Flera studier har visat på en minskad risk för prostatacancer med stigande serumnivåer av kalcidiol och kalcitriol. En studie visade att män med höga nivåer av dessa ämnen minskade risken med 50% (29). I en nordisk studie (30) såg man ökad risk både för låga serumvärden av kalcidiol (<19 nmol/ml) och höga värden (>80 nmol/ml). Flera studier har visat att stor mängd solning skyddar mot prostatacancer (27). Man har också rapporterat att män med låg UVB-exponering drabbas av cancer vid yngre år jämfört med dem med hög exposition. Det är välkänt att prostataceller har receptorer för vitamin D (VDR) liksom enzymer för vitamin D-metabolism (27). In vitro-studier har viat att vitamin D har anticarcinogena effekter på prostatacancerceller i form av antiproliferativ och differentierande effekt. Man har också visat att kalcitriol har anti-metastatiska effekter. För mer spännande information om skyddande effekter av vitamin D mot olika typer av cancer hänvisas till referens 5 från 2009. Förebyggande och lindrande effekt vid multipel skleros Multipel skleros (MS) är en allvarlig autoimmun inflammatorisk hjärnsjukdom som drabbar den isolerande myelinskidan runt nervtrådar. Orsaken är ännu oklar och någon botande behandling finns inte. Den drabbar oftare kvinnor än män (2:1-förhållande). Orsaken tros vara en kombination av ärftliga faktorer och miljöfaktorer. Familjemedlemmar har en ökad risk att drabbas med 20-40%. För enäggstvillingar är risken ytterligare 10%. De senaste åren har det kommit alltmer forskning som talar för att vitamin D kan ha en förebyggande och lindrande effekt på MS, särskilt vid den vanligaste formen, skovformen (31). MS uppvisar en typisk geografisk spridning med ökande förekomst i nordlig riktning. Detta skulle kunna förklaras både av hygienhypotesen (olika infektioner) och vitamin D-hypotesen med lägre bildning/ tillförsel av vitamin D i nordligare länder. Observationsstudier har visat på ett positivt samband med vitamin D från miljön (solbestrålning och kost), blodnivåer av vitamin D och förebyggande och förbättrade symtom med vitamin D-tillförsel. En longitudinell studie visade på en minskad risk hos vita personer med ökande blodhalter av kalcidiol (32). För en ärftlig variant av vitamin D-receptorn (Cdx-2) har man sett en ökad risk för MS i kombination med låg solexpression tidigt i livet (33). I en mycket aktuell studie (34) deltog 132 personer med olika typer av multipel skleros. Man hade 60 friska matchande kontroller. Blodnivåerna av kalcidiol och kalcitriol mättes. Hos patienter med skovformen av MS sågs statistiskt säkerställda lägre nivåer av båda formerna av vitamin D. Hos personer med progressiv MS sågs ingen sådan skillnad. För att studera den bakomliggande mekanismen gjordes en separat in vitro-studie med från MS-patienterna färskt isolerade immunceller (CD4+ T-celler och MBP-specifika T- celler). Man såg att dessa celler specifikt hämmades av kalcitriol. Vitamin D ökade bildningen i dessa celler av Interleukin-10 (IL-10) och minskade bildningen av IL-6- och IL-17-producerande celler. Kalcitriol ökade också uttrycket och den biologiska aktiviteten av indolamin 2,3-dioxygenas, som förmedlar ökat antal av CD4+CD25+ T-regulatoriska celler. Allt detta talar för en skyddande effekt av D-vitamin. Patientstudien och in vitroförsöken talar sammantaget för att kalcitriol har en stor betydelse för T-cellsbalansen under förloppet av MS, något som bör påverka behandlingen av MS positivt. I en medföljande ledare (35) betecknas patientresultaten som mycket intressanta men kopplingen till de immunologiska effekterna av vitamin D-brist är ännu oklara menar man. Vilket är det optimala intaget av vitamin D? De möjliga källorna till detta viktiga vitamin är solbestrålning av huden, kosten, vitamin D-berikade produkter och kosttillskott. Den största mängden av vitamin D får vi under sommarmånaderna via solning. Under stora delar av året är inte solintensiteten i Sverige tillräckligt hög för att omvandla 7-dehydrokolesterol till vitamin D3. Vuxna i Sverige rekommenderas idag ett intag av 7.5 mikrogram per dag. För barn under 3 år, personer över 60 år, gravida och ammande rekommenderas ett dagligt intag av 10 mikrogram. De som är över 70 år och som tillbringar sin mesta tid inomhus behöver upp till 20 mikrogram per dag. Vitamin D finns i relativt få livsmedel och tillförsel av vitaminet med kosttillskott kan ofta bli aktuellt. Till de rikaste källorna hör fet fisk (sardiner, sill, lax, strömming, ål, tonfisk), fiskleverolja (tran), lever från fisk och däggdjur, äggula och mjölk. I vanlig fiskolja finns i regel inget vitamin D eftersom det avlägsnats vid reningen av oljan. Lättmjölk, mellanmjölk och margarin är idag berikade med vitamin D. Man diskuterar också berikning av ytterligare produkter. I växtriket finns vitamin D i särskilt skogssvamp som trattkantareller. Intressant är att vitaminet kan ökas starkt om 10 vol. XIX No 3 juni 2009 DietistAktuellt

tema: hälsokost man UV-bestrålar dessa svampar med hatten vänd nedåt! Till följd av solens begränsade inverkan i vårt land, varning för mycket solande och de relativt få födoämnen som innehåller vitamin D, är ett regelbundet intag av kosttillskott ofta det enklaste sättet att få i sig tillräckligt av vitaminet. Brist på vitamin D mycket vanligt i Sverige Brist på vitamin D kan bero på minskad tillgänglighet (brist i kosten, för lite solljus, nedsatt upptag i tarmen p g a tarmsjukdomar och gallsten) eller fel på omvandling till de aktiva beståndsdelarna eller störning av upptagningsmekanismerna i mottagarcellerna. Vitaminstatus bestäms i regel genom att mäta kalcidiol (25-OH-D-vitamin) i serum eller plasma. För äldre anges en kalcidiolhalt över 80 nanomol/l som optimal. Tillfredsställande nivåer är 50-80 nmol/l. Otillräckliga nivåer ligger i området 25-50 nmol/l och vid brist ses halter under 25 nmol/l. En övre gräns och värden för barn saknas ännu. Tillförsel av ett mikrogram av vitamin D3 höjer halten av kalcidiol i serum med cirka 1.5-1.6 nmol/l. Det finns ett antal metoder för att mäta kalcidiol i serum eller plasma. De kan ge lite varierande värden. Vissa metoder mäter endast 25-OH- D3-vitamin och inte eller endast delvis 25-OH- D2-vitamin som kommer från vegetabiliska källor. Detta kan vara en felkälla hos vegetarianer/veganer eller hos personer som äter kosttillskott med vitamin D2. Brist på vitamin D kan visa sig som benskörhet, benuppmjukning (osteomalaci), minskad tillväxt, smärta i benen, svullna leder, aptitlöshet och muskelsvaghet. Det finns studier som visar att ett dagligt intag av upp till 8000 IE är säkert (38). Hypercalemi, som är det första tecknet på för högt tillskott av vitamin D, uppstår först då kalcidiolhalterna är 375-500 nmol/l (39). Några långtidsstudier finns dock inte. Symptom på överdosering kan vara illamående, kräkning, klåda, dålig aptit, ökade urinmängder, törst och känselrubbningar. Avslutning Som framgått av ovanstående har det de senaste åren skett en explosionsartad ökning av vår kunskap om vitamin D. De flesta av våra stora folksjukdomar påverkas mer eller mindre starkt av vitaminet. För prostatacancer och åldrande verkar det vara ett U-format samband för skyddet, där låga och höga mängder ökar risken för sjukdom. Det är därför angeläget att optimala intag och halter i serum och blod kommer att klargöras. De flesta experter menar idag att det dagliga rekommenderade intaget bör ligga i storleksordningen 2000 IE. Det officiellt rekommenderade intaget i Sverige kommer därför inom kort säkert att höjas betydligt. Referenser kan v.b. erhållas från redaktionen Stor variation av D-vitaminhalt under året En studie från Karolinska Institutet visar att D-vitaminhalten i blodet hos äldre kvinnor kan variera med i snitt 40 procent mellan vinter- och sommarhalvår på våra nordliga breddgrader. Genom att ta vara på solen under sommaren kan nivåerna höjas och ligga till grund för god D-vitamin status även under vintern. D-vitamin är viktigt bland annat för kroppens benbildning och bildas främst i huden när denna exponeras för UV-strålar från solen. Under årets mörka halva är D-vitaminbrist vanligt på nordliga breddgrader, men det är oklart varför vissa drabbas mer än andra och hur vitaminnivåerna förändras över året. I den aktuella studien deltog 100 slumpvis utvalda kvinnor från Uppsala i ålderspannet 61-83. De lämnade blodprov både under vintern och sommaren och svarade på detaljerade frågeformulär om matvanor, kosttillskott och hur de vistas i solen. Resultaten visar att den genomsnittliga D-vitaminhalten i blodet ökade med nära 40 procent från vintern till sommaren. Under vintertiden hade nästan var femte kvinna i studien D-vitaminbrist men under sommaren sjönk siffran till endast 2 procent. Om man utgår från studiens medelnivåer på vintern så kunde deltagarna som föredrog sol framför skugga, var normalviktiga och hade en icke-känslig hudtyp höja sina D-vitaminnivåer med så mycket som 70-75 procent under sommaren. Enligt forskarna bakom studien indikerar resultaten att den tid man spenderar i solen under sommaren är betydelsefull för D-vitaminhalten under vintern. Det går inte att spara D-vitamin i kroppen hur länge som helst, men om man vistas i solen lagom mycket under sommarhalvåret kan man hålla sin D-vitaminnivå uppe under vinterhalvåret med exempelvis fet fisk eller kosttillskott, säger Ann Burgaz, som lett arbetet med studien vid Institutet för miljömedicin (IMM). För äldre kvinnor som löper större risk för att drabbas av sjukdomar som kan vara kopplade till D-vitaminbrist, så som benskörhet, högt blodtryck, cancer, MS och diabetes, är det extra viktigt att få en daglig dos sol under sommaren. Enligt Ann Burgaz finns det egentligen ingen motsättning mellan hudcancerrisken och en god D-vitaminstatus. Det räcker med en mycket kort stund i solen varje dag för att höja D-vitaminnivåerna. Tio, femton minuter per dag med ansikte och händer i solen är fullt tillräckligt. Man får absolut inte bränna sig, det är viktigt att understryka, säger hon. Publikation: 25-hydroxyvitamin D accumulation during summer in elderly women at latitude 60 N, Ann Burgaz, Agneta Åkesson, Karl Michaëlsson & Alicja Wolk, Journal of Internal Medicine, accepted article online, 27 april 2009. DOI: 10.1111/j.1365-2796.2009.02125.x Källa: Karolinska Institutet DietistAktuellt juni 2009 No 3 vol.xix 11

tema: hälsokost Lite om Folsyrans förvissade nåd och möjliga fördärv Livsmedelsverkets styrelse fattade för ett och ett halvt år sedan ett inriktningsbeslut om utdelning av folsyratillskott utan kostnad till kvinnor i åldern 18-45 år. En åtgärd som skulle kompletteras med aktiva informationsinsatser. Man hade hoppats att regeringen under höstens budgetproposition skulle sätta av pengar för detta, men så blev icke fallet. Men vad hände sedan? Dietistaktuellt frågar nutritionist Ulla-Kaisa Koivisto Hursti på Livsmedelsverkets nutritionsavdelning om de senaste turerna kring folsyran. Att många kvinnor som planerar att bli gravida behöver genomföra en kostomläggning eller äta kosttillskott för att tillgodose sitt folsyrabehov råder det idag koncensus kring. Om en kvinna har låga halter folat i blodet före och under de första veckorna av graviditeten ökar risken för neuralrörsdefekter hos fostret. Enligt Livsmedelsverket föds varje år i Sverige 20-25 barn med ryggmärgsbråck. Utöver detta utförs årligen cirka 80 aborter efter graviditetsvecka 16 på foster med denna problematik. Det motsvarar cirka 11 procent av samtliga aborter efter graviditetsvecka 16. Andelen aborter på grund av ryggmärgsbråck kan vara ännu större mot bakgrund av att det finns mörkertal i rapporteringen samt det faktum att barn med neuralrörsdefekter tidigt aborteras spontant. Livsmedelsverket rekommenderar kvinnor som planerar att bli gravida 400 µg folsyra per dag, genom att ta kosttillskott eller genom att äta minst 500 gram folatrika fruktoch grönsaker, samt välja fullkornsprodukter. Av Magnus Forslin 12 vol. XIX No 3 juni 2009 DietistAktuellt

tema: hälsokost Kostundersökningar i Sverige, som Riksmaten -97, tyder på att endast en liten grupp kvinnor i barnafödande ålder kommer upp till denna nivå, och omkring en tredjedel av alla kvinnor får i sig mindre än 300 mikrogram folat per dag, vilket är SLV:s rekommendation för befolkningen i allmänhet. Endast en liten grupp kommer upp i önskvärda nivåer. Hur arbetar då SLV idag med kunskapsspridning om folsyra efter att förslaget om kostnadsfritt tillskott lades på is? Ja, information är mycket viktigt, säger Ulla-Kaisa Koivisto Hursti. Det finns redan en hel del på Livsmedelsverket hemsida, men vi kommer framför allt inom en snar framtid att kunna lansera www.folsyra.info. En webbsajt som enbart hanterar information kring det viktiga B-vitaminet. Koivisto Hursti berättar att målgruppen för den nya webbplatsen främst är kvinnor som går i graviditetstankar, men även hälso- och sjukvårdspersonal kommer att ha glädje av sidan, liksom andra grupper som arbetar med hälsoinformation, Det svåra är att nå kvinnorna innan de blir gravida, och här kan just primärvård, skolor, etc, göra en stor upplysningsinsats. Målsättningen är att den nya webbsajten ska tas i bruk under sommmaren. Berikning något för Sverige? I flera länder berikas mjöl med folyra, bl a sker det sedan i slutet av 90-talet i länder som USA, Kanada och Chile. Mängden är enligt SBU 140-160 µg per 100 g mjöl eller flingor. I dessa länder har också graviditeter med neuralrörsdefekter påtagligt minskat. Bör vi då inte berika i Sverige? The European Food Safety Authority (EFSA) höll i januari ett möte i Uppsala där man behandlade de senaste rönen kring folsyraforskningen och även frågan om berikning togs upp. En av anledningarna till att man inte gått vidare med berikningsfrågan i Sverige var att nya studier har visat att det kan finnas ett samband mellan högt folsyraintag och olika cancerformer. Vi inväntar nu rapporten från mötet för att se vad EFSA kommer fram till. Det finns också vissa självklara argument för att inte använda sig av berikning i ett allmänt använt livsmedel, bl a att tillvägagångssättet blir trubbigt man kommer att exponera en stor del av befolkningen för folsyranivåer som de inte behöver. SBU pekar också på risken att höga folsyradoser kan häva den typ av anemi som är ett tidigt tecken på B 12 -vitaminbrist, och skjuta fram upptäckten av denna blodbrist, vilket kan ge neurologiska skador. Trots att SBU uppskattar att en berikning skulle kunna minska antalet graviditeter med neuralrösdefekter, vill man ändå avvakta med en rekommendation att vidta en sådan åtgärd. Folsyra och cancer Under våren har också nya rapporter om folsyraintag och cancer presenterats. Kanske mest uppmärksammad är Folic Acid and Risk of Prostate Cancer: Results From a Randomized Clinical Trial ( Journal of the National Cancer Institute 2009 101(6):432-435). Där 643 män antingen fick ett tillägg på 1 mg folsyra dagligen eller placebo. Efter 10 år var risken att utveckla prostatacancer bland dem som fått vitamintillskottet 9,7% medan motsvarande siffra i kontrollgruppen var 3,3%. En intressant indikation i studien var att ett naturligt intag av folsyra via födan, skulle istället kunna ge ett skydd mot cancer. Vad man tror idag. och vad som framgick under EFSA-mötet, är att vissa former av cancer i ett begynnande skede kan triggas ytterligare av ett folsyrattillskott, fortsätter Ulla- Kaisa Koivisto Hursti, medan andra typer av cancer kan bekämpas med samma medel. Det hela är med andra ord allt annat än okomplicerat. Det är som vanligt svårt att studera ett isolerat näringsämne och för att se hur det påverkar fysiologi och diagnoser. Ytterligare studier För att visa på de olika buden kring folsyrans förmenta förtjänster följer här ytterligare ett par studier: I en annan aktuell studie, Effect of Combined Folic Acid, Vitamin B 6, and Vitamin B 12 on Cancer Risk in Women (Jama 2008: 300; 2012-2021), gjord på 5.442 amerikanska kvinnor kunde man inte hitta något signifikant stöd för att cancer skulle ha en skyddande effekt, utom då det gällde bröstcancer och kvinnor över 65 år. I en betydligt äldre men med ett mycket större underlag är Multivitamin use, folate, and colon cancer in women in the Nurses Health Study. (Ann Intern Med. 1998 Oct 1; 129(7):517-24), som omfattade 88.756 kvinnor från den berömda Sjuksköterskestudien (Mk I). Slutsatsen var att långvarig använding av multivitaminer minskade risken för cancer i colon, och man antog då att det var folsyran som var den effektiva substansen. Denna studie har fått stort genomslag i USA och har under åren gärna åberopats av vitaminbolagen, men den har också utsatts för en hel del kritik. Somliga menar att folsyra är förträffligt när man är ung eftersom de kan bidra till att hämma cellmutation, men när vi blir äldre och får allt mer förändringar i colon kan istället B-vitaminet stimulera polyptillväxt. Osäkerheten är alltså stor kring folsyra, utom när det gäller dess betydelse för fosterutveckling. Dietistaktuellt återkommer i höst med en presentation av EFSA slutsatser. Källor: Livsmedelsverket & SBU DietistAktuellt juni 2009 No 3 vol.xix 13

tema: hälsokost Kan probiotika hjälpa mot IBS? Probiotiska produkter som innehåller levande mikrober som stöd matsmältning, kan lindra symptomen vid IBS, enligt Dr Nourieh Hoveyda och kollegor från University of Oxford, Storbritannien. Irriterad tarm syndrom, eller IBS, är en mycket vanlig folksjukdom som enligt vissa uppskattningar drabbar upp till 30% av befolkningen, andra mer försiktiga siffror talar om en morbiditet på 6-10%. Symptomen omfattar ofta kronisk buksmärta, gasbildning, diarré och förstoppning. Orsakerna till IBS är oklara och det har debatterats om syndromet främst beror på psykologiska eller fysiologiska faktorer, eller kanske mer sannolikt en kombination av sådana. De bevis som stöder effektiviteten i de flesta behandlingar för IBS är svag, säger Dr Nourieh Hoveyda i den aktuella litteraturstudien publicerad i tidskriften BMC Gastroenterology. Hoveyda et al har gjort en genomgång av publicerade artiklar för att bedöma om probiotika kan lindra symptom hos patienter med IBS. I de studier man tittade på varierade behandlingens längd från 4 veckor i sex studier till 6 veckor i två studier, 8 veckor i tre studier, och 6 månader i två studier, samt en studie på 20 veckor. Kombinerade data från studierna antyder en viss förbättring efter några veckors behandling rörande de allmänna symptom. Hälften av studierna kunde rapportera signifikanta förbättringar vad gäller buksmärtor, gasbildning, uppkörd mage och livskvalitet. Endast ett fåtal studier rapporterade biverkningar i anslutning till behandling, men det fanns några skillnader mellan probiotika och placebogrupperna på detta område: Kanske mest intressant är de två studier som misslyckades med att visa en positiva effekter med probiotika, fortsätter Nourieh Hoveyda. Det kan bero på att det är helt avgörande vilken typ av mikroorganismer som finns i de probiotiska produkterna. Långsiktiga studier rekommenderas eftersom IBS är en sjukdom som är kronisk och vanligen intermittent, fortsätter de. Men ytterligare forskning bör fokusera på den typen av probiotika, optimal dos och vilka diagnoser som gynnas mest. Abstract A systematic review and meta-analysis: probiotics in the treatment of irritable bowel syndrome Nourieh Hoveyda, Carl Heneghan, Kamal R Mahtani, Rafael Perera, Nia Roberts and Paul Glasziou Background: Irritable Bowel Syndrome (IBS) is a common chronic gastrointestinal disorder and the evidence for efficacy of most drug therapies in the treatment of IBS is weak. A popular alternative is probiotics, which have been used in several conditions. including IBS. Probiotics are live microbial food supplements. The aim of this systematic review and meta-analysis of randomized trials study was to evaluate the efficacy of probiotics in alleviating symptoms in patients with irritable bowel syndrome. We searched Ovid versions of MEDLINE (1950 2007), EMBASE (1980 2007), CINAHL (1982 2007), AMED (1985 2007), the Cochrane library and hand searched retrieved papers. Results: We identified 14 randomized placebo controlled trials. Combined data suggested a modest improvement in overall symptoms after several weeks of treatment: for dichotomous data from seven trials the overall Odds Ratio (OR) was 1.6 (95% CI, 1.2 to 2.2); for continuous data from six trials the standardised mean difference (SMD) was 0.23 (95% CI, 0.07 to 0.38). For individual symptoms the results differed between the pooled dichotomous and pooled continuous data. Trials varied in relation to the length of treatment (4 26 weeks), dose, organisms and strengths of probiotics used. Conclusion: Probiotics may have a role in alleviating some of the symptoms of IBS, a condition for which currently evidence of efficacy of drug therapies is weak. However, as IBS is a condition that is chronic and usually intermittent longer term trials are recommended. Such research should focus on the type, optimal dose of probiotics and the subgroups of patients who are likely to benefit the most. K älla: BMC Gastroenterology, 2009;9:15 BACK-up: Probiotic products, which contain living microbes that aid digestion, may help relieve the symptoms of irritable bowel syndrome, according to Dr. Nourieh Hoveyda and colleagues from University of Oxford, UK. Irritable bowel syndrome, or IBS, is a common disorder affecting up to 30 percent of the population by some estimates. Symptoms may include chronic abdominal pain, bloating, diarrhea, and constipation. The causes of IBS are unclear and there has been debate whether it is mostly due to psychological factors or biological triggers, or perhaps a combination. The evidence supporting the effectiveness of most treatments for IBS is weak, the authors of the current study explain in the journal BMC Gastroenterology. Hoveyda s team conducted an analysis of published studies to assess whether probiotics alleviate symptoms in patients with IBS. Treatment duration ranged from 4 weeks in six studies to 6 weeks in two studies, 8 weeks in three studies, and 6 months in two studies, plus one study of 20 weeks. Combined data from the studies suggested a modest improvement in overall symptoms after a few weeks of treatment, the authors report. As many as half of the trials reported significant improvements in abdominal pain, flatulence, bloating, and quality of life. Only a few trials reported side effects connected to treatment, but there were few differences between probiotics and placebo groups in this area. In patients with IBS, probiotics showed a modest improvement in overall symptoms, the researchers conclude. Interestingly, however, the two studies that contributed the most data to the analysis failed to show a beneficial effect with probiotics, they point out. This may relate to the type of microorganisms found in the probiotic products. Longer term trials are recommended as IBS is a condition that is chronic and usually intermittent, the investigators add. However, further research should focus on the type, optimal dose of probiotics, and the subgroups of patients who are likely to benefit the most. SOURCE: BMC Gastroenterology, February 16, 2009. 14 vol. XIX No 3 juni 2009 DietistAktuellt

tema:hälsokost Kan vi räkna med fullkorn i maten och i blodet? Agneta Andersson, universitetslektor, leg dietist, Institutionen för kostvetenskap, Uppsala universitet Senaste åren har utbudet av fullkornsprodukter ökat markant. Detta i takt med att allt fler epidemiologiska studier publicerats som visar hälsomässigt positiva samband med fullkornsintag. Kvantitativt specificerade rekommendationer kring fullkorn har nyligen initierats av exempelvis vårt grannland Danmark där man rekommenderar ett intag på 75 g fullkorn per 10MJ, vilket motsvarar ca 4 portioner per dag (www.food.dtu.dk). Trots denna tydiga utveckling och en tillsynes nästan självklarhet gällande fullkornets positiva effekter kvarstår fortfarande flertalet funderingar kring fullkorn. Exempelvis är mekanismerna bakom fullkornets positiva effekter oklara samtidigt som randomiserade kontrollerade studier till stor del saknas inom området. Vad man klassificerar som fullkornsprodukter varierar i olika studier och vid märkning av livsmedel i olika länder. Hur mycket fullkorn vi äter i Sverige är inte heller specifikt studerat och det saknas idag en officiell databas över fullkornsinnehåll i olika livsmedel för att underlätta sådana undersökningar. De flesta undersökningarna där fullkorn relaterats till risk för sjukdom baseras på portionsmängder från livsmedelsfrekvens-formulär. Intagsdata från US och Storbritanien visar låga intag runt 1 portion fullkorns-produkter per dag (16-28 g fullkorn). Data från Skandinavien visar något högre intag omkring 2-3 portioner per dag (35-55 g fullkorn). Även i ett rågbrödsätande land som Danmark är det dock endast 6 % som når upp till rekommenderat dagligt intag. Det är väl känt att kostundersökningar är förenat med felkällor såsom under- och överrapportering. Att mäta intaget av fullkorn kompliceras ytterligare eftersom det är stor variation i fullkorninnehåll i olika fullkornsprodukter och konsumenten kan ha svårigheter att urskilja vilka produkter som verkligen innehåller fullkorn. Intressant är att en potentiell biomarkör för fullkorn, alkylresorcinoler, har utvecklats under de senaste åren. Alkylresorcinoler är en grupp fenollipider som finns i de yttre delarna av vete- råg- och kornkärnor. Dessa absorberas av människa och kan analyseras i blodprov. Fullkorn och fullkornsprodukter - definition och klassificering Med definitionen fullkorn (whole grain) menas hela den nakna spannmålskärnan (karyops). Detta skall inte blandas ihop med he- DietistAktuellt juni 2009 No 3 vol.xix

tema: hälsokost la kärnor (whole kernel) där man istället avser en intakt botanisk struktur av kärnan. Fullkorn skall innehålla hela kärnan, men kan vara såväl mald, krossad eller i form av flingor av karyops, så länge komponenterna de vita mjölet (mjölkropp), kli (skaldel) och grodd (embryot) finns i samma proportioner som i den intakta karyopsen. Aleuronlagret som tillsammans med mjölkkroppen utgör frövitan är den mest näringstäta och fiberrika delen på kärnan. I raffinerade produkter har både grodd och skal tagits bort, men även aleuronlagret, vilket gör att många näringsämnen och fiber försvunnit. Majoriteten av fullkornsprodukter i Sverige är baserade på vete och råg, exempelvis som pasta respektive mjukt bröd och knäckebröd. Även havre i form av havregryn torde vara en viktig fullkornskälla i den svenska kosten. Fullkorn kan dock utgöras av alla sorters spannmål, dvs. förutom vete, råg och havre även korn, ris, hirs, durra (sorghum), rågvete och majs (i form av popcorn). Alla tillhör de gräsfamiljen Poaceae (Graminea). Ibland räknas även pseudospannmålen amarant och bovete med. I studier där man undersökt fullkornsintag har man inte alltid strikt hållit sig till denna definition utan antagit att allt som rapporterats som mörkt bröd, brunt ris, frukostceralier och kli inkluderats som fullkornsprodukter. Hur stor andel man kräver för att en produkt skall klassificeras som fullkornsprodukt varierar. I de nordiska länderna är det dock vanligast att minst 51 % av produktens torrvikt skall utgöras av fullkorn för att klassas som fullkornsprodukt. I exempelvis Danmark krävs dessutom att produkten har en för övrigt god näringsprofil om den skall märkas som fullkorn. Exempelvis har man där inte valt att klassificera popcorn eller kakor med fullkornsmjöl som fullkornsprodukter. Hälsopåstående Europaparlamentets och Rådets förordning (EG) nr 1924/2006 om näringspåståenden och hälsopåståenden (www. efsa.europa.eu) som är bindande för samtliga medlemsstater innebär att man nu avvaktar en mängd ansökningar kring påståenden av olika livsmedel och födoämneskomponenter i relation till hälsa och så småningom utfallet av denna granskning. Endast de med positiva utfall kommer att vara tillåtna. Huruvida påstående om fullkorn kommer att kunna göras i framtiden är ännu oklart, eftersom något beslut ännu inte fattats. I Sverige har vi sedan tidigare en branschöverenskommelse som reglerat hälsopåstående för livsmedel (www.hp-info. nu). Hälsopåståendet kring fullkorn är där formulerat enligt följande: En hälsosam livsstil och en väl sammansatt kost rik på fullkornsprodukter (a) minskar risken för hjärtinfarkt, (b) minskar risken för hjärtsjukdom. Produkten X är rik på fullkorn (innehåller Y % fullkorn). Notera att formulering inkluderar en hälsosam livsstil. I kostundersökningar har det visats att fullkornsintag ofta är förenat med en för övrigt hälsosam kost med en hög andel frukt och grönsaker samt med fysisk aktivitet. Även om detta är något man justerar för statistiskt i de epidemiologiska studierna går det inte helt att bortse från dessa confounders (förväxlingsfaktorer). De är ofta svåra att mäta exakt varför det är möjligt att effekten från dessa inte helt går att eliminera. Slutsatser kring hälsomässiga effekter hjärtkärl och diabetes typ 2 Det har under senare år publicerats en rad artiklar vilka sammanfattningsvis visar att hälsomässiga fördelar av fullkorn i epidemiologiska studier. Starkast bevis finns för den hjärtsjukdomspreventiva effekten av fullkorn. En nyligen publicerad meta-analys visade på en konsekvent 20 % minskning i risk för att drabbas av hjärtkärlssjukdom om fullkornsintaget ökade ifrån 0,2 till 2,5 servings/day (Mellen PB. et al. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Disease, 2008.). I en systematisk Cochrane analys baserad på tio randomiserade kontrollerade (RCT) studier (4-8 veckor) som undersökt effekter på riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom av fullkorn (havre) fastställdes en mindre men signifikant sänkning av LDLkolesterol (Kelly SAM et al. 2007). Vidare finns idag också utifrån epidemiologisk forskning allt tydligare stöd för att även risken för diabetes typ 2 kan minska vid ett högre intag av fullkorn. En nyligen publicerad Cochrane review sammanfattar följande Several prospective cohort studies showed that a high intake of whole grain or cereal fibre is associated with a lower risk for development of T2DM. The evidence from only prospective cohort trials is considered to be too weak to be able to draw a definitive conclusion. Long term RCT-studies are needed. (Priebe MG et al. 2008). Att det saknas kontrollerade studier är således ett faktum. När det gäller samband mellan fullkorn och cancer är det i dagsläget svårt dra någon slutsats då det finns relativt få studier och data pekar åt olika håll. Ett mångfald av bioaktiva komponenter Sannolikt är mekanismen bakom fullkornets effekter en kombination av flertalet ingående komponenter som exempelvis beta-glukaner, lignaner (fytoösterogener), resistent stärkelse, karotenoider, vitamin-e, magnesium, fosfor, fleromättade fettsyror, steroler och fytater. I ovan nämnd Cochhrane review visas den minskade risken för typ 2 diabetes även om man räknar på intagen mängd ceraliefiber. Ceraliefiber och fullkorn är nära relaterat till varandra och det är givetvis svårt att säga om fullkorn framför fiber eller det omvända som är avgörande. Förutom blodlipider diskuteras också insulinkänslighet, lipidperoxidation, inflammationsmarkörer, blodtryck och endotelfunktion som tänkbara mekanismer för fullkornets effekter. Även ämnen med negativa effekter såsom miljögifter och sjukdomsframkallande bakterier kan eventuellt finnas i spannmål. I den nyligen publicerade fullkornsrapporten från Danmark konstaterar man dock att dessa nivåer generellt sett är så pass låga (under gränsvärden) att detta inte behöver beaktas då man rekommenderar ett ökat intag av fullkornspannmål. Biomarkör - alkylresorcinoler I en nyligen publicerad avhandling av Rikard Landberg, vid Lantbruksuniversitetet i Uppsala, har metodiken för att mä- 16 vol. XIX No 3 juni 2009 DietistAktuellt