Prioriteringsordning för AT/SG inom kommunens hemteam Rehabilitering inom Östersunds kommun Vård- och omsorgsnämnden har sedan år 2000, genom utökning av resurser, prioriterat ett rehabiliterande arbetssätt i kommunen. I Östersunds kommun har all personal ett ansvar och uppdrag att utföra sina arbetsuppgifter så att ett rehabiliterande förhållningssätt finns och förverkligas i mötet med brukaren. En medveten och tydlig satsning på rehabilitering är kostnadseffektiv och ur brukarens perspektiv positiv där ett bibehållet oberoende ger frihet och möjligheter till ett aktivt liv. Följande definitioner, beskrivningar, värdegrund, uppdrag, mål och prioriteringsordning gäller för personal inom vård- och omsorgsförvaltningen. Rehabilitering (definition enligt SOSFS 2007:10) är insatser som skall bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Specifik rehabilitering (HSL) är relaterad till och kräver kunskap inte bara om människans normala funktioner utan också den aktuella sjukdomen, skadan och den behandling/träning som utvecklar, återvinner och bibehåller funktionsförmågan. Specifik rehabilitering utförs av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Allmän rehabilitering (Vardagsrehabilitering) (SoL) är oberoende av sjukdom. Arbetet utgår från ett rehabiliterande förhållningssätt. Planering och utförande sker på ett sådant sätt att brukaren ges stöd att bibehålla sina funktioner och oberoende. Omvårdnad, omsorg och rehabilitering Alla yrkesgrupper och professioner har ett ansvar för och arbetar med omvårdnads- omsorgsoch rehabiliterande insatser. Professionerna har olika huvudansvarsområden för att förbättra och bibehålla hälsa, stödja oberoende och för varje individ främja vad som upplevs vara ett gott liv. Rehabiliterande förhållningssätt Ett rehabiliterande förhållningssätt bygger på kunskapen om människors vilja att vara oberoende och uppleva frihet i sin vardag och innebär att utgångspunkten skall vara att ha en stödjande och inte hjälpande inriktning att väcka individens intresse för sina egna resurser och möjligheter att uppmuntra till egen problemlösning och handlande 1
Gemensam värdegrund Individens mål styr processen Individens behov och resurser skall vara utgångspunkten Individen är delaktig i processen Klart formulerade mål i en plan Närståendes delaktighet är en självklarhet Individen erbjuds kontaktman Individens behov styr teamets sammansättning Teamet ansvarar för kontinuerlig uppföljning Uppdrag Brukarens behov ska tillgodoses med utgångspunkt av den gemensamma värdegrunden Rehabilitering i kommunen ska vara ett brukarorienterat utvecklingsarbete över huvudmannagränserna Ansvaret för att ett rehabiliterande förhållningssätt utvecklas och bibehålls ligger hos all personal. Verksamheten hemrehabilitering planeras utifrån nyckeltalet 50% AT (arbetsterapeut) och 50% SG (sjukgymnast) per 300 personer 65 år och äldre boende i kommunen. Av totala antalet tjänster skall boende i särskilt boende (dygn) erhålla specifik rehabilitering motsvarande nyckeltalet 0,7% specifik rehabtjänst (AT/SG) per person boende på särskilt boende. Målgrupp för kommunal rehabilitering i ordinärt boende och SÄBO (nivå) hemrehabilitering o Vuxna med behov som faller inom hemteamets ansvarsområde oavsett om brukaren har insatser av hemtjänsten eller ej o Vuxna som omfattas av LSS personkrets 2 och 3 boende inom hemteamets ansvarsområde. För personer som bor i bostad med särskild service för vuxna (LSS) ansvarar Kommunala habiliteringsteamet. o I uppdraget för kommunens AT och SG i hemteamen ingår inte - friskvård och behandling av personal - yrkesinriktad rehabilitering och arbetsplatsbesök - poliklinisk och mottagningsverksamhet - ansvar för personer med psykiska besvär och/eller personer med social problematik där medicinsk bedömning och kontakter med specialistsjukvården saknas. Mål och förväntande resultat med vård- och omsorgsnämndens satsning på rehabilitering i ordinärt boende och SÄBO (nivå) Hemrehabilitering Tidiga insatser, av arbetsterapeut och sjukgymnast, vid behov efter sjukdom/skada och vid förfrågan stödjer brukarens möjligheter till oberoende. Ett rehabiliterande arbetssätt får effekten att kommunens kostnader för hemtjänst hålls nere. Rehabilitering stödjer kvarboende genom att medverka till att kommunens medborgare upplever trygghet, vill och kan bo kvar hemma. Prioritering ska säkra att de med störst behov bedöms först. Vid förfrågan, ska brukare, oavsett boende, erhålla en bedömning/kontakt inom max 5 arbetsdagar. 2
Hemrehabilitering är insatser som ges i brukarens hem och närmiljö i avseende att brukaren ska kunna utveckla, återvinna, bibehålla alternativt kunna fördröja försämring av sina förmågor. innefattar all personal organiserad inom en enhet med uppdrag att besluta om eller utföra hemtjänst, utföra specifik omvårdnad och specifik rehabilitering samt ledning för den personal som utför hemtjänstinsatser. Kommunens platser för korttidsvistelse (reviderad 2010-09-17) Korttidsvistelse anhörigavlösning/växelvård För brukare som vistas på korttidsplats för anhörigavlösning/växelvård har hemteamet ett huvudansvar gällande förskrivning av hjälpmedel och att personen har tränings-/ behandlingsprogram efter behov. Aktuella hjälpmedel och ordinationer ska medfölja när personen är på korttidsvistelse. Rutiner styr hur informationsöverföring ska ske. Södra Strand Korttidsvistelse för anhörigavlösning/växelvård kommer att från oktober 2010 att ges vid enhet Södra Strand. Vid enheten planeras 12 platser varav 8 platser för växelvård och 4 bokningsbara. Den Dagverksamhet som tidigare bedrivits på Jonzagården kommer även att tillhöra enheten. Södra Strand har tilldelats resurs för specifik rehabilitering motsvarande 80 %. Inriktningen ska vara att behovet tillgodoses genom en fördelning av resurs mellan arbetsterapeut och sjukgymnast. Vid svårigheter att rekrytera kan behovet tillgodoses med arbetsterapeut. Huvuduppdraget för arbetsterapeut/sjukgymnast är att utbilda och handleda vård- och omsorgspersonalen i ett rehabiliterande arbetssätt. Inriktningen vid enheten ska vara att brukaren får stöd i att återvinna förlorade/försvagade förmågor. Förhållningssättet ska vara att brukaren minst ska garanteras insatser så att funktionsförmågorna inte avtar under vistelsen. Vid försämring och risk för försämring ska en noggrann kommunikation ske med hemteamet. Arbetsterapeut/sjukgymnast ansvarar för bedömning av hur hemteamens ordinationer/instruktioner för behandling och träning ska tillgodoses under vistelsen. För övriga enheter där platser finns för anhörigavlösning framgår ansvaret enligt prioriteringsordning. Korttidsvistelse övrig (ej planerad) Brukare kan ha behov av korttidsplats där trygghet inte kan tillgodoses i hemmet beroende av akut uppkommen hemsituation och/eller att personen p.g.a. sitt hälsotillstånd inte kan tillgodoses de insatser som krävs för en trygg hemsituation. Platser för korttidsvistelse övrig ej planerad finns vid boendet Fältvägen (7 platser). Övriga platser kommer att finnas som en del i kommunens särskilda boenden. För korttidsplatserna vid Fältvägen ska behovet av specifik rehabilitering tillgodoses med 60% arbetsterapi och 60% sjukgymnastik. För den enhet som ska tillgodose Fältvägens korttidsplatser med resurs för arbetsterapi och sjukgymnastik ska det internt finnas en prioritering som säkerställer behovet av arbetsterapi och sjukgymnastik. 3
För övriga enheter där platser finns för korttidsvistelse övrig framgår ansvaret enligt prioriteringsordning. Kommunala habiliteringsteamet Inom kommunen finns också arbetsterapeuter och sjukgymnaster som tillhör Kommunala habiliteringsteamet. De ansvarar för LSS personkrets 1 samt för de personer som bor i bostad med särskild service för vuxna (LSS). Habilitering (definition enligt SOSFS 2007:10) är insatser som skall bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Kommunala habiliteringsteamets AT och SG omfattas inte av prioriteringsordningen. 4
Prioriteringsordning för AT/SG inom kommunens hemteam Prioriteringsordningen bygger på att rehabilitering är ett tvärprofessionellt ansvar och att ett rehabiliterande förhållningssätt ska finnas hos verksamhetens och teamets samtliga funktioner och professioner. Prio 1 Trygghet/Säkerhet 7.1 1.1 9.1 8.1 3.1 6.1 5.1 2.1 4.1 I trygghet och säkerhet ingår bedömning. Där ingår även hjälpmedelsutprovning/uppföljning och insatser avseende akuta behov där syftet är att säkerställa och klara av vardagsnära situationer och aktiviteter. Arbetsterapeut/sjukgymnast ska vara delaktiga i den vårdplaneringsprocess som sker vid utskrivning från sjukhuset och deltar vid behov i ett vårdplaneringsmöte. Inom prioriteringsgrad 1 kan även handledning och stöd till personal och anhöriga förekomma samt överlåtelse av arbetsuppgift till vårdpersonal. Samtliga brukargrupper ska vid förfrågan snarast erhålla en bedömning/kontakt - maximalt inom 5 arbetsdagar. 7.1 Patienter som vårdas i livets slut. 2. Insatser för att skapa trygghet och säkerhet i boendet vårdplanering i samband med utskrivning från sjukhuset, hjälpmedelsbehov, överlåtelse av arbetsuppgifter, instruktioner till samt handledning av vårdpersonal, information till patient/anhöriga etc. 1.1 Patienter/brukare där förfrågan sker i samband med sjukhusvistelse eller vid vistelse inom kommunens korttidsverksamhet patienten/brukaren bor i ordinärt boende/särskilt boende i nivå med eller utan hemtjänst 2. Insatser för att skapa trygghet och säkerhet i boendet vårdplanering i samband med utskrivning från sjukhuset och vid vistelse på och hemgång från korttidsplats, hjälpmedelsbehov, överlåtelse av arbetsuppgifter, instruktioner till samt handledning av vårdpersonal, information till brukare/anhörig etc. 9.1 Patienter brukare som vistas på korttidsplats övrig (ej planerad) 2. Insatser för att skapa trygghet och säkerhet hjälpmedelsbehov, vård- och omsorgsplanering med hemteamen, överlåtelse av arbetsuppgifter, instruktioner till samt handledning av vårdpersonal, information till brukare/anhörig etc. 5
8.1 Patienter brukare som vistas på korttidsplats för anhörigavlösning 1. Bedömning av funktions- och/eller aktivitetsförmåga samt hur aktuella hjälpmedel, behandlings- och träningsprogram kan fungera och säkerställas under vistelsen. 2. Insatser för att skapa trygghet och säkerhet hjälpmedelsbehov, överlåtelse av arbetsuppgifter, instruktioner till samt handledning av vårdpersonal, information till brukare/anhörig etc. 3.1 Patienter/brukare boende i ordinärt boende/särskilt boende (nivå) med hemtjänst samt brukare med personlig assistans (LASS) 2. Insatser för att skapa trygghet och säkerhet i boendet hjälpmedelsbehov, överlåtelse av arbetsuppgifter, instruktioner till samt handledning av vårdpersonal, information till brukare/anhörig etc. 6.1 Anhöriga och anhörigvårdare med anhörigbidrag 1. Bedömning av behov. 2. Insatser för att skapa trygghet och säkerhet i boende och vårdsituation hjälpmedelsbehov, handledning, information råd och stöd. 5.1 Boende inom hemteamets område utan insatser från hemtjänsten. 2. Insatser för att skapa trygghet och säkerhet i boendet hjälpmedelsbehov, information, råd och stöd etc. 2.1 Patienter/brukare där förfrågan sker i samband med sjukhusvistelse patienten/brukaren bor i särskilt boende dygn 2. Insatser för att skapa trygghet och säkerhet i boendet vårdplanering i samband med utskrivning från sjukhuset, hjälpmedelsbehov, överlåtelse av arbetsuppgifter, instruktioner till samt handledning av vårdpersonal, information till brukare/anhörig etc 4.1 Patienter/brukare boende i särskilt boende dygn 2. Insatser för att skapa trygghet och säkerhet i boendet hjälpmedelsbehov, överlåtelse av arbetsuppgifter, instruktioner till samt handledning av vårdpersonal, information till brukare/anhörig etc. 6
Prio2 Uppdraget 1.3 1.2 9.2 5.3 5.2 8.2 3.2 Prio 2 uppdraget tydliggör i prioriteringsordningen Vård- och Omsorgsnämndens satsning på rehabilitering i ordinärt boende hemrehabilitering. Inom arbetsterapeutens och sjukgymnastens insatser med målet att bibehålla funktioner och förmågor förekommer i större grad överlåtelse av HSL insatser till vårdpersonal och instruktioner för utförande av arbetsuppgifter och handledning i allmän rehabilitering enligt SoL. Insatser med målsättningen att utveckla/återvinna funktioner och förmågor kräver mer specifik träning d.v.s. mer direkt tid av arbetsterapeut och sjukgymnast. 1.3 Patienter/brukare där förfrågan sker i samband med sjukhusvistelse eller vid vistelse inom kommunens korttidsverksamhet patienten/brukaren bor i ordinärt boende/särskilt boende i nivå med eller utan hemtjänst Insatser som syftar till att återvinna funktioner och förmågor och därmed öka graden av 1.2 Patienter/brukare där förfrågan sker i samband med sjukhusvistelse eller vid vistelse inom kommunens korttidsverksamhet patienten/brukaren bor i ordinärt boende/särskilt boende i nivå med eller utan hemtjänst Insatser som syftar till att bibehålla funktioner och förmågor och graden av 9.2 Patienter brukare som vistas på korttidsplats övrig (ej planerad) Insatser som syftar till att återvinna funktioner och förmågor och öka graden av självständighet för att brukaren ska kunna återvända hem. 8.2 Patienter brukare som vistas på korttidsplats för anhörigavlösning Insatser för att återvinna och bibehålla funktioner och förmågor i syfte att i största möjliga utsträckning öka grad av 5.3 Boende inom hemteamets område utan insatser från hemtjänsten. Insatser som syftar till att återvinna funktioner och förmågor och därmed öka graden av 5.2 Boende inom hemteamets område utan insatser från hemtjänsten. Insatser som syftar till att bibehålla funktioner och förmågor och graden av 3.2 Patienter/brukare boende i ordinärt boende/särskilt boende (nivå) med hemtjänst samt brukare med personlig assistans (LASS) Insatser som syftar till att bibehålla funktioner och förmågor och graden av 7
Prio 3 2.2 3.3 4.2 Inom priogrupp 3.3. och 4.3 används termen utveckla i stället för att återvinna funktioner och förmågor. För brukare som haft hjälp/stöd i form av hemtjänst eller av personal vid boendet under längre tid sker en successiv anpassning till en situation där oberoendet minskar. Termen utveckla i stället för återvinna avser att tydliggöra det motivationsarbete och tid för behandling/träning som i många fall krävs för att brukare och närstående ska se nya möjligheter. Se även under prio 4. 2.2 Patienter/brukare där förfrågan sker i samband med sjukhusvistelse patienten/brukaren bor i särskilt boende (dygn) Insatser som syftar till att återvinna funktioner och förmågor och därmed öka graden av 3.3 Patienter/brukare boende i ordinärt boende/särskilt boende i nivå med hemtjänst samt brukare med personlig assistans (LASS) Insatser som syftar till att utveckla funktioner och förmågor och därmed öka graden av 4.2 Patienter/brukare boende i särskilt boende dygn (demens/stora omvårdnadsbehov) Insatser som syftar till att bibehålla funktioner och förmågor och graden av självständighet Prio 4 4.3 Kommunens uppdrag och satsning gällande hemrehabilitering ska medföra att brukarna i sitt ordinära boende får arbetsterapi, sjukgymnastik och teamets stöd i syfte att uppleva trygghet, säkerhet och oberoende i så stor grad som möjligt. Vid flytt till särskilt boende ska informationsöverföring och samplanering ge en sammanhållen vårdkedja. Utprovade hjälpmedel med tillhörande ordinationer/instruktioner samt ev. behandlings- och träningsprogram medföljer brukaren till det nya boendet. 4.3 Patienter/brukare boende i särskilt boende (dygn) Insatser som syftar till att utveckla funktioner och förmågor och därmed graden av självständighet Handledning Inom alla prioriteringsgrupper ingår handledning till vårdpersonal och anhöriganställda som en prioriterad arbetsuppgift. 8